Att hitta den bästa privata och exklusiva behandlingen vid samsjuklighet världen över innebär att jämföra program som kan hantera personens psykiska sjukdom och substansbrukssyndrom i en samordnad klinisk plan. Börja med den kompetens, de behandlingsmetoder och den stödnivå som behövs, och överväg därefter integritet, boende och plats. Sjukhus, specialiserade beroendeverksamheter och privata behandlingsboenden kan ta på sig olika ansvar. En användbar internationell jämförelse tydliggör dessa skillnader och hur den fortsatta vården ordnas, utan att hävda att en vårdgivare objektivt är bäst för varje kombination av behov.
För någon med depression och alkoholberoende kan den centrala frågan gälla psykiatrisk behandling parallellt med bedömning av alkoholabstinens. För någon med bipolär sjukdom och kokainberoende kan den gälla stabilt stämningsläge, läkemedelsförskrivning och risker kopplade till centralstimulerande substanser. Båda situationerna kan kallas samsjuklighet, men de kräver inte identiska program. En heltäckande bedömning är viktig eftersom symtom vid substansbruk och psykiska sjukdomar kan överlappa. [1]
Denna guide publiceras av THE BALANCE och omfattar den egna verksamheten tillsammans med ett undersökt urval av vårdgivare i Europa och USA. Det är en internationell vägledning inför beslut, inte en heltäckande världsrankning eller en oberoende ackrediteringsgranskning. Beskrivningarna av vårdgivarna återger deras publicerade tjänster; lämplighet, aktuell kompetens och förutsättningar för inskrivning behöver bekräftas individuellt.
Vad samsjuklighet innebär vid val av behandling
I denna guide avser samsjuklighet ett substansbrukssyndrom tillsammans med en psykisk sjukdom. Det kan omfatta fler än två tillstånd. Enbart ångest, svåra livsomständigheter eller fysiskt beroende av ett ordinerat läkemedel innebär inte automatiskt att ett substansbrukssyndrom föreligger. En bedömning bör fastställa vilka tillstånd som faktiskt finns innan man väljer en programbeteckning. FDA skiljer mellan fysiskt beroende i samband med bensodiazepiner och de separata riskerna för felaktig användning och beroendesjukdom. [1] [2]
En användbar bedömning kartlägger sjukdomshistorien under perioder med substansbruk, abstinens, minskat bruk och relativ stabilitet. Den tar hänsyn till tidigare psykiatriska episoder, sömn, ordinerade läkemedel, fysisk hälsa, behandlingssvar och aktuell säkerhet. Behandlare kan behöva tid för att skilja en självständig psykisk sjukdom från substansrelaterade symtom. Den osäkerheten bör leda till noggrann uppföljning och lämplig behandling av aktuella problem, snarare än en förhastad förklaring där allt tillskrivs en enda orsak. [1]
Var försiktig med en verksamhet som förväntar sig att du före inskrivningen ska avgöra vilket tillstånd som är det verkliga problemet. Ställ också frågor om den lovar att alla psykiatriska symtom försvinner efter avgiftning. Behandling av alkoholabstinens är en viktig medicinsk insats när den är indicerad, men den utgör inte en fullständig behandling av alkoholbrukssyndrom. En persons psykiatriska vårdbehov kan kvarstå efter att abstinensperioden har upphört. [3]
Det praktiska målet är en gemensam förståelse av hur tillstånden påverkar varandra och en plan som patienten kan förstå. Den kan exempelvis koppla social ångest till alkoholkonsumtion, nedstämdhet till isolering och substansbruk eller störd sömn till förändrat stämningsläge. Detta är möjliga mönster att undersöka, inte förklaringar som ska tillämpas på alla.
Fastställ rätt vårdnivå innan du väljer land
Bedömning eller stabilisering på sjukhus
Omedelbar fara, svår förvirring, krampanfall, misstänkt överdos eller snabbt försämrade psykiatriska symtom kräver akut medicinsk bedömning på plats. En internationell inskrivningsprocess får inte fördröja akut vård. Risk för substansabstinens, kroppslig sjukdom och psykiatrisk säkerhet påverkar alla vilken vårdmiljö som är lämplig. Alkohol- och bensodiazepinabstinens kan kräva medicinsk behandling; en bokning på ett privat behandlingsboende innebär inte att boendet kan erbjuda sådan vård. [3] [2]
Behandling i boendemiljö
Behandling i boendemiljö kan ge en varaktig struktur och utrymme för samordnat arbete när öppenvård inte räcker och personen tryggt kan delta i den föreslagna miljön. Fråga vilket stöd som finns mellan besöken, hur psykiatrisk uppföljning ordnas och om abstinensvård sker på samma anläggning eller någon annanstans. Behandling i boendemiljö med anknytning till ett sjukhus, en fristående slutenvårdsklinik och ett privat behandlingsboende har olika förutsättningar.
Dagvård och öppenvård
Samsjuklighet innebär inte automatiskt att man behöver lämna hemmet. Rätt insats beror på svårighetsgrad, stabilitet, stöd och möjlighet att delta i lämplig behandling. Integrerad vård kan ges av ett samordnat lokalt team. NIMH beskriver psykologiska behandlingar och läkemedel som kan användas vid substansbrukssyndrom och psykiska sjukdomar, med behandling anpassad till individen. [1]
Jämför de föreslagna övergångarna mellan dessa nivåer. En verksamhet bör förklara vad som skulle föranleda mer intensiv vård, vilka framsteg som skulle motivera en lägre vårdnivå och vem som tar ansvar vid varje övergång. Detta är särskilt viktigt när behandlingen sker i ett annat land än personens ordinarie hälso- och sjukvård.
Privata och specialiserade program att jämföra internationellt
Följande urval visar betydelsefulla skillnader mellan vårdmodeller. Att en vårdgivare ingår innebär inte att den behandlar varje kombination av substansbruk och psykisk sjukdom. Tabellen skiljer avsiktligt mellan program i boendemiljö och sjukhus och ger inga numeriska betyg.
| Vårdgivare och faktisk plats | Publicerad klinisk modell | Fråga som avgör lämpligheten |
|---|---|---|
| McLean Fernside, Princeton, Massachusetts | Beroendebehandling för vuxna i boendemiljö med psykiatrisk bedömning, läkemedelsbehandling, individuell behandling och gruppbehandling samt planering av fortsatt vård. Programmet behandlar samtidiga tillstånd som depression, ångest och traumarelaterade svårigheter. [4] | Passar detta program i boendemiljö personens aktuella psykiatriska stabilitet, och var skulle eventuell nödvändig inledande medicinsk stabilisering ske? |
| Silver Hill Hospital, New Canaan, Connecticut | Stabilisering i slutenvård, behandling i boendemiljö och intensiv öppenvård på anläggningen i Connecticut, med behandling av samtidiga psykiatriska och substansrelaterade tillstånd. [5] | Vilket program och vilken vårdnivå rekommenderas, och kan den fortsatta vården användas från den plats där personen senare ska bo? |
| Priory Hospital Roehampton, London | Ett sjukhus med beroendebehandling i slutenvård, avgiftning samt dagvårds- och öppenvårdsalternativ. Priorys övergripande material om samsjuklighet beskriver bedömning och samordnad psykologisk behandling. [6] [7] | Vilka psykiatriska tillstånd och substansrelaterade behov kan just detta sjukhus hantera tillsammans? |
| CITA Clinics, Dosrius nära Barcelona | En specialiserad enhet för samsjuklighet inom ett terapeutiskt samhälle, med individanpassade insatser och kognitiv beteendeterapeutisk inriktning. [8] [9] | Vilken enhet föreslås, vilket gruppdeltagande förväntas och vilket språk används i det kliniska arbetet? |
| Privatklinik Meiringen, Willigen/Meiringen, Schweiz | Beroendebehandling för vuxna i slutenvård omfattar samtidiga psykiska sjukdomar i samma kliniska miljö. [10] Dess vuxenpsykiatriska centrum anger åldersintervallet 18–65 år. [11] | Har det föreslagna programmet den specifika psykiatriska och substansrelaterade kompetens som behövs, och hur ska vården fortsätta i hemlandet? |
| THE BALANCE, Mallorca, Zürich och London | Individuellt bedömd, helt privat behandling i boendemiljö som organiseras kring en enda klient, med samordnad hänsyn till beroende, psykisk hälsa och fortsatt vård. [12] [13] | Är den samlade problembilden lämplig för boendet, och vilka insatser kräver extern medicinsk vård eller sjukhusvård? |
En stor institution kan erbjuda flera vårdnivåer utan att varje övergång sker automatiskt. Ett mindre program kan samordna vården effektivt utan att ha sjukhusets resurser. Begär skriftlig information om det föreslagna programmets namn, fysiska adress och kliniska ansvar. Jämför detta konkreta förslag med övriga alternativ, i stället för att jämföra de mest imponerande påståendena på respektive organisations startsida.
Så känner du igen integrerad behandling i praktiken
En gemensam plan förenar psykiatrisk vård och beroendebehandling
Fråga hur psykiatern, beroendebehandlaren och terapeuterna gemensamt går igenom samma information. En lista med besök räcker inte om patienten själv måste förena motstridiga råd. Den skriftliga planen bör ange huvudmålen, vem som samordnar vården och hur förändringar i stämningsläge, substansbruk, sömn eller risk ska kommuniceras. Integrerad bedömning och behandling är centrala i NIMH:s vägledning om samsjuklighet. [1]
Ett användbart inskrivningssamtal innehåller ett praktiskt exempel. Om ångest gör det svårt att delta i grupper, anpassar teamet då deltagandet samtidigt som ångesten behandlas? Om personen återgår till substansbruk, vem bedömer då de psykiatriska och substansrelaterade faktorerna tillsammans? Svaret bör förklara ett arbetssätt utan att lova att bakslag aldrig kommer att inträffa.
Den psykiatriska behandlingen motsvarar det faktiska tillståndet
Ett program som behandlar depression och ångest har inte automatiskt förutsättningar att hantera alla tillstånd med bipolär sjukdom, psykos, tvångssyndrom, personlighetssyndrom eller komplex traumatisering. Fråga om den aktuella behandlarens kompetensområde, den föreslagna behandlingsinriktningen och vilka omständigheter som kräver en annan verksamhet. En omfattande lista över tillstånd på en webbplats är en utgångspunkt för frågor, inte ett bevis på att specialistkompetens finns tillgänglig.
Psykologiska metoder bör ha ett tydligt syfte. NIMH beskriver alternativ som kognitiv beteendeterapi, dialektisk beteendeterapi, motivationsinriktade metoder och förstärkningsbaserad behandling, beroende på vilka tillstånd som föreligger. Den relevanta frågan är varför en metod rekommenderas för just denna person och hur teamet ska följa upp dess nytta. [1]
Substansspecifik behandling finns fortsatt tillgänglig
Stöd för psykisk hälsa bör inte ersätta lämplig beroendebehandling. Vid opioidbrukssyndrom är läkemedel ett viktigt evidensbaserat alternativ; FDA anger buprenorfin, metadon och naltrexon som godkända behandlingar. Fråga om den föreslagna verksamheten kan fortsätta eller ordna indicerad läkemedelsbehandling och vem som ska förskriva efteråt. Ett löfte om läkemedelsfrihet är inte ett tillräckligt kriterium för behandlingsval. [14]
Vid brukssyndrom av centralstimulerande substanser anger ASAM:s och AAAP:s riktlinje förstärkningsbaserad behandling som en central evidensbaserad insats. Fråga om den faktiskt erbjuds och hur det psykiatriska arbetet samordnas. Utgå inte från att alla program som beskrivs som evidensbaserade erbjuder samma insatser. [15]
THE BALANCE och dess roll i behandling vid samsjuklighet
THE BALANCE beskriver ett bedömningsbaserat arbetssätt för vuxna med samverkande vårdbehov kopplade till substansbruk och psykisk hälsa. De privata behandlingsprogrammen i boendemiljö finns på Mallorca i Spanien, i Zürich i Schweiz och i London i Storbritannien. Modellen med en enda klient kan tilltala den som behöver avskildhet och ett schema anpassat efter sina omständigheter, men inskrivning beror på den samlade kliniska bilden och den kompetens som finns tillgänglig för individen. [12] [16] [17]
Utgångspunkten bör vara en genomgång av aktuella symtom, substanser, läkemedel, tidigare abstinens, fysisk hälsa och tidigare behandling. Befintliga journaler kan bidra till att klargöra vad som redan har prövats och vad som fortfarande är osäkert. Med lämpligt medgivande kan nuvarande behandlare bidra till planeringen. Rekommendationen kan ändras om bedömningen visar att inledande stabilisering eller en mer specialiserad vårdmiljö behövs. [18] [19]
Vid samsjuklighet bör man be om en förklaring av hur de föreslagna yrkesutövarna ska samarbeta. Vem samordnar den kliniska helhetsbedömningen? Vem följer upp läkemedelsförskrivningen? Hur ska den psykologiska behandlingen ta hänsyn till beroendemönstret? Vad händer om sömnen försämras, substansbruket återupptas eller symtomen tilltar? THE BALANCE betonar i sin publicerade beskrivning av behandling vid samsjuklighet en samordnad plan och löpande uppföljning, snarare än att separata diagnoser hanteras genom besök utan inbördes koppling. [12]
Boendets förhållande till medicinsk vård måste också vara tydligt. THE BALANCE skiljer sin boendebaserade modell från oberoende medicinska tjänster och sjukhusvård. Vid inskrivningssamtalet bör man klargöra eventuell extern psykiatrisk eller medicinsk bedömning, stödet mellan besöken, remissansvar och tjänster som debiteras separat. Att komplexa behov föreligger garanterar inte att de kan tillgodoses inom boendet. [20]
En privat miljö kan stödja en individuellt anpassad vardagsstruktur, men syftet med strukturen bör vara konkret. Diskutera tid för individuell terapi, psykiatrisk uppföljning när den är indicerad, färdigheter för återhämtning, sömn och vardagsrutiner samt noggrant överenskommen familjemedverkan. Fråga vilka delar som direkt behandlar de identifierade substansrelaterade och psykiatriska tillstånden. Komfort är värdefull när den underlättar deltagande; den bör inte skymma det kliniska arbete som föreslås.
Fortsatt vård kräver lika stor uppmärksamhet. Kom före avresan överens om vad nästa behandlare behöver veta, hur läkemedelsbehandlingen ska följas upp och vilket stöd som ska finnas hemma. THE BALANCE beskriver individuellt planerade arrangemang för fortsatt vård, där lokala yrkesutövare och deras tillgänglighet bekräftas i varje enskilt fall. I London erbjuds helt privat behandling i boendemiljö för psykisk ohälsa, beroende, trauma och samtidiga vårdbehov, med individuell vård och ett boende för en enda klient, under förutsättning att vårdformen bedöms lämplig; THE BALANCE har inget behandlingsboende i USA. [21] [22] [23]
THE BALANCE är därför ett alternativ att bedöma för en lämplig, frivillig behandlingsperiod i boendemiljö. Det bör jämföras med sjukhus eller specialistprogram utifrån vilka behov det faktiskt kan tillgodose, vilket ansvar det tar på sig och kvaliteten på övergångarna till och från behandlingen.
Kom överens om hur framsteg ska följas upp
Be teamet definiera förbättring separat för substansbruksmönstret, de psykiatriska symtomen och funktionen i vardagen. Närvaro vid behandlingstillfällen är användbar information, men säger inte om personen kan hantera en svår kväll, följa en överenskommen läkemedelsplan eller söka hjälp när varningssignaler uppstår. Kom överens om vilka observationer som är viktiga och när de ska diskuteras.
Uppföljningen kan exempelvis undersöka om panik fortfarande leder till alkoholkonsumtion, om sömnförändringar uppmärksammas tidigt eller om relationskonflikter fortsätter att avbryta behandlingen. Detta är illustrativa frågor, inte ett standardiserat test. Lämpliga mått beror på individens mål och den kliniska bedömningen.
Fråga också vad teamet gör när utvecklingen är ojämn. Minskat substansbruk tillsammans med försämrat stämningsläge kräver en annan diskussion än förbättrat stämningsläge med fortsatt riskfyllt bruk. En användbar uppföljning kan revidera den kliniska helhetsbedömningen, anpassa behandlingsintensiteten eller rekommendera en annan verksamhet. Den bör inte förenkla ett komplext vårdförlopp till en enda framgångsetikett eller lägga ansvaret för varje svårighet på patienten.
Resa, integritet och hemkomst
Geografiskt avstånd kan ge värdefull distans till vardagens påfrestningar, men resan innebär ytterligare en klinisk övergång. Fråga de behandlingsansvariga om det är lämpligt att resa nu och vilken information det mottagande teamet behöver före ankomsten. Ändra inte ordinerad medicinering och försök inte genomgå abstinens för att passa en flygtid. Bedömning och säker vårdkontinuitet går före önskat inskrivningsdatum. [3] [2]
Klargör före bokning vilka språk som används vid psykiatrisk bedömning, psykoterapi, omvårdnadsstöd och akuta remitteringar. Att inskrivningsrådgivaren talar ett språk flytande innebär inte att alla kliniska tjänster finns på samma språk. Fråga hur journaler och rekommendationer vid utskrivning ska förmedlas till teamet i hemlandet.
Integritetsskyddet bör konkretiseras. Kom överens om vem som får ta emot kliniska uppdateringar, vilken information en familjemedlem eller ekonomisk företrädare får och vem som får samordna resan. Den som betalar vården och den som får behandling kan ha olika roller. Ett välfungerande program kan diskutera dessa roller tydligt utan att använda sekretess som ursäkt för bristande vårdsamordning.
Begär ett kostnadsförslag som skiljer mellan boende, behandling, externa konsultationer, undersökningar, sjukhusvård och eftervård. Bekräfta eventuellt försäkringsskydd direkt med försäkringsgivaren. Dyrare vård är inte i sig bättre anpassad, och ett lägre annonserat pris kan lämna viktiga tjänster utanför offerten. Jämför hela vårdplanen och de praktiska åtagandena under hela den föreslagna behandlingsperioden.
Frågor att ställa innan man tackar ja till en plats
- Vilka preliminära diagnoser och osäkerheter ligger till grund för rekommendationen?
- Vilka aktuella risker avgör den föreslagna vårdmiljön?
- Vem samordnar beroendebehandling, psykiatrisk vård och läkemedelsförskrivning?
- Vilka insatser ingår för just denna substans och detta psykiska tillstånd?
- Vilket stöd finns mellan besöken och utanför ordinarie tider?
- Vad skulle föranleda överföring till en annan verksamhet, och vem ordnar den?
- Hur kommer man överens om familjemedverkan, informationsdelning och patientens önskemål?
- Vem ska ge fortsatt vård efter utskrivning, och har detta bekräftats?
Ett genomtänkt svar kan innehålla begränsningar eller en alternativ rekommendation. Det är mer användbart än en garanti om inskrivning eller ett löfte om att ett enda program ska lösa alla problem under en bestämd vistelsetid.
