الألم المزمن هو ألم يستمر أو يتكرر لأكثر من ثلاثة أشهر. وقد يأتي بعد إصابة أو يحدث إلى جانب مرض معروف، لكن لا تفسر نتيجة واحدة أحياناً تجربة الشخص كاملةً. وفي كل الحالات، يكون الألم حقيقياً. ولا تعني الفحوصات الطبيعية أن الأعراض مختلقة، كما أن وجود مساهمة نفسية لا يجعل الشخص مسؤولاً عن التسبب بألمه.
يتطلب فهم الألم المستمر أكثر من إيجاد تسمية له. فهو يعني النظر في نوع الألم، وما الذي جرى تقصيه، وكيف تغيرت الحياة اليومية، وما الدعم الذي قد يحسن القدرة على الأداء وجودة الحياة. هذه المقالة دليل تثقيفي وليست تشخيصاً. وتحتاج الأعراض الجديدة أو الشديدة أو المتغيرة إلى تقييم طبي، حتى عندما يكون لدى الشخص تاريخ طويل من الألم.
الألم الأولي المزمن والألم الثانوي المزمن
إرشادات NICE NG193 تميز بين الألم الأولي المزمن والألم الثانوي المزمن. في الألم الثانوي المزمن، تفسر حالة كامنة الألم أو أثره تفسيراً كافياً. ويُنظر في الألم الأولي المزمن عندما لا تفسر أي حالة كامنة التجربة أو أثرها تفسيراً كافياً. ويمكن أن يتواجدا معاً، وقد يتغير الفهم السريري بمرور الوقت.
يهم هذا التمييز لأن التوصيات الخاصة بأحد العرضين لا ينبغي تطبيقها تلقائياً على الآخر. فقد يحتاج شخص لديه ألم مرتبط بحالة التهابية إلى علاج موجه لذلك المرض، إضافة إلى دعم للنوم أو الضيق النفسي. وقد يستفيد شخص آخر من نهج خاص بالألم الأولي المزمن. ولا يمكن لموقع إلكتروني أن يحدد هذا التمييز بناءً على موضع الألم أو مدة استمراره.
الألم تجربة وليس اختباراً للشخصية
يُقال أحياناً للأشخاص الذين يعانون من ألم مستمر إن عليهم التفكير بإيجابية، أو التوقف عن التركيز على الأعراض، أو تقبل أن لا شيء خطأ. وقد تجعل هذه الاستجابات وصف ما يحدث وطلب المساعدة المناسبة أكثر صعوبة. وتأخذ العلاقة السريرية المفيدة رواية الشخص على محمل الجد، مع البقاء منفتحة على العوامل المختلفة المساهمة والتغيرات في الصورة السريرية.
يمكن الإقرار بعدم اليقين من دون التقليل من التجربة. ويمكن للطبيب أن يشرح ما الذي استبعده الفحص، وما الذي لا يمكنه إظهاره، وما قد تكون الخطوة المعقولة التالية. وليس الهدف إثبات أن الألم جسدي بالكامل أو نفسي بالكامل. فقد تهم الجوانب الطبية والعاطفية والسلوكية والاجتماعية جميعها من دون أن يلغي أحدها الآخر.
ما الذي يتضمنه التاريخ الجيد للألم
يستكشف التقييم عادةً متى بدأ الألم، وأين يحدث، وكيف يتغير، وما الذي يحسنه أو يفاقمه، وما الذي جُرّب سابقاً. وينبغي مراجعة التشخيصات الطبية ذات الصلة والإصابات والجراحات والفحوصات والأدوية. كما ينبغي أن تتاح للشخص مساحة لشرح ما يخشى أن يعنيه الألم وما الأسئلة غير المجاب عنها التي لا تزال الأكثر أهمية.
قد يفيد الاحتفاظ بسجل موجز. دوّن الأنماط بدلاً من محاولة قياس كل إحساس: النوم، والنشاط، ونوبات التفاقم، واستخدام الأدوية، والأثر في المهام المعتادة. أحضر التقارير الموجودة عند توفرها كي يتمكن الفريق من تجنب التكرار غير الضروري وفهم القرارات السابقة. لا تؤجل طلب الرعاية إلى أن تعدّ يوميات مثالية أو تفسيراً كاملاً.
متى تحتاج الأعراض إلى إعادة تقييم
العيش مع الألم المزمن لا يحمي الشخص من مرض أو إصابة جديدين. يحتاج تغير كبير في الأعراض، أو ضعف جديد، أو فقدان السيطرة على المثانة أو الأمعاء، أو حمى مع مرض شديد، أو ألم في الصدر، أو أي مصدر قلق حاد آخر، إلى تقييم طبي مناسب. وتعتمد درجة الاستعجال على الصورة السريرية؛ إذ تتطلب الأعراض الطارئة رعاية طارئة محلية بدلاً من استفسار روتيني عن الإقامة العلاجية.
توصي NICE بإعادة النظر في التشخيص عندما تتغير الصورة السريرية. وهذه ضمانة مهمة ضد عزو كل عرض جديد إلى تسمية ألم قائمة. وفي الوقت نفسه، قد تكون الفحوصات المتكررة من دون سؤال سريري واضح مرهقة. وينبغي أن تشرح الخطة المشتركة التغيرات التي تستدعي مزيداً من الفحوصات، والطبيب المسؤول، وكيف ستُراجع حالة عدم اليقين.
الأثر في النوم والطاقة
يمكن للألم أن يقطع النوم، وقد يجعل سوء النوم التعامل مع اليوم التالي أصعب. وقد يقضي الأشخاص وقتاً أطول في السرير في محاولة للتعافي، بينما تقل ثقتهم بالنشاط المعتاد. وقد يضيف القلق بشأن الليلة التالية طبقة أخرى من الضيق. تستحق هذه الأنماط الاهتمام إلى جانب التقييم الطبي؛ ولا يعني التعرف عليها أن سوء النوم تسبب في الألم الأصلي.
أخبر الطبيب عن صعوبة البدء في النوم، والاستيقاظ المتكرر، وعدم انتظام أوقات النوم، والنعاس أثناء النهار، وأي أدوية أو مواد تُستخدم للنوم. وتعتمد الاستجابة المناسبة على السبب. وتُميز صفحة علاج صعوبات النوم بين اضطراب النوم المستمر ضمن صورة سريرية أوسع وحالات النوم الأولية التي تتطلب تقييماً متخصصاً.
المزاج والقلق وفقدان الحياة المعتادة
قد يكون إلغاء الخطط مراراً، أو فقدان القدرة على العمل، أو الشعور بأن الآخرين لا يفهمونك، أمراً مستنزفاً عاطفياً. وقد يقلق الشخص من الحركة، أو يحبطه عدم اليقين، أو يصبح أقل قدرة على الاستمتاع بالعلاقات والأنشطة. ينبغي تقييم الاكتئاب والقلق عند وجود ما يستدعي ذلك، لكن لا ينبغي استخدامهما كاختصار للقول إن الألم غير حقيقي.
يفيد وصف الخسائر والأهداف المحددة. فقد يرغب شخص في الجلوس طوال وجبة عائلية، أو العودة إلى جزء من عمله، أو الشعور بخوف أقل من نوبة تفاقم. وتوفر هذه الأهداف أساساً أكثر شخصية للرعاية من درجة الألم وحدها. ويتناول المورد المتاح حول الألم المزمن والاكتئاب هذا الارتباط بمزيد من التفصيل.
النشاط والراحة وتجنب الخطط القائمة على كل شيء أو لا شيء
ينبغي أن تراعي نصائح النشاط التشخيص والقدرات والتفضيلات والإرشادات الطبية الحالية. ولا ينبغي أن يُطلب من الشخص تجاوز كل عرض، أو أن يفترض أن كل حركة خطيرة. والسؤال المفيد هو أي نوع وكمية من النشاط يمكن استكشافهما بأمان وباستمرار، مع الدعم عند الحاجة.
يصف بعض الأشخاص قيامهم بقدر أكبر بكثير من النشاط في يوم أفضل، ثم قضاء فترة طويلة في التعافي. ويتجنب آخرون مزيداً من الأنشطة تدريجياً لأنهم يخشون تفاقم الألم. وتستحق هذه الأنماط النقاش من دون لوم. ويمكن لاختصاصي التأهيل أو الألم المساعدة في وضع نهج فردي. ولا تشكل تحديات التمارين العامة أو الوعود بأن روتيناً واحداً سيعيد ضبط الجهاز العصبي بديلاً عن ذلك التقييم.
لماذا قد يُعرض العلاج النفسي
لا تهدف المقاربات النفسية للألم إلى إقناع الشخص بأن الأعراض متخيلة. بل يمكنها معالجة الضيق والتجنب والخوف والاضطراب المرتبط بالعيش مع ألم مستمر. وبالنسبة إلى الألم الأولي المزمن، تنصح NICE بالنظر في العلاج السلوكي المعرفي الموجه للألم أو علاج القبول والالتزام، على أن يقدمه مهنيون مدربون تدريباً مناسباً.
قد يستكشف العلاج السلوكي المعرفي كيف تتفاعل الأفكار والتوقعات والأفعال مع تجربة الألم. وقد يساعد علاج القبول والالتزام الشخص على الاستجابة بصورة مختلفة للتجارب الداخلية الصعبة مع إعادة التواصل مع النشاط ذي المعنى الشخصي. ولا ينبغي تقديم أي منهما كضمان لاختفاء الألم. وينبغي للطبيب شرح الغرض من النهج المقترح وأدلته وحدوده، والاتفاق على نتائج تهم الشخص.
مراجعة الأدوية من دون تغييرات مفاجئة
تنظر مراجعة الأدوية في سبب بدء كل دواء، وما إذا كان مفيداً، والآثار الضارة، والتداخلات، وما إذا كانت الخطة الحالية لا تزال مناسبة. وتختلف التوصيات بين الألم الأولي المزمن والأسباب المحددة للألم الثانوي. ولا ينبغي التوصية تلقائياً بدواء يُستخدم لتشخيص واحد أو رفضه لكل صورة أخرى من صور الألم.
لا توقف الأدوية الموصوفة فجأة لأن مقالة تشكك في فائدتها. قد تسبب بعض الأدوية أعراض انسحاب وتتطلب خطة فردية. يتناول NICE NG215 الأدوية المرتبطة بالاعتماد أو أعراض الانسحاب. وينبغي أن تكون المراجعة تشاركية وأن تشمل الحالة التي يجري علاجها، والصعوبات السابقة في تغيير الدواء، والدعم المطلوب إذا تم الاتفاق على تغيير.
الاعتماد ليس إدماناً تلقائياً
قد يطوّر شخص يتناول دواءً للألم اعتماداً جسدياً من دون نمط أوسع من ضعف التحكم المرتبط بالإدمان. وعلى العكس، قد يكون لدى الشخص حالة ألم حقيقية واستخدام إشكالي للمواد في الوقت نفسه. وتحتاج هذه الاحتمالات إلى تقييم دقيق بدلاً من افتراض أن الإبلاغ عن الألم هو سعياً للحصول على الأدوية، أو أن وجود وصفة طبية يزيل كل المخاطر.
تتعامل الخطة المفيدة مع الاحتياجين بجدية. ولا ينبغي أن تختفي رعاية الألم لأن الإدمان قيد التقييم، كما لا ينبغي تجاهل استخدام الأدوية المحفوف بالمخاطر لأن الألم حقيقي. يوفر مورد الألم المزمن والإدمان المتاح وصفحة علاج المواد الأفيونية سياقاً ذا صلة.
العلاقات والعمل والدعم العملي
يمكن للألم المستمر أن يغير الأدوار داخل الأسرة أو مكان العمل. فقد يتولى الشريك مزيداً من المهام، وقد لا يفهم الزملاء القدرة المتغيرة، وقد يشعر الشخص الذي يعاني من الألم بالذنب لأنه يحتاج إلى المساعدة. وقد تكون مناقشة المسؤوليات المحددة أكثر إنتاجية من توقع أن يستنتج الآخرون ما يمكن تدبيره في يوم معين.
فكر في ما يمكن تعديله: التوقيت، وفترات الاستراحة، ومتطلبات السفر، وإتاحة الراحة، أو تقسيم المهام. وينبغي أن يحافظ الدعم على قدرة الشخص على اتخاذ القرار بدلاً من معاملته على أنه غير قادر على اتخاذ القرارات. وتكون مشاركة الأسرة أكثر فائدة عندما يُتفق عليها وتركز على الفهم العملي، لا على مراقبة كل عرض أو الضغط على الشخص لإثبات التحسن.
ما الذي قد يبدو عليه التحسن
شدة الألم هي إحدى النتائج الممكنة، لكنها ليست النتيجة المهمة الوحيدة. وقد يهم أيضاً النوم الأفضل، والثقة الأكبر، والمشاركة الأكبر في العلاقات، والضيق الأقل، وخطة دوائية أوضح. تقر NICE بأن جودة الحياة قد تتحسن حتى عندما يستمر الألم. وينبغي شرح ذلك بصدق، لا استخدامه للتقليل من الرغبة في تخفيف الأعراض.
اتفق على عدد قليل من الأهداف الفردية وراجعها بمرور الوقت. فعلى سبيل المثال، قد تكون القدرة على حضور مناسبة مهمة بخطة قابلة للتدبير أهم من تحقيق عدد خطوات يومي اعتباطي. وقد يتذبذب التقدم، ولا تعني نوبة التفاقم تلقائياً فقدان كل المكاسب. وينبغي أن تتضمن الخطة كيفية الاستجابة من دون هلع أو تغييرات غير آمنة في الأدوية.
اختيار بيئة الرعاية المناسبة
يتلقى كثير من الأشخاص الرعاية عبر الرعاية الأولية، وخدمات الألم المتخصصة، ودعم التأهيل أو الدعم النفسي المحلي. وقد يُنظر في بيئة الإقامة العلاجية لحالات معقدة مختارة، لكنها لا تحل محل طب الألم الضروري، أو الجراحة، أو العلاج الخاص بالمرض، أو الرعاية الحادة في المستشفى. وينبغي أن تكون الخدمة المقترحة واضحة بشأن أجزاء الرعاية التي يمكنها تقديمها.
تشرح صفحة العلاج الخاص للألم المزمن الدور المنسق لـ THE BALANCE عندما يتداخل الألم مع صعوبات النوم أو الصعوبات العاطفية أو المرتبطة بالأدوية. ولإجراء مقارنة أكثر تفصيلاً لاحتياجات الرعاية، انظر الألم المزمن المصحوب بالاكتئاب أو الصدمة أو الإدمان: اختيار مستوى الرعاية المناسب.
الاستعداد للمحادثة التالية
أحضر الأسئلة التي تهمك أكثر: ما المعروف عن الألم، وما الذي لا يزال غير مؤكد، وما الخيارات المناسبة، وما الذي يُقصد أن يغيره كل خيار. اسأل من ينسق الخطة عند مشاركة عدة أطباء. وضح كيفية الإبلاغ عن الأعراض الجديدة، أو المخاوف المتعلقة بالأدوية، أو تفاقم الضيق العاطفي.
ينبغي أن تتركك الخطة الجيدة بفهم أكبر وخطوة تالية عملية، لا بطلب قبول تفسير مبسط. ينبغي أن يحترم التقييم والتخطيط للعلاج واقع الألم وإمكانية تحسين الحياة من حوله. وتظل المراجعة المستمرة مهمة لأن الاحتياجات والظروف قد تتغير.
