السلوك التخريبي واضطراب التحدي المعارض واضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي: التقييم ودعم الأسرة

قد تجعل المشادات المتكررة ونوبات الغضب الشديدة والاستثارة المستمرة الأطفال وأسرهم يشعرون بأن الآخرين لا يفهمونهم. ويصف اضطراب التحدي المعارض (ODD) واضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي (DMDD) أنماطًا سريرية مختلفة، لا عيوبًا في الشخصية. يوضح هذا الدليل كيف يراعي التقييم النمو واضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة والتوحد والعوامل الأخرى المحتملة، ثم يربط نتائج التقييم بخيارات الرعاية ودعم الأسرة والتنسيق مع المدرسة والسلامة.

متى يحتاج السلوك التخريبي إلى تقييم أدق؟

يصف السلوك التخريبي ما يلاحظه الآخرون، لا سبب حدوثه. فالجدال أو رفض الطلبات أو الصراخ أو الاعتداء الجسدي قد تكون لها تفسيرات مختلفة. ويبحث التقييم المفيد فيما يمر به الطفل، وما يتطلبه الموقف، وكيف يؤثر هذا النمط في الحياة اليومية. ولا ينبغي أن يبدأ بافتراض أن الطفل سيئ أو أن الوالدين قد أخفقا.

من المتوقع ظهور بعض المقاومة والإحباط خلال مراحل النمو. اطلبوا المساعدة المتخصصة عندما تستمر الصعوبات، أو تسبب ضيقًا كبيرًا، أو تعوق الدراسة أو العلاقات، أو تهدد السلامة. ولا يلزم انتظار استيفاء معايير المدة التشخيصية قبل طلب الدعم. ويوصي المعهد الوطني للصحة النفسية (NIMH) بالتقييم عندما تستمر السلوكيات أو المشاعر لأسابيع، أو تسبب ضيقًا، أو تعوق الأداء اليومي. ^[1]

ابدؤوا بطبيب أطفال أو اختصاصي مؤهل تأهيلًا مناسبًا في الصحة النفسية للأطفال. ويمكن لدليلنا حول العثور على دعم مناسب للصحة النفسية للأطفال والمراهقين أن يساعد في توجيه هذا الحوار. ولا يعني هذا المورد أن THE BALANCE يقبل القاصرين.

الفرق بين اضطراب التحدي المعارض واضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي

يتضمن اضطراب التحدي المعارض، أو ODD، نمطًا مستمرًا من المزاج الغاضب أو سريع الاستثارة، أو السلوك الجدلي أو المتحدي، أو النزعة الانتقامية. ويراعي التقييم التشخيصي استمرار الأعراض لستة أشهر على الأقل، وتواترها مقارنة بما يناسب العمر، وما يرتبط بها من ضيق أو قصور في الأداء. ولا يكفي تفاعل صعب أو خلاف حول القواعد لتشخيصه. ^[2]

يتمحور اضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي، أو DMDD، حول نوبات غضب شديدة ومتكررة ومزاج سريع الاستثارة أو غاضب بين النوبات. وتشمل المعايير حدوث النوبات بمعدل ثلاث مرات أسبوعيًا على الأقل، واستمرار النمط مدة 12 شهرًا على الأقل، وظهور الأعراض في بيئات متعددة. ويتراوح سن التشخيص من 6 إلى 18 عامًا، مع بدء الأعراض قبل سن العاشرة. وتتطلب هذه الشروط تفسيرًا سريريًا، لا تشخيصًا ذاتيًا بالاعتماد على قائمة تحقق. ^[2]

إذا استُوفيت المعايير الكاملة للحالتين، تكون الأولوية التشخيصية لاضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي على اضطراب التحدي المعارض. ويكمّل هذا المورد المقارن عرض تقييم اضطراب التحدي المعارض ودعم الأسرة والمحتوى المتاح عن تشخيص اضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي، مع التركيز على التقييم وقرارات الأسرة، بدلًا من أن يحل محل مناقشة كل حالة على حدة. ^[2]

ما الذي ينبغي أن يستكشفه التقييم الشامل؟

ينبغي أن يشمل التقييم التاريخ النمائي والطبي، ومنظور الطفل، وملاحظات مقدمي الرعاية، والمعلومات الواردة من المدرسة. ويحتاج الاختصاصيون إلى فهم نقاط القوة والاهتمامات إلى جانب الصعوبات. وتساعد التقارير من البيئات المختلفة في تحديد ما إذا كانت المشكلة واسعة النطاق أم مرتبطة بظروف بعينها. ^[1]

قبل الموعد، فكروا في تدوين سجل موجز وموضوعي. دوّنوا ما حدث مباشرة قبل نوبة الغضب، وكيف بدا السلوك، والوقت اللازم للهدوء واستعادة التوازن، وما الذي ساعد على ذلك. وسجّلوا أيضًا المزاج بين النوبات. وبدلًا من كتابة 'يتلاعب بالآخرين،' صفوا حدثًا يمكن ملاحظته، مثل 'صرخ عندما طُلب منه إيقاف لعبة، واحتاج إلى استراحة هادئة قبل الحديث.'

أحضروا التقييمات السابقة والتقارير المدرسية وقائمة الأدوية إن توفرت. واسألوا الاختصاصي عن كيفية مراعاة مستوى تواصل الطفل وخلفيته الثقافية وقدراته النمائية. ويمكنكم أيضًا السؤال: 'ما التفسيرات البديلة التي تتحققون منها؟' و'ما الذي يمكننا البدء بمعالجته بينما يستمر التقييم؟' والهدف هو التوصل إلى تفسير مبدئي وخطة مفهومين، لا مجرد تسمية تشخيصية.

النظر في التفسيرات الأخرى والحالات المصاحبة

ينبغي للاختصاصي أن ينظر في القلق والاكتئاب والأعراض المرتبطة بالصدمات وصعوبات التعلم واحتياجات التواصل ومشكلات النوم والأمراض الجسدية وتعاطي المواد عندما يكون ذلك ذا صلة. وقد تتزامن عدة صعوبات. وتدعو إرشادات المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE) إلى الانتباه لحالات الصحة النفسية والنمو العصبي والحالات العصبية وصعوبات التعلم والتواصل عند تقييم المشكلات السلوكية المستمرة. ^[3]

للتسلسل الزمني أهمية. اسألوا عما إذا كان النمط قائمًا منذ مدة طويلة، أم حدث تغير ملحوظ بعد مرض أو تنمر أو اضطراب في الحياة الأسرية أو حدث ضاغط آخر. وأخبروا الاختصاصي عن الألم وتغيرات الشهية والصعوبات الليلية وأي تغييرات حديثة في الأدوية. فقد تعيد هذه التفاصيل توجيه التقييم، بدلًا من أن تكون مجرد معلومات خلفية.

يتطلب الاضطراب ثنائي القطب عناية خاصة في التقييم التشخيصي التفريقي. فالنوبات المتميزة المصحوبة بتغيرات كبيرة في الطاقة والنشاط والنوم تختلف عن المزاج سريع الاستثارة بصورة مستمرة. وأبلغوا عن الفترات التي ينام فيها الطفل أقل بكثير دون أن يشعر بالتعب، أو يتصرف بصورة تختلف على نحو غير معتاد عن حالته المعتادة. فالتقلبات السريعة خلال فترة ما بعد ظهيرة محبطة لا تثبت وحدها وجود اضطراب ثنائي القطب. ^[6]

فهم التداخل مع اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة والتوحد

قد يتضمن اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة (ADHD) الاندفاعية وصعوبة الحفاظ على الانتباه وصعوبة تنفيذ التعليمات. وينبغي أن يميز التقييم بين هذه الصعوبات ونمط معارض منفصل، وأن يفحص الأداء في بيئات مختلفة. وتوصي إرشادات NICE بأخذ التاريخ النمائي وتقارير الملاحظين وإجراء تقييم سريري كامل، بدلًا من تشخيص اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة بالاعتماد على مقياس تقدير وحده. ^[4]

لدى الطفل ذي التوحد، قد تعكس نوبة الغضب صعوبة في التعبير عن حاجة، أو فرطًا في التحفيز الحسي، أو ألمًا، أو عدم القدرة على توقع ما سيحدث، أو قلقًا. وتوصي إرشادات NICE الخاصة بالتوحد بتقييم هذه العوامل وتعديل البيئة قبل التعامل مع السلوك بوصفه مشكلة منفصلة. ويستكشف التقييم الوظيفي المثيرات والأنماط والاحتياجات والعواقب. ^[5]

على سبيل المثال، اسألوا عما إذا كان الطفل يفهم الطلب، أو يستطيع أداء المهمة، أو يحتاج إلى تنبيه قبل الانتقال من نشاط إلى آخر. وقد يتضمن الدعم استخدام لغة أوضح، أو معلومات بصرية، أو تقليل المطالب المتزامنة، أو توفير بيئة أهدأ، بحسب التقييم. ولا تعني هذه التعديلات التخلي عن الحدود المعقولة.

يقدم دليلنا لدعم النمو العصبي سياقًا ذا صلة. واسألوا الاختصاصيين كيف يراعي أي تصور سريري لاضطراب التحدي المعارض أو اضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي اختلافات النمو العصبي، بدلًا من مجرد احتساب السلوك الظاهر نفسه تحت مسميات متعددة.

اختيار الرعاية النفسية والقائمة على الأسرة

بالنسبة للأطفال الأصغر سنًا المصابين باضطراب التحدي المعارض، تُعد برامج تدريب الوالدين المنظمة خيارًا مهمًا للرعاية. وتوصي إرشادات NICE ببرامج لمقدمي الرعاية للأطفال من سن 3 إلى 11 عامًا، مع بدائل عندما لا تناسبهم المشاركة الجماعية أو تكون الاحتياجات أكثر تعقيدًا. وهذه إرشادات بريطانية، وليست قاعدة لأهلية الحصول على الخدمات في الولايات المتحدة. ^[3]

اسألوا عما يتضمنه البرنامج فعليًا. ومن الأسئلة المفيدة ما إذا كان يشمل توجيهًا عمليًا وتمرينًا وتغذية راجعة وخطة لتطبيق المهارات في المنزل. وناقشوا قدرات طفلكم اللغوية وانتباهه واحتياجاته الحسية ومستواه النمائي. فالخطة التي يستحيل تنفيذها بين المواعيد تحتاج إلى تكييف، لا إلى انتقاد.

قد يتناول العلاج المتمركز حول الطفل حل المشكلات والتعامل مع الإحباط. ويشرح عرضنا العام للعلاج المعرفي السلوكي المجموعة الأوسع لهذه العلاجات، لا برنامجًا مخصصًا لاضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي لدى الأطفال. وقد وجدت تجربة عشوائية صغيرة للعلاج السلوكي الجدلي المكيّف للأطفال نتائج واعدة لدى الأطفال من سن 7 إلى 12 عامًا، لكن نتائجها الأولية لا تثبت وجود علاج واحد هو الأفضل للجميع. ^{[3]، [7]}

يشرح العرض العام للعلاج النسقي والأسري نهجًا قائمًا على العلاقات، دون اعتبار شخص واحد هو المشكلة بأكملها. ولا يمكن استخدام العلاج الأسري العام بديلًا مكافئًا لتدريب الوالدين المنظم أو لكل تدخل متخصص للأطفال.

القرارات الدوائية وحدود الأدلة

ينبغي أن يكون للدواء هدف محدد وخطة للمراجعة. وتنصح إرشادات NICE بعدم الاستخدام الروتيني للأدوية لعلاج المشكلات السلوكية المرتبطة باضطراب التحدي المعارض، مع السماح بعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة المصاحب بعد تقييمه. وينبغي أن تفهم الأسر ما إذا كانت الوصفة تستهدف الانتباه أو القلق أو الاكتئاب أو العدوان الشديد أو مشكلة محددة أخرى. ^[3]

يفيد المعهد الوطني للصحة النفسية بأنه لا يوجد دواء معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) خصيصًا لاضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي. وقد ينظر الاختصاصيون في أدوية تُستخدم لأعراض أو حالات مرتبطة به، لكن الفوائد والآثار الضارة تتطلب متابعة فردية. ويمكن لمضادات الاكتئاب أن تزيد الأفكار والسلوكيات الانتحارية لدى صغار السن. ولمضادات الذهان أيضًا آثار ضارة مهمة، ويُنظر فيها عمومًا عندما لا تنجح الأساليب الأخرى. ^[8]

في تجربة عشوائية صغيرة، أدت إضافة سيتالوبرام إلى ميثيلفينيديت إلى تحسن الاستجابة المتعلقة بالاستثارة مقارنة بإضافة دواء وهمي، لكنها لم تؤدِّ إلى تحسن في القصور الوظيفي بين المجموعتين. ولا تمثل هذه النتيجة قصيرة الأمد توصية بطلب هذا المزيج، ولا دليلًا على فائدة طويلة الأمد. ^[10]

اسألوا كيف سيُقاس التحسن والآثار الجانبية، ومن سينسق الوصفات الدوائية، ومتى سيُراجع القرار. ولا تبدؤوا دواءً أو توقفوه أو تغيروه دون توجيه من واصف الدواء.

دعم الأسرة والتنسيق مع المدرسة

يمكن أن يركز دعم الوالدين على توقع المواقف الصعبة، والاستجابات التي يمكن التنبؤ بها، وتقدير السلوك الإيجابي. ويختلف هذا عن المطالبة بالطاعة المطلقة أو لوم مقدمي الرعاية على الأعراض. ويحدد المعهد الوطني للصحة النفسية تدريب الوالدين بوصفه أحد مكونات رعاية اضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي، بما يشمل التخطيط المسبق والاستجابة المتسقة. ^[8]

اختاروا مع الاختصاصي المعالج عددًا قليلًا من الأهداف الواقعية. على سبيل المثال، التدرب على طلب استراحة قبل الصراخ، أو العودة إلى الحديث بعد الهدوء. وحددوا أيضًا ما سيفعله البالغون. وتجنبوا خطة لا تقيس إلا إخفاقات الطفل بينما تترك استجابات البالغين دون تحديد.

رتبوا حوارًا مع المدرسة حول المثيرات والانتقال بين الأنشطة ومتطلبات التعلم واستعادة التوازن بعد الحوادث. واسألوا عما إذا كان التقييم التعليمي أو البرنامج التعليمي الفردي مناسبًا. ويشير المعهد الوطني للصحة النفسية إلى أن الأطفال الذين تعوق صعوباتهم العاطفية أو السلوكية نجاحهم المدرسي قد يستفيدون من ترتيبات تيسيرية؛ فالتشخيص وحده لا يحدد الدعم الدقيق المطلوب. ^[1]

خصصوا مساحة للإخوة والأخوات ومقدمي الرعاية. واسألوا الإخوة والأخوات عما يساعدهم على الشعور بالأمان وبأن أصواتهم مسموعة، دون تحميلهم مسؤولية منع نوبات الغضب. ويمكن لمقدمي الرعاية طلب دعم خاص بهم للتعامل مع الإنهاك أو القلق أو النزاع. وينبغي أن تشمل أهداف الأسرة التواصل وقضاء وقت ممتع معًا، لا مجرد إدارة الحوادث.

السلامة أثناء نوبات الغضب الشديدة

عندما يكون العدوان أو إيذاء النفس محتملًا، اطلبوا من الفريق المعالج خطة سلامة فردية. وناقشوا علامات الإنذار المبكر، ومن يمكنه المساعدة، وكيف ستجري حماية الإخوة والأخوات، ومتى ينبغي طلب تقييم عاجل. ولا ينبغي أن تعتمد الخطة على مقدم رعاية واحد منهك يدير كل أزمة بمفرده.

خلال تصاعد النوبة، أعطوا الأولوية للسلامة بدلًا من كسب الجدال. واتبعوا الخطة المتفق عليها بدلًا من ارتجال مواجهة. ولا تحاولوا التقييد الجسدي دون تدريب وتوجيه مهنيين مناسبين. وإذا واجه أي شخص خطرًا فوريًا أو إصابة خطيرة أو حالة طبية طارئة في الولايات المتحدة، فاتصلوا بالرقم 911 أو توجهوا إلى أقرب قسم طوارئ. ولأزمة نفسية أو أزمة مرتبطة بالانتحار، اتصلوا بالرقم 988 أو أرسلوا إليه رسالة نصية. ^[9]

THE BALANCE ليس خدمة طوارئ. ويقدم موردنا لدعم الأزمات والسلامة النفسية سياقًا إضافيًا، لكن قراءة دليل لا تحل محل المساعدة المحلية العاجلة.

إذا لم يعد الدعم في العيادات الخارجية كافيًا، فاطلبوا إعادة تقييم من خلال خدمات محلية مناسبة للعمر. ويُعد دليلنا لمستوى الرعاية موردًا لاتخاذ القرارات الخاصة بالبالغين، وليس دليلًا لاختيار أماكن رعاية الأطفال؛ إذ تتطلب خدمات الأطفال تقييمًا خاصًا بها للملاءمة والسلامة.

مراجعة التقدم ودعم التعافي

اتفقوا على معنى التقدم قبل بدء العلاج. وراعوا تواتر نوبات الغضب وشدتها، والوقت اللازم لاستعادة التوازن، والمزاج بين النوبات، والمشاركة المدرسية، والصداقات، والضغوط على الأسرة. واطلبوا من الاختصاصي مراجعة مقاييس الأعراض والأداء اليومي معًا. ويوصي المعهد الوطني للصحة النفسية بمناقشة كيفية تقييم التقدم عند اختيار مقدم علاج الطفل. ^[1]

قدموا أمثلة على ما يتحسن وما لا يزال صعبًا. فقد يقل صراخ الطفل مع بقائه في ضيق شديد، أو قد يتكيف جيدًا في المدرسة بينما يواجه صعوبات في المنزل. واسألوا عما إذا كانت الخطة تحتاج إلى هدف مختلف أو دعم إضافي أو مزيد من التقييم، بدلًا من افتراض أن تفاوت الأداء يعكس عدم الرغبة.

لا تزال الأدلة الخاصة بعلاج اضطراب اختلال تنظيم المزاج التخريبي محدودة، وتستند كثير من خيارات الرعاية إلى أبحاث تتناول حالات ذات صلة. وقد تتغير الأعراض والاحتياجات أيضًا مع نمو الأطفال، مما يجعل التقييم المستمر مهمًا. ويشير المعهد الوطني للصحة النفسية إلى أن القلق أو الاكتئاب قد يصبحان أكثر بروزًا لاحقًا، حتى مع تراجع نوبات الغضب. ^[8]

أشركوا الطفل في القرارات المناسبة لعمره: 'ما الذي يساعد البالغين على فهمك؟' و'ما الذي تود أن يصبح أسهل؟' وينبغي أن يشمل التعافي مزيدًا من المشاركة والثقة والأمان، لا مجرد سلوك أكثر هدوءًا. وإذا تعثر التقدم، فاطلبوا مراجعة التفسير السريري وملاءمة العلاج والعوائق العملية.