Stimolazione cerebrale non invasiva, presa in considerazione selettivamente nell’ambito di un piano terapeutico residenziale multidisciplinare completamente riservato.
La stimolazione magnetica transcranica, comunemente nota come TMS, è una forma non invasiva di stimolazione cerebrale utilizzata in psichiatria e studiata per una gamma crescente di condizioni neurologiche e psicologiche.
La TMS utilizza impulsi magnetici controllati erogati attraverso una bobina posizionata sul cuoio capelluto. Questi impulsi inducono piccole correnti elettriche in aree mirate del cervello e possono influenzare l’attività delle reti neurali coinvolte nell’umore, nel comportamento, nella cognizione e in altre funzioni.
Presso THE BALANCE, la TMS non viene considerata una scorciatoia tecnologica né una soluzione autonoma. Può essere presa in considerazione quando la valutazione identifica un’indicazione clinicamente appropriata e quando il beneficio atteso, le evidenze, le alternative, i rischi, le qualifiche del professionista e gli aspetti organizzativi del trattamento sono sufficientemente chiari.
Ogni programma residenziale completamente riservato è dedicato a un solo cliente. Quando la TMS fa parte del piano, le sedute possono pertanto essere coordinate con l’assistenza psichiatrica, la psicoterapia, il trattamento medico, il sonno, la nutrizione, il movimento e gli altri elementi necessari alla persona.
Che cos’è la stimolazione magnetica transcranica?
La stimolazione magnetica transcranica è una forma di neuromodulazione non invasiva. Una bobina terapeutica genera campi magnetici che cambiano rapidamente, attraversano il cuoio capelluto e il cranio e inducono attività elettrica nel tessuto cerebrale sottostante.
Il clinico seleziona la sede di stimolazione, l’intensità, la frequenza, il modello e il numero di impulsi in base al protocollo utilizzato. Le sedute ripetute sono note come stimolazione magnetica transcranica ripetitiva, o rTMS.
I diversi sistemi di TMS non stimolano necessariamente le stesse regioni né utilizzano gli stessi protocolli. La rTMS convenzionale, la TMS profonda e la stimolazione theta burst non dovrebbero pertanto essere considerate intercambiabili semplicemente perché tutte utilizzano la stimolazione magnetica.
Come funziona la terapia TMS?
La TMS è concepita per influenzare l’attività dei circuiti neurali associati alla condizione trattata. A seconda del protocollo, la stimolazione può aumentare o diminuire l’eccitabilità corticale e modificare l’attività all’interno delle reti neurali connesse.
Nel trattamento della depressione, per esempio, i protocolli comunemente utilizzati prendono di mira aree della corteccia prefrontale coinvolte nella regolazione dell’umore. Altri protocolli utilizzano sedi e modalità di stimolazione differenti a seconda dell’indicazione.
Gli effetti biologici della TMS sono più complessi del semplice accendere o spegnere un’area del cervello. La risposta al trattamento dipende dalla persona, dalla diagnosi, dai parametri di stimolazione, dalla rete cerebrale coinvolta, dai trattamenti concomitanti e da altri fattori.
Cosa accade durante una seduta di TMS?
Prima dell’inizio del trattamento, un professionista qualificato esamina l’indicazione, l’anamnesi medica e psichiatrica, i farmaci, l’anamnesi neurologica, i dispositivi impiantati, il rischio di crisi epilettiche e altri fattori rilevanti.
Durante una seduta tipica:
- Il cliente viene posizionato comodamente. Il trattamento viene generalmente erogato mentre la persona è sveglia.
- La bobina viene posizionata. Una bobina magnetica o uno speciale casco terapeutico viene applicato sul cuoio capelluto secondo il protocollo selezionato.
- La stimolazione viene erogata. Il cliente sente dei clic e può avvertire colpetti, pressione o movimenti dei muscoli del viso o del cuoio capelluto.
- Il cliente viene monitorato. Vengono valutati comfort, tollerabilità, sintomi ed eventuali effetti avversi.
- La risposta viene riesaminata nel tempo. Il trattamento viene proseguito, modificato, sospeso temporaneamente o interrotto in base alla risposta clinica e al protocollo.
La durata delle sedute varia considerevolmente. Alcuni protocolli convenzionali richiedono approssimativamente da 20 a 40 minuti, mentre alcuni protocolli theta burst o accelerati possono essere sostanzialmente più brevi. Non esiste un’unica durata di trattamento corretta per ogni dispositivo o indicazione.
TMS per la depressione
Il disturbo depressivo maggiore è la condizione psichiatrica per la quale la TMS ha il ruolo clinico più consolidato. Specifici sistemi di TMS hanno ricevuto l’autorizzazione regolatoria negli Stati Uniti per popolazioni definite con episodi depressivi, comprese le persone che non hanno ottenuto un miglioramento soddisfacente con precedenti trattamenti antidepressivi.
La TMS può essere presa in considerazione quando la depressione non ha risposto adeguatamente a farmaci o psicoterapia, quando i farmaci hanno prodotto effetti avversi difficili da gestire, o quando uno psichiatra stabilisce che la neuromodulazione può ragionevolmente integrare il piano terapeutico più ampio.
Non si dovrebbe presumere che la depressione resistente al trattamento abbia un’unica causa neurologica che la TMS possa semplicemente correggere. La depressione può coinvolgere fattori psichiatrici, medici, psicologici, evolutivi, legati al sonno, ormonali, relazionali e ambientali.
Presso THE BALANCE, la TMS per la depressione si inserirebbe pertanto in una più ampia strategia di trattamento della depressione, anziché sostituire il chiarimento diagnostico, la psicoterapia, la valutazione psichiatrica, la gestione della terapia farmacologica o l’attenzione ai fattori medici contribuenti.
TMS per il disturbo ossessivo-compulsivo
Specifici sistemi di TMS profonda hanno ricevuto l’autorizzazione regolatoria negli Stati Uniti come trattamento aggiuntivo per gli adulti con disturbo ossessivo-compulsivo.
Questo è importante perché il DOC può continuare a compromettere significativamente il funzionamento anche dopo una psicoterapia e un trattamento farmacologico appropriati. La TMS può essere presa in considerazione per clienti selezionati quando uno psichiatra stabilisce che l’indicazione, la storia terapeutica, il protocollo e il beneficio atteso ne supportano l’utilizzo.
La TMS non dovrebbe sostituire i trattamenti consolidati per il DOC. La terapia di esposizione con prevenzione della risposta e un trattamento farmacologico appropriato restano componenti centrali dell’assistenza per molte persone con DOC.
La questione non è quindi se la TMS sia “migliore” della psicoterapia o dei farmaci, ma se abbia un ruolo utile nella sequenza terapeutica per questa particolare persona.
TMS e ansia
TMS e ansia richiedono una formulazione attenta, poiché il termine “ansia” comprende diverse condizioni cliniche.
Specifici sistemi di TMS profonda hanno ricevuto l’autorizzazione negli Stati Uniti per ridurre i sintomi ansiosi in comorbilità negli adulti trattati per disturbo depressivo maggiore. Questo viene spesso descritto come trattamento della depressione ansiosa.
Ciò è diverso da un’autorizzazione regolatoria generale per il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo di panico, le fobie o tutti i disturbi d’ansia.
La ricerca ha studiato la TMS in diverse condizioni correlate all’ansia, ma risultati, protocolli e qualità delle evidenze variano. Una diagnosi di ansia, da sola, non costituisce quindi una ragione sufficiente per raccomandare la TMS.
TMS per il PTSD e i sintomi correlati al trauma
La TMS è stata studiata come potenziale intervento per il disturbo da stress post-traumatico, anche attraverso la stimolazione delle reti cerebrali prefrontali associate alla regolazione emotiva e all’elaborazione delle minacce.
Tuttavia, le evidenze rimangono contrastanti. Gli studi utilizzano diversi bersagli di stimolazione, frequenze, programmi terapeutici, popolazioni e combinazioni con la psicoterapia. Alcuni studi riportano un miglioramento dei sintomi, mentre le revisioni sistematiche hanno evidenziato una sostanziale eterogeneità e incertezza.
La TMS non dovrebbe pertanto essere presentata come una cura consolidata per il PTSD o come un modo per riportare un cervello traumatizzato a un presunto stato “normale”.
Laddove venga presa in considerazione, la decisione dovrebbe rientrare in un piano completo di trattamento del trauma e del PTSD che tenga conto della stabilizzazione, della psicoterapia, delle comorbilità psichiatriche, del sonno, della dissociazione, della salute fisica, delle relazioni e della capacità del cliente di partecipare al trattamento in condizioni di sicurezza.
TMS e cessazione del fumo
Specifici sistemi di TMS profonda hanno ricevuto l’autorizzazione negli Stati Uniti come ausilio per la cessazione del fumo a breve termine negli adulti.
Questo non significa che la TMS elimini da sola la dipendenza dalla nicotina. Il fumo coinvolge comportamenti appresi, dipendenza dalla nicotina, ricompensa, fattori scatenanti ambientali, abitudini, risposte allo stress e fattori sociali.
Laddove venga utilizzata la TMS, dovrebbe far parte di una più ampia strategia per la cessazione del fumo che può includere trattamento comportamentale, valutazione medica, farmaci o approcci di sostituzione della nicotina quando appropriati, e pianificazione rispetto al rischio di ricaduta.
TMS e altre dipendenze
La TMS è inoltre oggetto di studio per i disturbi da uso di sostanze e le dipendenze comportamentali, poiché i sistemi neurali coinvolti nella ricompensa, nella motivazione, nel craving, nel controllo degli impulsi e nel processo decisionale sono rilevanti per la dipendenza.
L’interesse della ricerca non deve essere confuso con un’efficacia consolidata per tutte le dipendenze. Non si può automaticamente presumere che un dispositivo di TMS autorizzato come ausilio per la cessazione del fumo tratti l’alcol, la cocaina, la cannabis, gli oppioidi, il gioco d’azzardo o altri comportamenti di dipendenza.
Presso THE BALANCE, qualsiasi intervento neurobiologico per la dipendenza deve rimanere parte di un più ampio piano di trattamento delle dipendenze che affronti il rischio di astinenza,condizioni psichiatriche, trauma, comportamento, relazioni, ambiente, prevenzione delle ricadute e assistenza continuativa.
TMS per il dolore cronico
La TMS ripetitiva è stata studiata per diverse forme di dolore cronico e neuropatico. La ricerca suggerisce che la stimolazione di reti motorie e corticali selezionate possa influenzare l’elaborazione del dolore in alcune popolazioni.
Tuttavia, il dolore cronico non è una condizione uniforme e il sito di stimolazione ottimale, il protocollo, la durata del trattamento e la durata prevista degli effetti variano. Anche lo status regolatorio differisce in base al Paese, al dispositivo e all’indicazione.
THE BALANCE non presenterebbe la TMS come trattamento universale per il dolore. Una persona con dolore cronico può richiedere una valutazione medica, neurologica, muscoloscheletrica, psichiatrica, del sonno, farmacologica e funzionale prima di prendere in considerazione la neuromodulazione.
TMS per condizioni neurologiche
La TMS è oggetto di studio o viene utilizzata in contesti specialistici per una serie di quadri neurologici, tra cui emicrania, disturbi del movimento, riabilitazione post-ictus e altre condizioni.
Questi utilizzi comportano tecnologie, iter regolatori, protocolli e livelli di evidenza differenti. Un’affermazione generale secondo cui «la TMS tratta i disturbi neurologici» sarebbe pertanto fuorviante.
Qualora i sintomi neurologici siano rilevanti, THE BALANCE può coordinare una valutazione neurologica appropriata o un percorso con uno specialista indipendente prima di stabilire se la TMS abbia un ruolo legittimo.
TMS e psicosi
La ricerca ha esplorato la TMS per sintomi selezionati associati alla schizofrenia e ad altri disturbi psicotici, incluse le allucinazioni uditive e i sintomi negativi.
Questo rimane un ambito specialistico. La TMS non dovrebbe essere presentata come un trattamento consolidato in grado di portare la psicosi in remissione e non sostituisce il trattamento antipsicotico, il monitoraggio psichiatrico, la valutazione del rischio o altri interventi consolidati.
Una persona che manifesta psicosi richiede una valutazione psichiatrica prima di prendere in considerazione qualsiasi trattamento di neuromodulazione.
TMS a confronto con ECT
La TMS e la terapia elettroconvulsivante sono trattamenti diversi e non dovrebbero essere presentati come semplici alternative l’uno all’altro.
La TMS è non invasiva, viene normalmente somministrata mentre la persona è sveglia e di norma non richiede anestesia generale. L’ECT comporta una crisi convulsiva terapeutica controllata sotto anestesia e presenta una base di evidenze, un ruolo clinico, un processo terapeutico e un profilo di rischio differenti.
L’ECT può essere particolarmente importante per la depressione grave, la depressione psicotica, la catatonia e alcune presentazioni psichiatriche urgenti. Il fatto che la TMS sia meno intensiva non significa che sia clinicamente preferibile in ogni caso.
Il trattamento di neuromodulazione appropriato dipende dalla diagnosi, dalla gravità, dall’urgenza, dalla risposta precedente, dall’anamnesi medica, dal rischio, dalle preferenze e dal giudizio psichiatrico specialistico.
Benefici e limiti della TMS
Per una persona selezionata in modo appropriato, i potenziali vantaggi della TMS possono includere:
- trattamento non invasivo senza impianto chirurgico;
- trattamento da svegli;
- nessuna necessità abituale di anestesia generale;
- esposizione limitata a farmaci sistemici;
- possibilità di mirare a regioni corticali selezionate;
- compatibilità con la psicoterapia e altre componenti dell’assistenza;
- diversi protocolli di trattamento per indicazioni e dispositivi specifici.
I suoi limiti sono altrettanto importanti:
- non tutte le persone rispondono;
- il trattamento richiede generalmente sedute ripetute;
- il protocollo appropriato dipende dall’indicazione e dal dispositivo;
- la durata degli effetti nel lungo termine varia;
- talvolta può essere preso in considerazione un trattamento di mantenimento;
- alcune applicazioni rimangono off-label o sperimentali;
- l’accesso richiede apparecchiature adeguate e professionisti appropriatamente formati;
- La TMS non risolve da sola le dimensioni psicologiche, relazionali, comportamentali o ambientali della malattia.
Sicurezza e possibili effetti collaterali
La TMS è generalmente considerata ben tollerata quando viene somministrata secondo protocolli appropriati da professionisti formati, ma non è priva di rischi.
I possibili effetti avversi includono:
- mal di testa;
- dolore o disagio al cuoio capelluto;
- contrazioni involontarie dei muscoli del viso o del cuoio capelluto;
- disagio temporaneo durante la stimolazione;
- sensazione di stordimento o affaticamento;
- rischio correlato all’udito se non viene utilizzata un’adeguata protezione uditiva;
- cambiamenti dell’umore o attivazione in persone predisposte;
- crisi convulsive rare.
La crisi convulsiva è il rischio acuto riconosciuto più significativo associato alla TMS ripetitiva convenzionale, sebbene sia rara quando vengono seguiti protocolli di sicurezza consolidati.
Lo screening diventa particolarmente importante in presenza di anamnesi di crisi convulsive, malattia neurologica, farmaci che possono alterare la soglia convulsiva, significativa privazione di sonno, astinenza da sostanze, dispositivi elettronici o metallici impiantati o altri fattori medici rilevanti.
La TMS dovrebbe pertanto essere prescritta e supervisionata nell’ambito di un adeguato quadro medico, anziché essere considerata una tecnologia per il benessere.
Chi potrebbe non essere idoneo alla TMS?
L’idoneità dipende dal dispositivo e dal protocollo. Può essere necessaria particolare attenzione per le persone con:
- determinati impianti metallici o elettronici nella testa o in prossimità di essa;
- impianti cocleari o altri dispositivi uditivi impiantati;
- stimolatori cerebrali profondi o altri sistemi di neurostimolazione impiantati;
- un’anamnesi di crisi convulsive o condizioni neurologiche che influenzano il rischio di crisi convulsive;
- astinenza acuta da sostanze;
- modifiche significative della terapia farmacologica;
- mania acuta, psicosi o instabilità psichiatrica che richiedano una diversa priorità terapeutica;
- condizioni mediche che richiedono una valutazione specialistica prima del trattamento.
È necessaria una valutazione di sicurezza dettagliata e specifica per il dispositivo, poiché le controindicazioni non sono identiche per tutti i sistemi TMS.
Quante sedute di TMS sono necessarie?
Non esiste un numero universale di sedute di TMS.
Alcuni protocolli consolidati per la depressione prevedono il trattamento in più giorni alla settimana per diverse settimane. I protocolli theta burst possono somministrare la stimolazione molto più rapidamente per ciascuna seduta, mentre approcci accelerati più recenti possono concentrare più trattamenti in un periodo più breve.
Il DOC, la depressione, la cessazione del fumo, i protocolli di ricerca e altre applicazioni possono utilizzare calendari di trattamento diversi.
THE BALANCE non promette pertanto un pacchetto standard o un numero fisso di sedute. La proposta di trattamento dovrebbe identificare il dispositivo, l’indicazione, il protocollo, il percorso previsto, i momenti di rivalutazione e i criteri di prosecuzione o interruzione.
Come viene valutato il progresso
Il progresso non dovrebbe essere valutato esclusivamente in base al completamento di un ciclo di TMS o ai dati tecnici del trattamento.
Il team dovrebbe definire come si configurerebbe un miglioramento significativo prima dell’inizio del trattamento. A seconda dell’indicazione, ciò potrebbe includere:
- cambiamenti nei sintomi depressivi;
- riduzione dei sintomi ossessivo-compulsivi;
- riduzione dell’ansia comorbida;
- cambiamenti nel craving o nel comportamento legato al fumo;
- miglioramento del sonno o del funzionamento quotidiano;
- maggiore capacità di partecipare alla psicoterapia;
- miglioramento nelle appropriate misure cliniche validate;
- riduzione della compromissione nelle relazioni, nel lavoro o nelle attività quotidiane.
Se il beneficio atteso non si manifesta, o se effetti avversi o un cambiamento nelle priorità cliniche rendono il trattamento inappropriato, il piano dovrebbe essere riconsiderato.
La TMS nel modello THE BALANCE
Presso THE BALANCE, la TMS viene presa in considerazione nell’ambito della Valutazione e pianificazione del trattamento e del Modello clinico multidisciplinare.
Quando clinicamente appropriato, può essere coordinata insieme a:
- valutazione psichiatrica e gestione della terapia farmacologica;
- psicoterapia individuale;
- trattamento focalizzato sul trauma;
- trattamento delle dipendenze;
- valutazione medica e neurologica;
- trattamento dei disturbi del sonno;
- supporto nutrizionale e metabolico;
- movimento e riabilitazione fisica;
- neurofeedback e altre tecniche neurobiologiche selezionate;
- lavoro con la famiglia e sulle relazioni;
- pianificazione della continuità assistenziale.
La presenza di una tecnologia avanzata non rende automaticamente valido un intervento. La questione è se la TMS risponda a una priorità clinica chiaramente definita per la persona e se il suo contributo possa essere valutato responsabilmente.
Trattamento TMS completamente privato
THE BALANCE offre un trattamento residenziale completamente privato, con ogni programma e residenza dedicati a un solo cliente.
Per dirigenti, fondatori, personaggi pubblici, celebrità, famiglie con mobilità internazionale e clienti HNWI o UHNWI, ciò può consentire di coordinare il trattamento psichiatrico e gli appuntamenti con specialisti esterni con un elevato grado di riservatezza.
Laddove la TMS sia clinicamente indicata e disponibile, il trattamento può essere erogato da uno specialista indipendente adeguatamente qualificato o presso una struttura di trattamento idonea e integrato nel più ampio piano residenziale.
La proposta dovrebbe specificare il fornitore, il luogo del trattamento, il clinico responsabile, il dispositivo o il protocollo, ove pertinente, il programma previsto, le modalità di tutela della privacy, il trasporto, il processo di consenso e gli eventuali servizi fatturati separatamente.
I contenuti del sito web non devono essere considerati una conferma che uno specifico dispositivo o protocollo TMS sia disponibile presso ogni sede di THE BALANCE.
Preparazione alla continuità assistenziale
La TMS non dovrebbe essere disgiunta da ciò che accade dopo il trattamento.
Se i sintomi migliorano, l’équipe clinica considera come tali miglioramenti possano essere sostenuti attraverso la psicoterapia, i farmaci ove appropriato, il sonno, le routine, le relazioni, il comportamento, la salute fisica, il lavoro, la gestione dello stress e l’ambiente al quale il cliente fa ritorno.
Alcune persone potrebbero non richiedere ulteriore stimolazione dopo un ciclo di trattamento acuto. Per altre, si può prendere in considerazione un trattamento di mantenimento o ripetuto in base alla risposta, all’indicazione, alle evidenze, al parere specialistico e all’accessibilità.
L’obiettivo non è la dipendenza da un dispositivo. È un miglioramento duraturo del funzionamento e della qualità della vita del cliente.
