Terugvalpreventie

Gestructureerde planning om risico vroegtijdig te herkennen, anders te reageren op triggers en trek, en herstel na residentiële behandeling te ondersteunen.

Herstel van verslaving hangt zelden af van één beslissing aan het einde van de behandeling. Het wordt opgebouwd door herhaalde keuzes, veranderingen in de omgeving, behandeling van gelijktijdig voorkomende aandoeningen, nieuwe copingstrategieën en een realistisch plan voor situaties waarin middelengebruik of dwangmatig gedrag waarschijnlijker wordt.

Terugvalpreventie is het gestructureerde therapeutische werk om die risico’s te identificeren voordat ze crises worden. Het helpt de cliënt te begrijpen wat doorgaans voorafgaat aan middelengebruik, wat herstel moeilijker maakt, welke vroege waarschuwingssignalen van belang zijn en welke specifieke acties moeten volgen wanneer het risico toeneemt.

Bij THE BALANCE wordt terugvalpreventie niet beperkt tot het vermijden van verleiding of vertrouwen op wilskracht. Het is geïntegreerd in het bredere behandelplan voor verslaving en kan psychotherapie, psychiatrische zorg, medicatie, medische behandeling, gezinswerk, veranderingen in leefstijl, omgevingsplanning en voortdurende professionele ondersteuning omvatten.

Elk volledig privé residentieel programma is bestemd voor één cliënt. Hierdoor kan de planning voor terugvalpreventie aansluiten op iemands werkelijke leven: werk, gezin, reizen, sociale verplichtingen, publieke zichtbaarheid, toegang tot middelen, relaties, stress en de situaties waarnaar diegene na de behandeling terugkeert.

Wat is terugvalpreventie?

Terugvalpreventie is een therapeutische aanpak die is bedoeld om de kans op, de ernst van en de gevolgen van terugkeer naar problematisch middelengebruik of verslavend gedrag te verminderen.

Het proces begint met inzicht in het individuele patroon. Wat gebeurt er doorgaans vóór middelengebruik? Welke situaties vergroten de trek? Welke gedachten maken een terugkeer naar gebruik redelijk lijken? Welke emotionele of lichamelijke toestanden verminderen het beoordelingsvermogen? Welke ondersteuning is beschikbaar wanneer het risico toeneemt?

De antwoorden verschillen aanzienlijk per cliënt.

Bij de ene persoon kan het risico op terugval toenemen na meerdere nachten van slecht slapen en intense werkdruk. Bij een ander kan het volgen op eenzaamheid, conflict, sociale blootstelling aan alcohol, toegang tot voorgeschreven medicatie, traumagerelateerde symptomen of de overtuiging dat één keer gecontroleerd gebruik geen kwaad kan.

Het doel is deze patronen zichtbaar te maken en reacties te ontwikkelen voordat ze automatisch worden.

Betekent terugval dat de behandeling is mislukt?

Een terugkeer naar middelengebruik betekent niet automatisch dat eerdere behandeling nutteloos was of dat herstel onmogelijk is.

Het vereist echter wel aandacht.

De passende klinische reactie is om te begrijpen wat er is gebeurd, het onmiddellijke medische en psychiatrische risico te beoordelen en vast te stellen welke onderdelen van het behandelplan of het plan voor voortgezette zorg moeten veranderen.

Een tijdelijke terugval kan wijzen op een onderschat risico, een probleem met medicatie, een destabiliserende omgeving, onvoldoende ondersteuning, een onbehandelde psychiatrische aandoening, hernieuwde toegang tot middelen of onrealistische verwachtingen na ontslag.

Dit perspectief mag de ernst van terugval niet bagatelliseren. Afhankelijk van het middel kan terugkeer naar gebruik na een periode van abstinentie aanzienlijke medische risico’s met zich meebrengen, omdat de tolerantie kan zijn veranderd. Terugval in opioïdgebruik kan bijvoorbeeld het risico op een overdosis vergroten.

Het doel is snel en klinisch te reageren, in plaats van vanuit schaamte of berusting.

Inzicht in het risico op terugval

Terugval wordt zelden door slechts één trigger verklaard.

Risico ontwikkelt zich vaak door een wisselwerking tussen interne en externe factoren. Deze kunnen omvatten:

• stress en uitputting;
• verstoorde slaap;
• trek;
• negatieve of overweldigende emoties;
• positieve emoties en vieringen;
• conflicten in relaties;
• sociale omgevingen die met eerder gebruik worden geassocieerd;
• toegang tot alcohol, drugs of ander verslavend gedrag;
• pijn of lichamelijke ziekte;
• psychiatrische symptomen;
• stoppen met medicatie;
• isolatie;
• reizen en verstoring van de routine;
• overmatig vertrouwen in gecontroleerd gebruik;
• verlies van behandel- of herstelondersteuning.

Terugvalpreventie richt zich daarom op patronen, niet alleen op afzonderlijke triggers.

Stress en terugvalpreventie

Stress is een veelvoorkomende risicofactor, omdat middelen eerder kunnen hebben gefunctioneerd als een snelle manier om een innerlijke toestand te veranderen.

Alcohol kan sociale angst hebben verminderd. Stimulerende middelen kunnen zijn gebruikt om prestaties op peil te houden. Kalmerende middelen kunnen verband hebben gehouden met slaap. Opioïden kunnen lichamelijke en emotionele pijn hebben verminderd.

Door het middel alleen weg te nemen, blijft de oorspronkelijke stressfactor of behoefte onopgelost.

Terugvalpreventie stelt daarom twee vragen: welke stressfactoren kunnen realistisch gezien worden verminderd, en welke vereisen een andere copingreactie?

Afhankelijk van de persoon kan dit omvatten:

• veranderingen in de werkdruk;
• verbeterde slaaproutines;
• psychotherapie;
• medicatie waar passend;
• veranderingen in relaties;
• betere taakdelegatie;
• beweging of lichaamsbeweging;
• ontspannings- of mindfulnessoefeningen;
• geplande pauzes;
• duidelijkere grenzen;
• vermindering van blootstelling aan omgevingen die voortdurend destabiliserend zijn.

Het plan moet realistisch zijn. Herstel dat afhankelijk is van het elimineren van alle stress zal waarschijnlijk niet bestand zijn tegen het gewone leven.

Mensen, plaatsen en omgevingssignalen

Middelengebruik raakt vaak verbonden met specifieke omgevingen, mensen, routines, tijdstippen of activiteiten.

Een hotelbar na een zakelijke bijeenkomst, een bepaalde vriendengroep, alleen thuis zijn, internationale reizen, bepaalde wijken, toegang tot voorgeschreven medicatie of zelfs een vertrouwde opeenvolging van gebeurtenissen kan verwachtingen oproepen die verbonden zijn met eerder gebruik.

Terugvalpreventie identificeert deze signalen en bepaalt welke aanvankelijk moeten worden vermeden, welke kunnen worden aangepast en welke uiteindelijk doelgerichter moeten worden beheerst.

Een cliënt kan er bijvoorbeeld voor kiezen om:

• bepaalde sociale situaties te vermijden tijdens het vroege herstel;
• vervoers- of reisroutines te veranderen;
• alcohol of medicatie uit huis te verwijderen;
• geselecteerde personen te informeren over herstelbehoeften;
• een bijeenkomst eerder te verlaten;
• een bijeenkomst bij te wonen met een vertrouwd persoon ter ondersteuning;
• na een gebeurtenis met hoog risico een klinisch contact in te plannen.

Het doel is niet om het leven permanent te vermijden. Het is om onnodige blootstelling te verminderen terwijl sterkere herstelvaardigheden worden ontwikkeld.

Trek en aandrang

Trek kan lichamelijk, emotioneel, cognitief of situationeel zijn. Deze kan plotseling aanvoelen, maar fluctueert vaak in de loop van de tijd.

Werk aan terugvalpreventie helpt de cliënt te herkennen dat een aandrang geen actie vereist.

Strategieën kunnen bestaan uit een beslissing uitstellen, de omgeving verlaten, contact opnemen met iemand, een geoefende copingtechniek gebruiken, eten, rusten, van activiteit veranderen of de trek observeren totdat de intensiteit ervan verandert.

De meest effectieve strategie hangt af van de persoon en het middel.

Medicatie kan ook een belangrijke rol spelen. Evidentiegestuurde farmacologische behandeling kan trek, het risico op terugval of het risico op een overdosis verminderen bij geselecteerde stoornissen in middelengebruik en mag niet worden gepositioneerd als ondergeschikt aan psychologische wilskracht.

Moeilijke emoties

Woede, eenzaamheid, schaamte, verdriet, angst, verveling, rouw, frustratie en afwijzing kunnen allemaal verbonden raken met middelengebruik.

Herstelvereist niet dat deze emoties worden weggenomen.

De therapeutische taak is het vermogen van de persoon te vergroten om deze emoties te ervaren en erop te reageren zonder automatisch terug te vallen in het verslavingsgedrag.

Dit kan cognitieve gedragstherapie, werk aan emotieregulatie, traumabehandeling, op mindfulness gebaseerde benaderingen, medicatie of andere psychologische interventies omvatten.

Wanneer emotionele ontregeling voortkomt uit een afzonderlijke psychiatrische aandoening, kan het behandelen van de verslaving zonder de gelijktijdig voorkomende aandoening te behandelen een belangrijk risico op terugval onbehandeld laten.

Positieve gebeurtenissen kunnen het risico ook vergroten

Het risico op terugval beperkt zich niet tot negatieve ervaringen.

Vieringen, feestdagen, bruiloften, zakelijk succes, vakanties, herenigingen en andere positieve gebeurtenissen kunnen iemand in omgevingen brengen waar middelen beschikbaar zijn en de gebruikelijke voorzichtigheid afneemt.

Iemand kan gaan geloven dat het herstel voldoende zeker is voor één drankje of één uitzondering.

Terugvalpreventie omvat het vooraf plannen voor deze situaties. Het plan kan bepalen wat de cliënt in plaats daarvan zal drinken, wie op de hoogte is van het herstelplan, hoe lang de cliënt op de gebeurtenis blijft, welk vervoer beschikbaar is en wat te doen als de trek toeneemt.

Overmoed en het idee van gecontroleerd gebruik

Naarmate het herstel stabieler wordt, beginnen sommige mensen zich af te vragen of het oorspronkelijke probleem wel zo ernstig was als zij dachten.

Dit kan vooral relevant zijn voor personen bij wie het functioneren naar buiten toe snel is hersteld.

De gedachte kan verschuiven van ‘Ik kan dit middel niet veilig gebruiken’ naar ‘Ik ben nu anders, dus misschien kan ik het beheersen.’

Terugvalpreventietherapie onderzoekt deze gedachten zonder te moraliseren. De cliënt bekijkt eerdere patronen, gevolgen, pogingen tot controle en welk bewijs de nieuwe aanname zou ondersteunen of tegenspreken.

Wanneer abstinentie het overeengekomen doel is, moet het plan duidelijk maken hoe te reageren wanneer gedachten aan gecontroleerd gebruik vaker voorkomen.

Terugvalpreventie en verslavingsbegeleiding

Verslavingsbegeleiding en terugvalpreventie overlappen, maar zijn niet hetzelfde.

Verslavingsbegeleiding kan de bredere psychologische, gedragsmatige, relationele en motivationele processen onderzoeken die samenhangen met middelengebruik. Terugvalpreventie richt zich specifieker op het behouden van verandering en het reageren op toekomstig risico.

Het werk kan omvatten:

• het identificeren van situaties met een hoog risico;
• het herkennen van vroege waarschuwingssignalen;
• het ontwikkelen van manieren om ermee om te gaan;
• het plannen voor trek;
• het veranderen van omgevingen;
• het evalueren van terugvallen;
• het opbouwen van steun;
• het voorbereiden van voortgezette zorg.

De rol van medicatie

Medicatie kan voor sommige stoornissen in middelengebruik een belangrijk hulpmiddel bij terugvalpreventie zijn.

Afhankelijk van de diagnose, medische voorgeschiedenis en behandeldoelen kan medicatie trek verminderen, de bekrachtigende effecten van een middel verminderen, abstinentie ondersteunen, ontwenningsverschijnselen behandelen of het risico op een overdosis verminderen.

Medicatie voor gelijktijdig voorkomende depressie, angst, ADHD, bipolaire stoornis, slaapstoornissen of andere psychiatrische aandoeningen kan ook het risico op terugval verminderen wanneer deze aandoeningen bijdragen aan middelengebruik.

Beslissingen over medicatie blijven bij de verantwoordelijke medische of psychiatrische behandelaar en moeten in de loop van de tijd worden geëvalueerd.

Een ondersteuningssysteem opbouwen

Langdurig herstel heeft doorgaans baat bij enige vorm van voortdurende ondersteuning, maar er is geen enkel model dat voor iedereen geschikt is.

Ondersteuning kan bestaan uit:

• individuele psychotherapie;
• psychiatrische follow-up;
• verslavingsgeneeskunde;
• lotgenotengroepen;
• 12-stapsgroepen;
• SMART Recovery of andere modellen die niet op de 12 stappen zijn gebaseerd;
• betrokkenheid van de familie;
• herstelcoaching;
• vertrouwde vrienden;
• gestructureerde ambulante behandeling.

Het plan moet aangeven met wie de cliënt contact opneemt voordat een crisis ernstig wordt.

Routine, slaap, beweging en dagelijkse structuur

Terugvalpreventie omvat praktische aspecten van het dagelijks leven, omdat herstel kwetsbaarder kan worden wanneer de structuur verslechtert.

Slaaptekort, onregelmatige maaltijden, isolatie, onbeheerde pijn, overmatig werken of langdurige inactiviteit kunnen indirect bijdragen aan risico.

Routine is niet waardevol omdat elk uur gecontroleerd moet worden. Zij is nuttig omdat voorspelbare slaap, voeding, beweging, behandeling en sociaal contact vermijdbare instabiliteit kunnen verminderen.

Activiteiten en interesses kunnen ook helpen een leven op te bouwen dat niet rond middelengebruik is georganiseerd. De keuze moet persoonlijk betekenisvol zijn en niet worden voorgeschreven als een algemene checklist voor herstel.

Wat is een terugvalpreventieplan?

Een terugvalpreventieplan vertaalt therapeutisch inzicht naar specifieke handelingen.

Een bruikbaar plan kan het volgende aangeven:

• de belangrijkste triggers van de cliënt;
• vroege gedragsmatige en emotionele waarschuwingssignalen;
• personen en omgevingen met een hoog risico;
• afspraken over medicatie;
• met wie contact op te nemen wanneer de trek toeneemt;
• wat te doen na een terugval;
• hoe familie of vertrouwde personen moeten reageren;
• hoe reizen en werkevenementen worden beheerd;
• welke professionele ondersteuning na ontslag wordt voortgezet;
• wanneer een intensiever zorgniveau moet worden overwogen.

Het plan moet duidelijk genoeg zijn om onder stress te gebruiken.

Wat gebeurt er als er een terugval plaatsvindt?

Een terugval moet leiden tot actie in plaats van geheimhouding.

De onmiddellijke prioriteiten hangen af van het middel en de omstandigheden. Een medische beoordeling kan nodig zijn, vooral wanneer een overdosis, ontwenningsverschijnselen, intoxicatie, interactie met medicatie of psychiatrisch risico mogelijk is.

Het behandelteam beoordeelt vervolgens wat aan de gebeurtenis voorafging.

Vragen kunnen zijn:

• Wat veranderde er in de dagen of weken voorafgaand aan het gebruik?
• Waren er waarschuwingssignalen?
• Was de aanwezigheid bij de behandeling verminderd?
• Was de medicatie veranderd?
• Verslechterde de slaap?
• Veranderde de toegang tot middelen?
• Was er een belangrijke interpersoonlijke of professionele stressfactor?
• Was het plan voor voortgezette zorg realistisch?

Het doel is het plan te verbeteren in plaats van het eenvoudigweg te herhalen.

Terugvalpreventie binnen het THE BALANCE-model

Bij THE BALANCE begint terugvalpreventie tijdens Beoordeling en behandelplanning, niet pas vlak voor ontslag.

Het behandelteam houdt rekening met de factoren die het herstel waarschijnlijk het meest beïnvloeden en pakt deze gedurende het residentiële programma aan.

Afhankelijk van de cliënt kan dit omvatten:

• psychiatrische beoordeling;
• medisch beleid en behandeling van ontwenningsverschijnselen;
• verslavingsbegeleiding;
• individuele psychotherapie;
• medicatiebeheer;
• traumabehandeling;
• gezins- en relatiewerk;
• slaapbehandeling;
• voeding en lichamelijke gezondheid;
• aanpassing van de leefomgeving;
• omgaan met trek;
• planning voor werk en reizen;
• coördinatie van nazorg.

Het doel is de omstandigheden aan te pakken die een terugval waarschijnlijker maken, en niet deze alleen aan het einde van de behandeling te bespreken.

Discrete terugvalpreventie voor leidinggevenden en publieke figuren

Het risico op terugval kan er anders uitzien wanneer een cliënt terugkeert naar leidinggevende verantwoordelijkheden, internationale reizen, privévliegtuigen, publieke evenementen, huishoudelijk personeel, sociale bijeenkomsten, zakelijke diners of omgevingen waarin alcohol en andere middelen gemakkelijk beschikbaar zijn.

Leidinggevenden, oprichters, publieke figuren, beroemdheden en cliënten met een hoog of zeer hoog vermogen kunnen ook zorgvuldige planning nodig hebben rond vertrouwelijkheid, professionele verplichtingen, veiligheid, gezinssystemen en wie geïnformeerd moet worden als het risico toeneemt.

Het volledig private residentiële model van THE BALANCE maakt het mogelijk om de terugvalpreventie af te stemmen op deze feitelijke omstandigheden, in plaats van op een gestandaardiseerd ontslagformat.

Privacy is geen vervanging voor verantwoordelijkheid. Het maakt het mogelijk verantwoordelijkheid, behandeling, communicatie en ondersteuning discreet en passend te structureren.

Voorbereiding op nazorg

Terugvalpreventie wordt uiteindelijk op de proef gesteld na residentiële behandeling.

Het nazorgplan moet aangeven welke zorgprofessionals betrokken blijven, waar de cliënt zal wonen, hoe medicatie wordt beheerd, welke ondersteuning beschikbaar is, bij welke omgevingen voorzichtigheid nodig is en wat er gebeurt als het risico toeneemt.

De eerste weken en maanden na ontslag kunnen meer structuur vereisen dan latere fasen van herstel.

De ondersteuning kan vervolgens worden aangepast aan de voortgang, in plaats van abrupt te worden stopgezet omdat de residentiële behandeling is beëindigd.

Veelgestelde vragen

Het artikel