Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS)

Niet-invasieve hersenstimulatie, selectief overwogen binnen een volledig privé, multidisciplinair residentieel behandelplan.

Transcraniële magnetische stimulatie, doorgaans bekend als TMS, is een niet-invasieve vorm van hersenstimulatie die wordt gebruikt in de psychiatrie en wordt onderzocht voor een groeiend aantal neurologische en psychologische aandoeningen.

TMS gebruikt gecontroleerde magnetische pulsen die worden toegediend via een spoel die tegen de hoofdhuid wordt geplaatst. Deze pulsen wekken kleine elektrische stromen op in gerichte gebieden van de hersenen en kunnen de activiteit beïnvloeden van neurale netwerken die betrokken zijn bij stemming, gedrag, cognitie en andere functies.

Bij THE BALANCE wordt TMS niet gezien als een technologische snelkoppeling of een op zichzelf staande oplossing. Het kan worden overwogen wanneer de beoordeling een klinisch passende indicatie vaststelt en wanneer het verwachte voordeel, de onderbouwing, alternatieven, risico’s, kwalificaties van de behandelaar en de praktische aspecten van de behandeling voldoende duidelijk zijn.

Elk volledig privé residentieel programma is bestemd voor één cliënt. Wanneer TMS deel uitmaakt van het plan, kunnen sessies daarom worden afgestemd op psychiatrische zorg, psychotherapie, medische behandeling, slaap, voeding, beweging en de andere elementen die de persoon nodig heeft.

Wat is transcraniële magnetische stimulatie?

Transcraniële magnetische stimulatie is een vorm van niet-invasieve neuromodulatie. Een behandelingsspoel genereert snel veranderende magnetische velden die door de hoofdhuid en schedel gaan en elektrische activiteit opwekken in onderliggend hersenweefsel.

De behandelaar kiest de stimulatielocatie, intensiteit, frequentie, het patroon en aantal pulsen volgens het gebruikte protocol. Herhaalde sessies staan bekend als repetitieve transcraniële magnetische stimulatie, of rTMS.

Verschillende TMS-systemen stimuleren niet noodzakelijk dezelfde gebieden en gebruiken niet dezelfde protocollen. Conventionele rTMS, diepe TMS en theta-burststimulatie moeten daarom niet als onderling uitwisselbaar worden beschouwd enkel omdat zij allemaal magnetische stimulatie gebruiken.

Hoe werkt TMS-therapie?

TMS is bedoeld om de activiteit te beïnvloeden van neurale circuits die verband houden met de behandelde aandoening. Afhankelijk van het protocol kan stimulatie de corticale prikkelbaarheid verhogen of verlagen en de activiteit binnen verbonden neurale netwerken veranderen.

Bij de behandeling van depressie richten veelgebruikte protocollen zich bijvoorbeeld op gebieden van de prefrontale cortex die betrokken zijn bij stemmingsregulatie. Andere protocollen gebruiken andere stimulatieplaatsen en patronen, afhankelijk van de indicatie.

De biologische effecten van TMS zijn complexer dan eenvoudigweg een hersengebied ‘aan’ of ‘uit’ zetten. De behandelrespons hangt af van de persoon, de diagnose, stimulatieparameters, het betrokken hersennetwerk, gelijktijdige behandelingen en andere factoren.

Wat gebeurt er tijdens een TMS-sessie?

Voordat de behandeling begint, beoordeelt een gekwalificeerde professional de indicatie, medische en psychiatrische voorgeschiedenis, medicatie, neurologische voorgeschiedenis, geïmplanteerde hulpmiddelen, het risico op epileptische aanvallen en andere relevante factoren.

Tijdens een typische sessie:

1. De cliënt wordt comfortabel gepositioneerd. De behandeling wordt doorgaans toegediend terwijl de persoon wakker is.
2. De spoel wordt geplaatst. Een magnetische spoel of gespecialiseerde behandelhelm wordt volgens het gekozen protocol tegen de hoofdhuid geplaatst.
3. De stimulatie wordt toegediend. De cliënt hoort klikgeluiden en kan tikken, druk of beweging van gezichtsspieren of hoofdhuidspieren voelen.
4. De cliënt wordt gemonitord. Comfort, verdraagbaarheid, symptomen en eventuele bijwerkingen worden beoordeeld.
5. De respons wordt in de loop van de tijd beoordeeld. De behandeling wordt voortgezet, aangepast, onderbroken of gestopt volgens de klinische respons en het protocol.

De duur van sessies varieert aanzienlijk. Sommige conventionele protocollen duren ongeveer 20 tot 40 minuten, terwijl bepaalde theta-burst- of versnelde protocollen aanzienlijk korter kunnen zijn. Er is niet één juiste behandelduur voor elk apparaat of elke indicatie.

TMS voor depressie

Depressieve stoornis is de psychiatrische aandoening waarvoor TMS de meest gevestigde klinische rol heeft. Specifieke TMS-systemen zijn in de Verenigde Staten toegelaten voor omschreven populaties met depressieve episoden, waaronder mensen die geen bevredigende verbetering hebben bereikt met eerdere behandeling met antidepressiva.

TMS kan worden overwogen wanneer depressie onvoldoende heeft gereageerd op medicatie of psychotherapie, wanneer medicatie moeilijk hanteerbare bijwerkingen heeft veroorzaakt, of wanneer een psychiater vaststelt dat neuromodulatie het bredere behandelplan redelijkerwijs kan aanvullen.

Er mag niet van worden uitgegaan dat therapieresistente depressie één neurologische oorzaak heeft die TMS eenvoudig kan corrigeren. Depressie kan psychiatrische, medische, psychologische, ontwikkelingsgerelateerde, slaapgerelateerde, hormonale, relationele en omgevingsfactoren omvatten.

Bij THE BALANCE zou TMS voor depressie daarom onderdeel zijn van een bredere strategie voor behandeling van depressie, in plaats van diagnostische verduidelijking, psychotherapie, psychiatrische evaluatie, medicatiebegeleiding of aandacht voor bijdragende medische factoren te vervangen.

TMS voor obsessieve-compulsieve stoornis

Specifieke systemen voor diepe TMS hebben in de Verenigde Staten wettelijke toelating gekregen als aanvullende behandeling voor volwassenen met obsessieve-compulsieve stoornis.

Dit is belangrijk omdat OCS aanzienlijk beperkend kan blijven, ook na passende psychotherapie en medicatie. TMS kan voor geselecteerde cliënten worden overwogen wanneer een psychiater vaststelt dat de indicatie, behandelgeschiedenis, het protocol en het verwachte voordeel het gebruik ervan ondersteunen.

TMS mag gevestigde behandeling voor OCS niet verdringen. Exposure met responspreventie en passende farmacologische behandeling blijven voor veel mensen met OCS centrale onderdelen van de zorg.

De vraag is daarom niet of TMS ‘beter’ is dan psychotherapie of medicatie, maar of het een nuttige rol heeft binnen het behandeltraject voor deze specifieke persoon.

TMS en angst

TMS en angst vereisen zorgvuldige formulering, omdat ‘angst’ verschillende klinische aandoeningen omvat.

Specifieke systemen voor diepe TMS hebben in de Verenigde Staten toelating gekregen voor het verminderen van comorbide angstsymptomen bij volwassenen die worden behandeld voor depressieve stoornis. Dit wordt vaak beschreven als de behandeling van depressie met angst.

Dit verschilt van een algemene wettelijke toelating voor gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, fobieën of alle angststoornissen.

Onderzoek heeft TMS onderzocht bij verschillende angstgerelateerde aandoeningen, maar resultaten, protocollen en de kwaliteit van het bewijs verschillen. Een angstdiagnose op zichzelf is daarom geen voldoende reden om TMS aan te bevelen.

TMS voor PTSS en traumagerelateerde symptomen

TMS is onderzocht als mogelijke interventie voor posttraumatische stressstoornis, onder meer via stimulatie van prefrontale hersennetwerken die verband houden met emotieregulatie en de verwerking van dreiging.

Het bewijs blijft echter gemengd. Onderzoeken gebruiken verschillende stimulatiedoelen, frequenties, behandelschema’s, populaties en combinaties met psychotherapie. Sommige onderzoeken rapporteren verbetering van symptomen, terwijl systematische reviews aanzienlijke heterogeniteit en onzekerheid hebben benadrukt.

TMS mag daarom niet worden voorgesteld als een gevestigde genezing voor PTSS of als een manier om een getraumatiseerd brein te herstellen naar een veronderstelde ‘normale’ toestand.

Wanneer het wordt overwogen, moet de beslissing deel uitmaken van een integraal behandelplan voor trauma en PTSS dat rekening houdt met stabilisatie, psychotherapie, psychiatrische comorbiditeit, slaap, dissociatie, lichamelijke gezondheid, relaties en het vermogen van de cliënt om veilig aan de behandeling deel te nemen.

TMS en stoppen met roken

Specifieke systemen voor diepe TMS hebben in de Verenigde Staten toelating gekregen als hulpmiddel bij stoppen met roken op korte termijn voor volwassenen.

Dit betekent niet dat TMS nicotineafhankelijkheid op zichzelf wegneemt. Roken omvat aangeleerd gedrag, nicotineafhankelijkheid, beloning, omgevingsprikkels, routines, stressreacties en sociale factoren.

Wanneer TMS wordt gebruikt, moet het deel uitmaken van een bredere strategie om te stoppen met roken, die gedragsbehandeling, medische beoordeling, medicatie of nicotinevervangende benaderingen wanneer passend, en planning voor terugvalrisico kan omvatten.

TMS en andere verslavingen

TMS wordt ook onderzocht voor stoornissen in middelengebruik en gedragsverslavingen, omdat neurale systemen die betrokken zijn bij beloning, motivatie, hunkering, impulscontrole en besluitvorming relevant zijn voor verslaving.

Onderzoeksinteresse mag niet worden verward met bewezen werkzaamheid voor alle verslavingen. Van een TMS-apparaat dat is toegelaten als hulpmiddel bij stoppen met roken kan niet automatisch worden aangenomen dat het alcohol, cocaïne, cannabis, opioïden, gokken of ander verslavend gedrag behandelt.

Bij THE BALANCE moet elke neurobiologische interventie voor verslaving deel blijven uitmaken van een breder plan voor verslavingsbehandeling dat aandacht besteedt aan ontwenningsrisico,psychiatrische aandoeningen, trauma, gedrag, relaties, omgeving, terugvalpreventie en voortgezette zorg.

TMS bij chronische pijn

Repetitieve TMS is onderzocht bij verschillende vormen van chronische en neuropathische pijn. Onderzoek suggereert dat stimulatie van geselecteerde motorische en corticale netwerken bij sommige populaties de pijnverwerking kan beïnvloeden.

Chronische pijn is echter geen uniforme aandoening en de optimale stimulatieplaats, het protocol, de behandelduur en de verwachte duurzaamheid variëren. Ook de regulatoire status verschilt per land, apparaat en indicatie.

THE BALANCE zou TMS niet presenteren als een universele behandeling voor pijn. Iemand met chronische pijn kan een medische, neurologische, musculoskeletale, psychiatrische, slaap-, medicatie- en functionele beoordeling nodig hebben voordat neuromodulatie wordt overwogen.

TMS bij neurologische aandoeningen

TMS wordt onderzocht of toegepast in gespecialiseerde settings bij uiteenlopende neurologische klachtenbeelden, waaronder migraine, bewegingsstoornissen, revalidatie na een beroerte en andere aandoeningen.

Deze toepassingen omvatten verschillende technologieën, regulatoire trajecten, protocollen en niveaus van bewijs. Een algemene uitspraak dat “TMS neurologische aandoeningen behandelt” zou daarom misleidend zijn.

Wanneer neurologische symptomen relevant zijn, kan THE BALANCE een passende neurologische beoordeling of een onafhankelijk traject via een specialist coördineren voordat wordt vastgesteld of TMS een legitieme rol heeft.

TMS en psychose

Onderzoek heeft TMS verkend voor geselecteerde symptomen die samenhangen met schizofrenie en andere psychotische stoornissen, waaronder auditieve hallucinaties en negatieve symptomen.

Dit blijft een specialistisch gebied. TMS mag niet worden gepresenteerd als een gevestigde behandeling die psychose in remissie brengt, en vervangt geen antipsychotische behandeling, psychiatrische monitoring, risicobeoordeling of andere gevestigde interventies.

Iemand die een psychose ervaart, heeft een psychiatrische beoordeling nodig voordat enige neuromodulatiebehandeling wordt overwogen.

TMS vergeleken met ECT

TMS en elektroconvulsietherapie zijn verschillende behandelingen en mogen niet worden gepositioneerd als eenvoudige alternatieven voor elkaar.

TMS is niet-invasief, wordt doorgaans toegepast terwijl de persoon wakker is en vereist gewoonlijk geen algehele anesthesie. ECT omvat een gecontroleerde therapeutische aanval onder anesthesie en heeft een andere wetenschappelijke onderbouwing, klinische rol, behandelproces en risicoprofiel.

ECT kan bijzonder belangrijk zijn bij ernstige depressie, psychotische depressie, katatonie en sommige urgente psychiatrische toestandsbeelden. Het feit dat TMS minder intensief is, betekent niet dat het in elk geval klinisch de voorkeur heeft.

De passende neuromodulatiebehandeling hangt af van de diagnose, ernst, urgentie, eerdere respons, medische voorgeschiedenis, risico, voorkeur en het oordeel van een gespecialiseerde psychiater.

Voordelen en beperkingen van TMS

Voor een passend geselecteerde cliënt kunnen mogelijke voordelen van TMS zijn:

• niet-invasieve behandeling zonder chirurgische implantatie;
• behandeling terwijl de persoon wakker is;
• geen routinematige noodzaak voor algehele anesthesie;
• beperkte systemische blootstelling aan medicatie;
• mogelijkheid om geselecteerde corticale gebieden te richten;
• verenigbaarheid met psychotherapie en andere onderdelen van de zorg;
• verschillende behandelprotocollen voor specifieke indicaties en apparaten.

De beperkingen zijn even belangrijk:

• niet iedereen reageert;
• de behandeling vereist doorgaans herhaalde sessies;
• het passende protocol hangt af van de indicatie en het apparaat;
• de duurzaamheid op lange termijn varieert;
• soms kan onderhoudsbehandeling worden overwogen;
• sommige toepassingen blijven off-label of experimenteel;
• toegang vereist geschikte apparatuur en passend opgeleide professionals;
• TMS lost de psychologische, relationele, gedragsmatige of omgevingsdimensies van ziekte niet op zichzelf op.

Veiligheid en mogelijke bijwerkingen

TMS wordt over het algemeen als goed verdraagbaar beschouwd wanneer het volgens passende protocollen door opgeleide professionals wordt toegepast, maar is niet zonder risico.

Mogelijke bijwerkingen zijn:

• hoofdpijn;
• pijn of ongemak van de hoofdhuid;
• spiertrekkingen in het gezicht of de hoofdhuid;
• tijdelijk ongemak tijdens de stimulatie;
• licht gevoel in het hoofd of vermoeidheid;
• risico voor het gehoor als geen geschikte gehoorbescherming wordt gebruikt;
• veranderingen in stemming of activering bij gevoelige personen;
• zeldzame epileptische aanvallen.

Een epileptische aanval is het belangrijkste erkende acute risico van conventionele repetitieve TMS, hoewel dit zelden voorkomt wanneer vastgestelde veiligheidsprotocollen worden gevolgd.

Screening wordt bijzonder belangrijk bij een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen, neurologische aandoeningen, medicatie die de aanvalsdrempel kan veranderen, aanzienlijk slaaptekort, ontwenning van middelen, geïmplanteerde elektronische of metalen hulpmiddelen, of andere relevante medische factoren.

TMS moet daarom worden voorgeschreven en begeleid binnen een passend medisch kader, in plaats van te worden benaderd als een welzijnstechnologie.

Wie is mogelijk niet geschikt voor TMS?

De geschiktheid hangt af van het apparaat en het protocol. Bijzondere aandacht kan nodig zijn voor mensen met:

• bepaalde metalen of elektronische implantaten in of nabij het hoofd;
• cochleaire implantaten of andere geïmplanteerde gehoorapparaten;
• deep brain stimulators of andere geïmplanteerde neurostimulatiesystemen;
• een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen of neurologische aandoeningen die het risico op aanvallen beïnvloeden;
• acute ontwenning van middelen;
• aanzienlijke veranderingen in medicatie;
• acute manie, psychose of psychiatrische instabiliteit waarvoor een andere behandelprioriteit vereist is;
• medische aandoeningen die vóór de behandeling beoordeling door een specialist vereisen.

Een gedetailleerde, apparaatspecifieke veiligheidsbeoordeling is vereist, omdat contra-indicaties niet identiek zijn voor alle TMS-systemen.

Hoeveel TMS-sessies zijn nodig?

Er is geen universeel aantal TMS-sessies.

Sommige gevestigde protocollen voor depressie omvatten behandeling op meerdere dagen per week gedurende meerdere weken. Theta-burstprotocollen kunnen stimulatie per sessie veel sneller toedienen, terwijl nieuwere versnelde benaderingen meer behandelingen in een kortere periode kunnen concentreren.

OCD, depressie, stoppen met roken, onderzoeksprotocollen en andere toepassingen kunnen allemaal verschillende behandelschema’s gebruiken.

THE BALANCE belooft daarom geen standaardpakket of vast aantal sessies. Het behandelvoorstel moet het apparaat, de indicatie, het protocol, het verwachte behandeltraject, evaluatiemomenten en criteria voor voortzetting of beëindiging vermelden.

Hoe vooruitgang wordt geëvalueerd

Vooruitgang mag niet uitsluitend worden beoordeeld aan de hand van het voltooien van een TMS-traject of technische behandelgegevens.

Het team moet vóór aanvang van de behandeling bepalen hoe betekenisvolle verbetering eruitziet. Afhankelijk van de indicatie kan dit omvatten:

• veranderingen in depressieve symptomen;
• verminderde obsessief-compulsieve symptomen;
• verminderde comorbide angst;
• veranderingen in hunkering of rookgedrag;
• verbeterde slaap of dagelijks functioneren;
• groter vermogen om deel te nemen aan psychotherapie;
• verbetering op passende gevalideerde klinische meetinstrumenten;
• verminderde beperkingen in relaties, werk of dagelijkse activiteiten.

Als het verwachte voordeel uitblijft, of als bijwerkingen of een verandering in klinische prioriteiten de behandeling ongeschikt maken, moet het plan opnieuw worden overwogen.

TMS binnen het THE BALANCE-model

Bij THE BALANCE wordt TMS overwogen binnen Beoordeling en behandelplanning en het Multidisciplinaire klinische model.

Wanneer klinisch passend, kan het worden gecoördineerd naast:

• psychiatrische beoordeling en medicatiebeheer;
• individuele psychotherapie;
• traumagerichte behandeling;
• verslavingsbehandeling;
• medische en neurologische beoordeling;
• slaapbehandeling;
• ondersteuning op het gebied van voeding en metabolisme;
• beweging en lichamelijke revalidatie;
• neurofeedback en andere geselecteerde neurobiologische technieken;
• werk met familie en relaties;
• planning van nazorg.

De aanwezigheid van geavanceerde technologie maakt een interventie niet automatisch waardevol. De vraag is of TMS een duidelijk omschreven klinische prioriteit voor de persoon aanpakt en of de bijdrage ervan op verantwoorde wijze kan worden geëvalueerd.

Volledig particuliere TMS-behandeling

THE BALANCE biedt volledig particuliere residentiële behandeling, waarbij elk programma en elke residentie voor één cliënt is bestemd.

Voor leidinggevenden, oprichters, publieke figuren, beroemdheden, internationaal mobiele gezinnen en HNWI- of UHNWI-cliënten kan dit psychiatrische behandeling en afspraken met externe specialisten met een hoge mate van discretie mogelijk maken.

Wanneer TMS klinisch geïndiceerd en beschikbaar is, kan de behandeling worden gegeven door een onafhankelijk specialist met de juiste kwalificaties of in een geschikte behandelvoorziening, en worden opgenomen in het bredere residentiële behandelplan.

Het voorstel moet de zorgverlener, behandellocatie, verantwoordelijke behandelaar, het apparaat of protocol waar relevant, het verwachte schema, privacyregelingen, vervoer, toestemmingsprocedure en eventuele afzonderlijk in rekening gebrachte diensten vermelden.

Website-inhoud mag niet worden opgevat als bevestiging dat een bepaald TMS-apparaat of -protocol beschikbaar is op elke locatie van THE BALANCE.

Voorbereiding op nazorg

TMS mag niet los komen te staan van wat er na de behandeling gebeurt.

Als de symptomen verbeteren, overweegt het klinische team hoe deze vooruitgang kan worden ondersteund door psychotherapie, medicatie waar passend, slaap, routines, relaties, gedrag, lichamelijke gezondheid, werk, stressmanagement en de omgeving waarnaar de cliënt terugkeert.

Sommige mensen hebben na een acute behandelreeks mogelijk geen verdere stimulatie nodig. Bij anderen kan onderhouds- of herhaalbehandeling worden overwogen op basis van de respons, indicatie, evidentie, specialistisch advies en toegang.

Het doel is niet afhankelijkheid van een apparaat. Het doel is een duurzame verbetering van het functioneren en de kwaliteit van leven van de cliënt.