O transtorno de estresse pós-traumático pode se desenvolver após exposição à ocorrência ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual. A exposição pode envolver vivenciar ou testemunhar diretamente um evento, tomar conhecimento de determinados eventos que afetaram alguém próximo ou ter exposição ocupacional repetida a detalhes traumáticos. Nem toda experiência angustiante atende aos critérios diagnósticos de exposição para o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).
Muitas pessoas vivenciam eventos potencialmente traumáticos, mas a maioria não desenvolve TEPT. Como tantas pessoas são afetadas, é fundamental entender o que é o transtorno de estresse pós-traumático, como ele é tratado e se pode passar.
O diagnóstico exige avaliar a exposição que atende aos critérios, os sintomas, sua duração e o sofrimento ou prejuízo causado. Não é necessária uma reação inicial de medo extremo, desamparo ou horror. O guia no link aborda o sofrimento relacionado ao abandono, que não é um subtipo separado de TEPT. Os sintomas de revivescência do TEPT podem incluir:
Lembranças recorrentes e perturbadoras do ocorrido
- Pensamentos intrusivos relacionados ao evento
- Pesadelos ou sonhos recorrentes
- Flashbacks dissociativos, durante os quais a pessoa sente como se o evento estivesse acontecendo novamente. Eles não são equivalentes a alucinações, que exigem avaliação.
- Sofrimento intenso ou reações físicas diante de elementos que remetem ao evento
O TEPT pode melhorar substancialmente, e algumas pessoas se recuperam a ponto de não mais atenderem aos critérios diagnósticos. Outras apresentam sintomas persistentes ou recorrentes. O tratamento pode ajudar, mas o curso e o ritmo da recuperação variam.
O TEPT pode afetar a confiança, a proximidade e a comunicação. As dificuldades nos relacionamentos variam de pessoa para pessoa e podem precisar de atenção junto com outros sintomas; elas não são uma consequência permanente inevitável.
Pessoas que sobreviveram à violência sexual podem apresentar TEPT, mas seus sintomas e sua recuperação diferem. Um histórico de violência sexual não comprova dano cerebral permanente nem dificuldades duradouras de comunicação.
Algumas pessoas com TEPT têm dificuldade para se concentrar ou dormir, o que pode interferir nas responsabilidades diárias.
O estado de alerta aumentado ou o sofrimento diante de elementos que remetem ao evento podem tornar difíceis situações cotidianas; essas experiências devem ser avaliadas sem julgar ou estereotipar quem sobreviveu ao trauma.
Os sintomas podem durar anos, mas a melhora continua sendo possível mesmo quando o TEPT está presente há muito tempo.
O TEPT exige uma exposição traumática que atenda aos critérios, mas algumas pessoas não conseguem se lembrar completamente de aspectos do evento. Uma lacuna de memória não prova que ocorreu um evento traumático do qual a pessoa não se lembra.
Poulos e colaboradores estudaram o estresse no início da vida e as respostas posteriores de medo em ratos, não o TEPT em humanos. Seu artigo, Amnésia do estresse no início da vida não impede o desenvolvimento de sintomas de transtorno de estresse pós-traumático na vida adulta em ratos, foi publicado em Biological Psychiatry, 76(4), 306–314, em 15 de agosto de 2014, após publicação on-line em 12 de outubro de 2013 (doi:10.1016/j.biopsych.2013.10.007).
Os achados em animais não podem estabelecer um diagnóstico em humanos nem demonstrar que os sintomas, por si só, revelam um trauma esquecido.
Os pesquisadores examinaram se o estresse no início da vida poderia afetar o comportamento adulto quando a memória contextual do medo já não era evidente.
Os pesquisadores expuseram ratos de 19 dias de vida a choques elétricos nas patas, imprevisíveis e dos quais não podiam escapar, e depois avaliaram a memória e o comportamento relacionado à ansiedade na vida adulta. As idades dos ratos não devem ser tratadas como equivalentes exatos das idades humanas.
Os ratos apresentaram alterações na aprendizagem do medo, no comportamento relacionado à ansiedade e nos ritmos de corticosterona, apesar da ausência de memória contextual do medo na vida adulta. Esses são achados experimentais em ratos, não evidências de que o TEPT se desenvolva sem trauma.
Os sintomas de TEPT geralmente começam nos três meses seguintes ao evento traumático, mas podem surgir mais tarde. Pelos critérios do DSM-5-TR, o padrão de sintomas exigido deve durar mais de um mês e causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo, como dificuldades nos relacionamentos ou no trabalho. Os sintomas não devem ser atribuíveis a medicamentos, uso de substâncias ou outra condição médica.
A duração do transtorno varia: enquanto algumas pessoas se recuperam em seis meses, outras apresentam sintomas por um ano ou mais. Depressão, transtornos por uso de substâncias e transtornos de ansiedade podem ocorrer junto com o TEPT.
É comum sentir sofrimento ou desconexão após um trauma. Um profissional de saúde mental qualificado pode avaliar se os sintomas atendem aos critérios de TEPT. Procure ajuda mais cedo se os sintomas forem intensos ou estiverem piorando; não é necessário esperar um mês para pedir apoio. Se você não conseguir se manter em segurança ou houver perigo imediato, procure um serviço de emergência local.
A duração do TEPT é determinada por diversas circunstâncias. Algumas dizem respeito ao próprio trauma, enquanto outras estão relacionadas à pessoa e à sua vida.
As características do trauma podem afetar o risco de TEPT e ser relevantes para a recuperação, mas não permitem prever a duração do transtorno em uma pessoa:
- Um único evento traumático em comparação com várias experiências traumáticas ou traumas persistentes
- Trauma acidental em comparação com trauma intencional
- Desastres naturais e eventos interpessoais, incluindo algumas experiências abordadas no tema trauma por traição
- Abuso sexual em comparação com uma experiência terrível que não seja de natureza sexual
- O perigo contínuo ou o trauma repetido podem complicar a recuperação, mas o tipo de evento, por si só, não determina quanto tempo o TEPT vai durar.
As circunstâncias individuais e de vida relevantes para o risco de TEPT e a recuperação incluem:
- Outros eventos trágicos no passado
- Ter de lidar com diferentes problemas de saúde mental
- Se estratégias suficientes de enfrentamento foram incorporadas para lidar com o TEPT
- Apoio social para pessoas com TEPT
- Pessoas que já passaram por outras experiências trágicas, têm problemas de saúde mental atuais ou anteriores, dispõem de menos estratégias ou habilidades de enfrentamento e contam com uma rede de apoio limitada têm maior probabilidade de desenvolver TEPT.
A terapia pode influenciar a duração do TEPT.
Terapias focadas no trauma e baseadas em evidências podem reduzir os sintomas de TEPT e apoiar a recuperação. Trabalhar de forma colaborativa com um terapeuta é importante, mas não garante um resultado específico nem um prazo de recuperação.
- O tratamento pode reduzir os efeitos do TEPT e ajudar a pessoa a recuperar sua capacidade de realizar atividades diárias.
- A pessoa pode desenvolver habilidades de enfrentamento que ajudem a manejar os sintomas e as dificuldades cotidianas.
- Lembranças, pensamentos negativos e emoções intensas podem se tornar mais fáceis de manejar.
- O tratamento pode ajudar as pessoas a reduzir a evitação relacionada ao trauma e a desenvolver formas mais úteis de responder ao sofrimento.
A duração do tratamento depende do método e das necessidades da pessoa. O NICE recomenda que a TCC individual focada no trauma para adultos geralmente envolva de 8 a 12 sessões, com sessões adicionais quando indicado, inclusive após múltiplos traumas. Esse é um cronograma de tratamento, não um prazo para a recuperação.
A recuperação e a remissão do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) são possíveis, embora os sintomas possam persistir ou reaparecer. Tratamentos eficazes podem reduzir os sintomas e melhorar a capacidade de realizar atividades diárias. Há diversas opções de terapia disponíveis, assim como indicações de que medicamentos podem ser benéficos para pessoas que apresentam sintomas de TEPT.
Essas estratégias de tratamento têm como objetivo ajudar pessoas com TEPT a reduzir ou talvez eliminar os sintomas desconfortáveis que frequentemente apresentam.
Medicamentos
As psicoterapias recomendadas com foco no trauma geralmente são os tratamentos de primeira linha para o TEPT em adultos. Alguns antidepressivos são opções respaldadas por evidências quando essas terapias não estão disponíveis, não são viáveis ou não são a preferência da pessoa. O profissional que prescreve deve discutir os benefícios prováveis, os efeitos colaterais, as interações e o monitoramento. Não inicie, interrompa ou altere medicamentos prescritos sem orientação; alguns medicamentos exigem redução gradual da dose.
ISRS
Os ISRS (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) são um tipo de medicamento usado para tratar sintomas de ansiedade e depressão.
Os ISRS abaixo podem ser considerados pelo profissional que prescreve como parte do cuidado do TEPT; veja também nosso guia sobre recuperação após o tratamento do TEPT:
- Paroxetina
- Sertralina
- Fluoxetina (uso off-label para TEPT; a diretriz VA/DoD de 2023 considerou as evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra seu uso)
Nos Estados Unidos, a paroxetina (Paxil) e a sertralina (Zoloft) são aprovadas pela FDA para TEPT. Isso não estabelece uma aprovação específica para TEPT complexo. Outros medicamentos usados para TEPT, incluindo a venlafaxina, têm uso off-label nos Estados Unidos.
IRSN
IRSN significa inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. A venlafaxina é um IRSN respaldado pela diretriz VA/DoD de 2023 para TEPT; essa recomendação não se estende a todos os medicamentos da classe.
O transtorno depressivo maior pode ocorrer junto com o TEPT e influenciar a escolha dos medicamentos.
A venlafaxina (Effexor) pode reduzir os sintomas de TEPT, mas a resposta e a tolerabilidade variam.
Psicoterapia
As psicoterapias focadas no trauma, incluindo a terapia de processamento cognitivo, a exposição prolongada e o EMDR, são tratamentos estabelecidos para o TEPT em adultos. A terapia de apoio genérica ou a TCC sem foco no trauma não devem ser apresentadas como equivalentes a esses tratamentos.
Depois de encontrar um profissional de saúde mental, considere os assuntos que gostaria de abordar com ele, como seus sentimentos, pensamentos e sintomas. Todas essas informações são úteis para que seu terapeuta ajude você a identificar e manejar seus sintomas.
Terapia de processamento cognitivo
A terapia de processamento cognitivo é um tipo de terapia cognitivo-comportamental que se concentra em como você percebe o evento traumático e em como lida com seus aspectos emocionais e mentais.
Esse processo inclui orientar você sobre os componentes da terapia cognitivo-comportamental e enfatizar a importância de trabalhar em parceria com seu terapeuta.
Você e seu terapeuta trabalham juntos para examinar crenças relacionadas ao trauma e elaborar os chamados “pontos de bloqueio”. Esse termo se refere a certas crenças sobre o trauma que dificultam a recuperação. Esse tipo de acompanhamento pode ser realizado individualmente ou em grupo.
Dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares
EMDR é a sigla em inglês para dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares. É uma psicoterapia estruturada usada para tratar o TEPT. Essa terapia utiliza estimulação sensorial bilateral, como movimentos dos olhos de um lado para o outro, para auxiliar no processamento de lembranças, ideias e emoções dolorosas associadas ao trauma.
Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
A TCC explora as conexões entre pensamentos, sentimentos e comportamentos. Para o TEPT, as diretrizes recomendam formas específicas focadas no trauma, em vez de presumir que todas as abordagens de TCC tenham o mesmo respaldo científico. O formato e o número de sessões dependem do tratamento e das necessidades individuais.
Você trabalhará com seu terapeuta para identificar padrões pouco úteis ou distorções em seus sentimentos e pensamentos relacionados ao trauma. O objetivo da terapia cognitivo-comportamental (TCC) é ajudar você a redescobrir a esperança, sentir mais controle sobre seus comportamentos e pensamentos e reduzir as tendências de fuga ou evitação.
Métodos complementares e alternativos
Yoga para pessoas que sobreviveram a traumas
Algumas pessoas consideram a yoga sensível ao trauma útil como atividade complementar. As evidências não a estabelecem como substituta do tratamento recomendado para TEPT; a diretriz VA/DoD de 2023 considerou as evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra a yoga para TEPT.
Um pequeno ensaio randomizado com 64 mulheres com TEPT crônico resistente ao tratamento comparou 10 sessões semanais de yoga informada pelo trauma com educação em saúde da mulher. Os resultados favoreceram a yoga em alguns desfechos, mas não estabelecem benefício para todas as pessoas nem recuperação em longo prazo. Referência: van der Kolk e colaboradores (2014), Yoga como tratamento adjuvante para o transtorno de estresse pós-traumático: um ensaio clínico randomizado e controlado, Journal of Clinical Psychiatry, 75(6), e559–e565.
Acupuntura
A acupuntura envolve a inserção de agulhas finas na pele. Sua disponibilidade no VA como cuidado complementar não significa aprovação da acupuntura como tratamento estabelecido para TEPT: a diretriz VA/DoD de 2023 considerou as evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra seu uso para TEPT. Ela não deve substituir o cuidado recomendado. A inserção inadequada de agulhas pode causar infecção ou lesão de órgãos; discuta se a prática é adequada para você e procure um profissional qualificado que utilize agulhas estéreis e descartáveis.
Tratamentos inovadores
Diversos outros tratamentos para TEPT têm demonstrado potencial.
Exposição à realidade virtual
Os tratamentos baseados em exposição ajudam as pessoas a se aproximarem, de forma planejada, das lembranças do trauma e de elementos seguros que remetem a ele, a reduzir a evitação e a aprender novas respostas. O sofrimento pode aumentar temporariamente durante esse trabalho. A terapia de exposição por realidade virtual (VRET, na sigla em inglês) utiliza situações simuladas relacionadas ao trauma com um profissional clínico capacitado; ela não envolve retornar a um perigo real.
Um profissional clínico capacitado utiliza estímulos simulados relacionados ao trauma dentro de um plano de exposição acordado. Os estudos incluem populações militares com TEPT relacionado ao combate; não se pode presumir que os resultados se apliquem a todos os traumas ou pessoas. A exposição deve ser colaborativa, com monitoramento e ritmo acordado, em vez de um confronto forçado.
Infusão de cetamina
A cetamina é aprovada pela FDA para anestesia, não para TEPT; seu uso no tratamento do TEPT é off-label nos Estados Unidos. Um pequeno ensaio com 41 pessoas com TEPT crônico encontrou maior redução dos sintomas 24 horas após a cetamina do que após o midazolam, mas não estabeleceu recuperação duradoura. Referência: Feder e colaboradores (2014), Eficácia da cetamina intravenosa no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático crônico: um ensaio clínico randomizado, JAMA Psychiatry, 71(6), 681–688, doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.62.
Doses baixas não eliminam riscos significativos, incluindo sedação, dissociação, aumento da pressão arterial, problemas respiratórios e uso indevido. São necessários avaliação clínica e monitoramento durante e após a administração. A diretriz VA/DoD de 2023 sugere não utilizar cetamina para TEPT porque o benefício é incerto e os danos são relevantes; isso difere das decisões de tratamento para depressão concomitante.
Tratamento assistido por MDMA
O tratamento assistido por MDMA para TEPT continua em investigação nos Estados Unidos e não é um cuidado de rotina aprovado pela FDA. Os ensaios utilizam produtos farmacêuticos controlados com apoio psicológico estruturado; o ecstasy recreativo não equivale ao tratamento supervisionado em pesquisa.
O MDMA não garante lembranças sem medo nem lembranças precisas. Os possíveis danos incluem aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial e da temperatura corporal, ansiedade e outros efeitos psicológicos. Permanecem dúvidas sobre a confiabilidade do cegamento dos ensaios, o benefício em longo prazo e a segurança. Não se automedique com MDMA nem substitua tratamentos estabelecidos por drogas recreativas.
