Trattamento privato della doppia diagnosi (salute mentale e dipendenza)

La doppia diagnosi è un termine pratico che indica la presenza di una condizione di salute mentale insieme a un disturbo da uso di sostanze o, in alcuni contesti, a un altro comportamento di dipendenza. Le due problematiche possono intensificarsi reciprocamente, rendere meno chiara la diagnosi e rendere difficile mantenere il trattamento quando l’assistenza è frammentata.

Una persona può usare alcol o un’altra sostanza per gestire ansia, sonno, sintomi traumatici, oscillazioni dell’umore, dolore o pressione sociale. Gli effetti delle sostanze e l’astinenza possono inoltre creare o peggiorare sintomi psichiatrici. Non è possibile presumere la direzione dell’influenza sulla sola base dell’anamnesi.

THE BALANCE riunisce la valutazione e il trattamento pertinenti in un’unica formulazione clinica operativa. La sicurezza medica e psichiatrica immediata viene prima di tutto, seguita da un piano che affronta le condizioni e la funzione del comportamento di dipendenza senza ridurre la persona a una delle due etichette.

Comprendere la doppia diagnosi

La doppia diagnosi non è una combinazione specifica. Può riguardare depressione e dipendenza dall’alcol, ansia e uso improprio di sedativi, disturbo bipolare e uso di stimolanti, PTSD e uso di oppioidi, oppure un’altra associazione clinicamente supportata. Ogni componente richiede una valutazione adeguata.

I sintomi osservati durante l’intossicazione, l’astinenza, una grave privazione del sonno o una modifica della terapia farmacologica possono non rappresentare una diagnosi psichiatrica stabile. Al contrario, presumere che ogni sintomo sia indotto da sostanze può lasciare non trattata un’importante condizione di salute mentale.

Questa pagina sostituisce le sezioni separate dedicate a Dipendenze e Salute mentale, affinché le relative ricerche confluiscano qui. Una visione più ampia di diverse problematiche sovrapposte è disponibile alla sezione Condizioni complesse e concomitanti.

Come può manifestarsi la doppia diagnosi

Le condizioni concomitanti possono creare cicli in cui il disagio porta all’uso, l’uso produce un sollievo a breve termine e le conseguenze approfondiscono poi il disagio o l’instabilità.

• Ricorso ripetuto ad alcol, sostanze o comportamenti compulsivi durante ansia, depressione, sintomi traumatici o conflitti
• Sintomi psichiatrici che si intensificano durante l’intossicazione, l’astinenza o i tentativi di interrompere l’uso
• Difficoltà a mantenere i progressi quando l’assistenza per la dipendenza e quella per la salute mentale vengono erogate separatamente
• Diverse diagnosi o modifiche della terapia farmacologica senza una cronologia o formulazione condivisa
• Uso di sedativi, stimolanti, antidolorifici o alcol per regolare il sonno, l’energia, l’attenzione o le emozioni
• Periodi di impulsività, isolamento, trascuratezza di sé o decisioni rischiose
• Famiglia e rete professionale divise su quale problema sia primario
• Ripetuti episodi di accesso ai servizi di emergenza, disintossicazione, trattamento residenziale o ambulatoriale con continuità incompleta

La relazione può cambiare nel tempo. Una sostanza può iniziare come strategia di coping, diventare un disturbo indipendente e in seguito oscurare i sintomi che era destinata a gestire. Il trattamento deve seguire l’interazione attuale piuttosto che un’unica storia di origine.

Valutazione prima di una raccomandazione terapeutica

La valutazione ricostruisce una cronologia dello stato mentale, dell’uso di sostanze, dei farmaci, del sonno, della salute e dei periodi di astinenza o riduzione dell’uso. Determina quali rischi richiedono intervento prima che si possa fare affidamento su una diagnosi a più lungo termine o su un piano residenziale.

• Sostanze, farmaci, dosi, modalità di utilizzo, via di assunzione, ultimo uso, tolleranza e anamnesi dell’astinenza
• Overdose, crisi convulsive, delirium, blackout, cure di emergenza e precedenti interventi di stabilizzazione
• Umore, ansia, psicosi, trauma, attenzione, sonno, cognizione e rischio di autolesionismo
• Sintomi durante periodi prolungati senza intossicazione o astinenza
• Condizioni mediche, dolore, nutrizione, gravidanza, interazioni e necessità di esami di laboratorio
• Diagnosi precedenti, prescrizioni, episodi di trattamento e ragioni di ricaduta o interruzione
• Contesto familiare, lavorativo, legale, finanziario, di sicurezza e di accesso alle sostanze
• Consenso, capacità decisionale, obiettivi, disponibilità al trattamento e assistenza disponibile dopo il trattamento intensivo

La formulazione clinica operativa può cambiare dopo la stabilizzazione. L’umiltà diagnostica è importante, ma l’incertezza non dovrebbe diventare un pretesto per rinviare il trattamento di un rischio evidente o di sintomi clinicamente significativi.

Pianificare l’assistenza per la doppia diagnosi

L’assistenza integrata significa che il lavoro pertinente relativo alla salute mentale e alle dipendenze è coordinato, anziché erogato come due percorsi non collegati. Non significa che ogni intervento inizi contemporaneamente o che lo stesso professionista tratti ogni problematica.

• Gestire l’astinenza, l’overdose, l’autolesionismo, la psicosi o il rischio medico al livello di assistenza appropriato
• Sviluppare una cronologia e una formulazione condivise tra le diverse discipline
• Chiarire la diagnosi psichiatrica e la terapia farmacologica dopo aver considerato gli effetti delle sostanze
• Comprendere la funzione, gli stimoli, le ricompense e le conseguenze dell’uso o del comportamento
• Sviluppare strategie alternative di regolazione e recupero prima di eliminare ogni meccanismo di coping
• Affrontare il trauma solo con un ritmo compatibile con la stabilità e il rischio di ricaduta
• Coinvolgere familiari o professionisti di fiducia con il consenso della persona e ruoli chiari
• Stabilire un’assistenza continuativa per le dipendenze e la salute mentale nell’ambiente di vita

A seconda del caso, possono essere pertinenti l’astinenza, la riduzione del danno, i farmaci, la psicoterapia, il supporto tra pari, il lavoro con la famiglia e i cambiamenti ambientali. Il piano dovrebbe indicare i propri obiettivi e la relativa motivazione, anziché usare il termine “integrato” come promessa vaga.

Limiti medici, psichiatrici e di sicurezza

Overdose, intossicazione grave, astinenza pericolosa, delirium, psicosi, mania, intenzione suicidaria o instabilità medica richiedono cure di emergenza, ospedaliere o specialistiche. I viaggi internazionali e il trattamento in una residenza privata non dovrebbero precedere la stabilizzazione necessaria.

La struttura residenziale non deve mai essere descritta come unità medica di disintossicazione, salvo che per la sede e l’inserimento specifici siano verificati esattamente la relativa autorizzazione, il personale, il monitoraggio e la capacità di risposta alle emergenze.

La distinzione è illustrata nelle sezioni Stabilizzazione medica e disintossicazione e Assistenza medica e ospedaliera.

Quando può essere preso in considerazione il trattamento residenziale privato

L’assistenza residenziale privata può essere presa in considerazione quando più discipline devono coordinarsi strettamente, l’ambiente domestico favorisce ripetutamente l’uso, precedenti trattamenti sequenziali non hanno avuto esito positivo oppure la riservatezza e responsabilità complesse interferiscono con l’aderenza al trattamento ambulatoriale.

Per l’astinenza medica acuta, l’assistenza psichiatrica in ambiente protetto, una grave compromissione cognitiva o un’esigenza specialistica che supera le capacità della struttura residenziale può essere necessario un altro contesto. La sola diagnosi non determina l’inserimento.

Una diagnosi di doppia diagnosi non stabilisce di per sé l’ammissione. Necessità attuale, rischio, consenso, stabilità e capacità disponibili sono valutati attraverso i Criteri di idoneità e ammissione.

Famiglia, lavoro e contesto di vita più ampio

Le famiglie possono aver gestito denaro, farmaci, figli, lavoro o emergenze pur non concordando sul problema. Con il consenso della persona, il trattamento può chiarire ruoli e confini senza rendere i familiari responsabili della sorveglianza.

La riservatezza può tutelare la dignità e le responsabilità della persona, ma non dovrebbe nascondere l’anamnesi relativa alle sostanze o alla salute psichiatrica ai clinici che ne hanno bisogno per fornire cure sicure. La condivisione autorizzata delle informazioni dovrebbe essere circoscritta, esplicita e clinicamente pertinente.

I ruoli familiari e professionali sono trattati nelle sezioni Per le famiglie e Per i professionisti segnalanti.

Transizione e assistenza continuativa

L’assistenza continuativa dovrebbe collegare il trattamento della dipendenza, la responsabilità psichiatrica, i farmaci, la terapia, i confini familiari, i supporti per il recupero e la risposta alla ricaduta o alla ricomparsa dei sintomi. Un passaggio di consegne frammentato ricrea il problema originario.

I progressi possono includere minori episodi di uso, migliore stabilità mentale, uso più sicuro dei farmaci, comunicazione più onesta, migliore riconoscimento dei fattori scatenanti, minore ricorso ai servizi di emergenza e un sistema di supporto in grado di intervenire prima che il rischio aumenti.

Il quadro per il passaggio di consegne è descritto nella sezione Assistenza continuativa internazionale.