Estimulação cerebral não invasiva, considerada seletivamente dentro de um plano de tratamento residencial totalmente privativo e multidisciplinar.
A estimulação magnética transcraniana, comumente conhecida como TMS, é uma forma não invasiva de estimulação cerebral utilizada na psiquiatria e investigada em uma gama crescente de condições neurológicas e psicológicas.
A TMS utiliza pulsos magnéticos controlados aplicados por meio de uma bobina posicionada sobre o couro cabeludo. Esses pulsos induzem pequenas correntes elétricas em áreas específicas do cérebro e podem influenciar a atividade de redes neurais envolvidas no humor, comportamento, cognição e outras funções.
Na THE BALANCE, a TMS não é tratada como um atalho tecnológico ou uma solução isolada. Ela pode ser considerada quando a avaliação identifica uma indicação clinicamente apropriada e quando o benefício esperado, as evidências, as alternativas, os riscos, as qualificações do profissional e a logística do tratamento estão suficientemente claros.
Cada programa residencial totalmente privativo é dedicado a um único cliente. Quando a TMS faz parte do plano, as sessões podem, portanto, ser coordenadas com cuidados psiquiátricos, psicoterapia, tratamento médico, sono, nutrição, movimento e os demais elementos necessários à pessoa.
O que é Estimulação Magnética Transcraniana?
A estimulação magnética transcraniana é uma forma de neuromodulação não invasiva. Uma bobina de tratamento gera campos magnéticos que mudam rapidamente, passam pelo couro cabeludo e pelo crânio e induzem atividade elétrica no tecido cerebral subjacente.
O profissional clínico seleciona o local de estimulação, a intensidade, a frequência, o padrão e o número de pulsos de acordo com o protocolo utilizado. As sessões repetidas são conhecidas como estimulação magnética transcraniana repetitiva, ou rTMS.
Diferentes sistemas de TMS não estimulam necessariamente as mesmas regiões nem utilizam os mesmos protocolos. Portanto, a rTMS convencional, a TMS profunda e a estimulação theta burst não devem ser tratadas como intercambiáveis apenas porque todas utilizam estimulação magnética.
Como Funciona a Terapia com TMS?
A TMS tem o objetivo de influenciar a atividade dos circuitos neurais associados à condição tratada. Dependendo do protocolo, a estimulação pode aumentar ou diminuir a excitabilidade cortical e alterar a atividade em redes neurais conectadas.
No tratamento da depressão, por exemplo, protocolos comumente utilizados têm como alvo áreas do córtex pré-frontal envolvidas na regulação do humor. Outros protocolos utilizam diferentes locais e padrões de estimulação, conforme a indicação.
Os efeitos biológicos da TMS são mais complexos do que simplesmente ligar ou desligar uma área do cérebro. A resposta ao tratamento depende da pessoa, do diagnóstico, dos parâmetros de estimulação, da rede cerebral envolvida, dos tratamentos concomitantes e de outros fatores.
O que Acontece Durante uma Sessão de TMS?
Antes do início do tratamento, um profissional qualificado analisa a indicação, o histórico médico e psiquiátrico, os medicamentos em uso, o histórico neurológico, dispositivos implantados, o risco de convulsões e outros fatores relevantes.
Durante uma sessão típica:
- O cliente é posicionado confortavelmente. O tratamento geralmente é realizado enquanto a pessoa está acordada.
- A bobina é posicionada. Uma bobina magnética ou um capacete especializado de tratamento é colocado sobre o couro cabeludo de acordo com o protocolo selecionado.
- A estimulação é aplicada. O cliente ouve sons de cliques e pode sentir toques leves, pressão ou movimento dos músculos faciais ou do couro cabeludo.
- O cliente é monitorado. São avaliados o conforto, a tolerância, os sintomas e quaisquer efeitos adversos.
- A resposta é revisada ao longo do tempo. O tratamento é continuado, ajustado, pausado ou interrompido de acordo com a resposta clínica e o protocolo.
A duração das sessões varia consideravelmente. Alguns protocolos convencionais levam aproximadamente 20 a 40 minutos, enquanto determinados protocolos theta burst ou acelerados podem ser substancialmente mais curtos. Não existe uma única duração de tratamento correta para todos os dispositivos ou indicações.
TMS para Depressão
O transtorno depressivo maior é a condição psiquiátrica para a qual a TMS tem o papel clínico mais estabelecido. Sistemas específicos de TMS receberam autorização regulatória nos Estados Unidos para populações definidas com episódios depressivos, incluindo pessoas que não obtiveram melhora satisfatória com tratamento antidepressivo anterior.
A TMS pode ser considerada quando a depressão não respondeu adequadamente a medicamentos ou psicoterapia, quando os medicamentos produziram efeitos adversos difíceis de manejar ou quando um psiquiatra determina que a neuromodulação pode complementar de forma razoável o plano de tratamento mais amplo.
Não se deve presumir que a depressão resistente ao tratamento tenha uma única causa neurológica que a TMS possa simplesmente corrigir. A depressão pode envolver fatores psiquiátricos, médicos, psicológicos, do desenvolvimento, relacionados ao sono, hormonais, relacionais e ambientais.
Na THE BALANCE, a TMS para depressão faria, portanto, parte de uma estratégia mais ampla de tratamento da depressão, em vez de substituir o esclarecimento diagnóstico, a psicoterapia, a avaliação psiquiátrica, o manejo de medicamentos ou a atenção aos fatores médicos contribuintes.
TMS para Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Sistemas específicos de TMS profunda receberam autorização regulatória nos Estados Unidos como tratamento adjuvante para adultos com transtorno obsessivo-compulsivo.
Isso é importante porque o TOC pode continuar causando prejuízos significativos mesmo após psicoterapia e medicação apropriadas. A TMS pode ser considerada para clientes selecionados quando um psiquiatra determina que a indicação, o histórico de tratamento, o protocolo e o benefício esperado justificam seu uso.
A TMS não deve substituir o tratamento estabelecido para TOC. A terapia de exposição e prevenção de resposta e o tratamento farmacológico apropriado continuam sendo componentes centrais do cuidado para muitas pessoas com TOC.
A questão, portanto, não é se a TMS é “melhor” do que a psicoterapia ou a medicação, mas se ela tem um papel útil dentro da sequência de tratamento para esta pessoa em particular.
TMS e Ansiedade
A TMS e a ansiedade exigem uma formulação cuidadosa, porque “ansiedade” abrange diversas condições clínicas diferentes.
Sistemas específicos de TMS profunda receberam autorização nos Estados Unidos para reduzir sintomas de ansiedade comórbidos em adultos em tratamento para transtorno depressivo maior. Isso é frequentemente descrito como tratamento da depressão ansiosa.
Isso é diferente de uma autorização regulatória ampla para transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico, fobias ou todos os transtornos de ansiedade.
Pesquisas investigaram a TMS em diversas condições relacionadas à ansiedade, mas os resultados, protocolos e a qualidade das evidências variam. Portanto, um diagnóstico de ansiedade, por si só, não é motivo suficiente para recomendar TMS.
TMS para TEPT e Sintomas Relacionados ao Trauma
A TMS foi estudada como uma possível intervenção para o transtorno de estresse pós-traumático, inclusive por meio da estimulação de redes cerebrais pré-frontais associadas à regulação emocional e ao processamento de ameaças.
No entanto, as evidências continuam divergentes. Os estudos utilizam diferentes alvos de estimulação, frequências, cronogramas de tratamento, populações e combinações com psicoterapia. Alguns estudos relatam melhora dos sintomas, enquanto revisões sistemáticas destacaram heterogeneidade substancial e incerteza.
Portanto, a TMS não deve ser apresentada como uma cura estabelecida para o TEPT nem como uma forma de restaurar um cérebro traumatizado a um suposto estado “normal”.
Quando considerada, a decisão deve fazer parte de um plano abrangente de tratamento de trauma e TEPT que considere estabilização, psicoterapia, comorbidades psiquiátricas, sono, dissociação, saúde física, relacionamentos e a capacidade do cliente de participar do tratamento com segurança.
TMS e Cessação do Tabagismo
Sistemas específicos de TMS profunda receberam autorização nos Estados Unidos como auxílio para a cessação do tabagismo a curto prazo em adultos.
Isso não significa que a TMS elimine por si só a dependência de nicotina. Fumar envolve comportamento aprendido, dependência de nicotina, recompensa, gatilhos ambientais, rotinas, respostas ao estresse e fatores sociais.
Quando a TMS é utilizada, ela deve fazer parte de uma estratégia mais ampla de cessação do tabagismo, que pode incluir tratamento comportamental, avaliação médica, medicação ou abordagens de reposição de nicotina, quando apropriado, e planejamento para o risco de recaída.
TMS e Outras Dependências
A TMS também está sendo investigada para transtornos por uso de substâncias e dependências comportamentais, pois sistemas neurais envolvidos na recompensa, motivação, fissura, controle de impulsos e tomada de decisões são relevantes para a dependência.
O interesse de pesquisa não deve ser confundido com eficácia estabelecida para todas as dependências. Não se pode presumir automaticamente que um dispositivo de TMS autorizado como auxílio à cessação do tabagismo trate álcool, cocaína, cannabis, opioides, jogos de azar ou outros comportamentos aditivos.
Na THE BALANCE, qualquer intervenção neurobiológica para dependência deve continuar fazendo parte de um plano mais amplo de tratamento da dependência que aborde o risco de abstinência,condições psiquiátricas, trauma, comportamento, relacionamentos, ambiente, prevenção de recaídas e continuidade dos cuidados.
TMS para Dor Crônica
A TMS repetitiva foi estudada para diversas formas de dor crônica e neuropática. Pesquisas sugerem que a estimulação de redes motoras e corticais selecionadas pode influenciar o processamento da dor em algumas populações.
No entanto, a dor crônica não é uma condição uniforme, e o local ideal de estimulação, o protocolo, a duração do tratamento e a durabilidade esperada variam. O status regulatório também difere conforme o país, o dispositivo e a indicação.
THE BALANCE não apresentaria a TMS como um tratamento universal para a dor. Uma pessoa com dor crônica pode necessitar de avaliação médica, neurológica, musculoesquelética, psiquiátrica, do sono, da medicação e funcional antes que a neuromodulação seja considerada.
TMS para Condições Neurológicas
A TMS está sendo investigada ou utilizada em contextos especializados para diversas apresentações neurológicas, incluindo enxaqueca, transtornos do movimento, reabilitação pós-AVC e outras condições.
Esses usos envolvem diferentes tecnologias, vias regulatórias, protocolos e níveis de evidência. Portanto, uma afirmação geral de que “a TMS trata transtornos neurológicos” seria enganosa.
Quando sintomas neurológicos forem relevantes, THE BALANCE poderá coordenar uma avaliação neurológica apropriada ou o encaminhamento a um especialista independente antes de determinar se a TMS tem um papel legítimo.
TMS e Psicose
Pesquisas exploraram a TMS para sintomas selecionados associados à esquizofrenia e a outros transtornos psicóticos, incluindo alucinações auditivas e sintomas negativos.
Essa continua sendo uma área especializada. A TMS não deve ser apresentada como um tratamento estabelecido que leva a psicose à remissão, e não substitui o tratamento antipsicótico, o acompanhamento psiquiátrico, a avaliação de risco ou outras intervenções estabelecidas.
Uma pessoa que está apresentando psicose necessita de avaliação psiquiátrica antes que qualquer tratamento de neuromodulação seja considerado.
TMS em Comparação com a TEC
A TMS e a terapia eletroconvulsiva são tratamentos distintos e não devem ser posicionadas como substitutos simples uma da outra.
A TMS é não invasiva, normalmente é administrada enquanto a pessoa está acordada e, em geral, não requer anestesia geral. A TEC envolve uma convulsão terapêutica controlada sob anestesia e possui uma base de evidências, função clínica, processo de tratamento e perfil de risco diferentes.
A TEC pode ser particularmente importante para depressão grave, depressão psicótica, catatonia e algumas apresentações psiquiátricas urgentes. O fato de a TMS ser menos intensiva não significa que seja clinicamente preferível em todos os casos.
O tratamento de neuromodulação apropriado depende do diagnóstico, da gravidade, da urgência, da resposta anterior, do histórico médico, do risco, da preferência e do julgamento de um especialista em psiquiatria.
Benefícios e Limitações da TMS
Para um cliente adequadamente selecionado, as possíveis vantagens da TMS podem incluir:
- tratamento não invasivo, sem implante cirúrgico;
- tratamento enquanto a pessoa está acordada;
- ausência de necessidade rotineira de anestesia geral;
- exposição sistêmica limitada a medicamentos;
- capacidade de direcionar regiões corticais selecionadas;
- compatibilidade com psicoterapia e outros componentes do cuidado;
- diferentes protocolos de tratamento para indicações e dispositivos específicos.
Suas limitações são igualmente importantes:
- nem todas as pessoas respondem;
- o tratamento geralmente requer sessões repetidas;
- o protocolo apropriado depende da indicação e do dispositivo;
- a durabilidade em longo prazo varia;
- o tratamento de manutenção pode, por vezes, ser considerado;
- algumas aplicações permanecem off-label ou em investigação;
- o acesso requer equipamentos adequados e profissionais devidamente capacitados;
- A TMS não resolve, por si só, as dimensões psicológicas, relacionais, comportamentais ou ambientais da doença.
Segurança e Possíveis Efeitos Colaterais
A TMS é geralmente considerada bem tolerada quando administrada de acordo com protocolos adequados por profissionais capacitados, mas não é isenta de riscos.
Os possíveis efeitos adversos incluem:
- dor de cabeça;
- dor ou desconforto no couro cabeludo;
- contrações musculares faciais ou no couro cabeludo;
- desconforto temporário durante a estimulação;
- tontura ou fadiga;
- risco relacionado à audição caso não seja utilizada proteção auditiva adequada;
- alterações de humor ou ativação em indivíduos suscetíveis;
- convulsões raras.
A convulsão é o risco agudo reconhecido mais significativo associado à TMS repetitiva convencional, embora seja incomum quando são seguidos protocolos de segurança estabelecidos.
A triagem torna-se particularmente importante quando há histórico de convulsões, doença neurológica, medicamentos que podem alterar o limiar convulsivo, privação significativa de sono, abstinência de substâncias, dispositivos eletrônicos ou metálicos implantados, ou outros fatores médicos relevantes.
Portanto, a TMS deve ser prescrita e supervisionada dentro de uma estrutura médica apropriada, em vez de ser abordada como uma tecnologia de bem-estar.
Quem Pode Não Ser Adequado para a TMS?
A adequação depende do dispositivo e do protocolo. Pode ser necessária atenção especial para pessoas com:
- determinados implantes metálicos ou eletrônicos na cabeça ou próximos a ela;
- implantes cocleares ou outros dispositivos auditivos implantados;
- estimuladores cerebrais profundos ou outros sistemas de neuroestimulação implantados;
- histórico de convulsões ou condições neurológicas que afetam o risco de convulsão;
- abstinência aguda de substâncias;
- alterações significativas na medicação;
- mania aguda, psicose ou instabilidade psiquiátrica que exija uma prioridade de tratamento diferente;
- condições médicas que exijam avaliação especializada antes do tratamento.
É necessária uma avaliação de segurança detalhada e específica para o dispositivo, pois as contraindicações não são idênticas em todos os sistemas de TMS.
Quantas Sessões de TMS São Necessárias?
Não existe um número universal de sessões de TMS.
Alguns protocolos estabelecidos para depressão envolvem tratamento em vários dias por semana, durante várias semanas. Os protocolos theta burst podem administrar a estimulação muito mais rapidamente por sessão, enquanto abordagens aceleradas mais recentes podem concentrar mais tratamentos em um período mais curto.
TOC, depressão, cessação do tabagismo, protocolos de pesquisa e outras aplicações podem utilizar diferentes cronogramas de tratamento.
Portanto, THE BALANCE não promete um pacote padrão ou um número fixo de sessões. A proposta de tratamento deve identificar o dispositivo, a indicação, o protocolo, o curso previsto, os pontos de revisão e os critérios para continuidade ou interrupção.
Como o Progresso É Avaliado
O progresso não deve ser avaliado exclusivamente pela conclusão de um ciclo de TMS ou por dados técnicos do tratamento.
A equipe deve definir como seria uma melhora significativa antes do início do tratamento. Dependendo da indicação, isso pode incluir:
- alterações nos sintomas depressivos;
- redução dos sintomas obsessivo-compulsivos;
- redução da ansiedade comórbida;
- alterações nas fissuras ou no comportamento relacionado ao tabagismo;
- melhora do sono ou do funcionamento diário;
- maior capacidade de participar da psicoterapia;
- melhora em medidas clínicas validadas apropriadas;
- redução do prejuízo nos relacionamentos, no trabalho ou nas atividades cotidianas.
Se o benefício esperado não se manifestar, ou se efeitos adversos ou uma mudança nas prioridades clínicas tornarem o tratamento inadequado, o plano deverá ser reavaliado.
TMS no Modelo THE BALANCE
Na THE BALANCE, a TMS é considerada no âmbito da Avaliação e Planejamento do Tratamento e do Modelo Clínico Multidisciplinar.
Quando clinicamente apropriado, pode ser coordenada com:
- avaliação psiquiátrica e manejo medicamentoso;
- psicoterapia individual;
- tratamento focado em trauma;
- tratamento de dependência;
- avaliação médica e neurológica;
- tratamento do sono;
- suporte nutricional e metabólico;
- movimento e reabilitação física;
- neurofeedback e outras técnicas neurobiológicas selecionadas;
- trabalho com a família e os relacionamentos;
- planejamento de cuidados continuados.
A presença de tecnologia avançada não torna uma intervenção automaticamente valiosa. A questão é se a TMS aborda uma prioridade clínica claramente definida para o indivíduo e se sua contribuição pode ser avaliada de forma responsável.
Tratamento com TMS Totalmente Privativo
A THE BALANCE oferece tratamento residencial totalmente privativo, com cada programa e residência dedicados a um único cliente.
Para executivos, fundadores, figuras públicas, celebridades, famílias com mobilidade internacional e clientes HNWI ou UHNWI, isso pode permitir que o tratamento psiquiátrico e as consultas com especialistas externos sejam coordenados com alto grau de discrição.
Quando a TMS for clinicamente indicada e estiver disponível, o tratamento poderá ser fornecido por um especialista independente devidamente qualificado ou em uma instituição de tratamento apropriada e incorporado ao plano residencial mais amplo.
A proposta deverá especificar o prestador, o local do tratamento, o clínico responsável, o dispositivo ou protocolo, quando relevante, o cronograma previsto, as medidas de privacidade, o transporte, o processo de consentimento e quaisquer serviços cobrados separadamente.
O conteúdo do site não deve ser considerado como confirmação de que um determinado dispositivo ou protocolo de TMS esteja disponível em todas as unidades da THE BALANCE.
Preparação para os Cuidados Continuados
A TMS não deve se desvincular do que acontece após o tratamento.
Se os sintomas melhorarem, a equipe clínica considera como esses ganhos podem ser sustentados por meio de psicoterapia, medicação quando apropriado, sono, rotinas, relacionamentos, comportamento, saúde física, trabalho, manejo do estresse e o ambiente para o qual o cliente retorna.
Algumas pessoas podem não necessitar de mais estimulação após um ciclo agudo de tratamento. Outras podem ser consideradas para tratamento de manutenção ou repetição do tratamento, de acordo com a resposta, a indicação, as evidências, a recomendação do especialista e o acesso.
O objetivo não é a dependência de um dispositivo. É a melhora sustentada no funcionamento e na qualidade de vida do cliente.
