Läkemedel vid samsjuklighet: psykisk hälsa och beroendevård

Samsjuklighet innebär att ett psykiskt tillstånd och ett substansbrukssyndrom förekommer samtidigt. Beslut om läkemedel behöver ta hänsyn till båda, med uppmärksamhet på interaktioner, abstinens, diagnostik och kontinuitet. Samordnad vård är mer ändamålsenlig än att kräva att någon helt ska komma till rätta med det ena tillståndet innan personen får hjälp med det andra.

Bedöm hur symtom och substansbruk påverkar varandra

Depression, ångest, psykos, uppmärksamhetsproblem och förändrat stämningsläge kan föregå substansbruk, följa efter det eller förändras under berusning och abstinens. Sambandet kan bli tydligare med tiden. En bedömning bör omfatta symtomhistorik, substanser, ordinerade läkemedel, fysisk hälsa och omedelbara säkerhetsbehov.

Osäkerhet om orsaken bör inte innebära att all vård undanhålls. Akut abstinens, överdosrisk, svåra psykiatriska symtom och suicidalitet behöver hanteras utan dröjsmål. Teamet kan behandla aktuella behov samtidigt som diagnosen fortsätter att preciseras.

Använd evidensbaserad behandling för substansbrukssyndromet

Metadon, buprenorfin och naltrexon används vid opioidbrukssyndrom. Naltrexon, akamprosat och disulfiram är några av behandlingsalternativen vid alkoholproblem, beroende på mål och lämplighet. Läkemedel för rökavvänjning kan också vara till hjälp. Olika substanser kräver olika behandlingsstrategier; det finns ingen universell tablett mot beroende.

Läkemedel bör kombineras med praktiskt och psykologiskt stöd, men tillgång till ett användbart läkemedel bör inte förutsätta att personen kommer till varje besök eller omedelbart återhämtar sig utan symtom. Diskutera abstinensrisken och om personen behöver en vårdmiljö med tätare tillsyn innan en plan påbörjas.

Behandla det psykiska tillståndet utifrån dess egna förutsättningar

Ett antidepressivt, stämningsstabiliserande eller antipsykotiskt läkemedel, eller ett adhd-läkemedel, kan vara lämpligt efter bedömning. Valet bör ta hänsyn till diagnos, tidigare behandlingssvar, substanser och behandlingsmiljö. Tidigare beroende utesluter inte automatiskt alla psykiatriska läkemedel.

Samtidigt kräver förskrivning en realistisk bedömning av interaktioner och risk för felaktig användning. Lugnande läkemedel, centralstimulerande läkemedel och läkemedel med betydande uppföljningsbehov kan kräva ytterligare planering. Varje läkemedel bör ha ett tydligt behandlingsmål, och det bör följas upp om det bidrar till den samlade funktionsförmågan.

Viktiga frågor vid kombinationer

Undvik generella åtgärder vid samtidig användning av lugnande medel

Alkohol eller bensodiazepiner kan öka riskerna vid användning av metadon eller buprenorfin. Detta kräver aktiv hantering, korrekta uppgifter om användningen och lämplig uppföljning. Det bör inte automatiskt bli ett skäl att neka effektiv behandling för opioidbrukssyndrom och lämna överdosrisken utan åtgärd.

Om det finns ett fysiskt beroende av ett lugnande medel kan det vara farligt att sluta tvärt. En samordnad plan kan hantera ångest, sömn, abstinens och säkrare förskrivning tillsammans. Försök inte hantera kombinationen genom att på egen hand lägga till eller sluta med läkemedel eller höja doserna.

Bevara kontinuiteten i behandlingen vid övergångar

Utskrivning från sjukhus, behandling i boendemiljö, övergångar i samband med frihetsberövande, resor eller byte av mottagning kan störa tillgången till behandling. Det mottagande teamet behöver uppgifter om exakta preparat, datum för senaste administrering, aktuella symtom och uppföljningskrav. Bekräfta nästa recept eller besök i stället för att utgå från att det ordnas.

Vid uppföljning bör man följa psykiska symtom, substansbruk, funktionsförmåga, biverkningar och personliga mål. Återupptaget bruk eller förvärrade symtom bör leda till en ny bedömning och stöd, inte till att vården avbryts. Inkludera överdosprevention, naloxon när det är relevant och en tydlig plan för kontakt vid akuta behov.

Använd en gemensam tidslinje för att klargöra överlappande symtom

Dokumentera när de psykiska symtomen började, hur substansbruket förändrades och vad som hände under tidigare perioder med minskat bruk eller avhållsamhet. Ta med ordinerad behandling, sömnstörningar och abstinensepisoder. Detta kan hjälpa teamet att bedöma om ett symtom är kopplat till berusning, abstinens, ett separat tillstånd eller flera faktorer. En tidslinje är en utgångspunkt, inte ett krav på att bevisa diagnosen innan man får hjälp. Svår depression, psykos eller omedelbara säkerhetsrisker behöver uppmärksammas medan den långsiktiga bilden fortfarande klarläggs.

Ange vilka substanser och preparat det gäller i stället för att enbart använda ordet droger. Alkohol, opioider, centralstimulerande substanser, cannabis och lugnande medel har olika effekter och interaktionsrisker. Receptfria preparat och illegala substanser med osäkert innehåll kan göra bedömningen ännu mer komplicerad. Att lämna ärliga uppgifter bör leda till en mer ändamålsenlig plan, inte en bestraffande reaktion. Guiden till behandling av samsjuklighet förklarar varför samordnad psykiatrisk vård och beroendevård är viktig. Fråga hur information kommer att delas mellan verksamheterna så att samma historik inte behöver återskapas vid varje besök.

Ge varje läkemedel ett tydligt mål och ett mått för uppföljning

Ett läkemedel kan vara avsett att minska alkoholbruk, behandla opioidbrukssyndrom, lindra depression eller förebygga återfall i ett psykiatriskt tillstånd. Dessa mål bör anges var för sig. Minskat sug innebär inte nödvändigtvis att depressionen har gått över, och ett lugnare stämningsläge visar inte att överdosrisken har försvunnit. Fråga vilka utfall som ska följas för varje behandling: substansbruk, sömn, psykiskt lidande, funktionsförmåga, biverkningar eller något annat överenskommet mått. Planen bör också ta hänsyn till personen's prioriteringar, som att behålla sin bostad eller återgå till en meningsfull aktivitet.

Till exempel används naltrexon vid behandling av alkohol- och opioidproblem, men lämpligheten beror på opioidexponering och andra kliniska faktorer. Buprenorfin behandlar opioidbrukssyndrom på ett annat sätt och bör inte betraktas som utbytbart mot en opioidblockerare. Psykiatriska läkemedel behöver också motiveras utifrån den specifika diagnosen. Om framstegen är begränsade bör tillgång, följsamhet, interaktioner och behandlingens lämplighet ses över innan fler läkemedel läggs till. En sammanhängande förklaring gör det lättare att identifiera vilken del av en komplex plan som behöver justeras.

Hantera interaktionsrisker utan att förlora tillgången till ändamålsenlig vård

Samtidig användning av alkohol, bensodiazepiner eller andra lugnande medel kan öka risken för nedsatt funktionsförmåga och överdos vid behandling med opioidläkemedel. Teamet bör bedöma den faktiska exponeringen, fysiskt beroende, aktuell sedering och i vilken miljö behandlingen kan ges säkert. Detta kan kräva tätare kontakt, en samordnad plan för abstinensbehandling eller annat stöd. Det bör inte reduceras till en generell uppmaning att sluta med allt på en gång. Plötslig utsättning av lugnande medel kan leda till farlig abstinens, och att förlora effektiv vård för opioidbrukssyndrom medför egna allvarliga risker.

Kom överens om vem som ska ansvara för varje läkemedel och hur förskrivningar från olika verksamheter ska kontrolleras. Informera om förändringar i substansbruket, även återupptaget bruk, eftersom säkerhetsbedömningen kan förändras. Nämn också förändrade rökvanor vid användning av läkemedel som påverkas av tobaksrök; interaktionen beror inte nödvändigtvis på nikotinet i sig. Fråga förskrivaren vilka förändringar som är viktiga för din läkemedelsbehandling. En skriftlig plan bör omfatta symtom som kräver akuta åtgärder, naloxon när det är lämpligt, kontinuitet i läkemedelsbehandlingen och hur man söker hjälp om den nuvarande planen blir svår att följa.

Skapa en behandlingsplan som håller vid bakslag och övergångar

Ett tillfälligt återfall, ett uteblivet besök eller en störd boendesituation bör leda till en genomgång av säkerhet och hinder, inte till att vården avbryts. Berätta om transporter, kostnader, osäkert boende, arbetstider eller symtom gör det svårt att komma till besöken. Verksamheterna kan ha möjlighet att ändra besöksupplägget, underlätta tillgången till recept eller samordna praktisk hjälp. Beslut om läkemedel är mer ändamålsenliga när personen faktiskt kan få tillgång till och använda behandlingen. Psykologisk behandling och stöd för återhämtning bör fortsatt vara kopplade till läkemedelsplanen utan att en verksamhet utgår från att den andra ansvarar för allt.

Bekräfta nästa förskrivare, hur läkemedlen ska tillhandahållas och datum för uppföljning före utskrivning eller överflyttning. För långverkande preparat ska beredningsformen och senaste administreringen dokumenteras. Den mottagande verksamheten behöver också relevanta uppföljningsresultat och skälet till varje läkemedel. Fråga vem som ska kontaktas om det blir ett glapp i behandlingen, om suget återkommer eller om psykiatriska symtom förvärras. En kortfattad överrapportering kan förhindra att ett behandlingsavbrott utvecklas till en kris. Följ över tid upp både återhämtningsmål och mål för den psykiska hälsan, så att en läkemedelsbehandling som påbörjades under en akut episod fortfarande är motiverad.

Gör nästa samtal om läkemedel mer användbart

Ta med en aktuell läkemedelslista till besöket med exakt preparat, ordinerade anvisningar, receptfria medel, kosttillskott och eventuella läkemedel som du bara tar ibland. Berätta om listan i mottagningens journal skiljer sig från vad du faktiskt använder. Att förstå skillnaden är mer användbart än att försöka ge ett svar som låter korrekt. Ett fotografi av förpackningen kan hjälpa till att klargöra ett obekant varumärke eller en beredningsform.

Välj två eller tre prioriteringar före besöket. Det kan vara ett ihållande symtom, en biverkning som påverkar vardagen, ett uppföljningsresultat eller oro kring fortsatt behandling. Beskriv när problemet började och om det uppstod efter en förändring av läkemedel, sjukdom, sömn eller substansbruk. Du behöver inte själv diagnostisera orsaken. En tydlig tidslinje hjälper behandlaren att överväga flera förklaringar utan att automatiskt hänföra allt till det psykiatriska tillståndet.

Se till att ni har kommit överens om nästa steg och ett datum för uppföljning innan besöket avslutas. Om planen ändras, be om skriftliga anvisningar som förklarar vad varje läkemedel är avsett att göra och vem som ska kontaktas om ett problem uppstår. Kontrollera att apoteket och andra förskrivare har den uppdaterade planen. En användbar uppföljning avslutas med tydligt fördelat ansvar, inte bara en rekommendation att följa situationen. Gemensamma beslut bör väga in dina önskemål, tillgänglig evidens och de praktiska möjligheterna att genomföra planen.

Relaterade guider om läkemedel och behandling

• Buprenorfin: behandlingsnytta, beredningsformer och säkerhet
• Vad är antipsykotika?
• Naltrexon: behandling vid alkohol- och opioidproblem, nytta och säkerhet
• Privat behandling av samsjuklighet (psykisk ohälsa och beroende)
• Utforska läkemedelsguiden