A terapia comportamental dialética (DBT) ensina habilidades para lidar com emoções e sofrimento. As evidências sobre a DBT especificamente como tratamento para a depressão são preliminares e variam conforme o formato do tratamento e a população. Desenvolvida inicialmente para tratar pessoas com transtorno de personalidade borderline, a DBT evoluiu para abordar diversas questões de saúde mental, incluindo a depressão. Ela integra diferentes técnicas, como atenção plena, regulação emocional, tolerância ao mal-estar e efetividade interpessoal, para oferecer habilidades práticas que ajudem as pessoas a lidar com emoções intensas e situações desafiadoras.
Pequenos estudos-piloto sugerem que o treinamento adaptado de habilidades de DBT pode ajudar algumas pessoas com sintomas depressivos, por vezes em conjunto com medicamentos antidepressivos. Esses achados não estabelecem a DBT como um tratamento padrão de primeira linha para o manejo da depressão.
Na THE BALANCE, a avaliação orienta o tratamento individualizado da depressão. Alguns princípios ou habilidades baseados na DBT podem ser integrados ao plano; isso não constitui necessariamente um programa completo de DBT.
A depressão é mais do que sentir tristeza ou desânimo. É um transtorno de saúde mental grave que pode afetar a maneira como a pessoa pensa, sente e realiza atividades diárias [1]. Embora seja normal sentir desânimo ocasionalmente, a depressão envolve sentimentos persistentes de tristeza e perda de interesse em atividades antes prazerosas.
Transtornos depressivos e depressão bipolar
Transtorno depressivo maior (TDM): O TDM envolve humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados de outros sintomas, durante a maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas, causando sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento. O diagnóstico exige avaliação clínica.
Os sintomas podem incluir:
- Sentimentos persistentes de tristeza ou vazio
- Fadiga e perda de energia
- Alterações no apetite ou no peso
- Dificuldade de concentração ou para tomar decisões
- Pensamentos de morte ou suicídio
Transtorno depressivo persistente (TDP): O TDP, também conhecido como distimia, envolve sintomas depressivos persistentes, geralmente com duração de pelo menos dois anos em adultos.
Os sintomas podem incluir:
- Humor constantemente deprimido
- Sentimentos de desesperança
- Baixa autoestima
- Dificuldade para dormir ou sono excessivo
- Falta de apetite ou alimentação excessiva
Transtorno bipolar: Os transtornos bipolares são distintos dos transtornos depressivos. Envolvem mania ou hipomania e podem incluir episódios depressivos, mas os episódios não necessariamente se alternam. O transtorno bipolar I exige a ocorrência de mania, não de um episódio depressivo; o bipolar II envolve episódios hipomaníacos e depressivos, sem mania. A depressão bipolar requer um plano de tratamento específico para essa condição.
Os sintomas podem incluir:
- Humor elevado e energia excessiva durante episódios maníacos
- Episódios depressivos com sintomas semelhantes aos do TDM
- Alterações nos padrões de sono e no comportamento [8]
Impacto da depressão na vida diária
A depressão pode afetar todos os aspectos da vida de uma pessoa, tornando difícil realizar até as tarefas mais simples. Algumas das formas pelas quais ela pode afetar o funcionamento diário incluem:
- Alterações nos padrões de sono, levando à fadiga e à falta de energia para as atividades diárias.
- Dificuldade de concentração e para tomar decisões, afetando o desempenho profissional e as responsabilidades pessoais.
- Desgaste nos relacionamentos devido ao afastamento emocional e à irritabilidade.
- Perda de interesse em atividades antes prazerosas, levando ao isolamento social e a uma piora adicional do humor.
A necessidade de tratamento eficaz
Diante do impacto da depressão, a avaliação e o tratamento adequado são importantes. Se você tem pensamentos de suicídio, procure ajuda profissional prontamente. Se houver possibilidade de você agir de acordo com esses pensamentos, se não conseguir se manter em segurança ou se alguém estiver em perigo imediato, entre em contato com os serviços de emergência locais ou vá ao pronto-socorro mais próximo. Não espere por uma consulta de terapia ou pelo retorno de uma ligação de orientação.
O treinamento de habilidades de DBT foi investigado para a depressão em pequenos estudos-piloto, inclusive como complemento à medicação [3, 4]. Ao integrar atenção plena, regulação emocional e efetividade interpessoal, a DBT oferece habilidades valiosas para lidar com o sofrimento e regular as emoções de maneira mais eficaz.
A DBT ensina habilidades de enfrentamento, mas os estudos discutidos aqui não estabelecem que ela previna episódios depressivos recorrentes. As opções de prevenção de recaídas devem ser discutidas com um profissional clínico [2]. A TCC, a ativação comportamental e a terapia interpessoal têm papéis estabelecidos no cuidado da depressão; a escolha do tratamento depende dos sintomas, do histórico, dos riscos e das preferências.
As habilidades de DBT abordam regulação emocional, atenção plena, relacionamentos e tolerância ao mal-estar. Essas habilidades podem ser relevantes quando a depressão ocorre junto com dificuldades para lidar com as emoções, mas seus objetivos não devem ser confundidos com resultados comprovados para a depressão.
As seções a seguir descrevem o que as habilidades de DBT se propõem a ensinar.
Desenvolvimento de habilidades de regulação emocional
A regulação emocional é uma área central das habilidades de DBT [6]. Ela inclui identificar emoções e praticar respostas a sentimentos intensos, incluindo tristeza e irritabilidade.
Promoção de práticas de atenção plena
A atenção plena é uma área central das habilidades de DBT [6]. Envolve perceber pensamentos, sentimentos e experiências do momento presente sem julgamento; não exige sentir calma nem suprimir pensamentos difíceis.
Aprimoramento da efetividade interpessoal
As habilidades de efetividade interpessoal se concentram em comunicação, assertividade e limites [6]. O objetivo é ajudar as pessoas a lidar com os relacionamentos de forma mais eficaz, e não garantir melhores relacionamentos ou alívio da depressão.
Desenvolvimento de técnicas de tolerância ao mal-estar
As habilidades de tolerância ao mal-estar visam ajudar as pessoas a enfrentar sofrimento intenso sem piorar a situação por meio de comportamentos prejudiciais [6]. A prática de habilidades não substitui um plano de segurança individualizado nem o atendimento de emergência.
Incentivo à autovalidação e à aceitação
A DBT equilibra aceitação e mudança. Validar significa reconhecer que uma resposta emocional é compreensível em seu contexto, enquanto se trabalha em direção a comportamentos mais úteis. Isso não significa aprovar ações prejudiciais nem prometer alívio da autoculpabilização.
Planejamento da continuidade do cuidado
A prática continuada de habilidades pode fazer parte da continuidade do cuidado, mas esses estudos-piloto não estabeleceram a DBT como forma de prevenir a recorrência depressiva. O NICE recomenda discutir o risco de recaída e o tratamento continuado apropriado, que pode incluir antidepressivos, TCC ou terapia cognitiva baseada em atenção plena (MBCT), conforme o histórico e as preferências da pessoa [2].
As pesquisas sobre DBT para depressão incluem pequenos estudos-piloto de treinamento adaptado de habilidades, por vezes associado à medicação. Esses estudos fornecem achados preliminares, não comprovação de que a DBT completa seja eficaz para todos os transtornos depressivos ou produza recuperação duradoura.
Vamos examinar as evidências de diferentes estudos e explorar a eficácia da DBT no tratamento da depressão.
O estudo do American Journal of Geriatric Psychiatry
O estudo-piloto de Lynch e colaboradores, de 2003, distribuiu aleatoriamente 34 adultos com depressão, de 60 anos ou mais, para 28 semanas de medicação antidepressiva e manejo clínico, com ou sem treinamento adaptado de habilidades de DBT e orientação telefônica programada.
Ambos os grupos apresentaram melhora semelhante nas pontuações de depressão avaliadas por entrevistadores. O grupo com treinamento adicional de habilidades apresentou melhora na autoavaliação da depressão e maior remissão no acompanhamento de seis meses. Esse pequeno estudo de tratamento complementar não estabelece eficácia ampla nem de longo prazo [3].
Adaptação do grupo de treinamento de habilidades de DBT para depressão resistente ao tratamento
O estudo-piloto de Harley e colaboradores, de 2008, distribuiu aleatoriamente 24 adultos com sintomas persistentes de depressão maior, apesar de tratamento antidepressivo adequado e estável, para um grupo de habilidades baseado em DBT com 16 sessões ou para uma lista de espera.
Entre os 19 participantes que concluíram o estudo, o grupo de habilidades apresentou maior melhora dos sintomas depressivos. A amostra pequena, a análise restrita aos participantes que concluíram o estudo e a comparação com lista de espera limitam as conclusões; a intervenção complementou a medicação, em vez de substituí-la [4].
Estudo-piloto randomizado e controlado para desregulação emocional transdiagnóstica
O estudo-piloto de Neacsiu e colaboradores, de 2014, distribuiu aleatoriamente 44 adultos com ansiedade e/ou depressão, elevada desregulação emocional e sem transtorno de personalidade borderline para 16 semanas de treinamento de habilidades de DBT ou para um grupo de apoio baseado em atividades.
O treinamento de habilidades de DBT produziu maiores melhoras na desregulação emocional e na ansiedade, mas não superou significativamente o grupo de apoio em relação à depressão. Essa foi uma intervenção apenas de habilidades, não de DBT completa, e não estabelece eficácia comparativa para a depressão [5].
Não há um prazo estabelecido para a melhora com DBT especificamente para a depressão. O formato do tratamento, os sintomas e os demais cuidados variam, e a evolução deve ser revisada com o profissional responsável pelo tratamento.
O processo da DBT para depressão
A DBT completa geralmente inclui os quatro componentes a seguir [6]. Estudos sobre depressão também utilizaram intervenções adaptadas apenas de habilidades ou complementares, que não devem ser descritas como equivalentes ao programa completo:
Sessões de terapia individual: Sessões individuais com um terapeuta capacitado para abordar questões pessoais, definir objetivos de tratamento e trabalhar desafios emocionais específicos.
Grupos de treinamento de habilidades: Sessões em grupo voltadas ao desenvolvimento e à prática de habilidades essenciais de DBT, como regulação emocional, tolerância ao mal-estar, atenção plena e efetividade interpessoal.
Orientação por telefone: Apoio breve entre as sessões para aplicar habilidades, dentro dos acordos de disponibilidade e resposta estabelecidos. A orientação não é um serviço de emergência e pode não ser respondida imediatamente; situações de perigo urgente exigem atendimento de emergência local.
Reuniões da equipe de consultoria: Reuniões de supervisão entre terapeutas de DBT para assegurar a implementação eficaz do tratamento e abordar desafios ou complexidades que possam surgir durante o processo terapêutico.
Etapas temporais da DBT para depressão
Os estudos-piloto citados não estabelecem quando uma pessoa deve esperar melhora. Combine objetivos e momentos de revisão com o terapeuta e discuta prontamente a falta de progresso ou a piora dos sintomas. As etapas a seguir são possíveis fases do tratamento, não um cronograma validado de resposta da depressão:
Semanas iniciais: Construção de vínculo e confiança com o terapeuta, definição de objetivos de tratamento e introdução às habilidades fundamentais de DBT.
Fase intermediária: Aprendizado e prática de habilidades avançadas de DBT para lidar com o sofrimento emocional e regular o humor, abordando desafios específicos e gatilhos associados à depressão.
Etapas posteriores: Aplicação das habilidades aprendidas em situações da vida real, fortalecimento da resiliência de longo prazo e desenvolvimento de estratégias para prevenção de recaídas e manutenção do bem-estar emocional.
Fatores que afetam a eficácia dos programas de DBT
O planejamento do tratamento e as revisões da evolução devem considerar os fatores a seguir. Os estudos-piloto citados não estabelecem como esses fatores afetam a rapidez ou a probabilidade de melhora com DBT para depressão:
Comprometimento e participação individual: A participação e a prática fazem parte da psicoterapia, mas a ausência de melhora não deve ser atribuída apenas à falta de esforço [7]. A adequação do tratamento, os sintomas, as barreiras práticas e a necessidade de outros cuidados também merecem revisão.
Regularidade e prática: A frequência regular e a prática de habilidades fazem parte da DBT. Discuta as dificuldades de participação para que o plano possa ser adaptado; a prática não garante melhora da depressão.
Relação terapêutica: Uma relação terapêutica colaborativa e de confiança é importante na psicoterapia em geral [7]. Ela pode favorecer a participação, mas não estabelece que a DBT melhorará a depressão. Discuta com o terapeuta as preocupações sobre a relação ou a falta de progresso.
Complexidade dos sintomas da depressão: A gravidade, a cronicidade e as condições concomitantes podem afetar as necessidades de tratamento. Sintomas mais graves podem exigir cuidados adicionais ou diferentes, e não simplesmente um período mais longo de DBT. Revise o plano se os sintomas persistirem ou piorarem [2].
Para o manejo e o tratamento da depressão, há diversos tratamentos comportamentais além da DBT, oferecendo diferentes opções adaptadas às necessidades específicas de cada pessoa.
Vamos explorar alguns dos outros tratamentos comportamentais que se mostraram promissores para abordar sintomas de depressão e promover o bem-estar geral.
Terapia cognitivo-comportamental
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem de tratamento da depressão amplamente reconhecida e extensamente estudada [2]. Ela se concentra em identificar e questionar padrões de pensamento e crenças negativas que contribuem para os sintomas depressivos. Alguns componentes centrais da TCC incluem:
Estratégias cognitivas: Ajudar as pessoas a reconhecer e modificar padrões de pensamento negativos que contribuem para sentimentos de desesperança e baixa valorização de si.
Ativação comportamental: Incentivar as pessoas a se envolver em atividades prazerosas e gratificantes para contrabalançar o impacto da depressão no funcionamento diário.
Técnicas de resolução de problemas: Auxiliar as pessoas a desenvolver estratégias eficazes de enfrentamento e habilidades de resolução de problemas para lidar com o estresse e situações difíceis.
Terapia cognitiva baseada em atenção plena
A terapia cognitiva baseada em atenção plena (MBCT) integra práticas de atenção plena e estratégias cognitivo-comportamentais para prevenir recaídas em pessoas com depressão recorrente [2]. Ao combinar elementos da TCC com técnicas de atenção plena, a MBCT busca ajudar as pessoas a perceber melhor seus pensamentos e sentimentos, sem julgamento.
As principais características da MBCT incluem:
Meditação de atenção plena: Cultivar a consciência e a aceitação do momento presente, permitindo que as pessoas observem seus pensamentos e emoções sem se sentirem dominadas por eles.
Estratégias cognitivas: Reconhecer os pensamentos como eventos mentais e mudar a relação com eles, em vez de se concentrar principalmente em questionar ou contestar seu conteúdo.
Terapia interpessoal
A terapia interpessoal (TIP) se concentra em abordar questões interpessoais e dificuldades nos relacionamentos que podem contribuir para os sintomas depressivos ou agravá-los [2]. Ao melhorar a comunicação e as habilidades interpessoais, a TIP busca aliviar os sintomas da depressão e ampliar o apoio social.
Os principais componentes da TIP incluem:
Conflitos interpessoais: Resolver conflitos e mal-entendidos nos relacionamentos que possam estar contribuindo para o sofrimento e os sintomas depressivos.
Transições de papéis: Auxiliar as pessoas a se adaptar a mudanças e transições na vida que possam estar causando turbulência emocional e instabilidade.
Luto e perdas: Ajudar as pessoas a elaborar e enfrentar o impacto emocional de perdas significativas, como a morte de alguém querido ou o fim de um relacionamento importante.
Terapia de ativação comportamental
A terapia de ativação comportamental (TAC) é um tratamento comportamental que se concentra em aumentar o envolvimento em atividades gratificantes e significativas para contrabalançar os efeitos da depressão [2]. Ao incentivar as pessoas a participar de atividades prazerosas e satisfatórias, a TAC busca melhorar o humor e o bem-estar geral.
As principais características da TAC incluem:
Programação de atividades: Ajudar as pessoas a planejar e agendar atividades prazerosas e com propósito para contrabalançar sentimentos de desesperança e apatia.
Definição de metas: Auxiliar as pessoas a estabelecer metas alcançáveis e significativas para criar um senso de propósito e realização.
Monitoramento comportamental: Acompanhar e monitorar o humor e os níveis de atividade para identificar padrões e gatilhos que possam contribuir para os sintomas depressivos.
THE BALANCE descreve um tratamento residencial totalmente privativo, dedicado a um cliente por vez, com tratamento selecionado após avaliação. A acomodação residencial é distinta da internação hospitalar.
Habilidades selecionadas baseadas em DBT podem ser incluídas quando apropriado. Isso não estabelece que um programa completo de DBT esteja disponível nem que acomodações de luxo melhorem os resultados do tratamento.
Avaliações abrangentes e individualizadas
O cuidado começa com a avaliação dos sintomas, da saúde, dos riscos, dos tratamentos anteriores e das circunstâncias individuais. O plano resultante define prioridades, profissionais pertinentes, ritmo do tratamento e procedimentos de revisão.
Sessões de terapia conduzidas por especialistas
A psicoterapia individual e habilidades selecionadas baseadas em DBT podem integrar o plano definido pela avaliação. O modelo residencial dedicado a um único cliente não deve ser descrito como oferecendo treinamento de habilidades em grupo ou DBT completa sem a confirmação desses componentes.
Atenção plena e práticas de bem-estar integral
Habilidades de atenção plena podem ser incluídas no trabalho baseado em DBT quando apropriadas ao plano individual.
Nutrição, movimento, sono e necessidades de saúde física também podem ser considerados. Esses recursos de apoio não substituem o tratamento indicado para a depressão.
Terapias experienciais e atividades recreativas
As atividades complementares devem ser selecionadas de acordo com as necessidades avaliadas e a disponibilidade confirmada, e não presumidas como componentes padrão da DBT.
Momentos de descanso e recuperação e atividades adequadas podem ser planejados conforme a saúde da pessoa e sua programação de tratamento.
Instalações de luxo
THE BALANCE oferece acomodação residencial privativa em Maiorca e Zurique. A residência e os aspectos práticos são confirmados individualmente; a acomodação não estabelece eficácia clínica.
Cada programa residencial é dedicado a um cliente. O ambiente físico difere conforme a localização, e os detalhes da acomodação residencial são confirmados antes da admissão.
Acompanhamento pós-tratamento e apoio continuado
Nosso centro de tratamento de luxo enfatiza a importância de planos individualizados de acompanhamento pós-tratamento, oferecendo apoio e orientação continuados após o tratamento.
A continuidade do cuidado é planejada conforme as necessidades individuais e pode envolver a transferência de informações e responsabilidades clínicas e a continuidade do tratamento. Os serviços específicos e as responsabilidades profissionais devem ser acordados; não é possível garantir uma transição sem dificuldades nem uma recuperação duradoura.
Equipe multidisciplinar e equipe de apoio
Os profissionais pertinentes das áreas de psiquiatria, psicologia, medicina e apoio são selecionados de acordo com as necessidades avaliadas, seu escopo de atuação e a disponibilidade, dentro de um plano coordenado.
As condições de apoio pessoal e prático são acordadas individualmente. O apoio residencial não implica monitoramento contínuo nem quadro de profissionais em nível hospitalar; necessidades médicas ou psiquiátricas agudas podem exigir atendimento especializado externo ou hospitalar.
