Il trauma e la dipendenza possono interagire in diversi modi. Alcol, sostanze, farmaci o comportamenti compulsivi possono essere utilizzati per ridurre paura, ricordi intrusivi, vergogna, torpore emotivo, dolore, insonnia o senso di disconnessione. La dipendenza può inoltre esporre una persona a incidenti, violenza, sfruttamento, perdite e altri eventi traumatici.
La relazione è clinicamente importante, ma non dovrebbe essere semplificata affermando che la dipendenza sia sempre una risposta al trauma. Possono essere rilevanti anche la genetica, il rinforzo, la disponibilità, il contesto sociale, il dolore, le condizioni psichiatriche e gli effetti delle sostanze. Alcune persone con dipendenza non presentano un disturbo correlato al trauma, e molte persone con trauma non sviluppano una dipendenza.
THE BALANCE valuta entrambi i quadri e la loro tempistica. La sicurezza e la stabilizzazione di norma precedono l’elaborazione intensiva del trauma, mentre un’assistenza informata sul trauma può orientare l’intero approccio fin dall’inizio.
Comprendere il trauma e la dipendenza
Una formulazione trauma-dipendenza descrive un’interazione clinicamente supportata tra l’esposizione traumatica o i sintomi correlati al trauma e l’uso di sostanze o un altro comportamento di dipendenza. Non è una diagnosi formale distinta e non dovrebbe sostituire la valutazione di PTSD, disturbo da uso di sostanze o altre condizioni.
L’uso di una sostanza dopo un trauma non dimostra di per sé l’automedicazione, e una persona può avere diverse motivazioni all’uso. Al contrario, concentrarsi esclusivamente sul comportamento di dipendenza può lasciare senza trattamento incubi, evitamento, dissociazione o risposte di minaccia.
Quando una condizione di salute mentale più ampia coesiste con la dipendenza, la Doppia diagnosi può essere il quadro di riferimento più utile. La formulazione dovrebbe essere scelta per chiarezza, non per finalità di marketing.
Come possono manifestarsi il trauma e la dipendenza
L’interazione diventa spesso evidente quando richiami del trauma o stress relazionali precedono ripetutamente l’uso, oppure quando i tentativi di astinenza fanno emergere una sofferenza che la persona non ha imparato a gestire in sicurezza.
- Uso di sostanze o comportamento compulsivo in risposta a ricordi, incubi, paura, vergogna, torpore emotivo o conflitti
- Ricadute in occasione di anniversari, procedimenti legali, cure mediche, intimità, viaggi o altri richiami
- Evitamento del trattamento del trauma perché precedenti percorsi sono stati percepiti come opprimenti o destabilizzanti
- Aumento dei sintomi di PTSD durante l’astinenza, l’alterazione del sonno o la fase iniziale di astinenza
- Comportamenti a rischio, relazioni non sicure o contesti associati sia all’uso sia all’esposizione al trauma
- Dissociazione o lacune di memoria che complicano una ricostruzione accurata dell’uso e dei rischi
- Cicli di sollievo temporaneo seguiti da vergogna, isolamento e ricomparsa dei sintomi
- Precedenti cure per la dipendenza che non hanno affrontato il trauma, o cure per il trauma che non hanno affrontato il rischio correlato alle sostanze
Il quadro dovrebbe essere esplorato senza richiedere la divulgazione di materiale traumatico come prova della motivazione. La persona può iniziare a lavorare su sicurezza, uso e regolazione emotiva mentre i dettagli rimangono privati o incerti.
Valutazione prima di una raccomandazione terapeutica
La valutazione definisce la sostanza o il comportamento, i sintomi correlati al trauma, il rischio medico e psichiatrico e la sequenza che collega fattori scatenanti, stati interni, uso e conseguenze. Esamina inoltre quanto avvenuto nei trattamenti precedenti.
- Schema di uso di sostanze, farmaci o comportamenti, ultimo uso, astinenza, overdose e precedenti emergenze
- Esposizioni traumatiche e sintomi attuali di PTSD, dissociazione, evitamento e attivazione
- Autolesionismo, rischio suicidario, aggressività, sfruttamento e sicurezza ambientale attuale
- Sonno, dolore, condizioni mediche, farmaci prescritti ed effetti cognitivi
- Periodi di uso ridotto e come sono cambiati i sintomi traumatici durante tali periodi
- Precedente elaborazione del trauma e se abbia aumentato l’uso, la dissociazione o l’instabilità
- Relazioni, famiglia, lavoro, questioni legali e accesso a sostanze o fattori scatenanti
- Disponibilità al trattamento, consenso, sostegni al recupero e continuità assistenziale disponibile dopo il trattamento
Il team dovrebbe distinguere i sintomi correlati al trauma dagli stati indotti da sostanze, dai disturbi dell’umore, dalla psicosi, dal dolore cronico, dal lutto, dalle esigenze neuroevolutive e dal pericolo attuale. La formulazione può cambiare dopo la stabilizzazione.
Pianificare l’assistenza per trauma e dipendenza
Il trattamento inizia spesso riducendo il pericolo immediato e ampliando la capacità della persona di tollerare la sofferenza senza ricorrere automaticamente all’uso. Il lavoro specifico sul trauma può quindi essere introdotto gradualmente quando è probabile che sia di aiuto anziché opprimente.
- Gestione appropriata del rischio di astinenza, overdose, autolesionismo e condizioni mediche
- Una formulazione condivisa di fattori scatenanti, funzioni, rinforzi e conseguenze
- Stabilizzazione del sonno, del ritmo quotidiano, dell’alimentazione, della terapia farmacologica e dell’ambiente
- Trattamento della dipendenza che includa motivazione, competenze, sostegni al recupero e pianificazione della prevenzione delle ricadute
- Psicoterapia informata sul trauma fin dall’inizio, anche prima dell’elaborazione dei ricordi
- Metodi focalizzati sul trauma soltanto in presenza di disponibilità, consenso e un’applicazione qualificata
- Lavoro con la famiglia o con persone fidate che riduca la segretezza e modelli di soccorso poco utili
- Assistenza continuativa che integri trauma e dipendenza anziché separarli nuovamente
Eliminare una sostanza senza sostituirne la funzione regolatoria può lasciare la persona vulnerabile. Allo stesso tempo, descrivere l’uso come adattivo non dovrebbe mai romanticizzare il danno né indebolire la responsabilità riguardo alla sicurezza, alle relazioni o al lavoro di recupero.
Limiti medici, psichiatrici e di sicurezza
Overdose, intossicazione grave, astinenza pericolosa, psicosi, intenzionalità suicidaria, violenza o instabilità medica richiedono assistenza di emergenza, ospedaliera o specialistica. Una storia di trauma non rende una residenza privata il contesto appropriato per un rischio acuto.
Un’elaborazione del trauma prematura o non adeguatamente contenuta può aumentare la sofferenza e potenzialmente il rischio correlato alle sostanze. Qualsiasi metodo richiede consenso informato, competenza, monitoraggio e un piano chiaro per interrompere o modificare il percorso.
Il quadro di riferimento pertinente è descritto in Assistenza informata sul trauma e Stabilizzazione medica e disintossicazione.
Quando può essere presa in considerazione una cura residenziale privata
La permanenza in residenza può essere presa in considerazione quando la persona necessita di separarsi da un ambiente fortemente legato all’uso, quando diversi professionisti devono coordinarsi, quando la riservatezza complica il coinvolgimento, o quando i trattamenti precedenti hanno ripetutamente separato trauma e dipendenza in episodi distinti.
Potrebbero essere necessarie prima cure ospedaliere o specialistiche per l’astinenza. Il trattamento ambulatoriale può essere più appropriato quando il rischio è stabile, il sostegno locale è solido e rimanere nella vita quotidiana offre un contesto migliore per il cambiamento.
Una diagnosi di trauma e dipendenza non determina di per sé l’ammissione. Necessità attuale, rischio, consenso, stabilità e capacità disponibili sono valutati attraverso i Criteri di idoneità e ammissione.
Famiglia, lavoro e contesto di vita più ampio
I familiari possono essere a conoscenza dell’uso ma non del trauma, o viceversa. Non dovrebbe essere chiesto loro di indagare, confrontarsi o divulgare materiale traumatico. Con il consenso, il loro ruolo può concentrarsi su sicurezza, confini, comunicazione e continuità.
Le informazioni su trauma e dipendenza dovrebbero essere condivise solo in base alla rilevanza clinica, al consenso, alla sicurezza e alla legge. Un finanziatore o un consulente non riceve automaticamente nessuna delle due anamnesi.
Lo standard più ampio per la famiglia è descritto in Per le famiglie e le persone care.
Transizione e assistenza continuativa
La persona necessita di un piano per i richiami del trauma e il rischio correlato alle sostanze nell’effettivo ambiente domestico, relazionale e lavorativo. La terapia locale, la responsabilità per i farmaci, il sostegno al recupero, i confini familiari e i percorsi di emergenza dovrebbero essere collegati.
I progressi possono includere un uso ridotto, risposte più sicure ai fattori scatenanti, una maggiore tolleranza emotiva, meno crisi, un miglioramento del sonno e delle relazioni e la capacità di affrontare aspetti selezionati del trauma senza perdere la stabilità del recupero.
Il coordinamento oltre la residenza è descritto in Assistenza continuativa internazionale.
