يعني البحث عن أفضل خيارات العلاج الخاص والفاخر للتشخيص المزدوج حول العالم مقارنة برامج تستطيع التعامل مع الاضطراب النفسي واضطراب تعاطي المواد لدى الشخص ضمن خطة سريرية منسقة. ابدأ بالخبرات والأساليب العلاجية ومستوى الدعم المطلوب، ثم انظر في الخصوصية والإقامة والموقع. فقد تختلف المسؤوليات التي تتولاها المستشفيات وخدمات علاج الإدمان المتخصصة والمرافق السكنية الخاصة. والمقارنة الدولية المفيدة توضح هذه الفروق وترتيبات استمرارية الرعاية، دون الادعاء بأن جهة واحدة هي الأفضل موضوعيًا لكل مجموعة من الاحتياجات.
بالنسبة إلى شخص يعاني من الاكتئاب وإدمان الكحول، قد يكون السؤال الأساسي متعلقًا بالعلاج النفسي الطبي إلى جانب تقييم انسحاب الكحول. أما بالنسبة إلى شخص يعاني من الاضطراب ثنائي القطب وإدمان الكوكايين، فقد يتعلق باستقرار المزاج ووصف الأدوية والمخاطر المرتبطة بالمنبهات. ويمكن وصف الحالتين بالتشخيص المزدوج، لكنهما لا تستدعيان برنامجًا متطابقًا. ويكتسب التقييم الشامل أهمية لأن أعراض تعاطي المواد والاضطرابات النفسية قد تتداخل. [1]
يصدر هذا الدليل عن THE BALANCE ويضم خدماتها إلى جانب مجموعة من مقدمي العلاج في أوروبا والولايات المتحدة جرى اختيارها بعد البحث. وهو دليل لاتخاذ القرار على المستوى الدولي، وليس تصنيفًا عالميًا شاملًا أو عملية اعتماد مستقلة. وتعكس أوصاف مقدمي العلاج خدماتهم المنشورة؛ أما الملاءمة والخبرات المتاحة حاليًا وترتيبات القبول فتتطلب تأكيدًا لكل حالة على حدة.
ما الذي يعنيه التشخيص المزدوج عند اختيار العلاج؟
يعني التشخيص المزدوج في هذا الدليل وجود اضطراب تعاطي مواد إلى جانب اضطراب نفسي. وقد يشمل أكثر من حالتين. فالقلق وحده، أو ظروف الحياة الصعبة، أو الاعتماد الجسدي على دواء موصوف لا تثبت تلقائيًا وجود اضطراب تعاطي مواد. وينبغي أن يحدد التقييم الحالات الموجودة فعليًا قبل إسناد مسمى برنامج علاجي إليها. وتميز إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بين الاعتماد الجسدي المرتبط بالبنزوديازيبينات والمخاطر المنفصلة لسوء الاستخدام والإدمان. [1] [2]
يجمع التقييم المفيد تاريخ الحالة عبر فترات تعاطي المواد والانسحاب وتقليل التعاطي والاستقرار النسبي. ويراعي النوبات النفسية السابقة والنوم والأدوية الموصوفة والصحة الجسدية والاستجابة للعلاجات والسلامة الراهنة. وقد يحتاج الأطباء إلى وقت للتمييز بين اضطراب نفسي مستقل وأعراض مرتبطة بالمواد. وينبغي أن يدفع هذا الغموض إلى المراجعة الدقيقة والعلاج المناسب للمشكلات الحالية، لا إلى تفسير متسرع يفترض أن لكل شيء سببًا واحدًا. [1]
توخَّ الحذر من خدمة تتوقع منك تحديد أي الحالتين هي المشكلة الحقيقية قبل القبول. واطرح الأسئلة أيضًا إذا وعدت بأن كل الأعراض النفسية ستختفي بعد علاج الانسحاب. فتدبير انسحاب الكحول تدخل طبي مهم عندما تكون له دواعيه، لكنه ليس علاجًا كاملًا لاضطراب تعاطي الكحول. وقد تستمر احتياجات الشخص النفسية بعد انتهاء مرحلة الانسحاب. [3]
الهدف العملي هو التوصل إلى فهم مشترك لكيفية تفاعل الحالات، وإلى خطة يستطيع المريض فهمها. وقد يربط ذلك بين القلق الاجتماعي وشرب الكحول، أو انخفاض المزاج والعزلة وتعاطي المواد، أو اضطراب النوم وتغيرات المزاج. وهذه أنماط محتملة تستحق الاستقصاء، وليست تفسيرات ينبغي فرضها على الجميع.
حدد مستوى الرعاية المناسب قبل اختيار البلد
التقييم أو تحقيق الاستقرار في المستشفى
يستدعي الخطر المباشر، أو التشوش الشديد، أو النوبات التشنجية، أو الاشتباه بجرعة زائدة، أو التدهور السريع في الأعراض النفسية تقييمًا طبيًا محليًا عاجلًا. ويجب ألا تؤخر إجراءات القبول الدولي الرعاية الطارئة. وتؤثر مخاطر انسحاب المواد والأمراض الجسدية والسلامة النفسية جميعها في تحديد بيئة الرعاية المناسبة. وقد يتطلب انسحاب الكحول والبنزوديازيبينات تدبيرًا طبيًا؛ ولا يثبت حجز إقامة علاجية خاصة أن المرفق السكني يستطيع تقديمه. [3] [2]
العلاج السكني
يمكن للعلاج السكني أن يوفر نظامًا مستمرًا ومساحة للعمل العلاجي المنسق عندما لا تكفي رعاية العيادات الخارجية ويستطيع الشخص المشاركة بأمان في البيئة المقترحة. اسأل عن الدعم المتاح بين المواعيد، وكيفية ترتيب مراجعات الطبيب النفسي، وما إذا كانت رعاية الانسحاب تُقدَّم في المرفق نفسه أم في مكان آخر. فالرعاية السكنية التابعة لمستشفى، والعيادة المستقلة التي توفر التنويم، والمرفق السكني الخاص تختلف في إمكاناتها.
العلاج النهاري ورعاية العيادات الخارجية
لا يعني وجود اضطرابات متزامنة ضرورة مغادرة المنزل تلقائيًا. فالنهج المناسب يعتمد على الشدة والاستقرار والدعم والقدرة على حضور العلاج الملائم. وقد يقدم فريق محلي منسق رعاية متكاملة. ويصف المعهد الوطني للصحة النفسية (NIMH) علاجات نفسية وأدوية يمكنها التعامل مع اضطرابات تعاطي المواد والاضطرابات النفسية، مع تكييف العلاج وفق احتياجات الفرد. [1]
قارن ترتيبات الانتقال المقترحة بين هذه المستويات. وينبغي أن تشرح الخدمة ما الذي يستدعي رعاية أكثر كثافة، وما التقدم الذي يتيح الانتقال إلى مستوى أقل كثافة، ومن يتولى المسؤولية عند كل انتقال. ويكتسب ذلك أهمية خاصة عندما تختلف وجهة العلاج عن نظام الرعاية الصحية في بلد إقامة الشخص.
برامج خاصة ومتخصصة للمقارنة دوليًا
توضح المجموعة التالية فروقًا جوهرية بين نماذج الرعاية. ولا يعني إدراج مقدم علاج أنه يعالج كل توليفة من اضطرابات تعاطي المواد والاضطرابات النفسية. ويميز الجدول عمدًا بين البرامج السكنية والمستشفيات، ولا يمنح درجات رقمية.
| مقدم العلاج وموقعه الفعلي | النموذج السريري المنشور | السؤال الذي يحدد الملاءمة |
|---|---|---|
| ماكلين فيرنسايد، برينستون، ماساتشوستس | علاج سكني للإدمان لدى البالغين يشمل التقييم لدى الطبيب النفسي، وإدارة الأدوية، والعلاج الفردي والجماعي، والتخطيط لاستمرارية الرعاية. ويتعامل البرنامج مع الحالات المتزامنة مثل الاكتئاب والقلق والصعوبات المرتبطة بالصدمات النفسية. [4] | هل يتناسب هذا البرنامج السكني مع مستوى الاستقرار النفسي الحالي، وأين سيجري أي تدخل طبي أولي لازم لتحقيق الاستقرار؟ |
| مستشفى سيلفر هيل، نيو كنعان، كونيتيكت | تحقيق الاستقرار مع التنويم، والعلاج السكني، والرعاية المكثفة للعيادات الخارجية في مقره بولاية كونيتيكت، مع علاج الاضطرابات النفسية واضطرابات تعاطي المواد المتزامنة. [5] | ما البرنامج ومستوى الرعاية الموصى بهما، وهل يمكن الاستفادة من رعاية المتابعة من مكان إقامة الشخص بعد العلاج؟ |
| مستشفى برايوري روهامبتون، لندن | مستشفى يوفر علاج الإدمان مع التنويم، وعلاج الانسحاب، وخيارات العلاج النهاري والعيادات الخارجية. وتصف مواد برايوري الأوسع نطاقًا بشأن التشخيص المزدوج التقييم والعلاج النفسي المنسق. [6] [7] | ما الحالات النفسية والاحتياجات المرتبطة بالمواد التي يستطيع هذا المستشفى تحديدًا التعامل معها معًا؟ |
| عيادات CITA، دوسريوس قرب برشلونة | وحدة متخصصة في الاضطرابات المزدوجة ضمن مجتمع علاجي، تقدم تدخلات فردية التكييف وفق توجه معرفي سلوكي. [8] [9] | ما الوحدة المقترحة، وما المشاركة الجماعية المتوقعة، وما اللغة المستخدمة في العمل السريري؟ |
| عيادة مايرينغن الخاصة، فيليغن/مايرينغن، سويسرا | يعالج برنامج الإدمان للبالغين مع التنويم الاضطرابات النفسية المتزامنة في البيئة السريرية نفسها. [10] ويحدد مركز الطب النفسي للبالغين التابع لها الفئة العمرية المنشورة بين 18 و65 عامًا. [11] | هل تتوافر في البرنامج المقترح الخبرة المطلوبة تحديدًا في الاضطراب النفسي والمادة المعنية، وكيف ستستمر الرعاية في بلد الإقامة؟ |
| THE BALANCE، مايوركا وزيورخ ولندن | علاج سكني خاص يخضع لتقييم فردي ويُنظم حول عميل واحد، مع مراعاة منسقة للإدمان والصحة النفسية واستمرارية الرعاية. [12] [13] | هل تتناسب الحالة بمجموع جوانبها مع المرفق السكني، وأي الخدمات تتطلب رعاية طبية خارجية أو رعاية في المستشفى؟ |
قد تقدم مؤسسة كبيرة عدة مستويات من الرعاية دون أن يكون كل انتقال بينها تلقائيًا. وقد ينسق برنامج أصغر الرعاية بفاعلية دون امتلاك إمكانات المستشفى. اطلب اسم البرنامج المقترح وعنوانه الفعلي والمسؤوليات السريرية كتابةً. وقارن هذا العرض المحدد بالخيارات الأخرى، بدلًا من مقارنة أكثر الادعاءات إبهارًا على الصفحة الرئيسية لكل مؤسسة.
كيف تتعرف إلى العلاج المتكامل في الممارسة؟
خطة واحدة تربط علاج الاضطراب النفسي بعلاج الإدمان
اسأل كيف يراجع الطبيب النفسي واختصاصي علاج الإدمان والمعالجون المعلومات نفسها. فقائمة المواعيد لا تكفي إذا كان على المريض التوفيق بين نصائح متعارضة. وينبغي أن تحدد الخطة المكتوبة الأهداف الرئيسية، ومن ينسق الرعاية، وكيفية تبادل المعلومات بشأن تغيرات المزاج أو التعاطي أو النوم أو المخاطر. ويشكل التقييم والعلاج المتكاملان محورًا أساسيًا في إرشادات المعهد الوطني للصحة النفسية بشأن الاضطرابات المتزامنة. [1]
تتضمن مناقشة القبول المفيدة مثالًا عمليًا. فإذا جعل القلق الانضمام إلى المجموعات صعبًا، فهل سيكيف الفريق المشاركة أثناء علاج القلق؟ وإذا حدثت عودة إلى التعاطي، فمن يراجع العوامل النفسية والعوامل المرتبطة بالمواد معًا؟ ينبغي أن تشرح الإجابة آلية العمل دون الوعد بعدم حدوث تعثرات مطلقًا.
العلاج النفسي الطبي يتناسب مع الحالة الفعلية
ليس كل برنامج يعالج الاكتئاب والقلق مجهزًا تلقائيًا لكل حالة تشمل الاضطراب ثنائي القطب أو الذهان أو الوسواس القهري أو اضطراب الشخصية أو الصدمات النفسية المعقدة. اسأل عن نطاق ممارسة الاختصاصي المعني، والنهج العلاجي المقترح، والظروف التي تتطلب خدمة أخرى. فالقائمة الواسعة للحالات على الموقع الإلكتروني نقطة انطلاق للأسئلة، وليست دليلًا على توافر الاختصاصيين.
ينبغي أن يكون لأساليب العلاج النفسي هدف واضح. ويصف المعهد الوطني للصحة النفسية خيارات تشمل العلاج المعرفي السلوكي، والعلاج السلوكي الجدلي، والأساليب التحفيزية، وإدارة الحوافز، بحسب الاضطرابات المعنية. والسؤال المهم هو سبب التوصية بأسلوب معين لهذا الشخص، وكيف سيراجع الفريق فائدته. [1]
يظل العلاج المخصص للمادة المعنية متاحًا
ينبغي ألا يحل دعم الصحة النفسية محل علاج الإدمان المناسب. وفي اضطراب تعاطي المواد الأفيونية، تُعد الأدوية خيارًا مهمًا قائمًا على الأدلة؛ وتحدد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية البوبرينورفين والميثادون والنالتريكسون بوصفها علاجات معتمدة. اسأل ما إذا كانت الخدمة المقترحة تستطيع مواصلة الأدوية ذات الدواعي العلاجية أو ترتيب توفيرها، ومن سيتولى وصفها لاحقًا. فالوعد بالاستغناء عن الأدوية ليس معيارًا كافيًا لاختيار العلاج. [14]
بالنسبة إلى اضطراب تعاطي المنبهات، تحدد إرشادات الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM) والأكاديمية الأمريكية للطب النفسي للإدمان (AAAP) إدارة الحوافز بوصفها علاجًا أساسيًا قائمًا على الأدلة. اسأل عما إذا كانت تُقدَّم فعلًا، وكيف يُنسق العمل العلاجي النفسي الطبي. ولا تفترض أن كل برنامج يوصف بأنه قائم على الأدلة يقدم التدخلات نفسها. [15]
THE BALANCE ودورها في علاج التشخيص المزدوج
THE BALANCE يصف نهجًا يسترشد بالتقييم للبالغين ذوي الاحتياجات المتداخلة المرتبطة بتعاطي المواد والصحة النفسية. وتقع برامجه الإقامية الخاصة في مايوركا بإسبانيا، وزيورخ بسويسرا، ولندن بالمملكة المتحدة. وقد يناسب نموذج العميل الواحد شخصًا يحتاج إلى الخصوصية وجدول منظّم وفق ظروفه، لكن القبول يعتمد على الصورة السريرية المتكاملة والخبرة المتاحة لذلك الفرد. [12] [16] [17]
ينبغي أن تكون نقطة البداية مراجعة الأعراض الحالية والمواد المستخدمة والأدوية وتاريخ الانسحاب والصحة الجسدية والعلاجات السابقة. ويمكن للسجلات المتاحة أن تساعد في توضيح ما جُرّب بالفعل وما لا يزال غير محسوم. وبالتفويض المناسب، يستطيع المعالجون الحاليون المساهمة في التخطيط. وقد تتغير التوصية إذا كشف التقييم عن حاجة إلى تحقيق الاستقرار أولًا أو إلى بيئة أكثر تخصصًا. [18] [19]
في حالات التشخيص المزدوج، اطلب شرحًا لكيفية عمل الاختصاصيين المقترحين معًا. من ينسق صياغة الفهم السريري للحالة؟ ومن يراجع وصف الأدوية؟ وكيف سيراعي العلاج النفسي نمط الإدمان؟ وماذا يحدث عندما يتدهور النوم، أو يُستأنف التعاطي، أو تشتد الأعراض؟ THE BALANCE تؤكد في نهجها المنشور للتشخيص المزدوج على خطة منسقة ومراجعة مستمرة، بدلًا من التعامل مع التشخيصات المنفصلة بوصفها مواعيد غير مترابطة. [12]
ويجب أيضًا فهم طبيعة المرفق السكني وعلاقته بالرعاية الطبية. THE BALANCE تميز نموذجها السكني عن الخدمات الطبية المستقلة والعلاج في المستشفى. وينبغي أن تحدد مناقشة القبول أي تقييم نفسي طبي أو طبي خارجي، والترتيبات بين المواعيد، ومسؤوليات الإحالة، والخدمات التي تُحتسب تكلفتها بصورة منفصلة. ولا يضمن وجود احتياجات معقدة إمكانية التعامل معها داخل المرفق السكني. [20]
يمكن للبيئة الخاصة أن تدعم نظامًا يوميًا مخصصًا، لكن ينبغي أن يكون هدف هذا النظام محددًا. ناقش الوقت المخصص للعلاج الفردي، ومراجعة الطبيب النفسي عند وجود داعٍ، ومهارات التعافي، والنوم والروتين اليومي، ومشاركة الأسرة المتفق عليها بعناية. واسأل عن المكونات التي تتناول مباشرةً اضطرابات تعاطي المواد والاضطرابات النفسية المحددة. فالراحة ذات قيمة عندما تدعم المشاركة؛ وينبغي ألا تحجب العمل السريري المقترح.
تتطلب الرعاية المستمرة قدرًا مماثلًا من الاهتمام. وقبل المغادرة، اتفق على المعلومات التي يحتاج المختص المعالج التالي إلى معرفتها، وكيفية مراجعة الأدوية، والدعم الذي سيتوافر في بلدك. THE BALANCE يصف ترتيبات للرعاية المستمرة مخططًا لها بصورة فردية، مع التأكد من المختصين المحليين ومدى توافرهم لكل حالة. وتوفر لندن علاجًا إقاميًا خاصًا بالكامل للصحة النفسية والإدمان والصدمات النفسية والاحتياجات المتزامنة، مع رعاية فردية ومقر إقامة مخصص لعميل واحد، رهناً بمدى الملاءمة؛ THE BALANCE ليس لديه مرفق إقامة علاجية في الولايات المتحدة. [21] [22] [23]
THE BALANCE تُعد لذلك خيارًا يستحق تقييم مدى ملاءمته لمرحلة علاج سكني طوعية مناسبة. وينبغي مقارنتها ببرامج المستشفيات أو البرامج المتخصصة بناءً على الاحتياجات التي تستطيع تلبيتها فعلًا، والمسؤوليات التي تتولاها، وجودة الانتقال إلى العلاج ومنه.
اتفق على كيفية مراجعة التقدم
اطلب من الفريق تحديد التحسن بصورة منفصلة في نمط تعاطي المواد والأعراض النفسية والأداء في الحياة اليومية. فحضور الجلسات معلومة مفيدة، لكنه لا يوضح ما إذا كان الشخص يستطيع التعامل مع مساء صعب، أو اتباع خطة دوائية متفق عليها، أو طلب المساعدة عند ظهور علامات الإنذار. اتفق على الملاحظات المهمة ومواعيد مناقشتها.
فعلى سبيل المثال، قد تنظر المراجعة في استمرار نوبات الهلع في دفع الشخص إلى شرب الكحول، أو ملاحظة تغيرات النوم مبكرًا، أو استمرار الخلافات في العلاقات في تعطيل العلاج. وهذه أسئلة توضيحية، وليست اختبارًا موحدًا. وتعتمد المقاييس المناسبة على أهداف الفرد والتقييم السريري.
واسأل أيضًا عما يفعله الفريق عندما يكون التقدم متفاوتًا. فتراجع تعاطي المواد بالتزامن مع تدهور المزاج يتطلب مناقشة مختلفة عن تحسن المزاج مع استمرار التعاطي المحفوف بالمخاطر. ويمكن للمراجعة المفيدة أن تعيد صياغة الفهم السريري للحالة، أو تعدل كثافة العلاج، أو توصي بخدمة مختلفة. وينبغي ألا تختزل مسار رعاية معقدًا في وصف واحد للنجاح أو تُحمّل المريض مسؤولية كل صعوبة.
السفر والخصوصية والعودة إلى المنزل
قد يتيح الابتعاد إلى بلد آخر انفصالًا مفيدًا عن الضغوط اليومية، لكن السفر يضيف مرحلة انتقالية في الرعاية السريرية. اسأل الاختصاصيين المعالجين عما إذا كان السفر مناسبًا الآن، وما المعلومات التي يحتاجها الفريق المستقبِل قبل الوصول. ولا تغيّر الأدوية الموصوفة أو تحاول التوقف عن التعاطي بما يسبب الانسحاب لمواءمة موعد رحلة جوية. فالتقييم واستمرارية الرعاية الآمنة لهما الأولوية على موعد القبول المفضل. [3] [2]
قبل الحجز، استوضح اللغات المستخدمة في تقييم الطبيب النفسي والعلاج النفسي والدعم التمريضي والإحالات الطارئة. فالتحدث بطلاقة مع مستشار القبول لا يثبت توافر جميع الخدمات السريرية باللغة نفسها. واسأل كيف ستُنقل السجلات وتوصيات الخروج إلى الفريق في بلد الإقامة.
ينبغي أن تكون ترتيبات الخصوصية محددة. اتفق على من يحق له تلقي مستجدات الحالة السريرية، وما المعلومات التي يتلقاها أحد أفراد الأسرة أو الممثل المالي، ومن يستطيع تنسيق السفر. فقد تختلف أدوار من يدفع تكاليف الرعاية ومن يتلقى العلاج. ويستطيع البرنامج المفيد مناقشة هذه الأدوار بوضوح دون اتخاذ السرية ذريعة لضعف تنسيق الرعاية.
اطلب عرض تكاليف يفصل بين الإقامة والعلاج والاستشارات الخارجية والفحوص والرعاية في المستشفى والرعاية اللاحقة. وأكد التغطية مباشرةً مع أي جهة تأمين. فالرعاية الأعلى تكلفة ليست بالضرورة أكثر ملاءمة، وقد يستثني السعر المعلن الأقل خدمات مهمة من العرض. قارن خطة الرعاية الكاملة والالتزامات العملية طوال فترة العلاج المقترحة.
أسئلة ينبغي طرحها قبل قبول مكان في البرنامج
- ما التشخيصات المبدئية والجوانب غير المحسومة التي تستند إليها التوصية؟
- ما المخاطر الحالية التي تحدد بيئة الرعاية المقترحة؟
- من ينسق علاج الإدمان والرعاية النفسية الطبية ووصف الأدوية؟
- ما التدخلات المشمولة لهذه المادة تحديدًا ولهذا الاضطراب النفسي؟
- ما الدعم المتاح بين المواعيد وخارج ساعات العمل المعتادة؟
- ما الذي يستدعي الانتقال إلى خدمة أخرى، ومن يرتب ذلك؟
- كيف يُتفق على مشاركة الأسرة وتبادل المعلومات وتفضيلات المريض؟
- من سيقدم الرعاية المستمرة بعد الخروج، وهل تأكدت هذه الترتيبات؟
قد تتضمن الإجابة المتأنية حدودًا للخدمة أو توصية بديلة. وهذا أنفع من ضمان القبول أو الوعد بأن برنامجًا واحدًا سيحل كل مشكلة خلال إقامة محددة المدة.
