O transtorno dissociativo de identidade integra o grupo das perturbações dissociativas na CID-11 da Organização Mundial da Saúde. Envolve uma descontinuidade no sentido de identidade e de controlo das próprias ações, com estados de identidade distintos e, frequentemente, lacunas de memória. O diagnóstico exige avaliação especializada.
As perturbações dissociativas podem afetar a memória, a identidade, a perceção e o comportamento, com impacto no funcionamento diário. Entre as principais apresentações encontram-se:
- Transtorno Dissociativo de Identidade
- Amnésia Dissociativa
- Transtorno de Despersonalização/Desrealização
O fator dissociativo está relacionado com uma separação entre os pensamentos, as memórias, os sentimentos, as ações e comportamentos ou a perceção de si próprio. Alguns exemplos normais de dissociação que todas as pessoas experienciam são o “sonhar acordado”, a sensação de conduzir numa estrada bem conhecida e chegar ao destino sem memória do percurso, “perder-se” num livro ou filme, bem como todas as situações em que há uma certa perda de contacto por parte da pessoa com o seu contexto envolvente.
Um dos mecanismos mentais de proteção dos seres humanos é justamente a capacidade de se dissociarem de experiências traumáticas no momento em que estas acontecem, como por exemplo num acidente de viação ou quando se é vítima de crime ou agressão. Este “desligar da realidade” permite suportar a experiência traumática, que de outro modo seria insuportável, pois as sensações de ameaça, medo ou dor seriam avassaladoras para o indivíduo.
Algumas pessoas apresentam lacunas de memória relacionadas com experiências traumáticas, mas isto não acontece a todas. Após um acidente, alterações da memória também podem resultar de lesão cerebral ou outras causas médicas e requerem avaliação.
Anteriormente designada de “múltiplas personalidades”, a dissociação de personalidade é uma forma mais complexa do transtorno e consiste na presença de duas ou mais personalidades distintas e separadas, as quais determinam os comportamentos do indivíduo.
São relatados casos em que as personalidades possuem o seu próprio sexo, idade, raça e quadros comportamentais distintos entre si. A transição entre as diversas personalidades pode ser imediata ou prolongar-se por vários dias. Todavia, estes estados dissociados não representam personalidades inteiramente maturadas, mas sim uma identidade desarticulada.
Existe uma associação importante entre este transtorno e experiências traumáticas repetidas, sobretudo na infância. Contudo, a sua origem é complexa: uma história de trauma não estabelece o diagnóstico e não significa que a pessoa irá necessariamente desenvolver o transtorno.
A dissociação pode ocorrer como resposta a situações de ameaça ou stresse intenso. Ter sintomas dissociativos não significa, por si só, ter transtorno dissociativo de identidade.
Catástrofes, acidentes ou guerra podem associar-se a sintomas dissociativos e a outras perturbações relacionadas com trauma. É necessária avaliação para distinguir estas condições; não devem ser automaticamente identificadas como transtorno dissociativo de identidade.
Estes mecanismos podem consolidar-se num padrão de funcionamento do indivíduo que persiste na idade adulta, resultando assim num transtorno crónico.
Muita da sintomatologia deste transtorno é também comum em outros tipos de perturbações, como o stresse pós-traumático, ou comportamentos de risco, tais como o abuso de substâncias psicoativas.
Os sintomas de Transtorno Dissociativo de Identidade são assim os seguintes:
- Incapacidade para recordar partes significativas da infância;
- Eventos que o indivíduo não consegue explicar ou deles ter consciência, tais como encontrar-se num local sem memória de ter feito o percurso, ou possuir objetos novos sem memória de os ter adquirido;
- Episódios frequentes de perda de memória ou sensação de “ausência”;
- Lacunas de memória que excedem o esquecimento habitual e precisam de avaliação clínica;
- Sensação de se estar desligado ou separado do próprio corpo e pensamentos;
- Alucinações auditivas ou visuais, isto é, experiências irreais tais como ouvir vozes a falar com o indivíduo ou dentro da sua cabeça, ou mesmo ver pessoas ou objetos que não existem;
- Experiências de separação do corpo;
- Tentativas de dano autoinfligido ou de suicídio;
- Alterações temporárias da caligrafia;
- Alterações do funcionamento, oscilando entre um estado altamente funcional e um quase dependente de terceiros.
É também habitual que os indivíduos com Transtorno Dissociativo de identidade possuam outros sintomas gerais:
- Estado depressivo e alterações do humor;
- Ansiedade, nervosismo, crises de pânico e fobias em reação a estímulos ou gatilhos;
- Perturbações alimentares;
- Alterações e dificuldades do sono, tais como insónias, pesadelos, terrores noturnos e sonambulismo;
- Dores de cabeça severas ou dores noutras partes do corpo;
- Disfunções sexuais, incluindo a adição sexual e o evitamento.
A psicoterapia especializada pode ajudar a melhorar a segurança, os sintomas e o funcionamento diário. O tratamento é individualizado, por vezes prolongado, e os resultados variam; não é possível garantir recuperação num prazo definido.
Os portadores de Transtorno Dissociativo de Identidade não tratado podem apresentar dificuldades na gestão dos sintomas, em especial na idade adulta, sendo comuns as situações de abuso de substâncias psicoativas, stresse e alterações do humor.
É prudente que o acompanhamento seja precedido de uma avaliação clínica geral, dado que há patologias orgânicas que podem mimetizar ou ampliar um transtorno mental. Por conseguinte, uma avaliação médica do ponto de vista físico poderá consubstanciar-se num diagnóstico diferencial.
A psicoterapia costuma começar pela segurança e estabilização, desenvolvendo competências para lidar com emoções e sintomas. Pode depois abordar experiências traumáticas ao ritmo da pessoa. Os objetivos incluem maior continuidade da experiência, cooperação entre estados de identidade e melhoria da vida diária; não se trata de criar uma nova personalidade.
O tratamento deve evitar perguntas sugestivas ou tentativas de produzir memórias. Recordações que surgem durante a terapia não constituem, por si só, prova de que um acontecimento ocorreu. O trabalho sobre trauma deve respeitar a estabilidade, o consentimento e as necessidades da pessoa.
A terapia familiar é também comum fazer-se em associação com a psicoterapia individual, mas o foco passa a ser no acompanhamento à família do doente, prestando informação acerca do transtorno, das suas causas, dos seus sintomas, das alterações que podem ocorrer ao longo do tratamento e dos sinais que podem surgir numa situação de recidiva. O envolvimento de familiares pode despertar memórias de eventos traumáticos associados a essas mesmas pessoas, o que pode interferir com a melhoria clínica.
A terapia de grupo consiste na integração do paciente em sessões de grupo com outras pessoas afetadas pelo mesmo transtorno. Esta poderá ser benéfica, ainda que as dinâmicas de grupo sejam de difícil gestão pelo facto de os pacientes poderem alternar pelas diversas personalidades.
Não existe um medicamento específico aprovado para tratar o transtorno dissociativo de identidade. Podem ser usados medicamentos para condições associadas, como depressão ou ansiedade, após avaliação individual. Isto não significa que a perturbação seja menos real ou que não envolva processos biológicos.
A hipnose não é um método fiável para recuperar ou confirmar a exatidão de memórias traumáticas. Quando considerada por um profissional com formação adequada, requer cautela com a sugestão e uma avaliação dos benefícios e riscos; não deve ser apresentada como requisito para a recuperação.
O transtorno dissociativo de identidade tem uma origem complexa e está frequentemente associado a trauma. O diagnóstico não pode ser deduzido apenas da história de vida ou de experiências ocasionais de dissociação.
A sintomatologia pode ser muito invasiva e com elevada interferência nas atividades quotidianas, nos relacionamentos e na vida profissional.
O tratamento centra-se na psicoterapia especializada e no apoio à segurança e ao funcionamento. Os medicamentos podem tratar condições associadas. Em caso de risco imediato de suicídio ou autoagressão, ligue 112 ou o número de emergência local e procure ajuda urgente.
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