اضطراب ما بعد الصدمة (اضطراب ما بعد الصدمة) الناجم عن صدمات الطفولة مرض نفسي خطير، غالبًا ما يكون ممتدًا ومُعطِّلًا للقدرات، ويصيب الأطفال والمراهقين. ينشأ هذا الاضطراب لدى بعض الأطفال، وليس جميعهم، عقب التعرض لتجارب صادمة تتضمن أذى جسديًا أو موتًا فعليًا أو تهديدًا بهما. ومن أمثلة تجارب الطفولة الصادمة التي قد تؤدي إلى اضطراب ما بعد الصدمة: الإيذاء الجسدي والحوادث، والكوارث الطبيعية، والفواجع والإصابات.
يتسم اضطراب ما بعد الصدمة بتكرار الأفكار وما يستحضر التجربة الصادمة، وتجنب المثيرات المرتبطة بالصدمة، وسلبية المزاج والأفكار المتعلقة بالتجارب الصادمة، وفرط الاستثارة الفسيولوجية؛ وتسهم جميعها في صعوبات كبيرة اجتماعيًا ودراسيًا وفي العلاقات مع الآخرين. وقد يصيب الاضطراب حتى الأطفال في سن الحبو. وله عدد من العواقب السلبية، منها زيادة خطر الإصابة باضطرابات نفسية أخرى وارتفاع خطر الانتحار، والتدهور الملحوظ في أداء الأدوار، وتراجع الفرص الاجتماعية والاقتصادية، والظهور المبكر للأمراض المزمنة، بما فيها أمراض القلب والأوعية الدموية.
العلاج النفسي المركّز على الصدمة والمستند إلى الأدلة هو العلاج الموصى به كخيار أول لغالبية الأطفال والمراهقين المصابين باضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) الناجم عن صدمات الطفولة، أو بأعراض ملحوظة لهذا الاضطراب من دون سبب معروف، بمن فيهم المصابون بـاضطراب ما بعد الصدمة المعقّد.
أثبتت تجارب سريرية عديدة فعالية العلاجات النفسية المركّزة على الصدمة في تخفيف أعراض اضطراب ما بعد الصدمة لدى الأطفال والمراهقين؛ وفي المقابل، لم تدعم نتائج التجارب السريرية العشوائية بصورة راسخة أي دواء لعلاج الاضطراب لدى هذه الفئة. ولم تعتمد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) أي أدوية لعلاج اضطراب ما بعد الصدمة لدى الأطفال. وأشارت تجارب عشوائية صغيرة متعددة لدى الأطفال إلى عدم فعالية مثبطات استرداد السيروتونين (SSRIs)، التي تُعد علاجًا دوائيًا فعالًا من الخط الأول للبالغين المصابين بالاضطراب.
تمنح أساليب عديدة من العلاج النفسي المركّز على الصدمة اهتمامًا أكبر لجوانب مختلفة من أعراض اضطراب ما بعد الصدمة المرتبطة بصدمات الطفولة، وقد جرى تكييفها لعلاج أفراد ذوي خصائص أو صور سريرية مميزة، أو ضمن سياقات محددة. ومع ذلك، لا تتوافر أدلة كافية تدعم اختيار علاج دون آخر. فقليل من الدراسات السريرية قارن بين العلاجات النفسية مباشرة، ولم تجد الدراسات التي فعلت ذلك فروقًا في نتائج العلاجات الفعلية:
في تجربة سريرية، وُزّع 48 طفلًا مصابًا باضطراب ما بعد الصدمة عشوائيًا على مجموعة إزالة التحسس وإعادة المعالجة بحركات العين (EMDR) أو مجموعة العلاج المعرفي السلوكي المركّز على الصدمة (TF-CBT). وأدت ثماني جلسات من كل تدخل إلى أحجام أثر كبيرة لتحسن الاضطراب، لكن لم يُلاحظ فرق في انخفاض الأعراض. وأفاد آباء الأطفال الذين تلقوا TF-CBT ومقدمو الرعاية لهم بتحسن أعراض الاكتئاب وفرط النشاط لديهم، بخلاف من تلقوا EMDR. وقيّمت دراسة سريرية فعالية علاجين مستخدمين لاضطراب ما بعد الصدمة لدى البالغين في علاج الأطفال، بتوزيع 103 مشاركين عشوائيًا على EMDR أو العلاج بالكتابة المعرفي السلوكي أو مجموعة ضابطة على قائمة الانتظار. وحسّن كلا العلاجين الفعليين أعراض الاضطراب بدرجة أكبر من مجموعة الانتظار، مع أحجام أثر كبيرة للتحسن ومن دون فرق بينهما.
تختلف تفضيلاتنا للعلاجات النفسية المركّزة على الصدمة بحسب الفئة العمرية، وتستند في معظمها إلى التجارب العلمية التي تقارن علاجات محددة بمجموعات ضابطة لا تتلقى تدخلًا، وتحليل البيانات الثانوي، وخبرتنا السريرية. وقد ثبتت فعالية علاجات عديدة للمراهقين المصابين باضطراب ما بعد الصدمة مقارنة بمجموعة ضابطة لا تتلقى تدخلًا. وينبغي أن يقدّم التدخل معالج تلقى التدريب اللازم على النموذج المستخدم. كما ينبغي إكمال المسار العلاجي بكامله.
يمكن تقديم العلاج النفسي المركّز على الصدمة بصورة فردية أو جماعية. وتكون الأساليب الجماعية مفيدة عندما تحول قيود الميزانية أو نقص المعالجين ذوي الخبرة أو غيرها من عوائق الوصول دون العلاج الفردي، كما في التدخل المعرفي السلوكي للصدمة في المدارس (CBITS). وقد يتحدد الاختيار بين العلاج الفردي والجماعي أيضًا وفق تفضيل الأسرة، أو احتياجات فئات محددة، مثل العلاج بمكوّنات الصدمة والحزن للمراهقين الذين يعانون اضطراب ما بعد الصدمة وأعراض حزن غير تكيفي معًا، أو وفق الصورة السريرية. ويُفضَّل العلاج الفردي على الجماعي للأطفال ذوي الأعراض الشديدة. ويوصى بعلاجات محددة لفئات فرعية، منها:
الأطفال بعمر 7 سنوات فأكثر — بالنسبة إلى غالبية الأطفال بعمر 7 سنوات فأكثر ممن لديهم اضطراب ما بعد الصدمة أو أعراضه، يُعد TF-CBT التدخل الذي تدعمه أدلة التجارب السريرية بأكبر قدر من الرسوخ. وقد تكررت النتائج لدى مجموعات متنوعة من الأطفال الذين تعرضوا لأنواع مختلفة من صدمات الطفولة المبكرة.
الأطفال بعمر 3 إلى 6 سنوات — يُوصى بالعلاج النفسي للطفل والوالد (CPP) بدلًا من العلاجات النفسية الأخرى. ويُنصح به خصوصًا لمن لديهم:
- تأخر معرفي أو نمائي ملحوظ، لأن هذا النموذج لا يتطلب المشاركة في علاجات قائمة على العمليات المعرفية.
- مشكلات شديدة في التعلّق، نظرًا إلى خصائص CPP القائمة على العلاقة والتعلّق وطول مدته.
ويُوصى بـTF-CBT بدلًا من CPP للأطفال الذين لديهم:
- اضطرابات السلوك ذي الطابع الجنسي، استنادًا إلى نتائج إيجابية للتجارب السريرية.
- ارتفاع في شيوع الصعوبات العامة الموجّهة إلى الداخل أو الخارج، كما أظهر تحليل تلوي لعدة علاجات سريرية.
الأطفال دون سن الثالثة — غالبًا ما يُقترح CPP بدلًا من TF-CBT المعدّل لأطفال ما قبل المدرسة أو غيره من العلاجات، استنادًا إلى الأدلة السريرية والبحثية.
يشمل تحسين العلاج النفسي، لدى المرضى الذين لا يستجيبون جيدًا، تقييم مدى التزام العلاج بالنموذج المستند إلى الأدلة، والاستقصاء بحذر أكبر عن المثيرات المحتملة للصدمة، ومعالجة الشواغل الطبية غير المحسومة لديهم، مثل الصدمة المستمرة والأحداث الصادمة المعقّدة والأعراض أو الأمراض النفسية الأخرى المصاحبة والضغوط البيئية.
بالنسبة إلى المرضى الذين لم يستجيبوا لتجربة علاجية موسعة بالعلاج النفسي من الخط الأول، قد ينظر الطبيب المعالج في الخيارات التالية:
- تدخلات مصممة خصيصًا لأعراض اضطراب ما بعد الصدمة لدى الطفل.
- الانتقال إلى علاج آخر مركّز على الصدمة تدعمه الأبحاث.
- إضافة دواء مساعد.
عندما تستمر أعراض ملحوظة لاضطراب ما بعد الصدمة لدى الأطفال بعد إكمال العلاج النفسي المركّز على الصدمة، أو عندما لا يكون هذا العلاج مبررًا، يُقترح على نطاق واسع استخدام غوانفاسين أو دواء كلونيدين. وغالبًا ما يُوصى بالعلاج ببرازوسين للأطفال المصابين بالاضطراب ممن لديهم اضطراب ملحوظ في النوم، أو ممن لا يناسبهم العلاج المركّز على الصدمة.
تشمل موانع استخدام أساليب العلاج النفسي المركّز على الصدمة الحالات السريرية الحادة التي تتطلب تحقيق الاستقرار سريعًا، مثل الأفكار الانتحارية الحادة، أو الهوس أو الذهان أو تعاطي المواد؛ ويُعد القصور المعرفي أو التأخر النمائي من موانع العلاجات النفسية القائمة على العمليات المعرفية.
أظهرت الدراسات البحثية إمكان علاج أعراض اضطراب ما بعد الصدمة التي لا تبلغ العتبة التشخيصية بفعالية باستخدام العلاجات النفسية المركّزة على الصدمة. وتشمل هذه التدخلات علاجات فردية وجماعية، ونماذج مكيّفة لتلبية احتياجات فئات فرعية محددة.
آلية العلاج – يُنظر إلى اضطراب ما بعد الصدمة بوصفه اضطرابًا في الاشتراط الخوفي، يتعمم فيه الخوف بصورة مفرطة ولا ينحسر طبيعيًا. وتتأثر نشأة الاضطراب واستمراره لدى الطفل بعوامل اجتماعية واقتصادية وبيئية وتعلّمية وبيولوجية، مما يشير إلى الحاجة لأساليب علاجية متعددة الجوانب.
يثير التعرض للصدمة استجابات انفعالية قوية، مثل الغضب والخوف. وعندما يتعرض الأطفال لمثيرات تذكّرهم بالصدمة، يؤدي اضطراب التعلّم السلوكي إلى استجابات انفعالية سلبية قوية تجاه تلك المثيرات. ويتجنب الأطفال ما يذكّرهم بالصدمة سعيًا لمنع هذه الانفعالات السلبية.
العلاج المعرفي السلوكي المركّز على الصدمة للأفراد – العلاج المعرفي السلوكي المركّز على الصدمة (TF-CBT) نموذج علاجي متوازٍ للأطفال والوالدين أو مقدمي الرعاية الأساسيين، يجمع بين مبادئ العلاج المعرفي السلوكي (CBT) ومبادئ الأسرة والتعلّق والبيولوجيا العصبية وعلم النفس والنمو والتمكين. ويتعلم الأطفال والوالدان أساليب للتكيف تساعدهم على التعافي من الصدمة. كما يتعلمون كيفية تجاوز التجنب المكتسب والمفرط التعميم للذكريات المؤلمة أو الصادمة. ويوضح القسم التالي فعالية TF-CBT. ويمكن للأطفال الذين تظهر عليهم أعراض مرتبطة بالصدمة الاستفادة من العلاج النفسي المركّز عليها، سواء استوفوا معايير تشخيص اضطراب ما بعد الصدمة أم لا.
المراحل والمكوّنات — TF-CBT علاج متعدد المكوّنات يُقدَّم على ثلاث مراحل. وفي كل جلسة علاجية، يُقدَّم الإرشاد للطفل والوالد، أو مقدم الرعاية الذي سيُشار إليه لاحقًا باسم «الوالد»، في جلستين منفصلتين ومتوازيتين، وكذلك في لقاءات جماعية مشتركة للطفل والوالد، كما هو موضح أدناه.
- تشمل مرحلة تحقيق الاستقرار التثقيف النفسي والرعاية الوالدية ومهارات الاسترخاء وتنظيم الانفعالات وقدرات المعالجة المعرفية.
- مرحلة سرد الصدمة ومعالجتها – تتضمن هذه المرحلة سرد الصدمة ومعالجتها.
- مرحلة الدمج والترسيخ — تشمل التعامل مع المثيرات في الواقع، والجلسات التعاونية للطفل والوالد، وتعزيز الأمان.
فيما يلي أوصاف موجزة لمكوّنات هذه المراحل، التي تشكّل أحرفها الأولى بالإنجليزية الاختصار «PRACTICE»:
التثقيف النفسي – تُقدَّم معلومات عن العلاقة بين تعرض الطفل السابق أو المستمر للأحداث الصادمة، وما يذكّره بالصدمة، وأعراضه الحالية المرتبطة بها، وكذلك عن شيوع هذه الاستجابات للصدمة.
مهارات التربية – يتعلم الوالدان ممارسات تربوية فعالة متنوعة للتعامل مع أطفالهم المصابين باضطراب ما بعد الصدمة. وتشمل مهارات مثل الثناء والانتباه الانتقائي واستخدام التقييم الوظيفي للسلوك، مثل تعديل السوابق والعواقب، للتعامل بفعالية مع الآثار السلوكية للصدمة.
مهارات الاسترخاء — تُعلَّم تقنيات الاسترخاء، مثل التمارين الرياضية والاسترخاء العضلي التدريجي والتنفس المركّز والتخيّل، وتُكيَّف وفق الشخص وتُمارَس لعكس الأثر الفسيولوجي للصدمة، بما في ذلك الاستجابة لما يذكّر بها.
مهارات تعديل الانفعالات — تُقدَّم مهارات التعرّف على المشاعر وتنظيمها، مثل التعبير اللفظي عن المشاعر غير السارة، والاستعانة بشبكات الدعم، وأساليب صرف الانتباه الإيجابية، وحل المشكلات، وتُكيَّف وفق الفرد وتُمارَس، بما في ذلك عند الاستجابة لما يذكّر بالصدمة.
قدرات المعالجة المعرفية – التعرّف على العلاقات بين أنماط التفكير السلبية العامة، مثل «ليس لدي أي أقران حتى»، والانفعالات السلبية، مثل الغضب، والسلوكيات، مثل التنافس المفرط مع الزملاء، وتنمية القدرة على توليد أفكار أكثر دقة أو فائدة، مثل «ليزا تستمتع بصحبتي»، للشعور على نحو أفضل، كأن يقل الغضب، والتصرف بصورة مختلفة، مثل دعوة ليزا للعب أثناء الاستراحة. وتمكّن هذه القدرات الأطفال والوالدين من اكتساب السيطرة على مجموعة من الانفعالات والسلوكيات غير السارة، مما يهيئهم لمعالجة معرفية أكثر تركيزًا على الصدمة في المرحلة التالية.
سرد الصدمة ومعالجتها — باستخدام المهارات المذكورة أعلاه، يساعد المعالج الطفل على بناء سرد مفصّل لتجاربه الصادمة الشخصية ومعالجة هذه الأحداث ذهنيًا. وهذا المكوّن عملية علاجية تشاركية تجري بين المعالج والطفل، وكذلك بين المعالج والوالد، إذ ينقل المعالج محتوى سرد الطفل إلى الوالد. ويُعتقد أن الكشف عن الأفكار المرتبطة بالصدمة ومعالجة الأفكار غير التكيفية المتصلة بهذه المعلومات المعرفية يخفف أعراض اضطراب ما بعد الصدمة، مثل التشوهات المعرفية والانفعالات السلبية والتجنب والسلوكيات السلبية.
التعامل مع ما يذكّر بالأحداث الصادمة في الواقع – يُستخدم التعرض الواقعي لتنمية التكيف النفسي لدى الأطفال الذين لديهم خوف غير عقلاني من التعرض المطوّل لمثيرات مرتبطة بالصدمة في بيئتهم؛ مثل تجنب الحمامات أو غرف المعيشة التي وقع فيها إيذاء سابق لكنها أصبحت آمنة، أو رفض الذهاب إلى مدرسة تعرضوا فيها للتنمر سابقًا لكنها أصبحت آمنة.
الجلسات المشتركة للطفل والوالد — يتضمن العلاج لقاءً مشتركًا واحدًا أو أكثر للطفل والوالد لتيسير التفاعل المباشر بينهما بشأن الصدمة، مثل مشاركة تجربة الطفل الصادمة مع الوالد بصراحة، والتخطيط للأمان، وغير ذلك من الصعوبات الخاصة بكل حالة.
تحسين رفاه الطفل وأمانه – تخلّ الصدمة بالأمان؛ وإعادة إرساء أمان الطفل الفعلي وإحساسه به أمر أساسي للتعافي. ومن المهم تعليم الأطفال مهارات أمان مناسبة لأعمارهم وبيئة معيشتهم، وممارسة تلك المهارات معهم.
الفعالية – وجدت تجارب سريرية مضبوطة عدة أن TF-CBT أكثر فعالية في تخفيف أعراض اضطراب ما بعد الصدمة لدى الأطفال من العلاجات الفعلية الأخرى أو المقارنات الضابطة للاضطراب. ورغم بعض التباين في نتائج تحسن الأعراض المصاحبة، مثل تغيرات المزاج أو القلق أو الاكتئاب أو المشكلات السلوكية أو صعوبات التربية أو الاختلالات المعرفية، كان الاتجاه العام إيجابيًا. ووجدت ثلاث تجارب شملت 98 من صغار السن المصابين بالاضطراب أن CBT أدى إلى انخفاض أعراضه بعد شهر من العلاج مقارنة بالمجموعات الضابطة. ووفقًا للتجارب السريرية، قد يستفيد من هذه العلاجات الأطفال الذين تعرضوا لاعتداء جنسي أو عنف أسري أو حرب أو صدمات متعددة أو معقّدة.
على سبيل المثال، شملت أكبر تجربة سريرية 220 طفلًا بعمر 8 إلى 14 سنة، لديهم أعراض في كل مجموعة من مجموعات معايير تشخيص اضطراب ما بعد الصدمة في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية، الطبعة الرابعة المنقّحة (DSM IV-TR)، ولديهم تاريخ من صدمات متعددة بمتوسط 3.4، كانت إحداها الصدمة المرجعية المتمثلة في إيذاء جنسي مؤكَّد. ووُزّع المشاركون عشوائيًا لتلقي اثنتي عشرة جلسة من TF-CBT أو العلاج المتمركز حول الطفل (CCT)، مع حضور الطفل ووالده كل جلسة. وعند نهاية العلاج، انخفضت أعراض اضطراب ما بعد الصدمة ونسبة المرضى المستوفين لمعايير تشخيصه في مجموعة TF-CBT مقارنة بمجموعة CCT؛ وتراوحت أحجام الأثر بين متوسطة وكبيرة. وإضافة إلى التأثير في اضطراب ما بعد الصدمة المعقّد وفق التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة الحادية عشرة (ICD-11)، والأدلة على آثار أطول أمدًا، أُعيدت الدراسة في بلدان عديدة وأظهرت أحجام أثر مماثلة. وأظهرت الأبحاث فعالية TF-CBT في البلدان منخفضة الدخل، ولا سيما للأطفال الذين يحزنون لوفاة أحد الوالدين.
طريقة تقديم العلاج — يُقدَّم TF-CBT عادة للأطفال بصورة فردية مرة أسبوعيًا في جلسات مدتها ساعة، على امتداد 12 إلى 25 جلسة. وتبعًا للصورة السريرية للطفل، تختلف مدة العلاج وتوزيع جلساته من 12 إلى 25 جلسة للأطفال ذوي اضطراب ما بعد الصدمة المعتاد، وقد تصل إلى 40 جلسة لمن لديهم الاضطراب المعقّد.
يتابع المعالجون عادة استجابة الأطفال للعلاج استنادًا إلى تقديرات شدة أعراض اضطراب ما بعد الصدمة التي يبلّغون عنها ذاتيًا. ولهذا الغرض، تُعد أداة تقرير ذاتي مثل مقياس أعراض اضطراب ما بعد الصدمة لدى الأطفال، أو قائمة اضطراب ما بعد الصدمة لدى الأطفال الصغار التي يجيب عنها الوالدان، الأنسب في الممارسة السريرية. وقد جرى تكييف TF-CBT الفردي لعلاج الاضطراب لدى مجموعات من الأطفال، ولعلاج أطفال بدءًا من عمر ثلاث سنوات.
التدريب – لتلقي التدريب القياسي على TF-CBT، يجب على المشاركين استيفاء المتطلبات التالية: إكمال دورة TF-CBTWeb2.0 بنجاح؛ ويومان من التدريب الحضوري مع مدرّب معتمد في TF-CBT؛ واثنتا عشرة مكالمة استشارية، عادة مرتين شهريًا لمدة 6 أشهر؛ أو المشاركة في تحالف تعلّم معتمد لـTF-CBT. وفي الولايات المتحدة، يتاح التدريب عبر الشبكة الوطنية للإجهاد الصدمي لدى الأطفال على www.nctsn.org. وإضافة إلى نشر منهجية تم التحقق من صلاحيتها لتدريب المرشدين غير المتخصصين في البلدان محدودة الموارد، تُبذل جهود لإتاحة TF-CBT باستخدام الطب عن بُعد.
تستند علاجات أخرى مركّزة على الصدمة إلى مبادئ معرفية و/أو سلوكية، وتدعمها تجربة سريرية واحدة على الأقل لدى الأطفال والمراهقين المصابين باضطراب ما بعد الصدمة أو أعراضه. وتشمل هذه العلاجات:
العلاج المعرفي السلوكي المشترك للوالد والطفل (CPC-CBT) — يختلف CPC-CBT عن TF-CBT في أنه يُشرك الوالدين الذين ارتكبوا إيذاءً جسديًا بحق أطفالهم. وإضافة إلى مكوّنات TF-CBT، يتضمن CPC-CBT الخصائص التالية:
- تركيز أكبر على تنمية ممارسات تربوية غير تصادمية.
- عقد لقاءات مشتركة للوالد والطفل في كل جلسة من البرنامج.
- توضيح الإيذاء – يتحمل الوالد المُسيء المسؤولية الكاملة عن الإيذاء السابق، ويعفي الطفل من أي لوم، ويعالج الاختلال المعرفي لدى الطفل الذي نشأ نتيجة الإيذاء.
في تجربة سريرية شملت أطفالًا تعرضوا لإيذاء جسدي ووالديهم المُسيئين، قُدّم CPC-CBT للطفل والوالد معًا، مقارنة بعلاج معرفي قُدّم للوالدين وحدهما. وعند نهاية الدراسة، أظهرت مجموعة CPC-CBT انخفاضًا أكبر في أعراض اضطراب ما بعد الصدمة لدى الأطفال وتحسنًا في ممارسات التربية مقارنة بمجموعة العلاج المعرفي للوالدين، بحجم أثر متوسط.
تنظيم الانفعالات المرتبطة بالصدمة: دليل للتثقيف والعلاج (TARGET) — TARGET نوع محدد من العلاج المعرفي السلوكي المركّز على الصدمة (TF-CBT)، صُمم خصيصًا للمراهقين الذين تعرضوا لصدمات معقّدة. وتختلف الصدمة المعقّدة، غير المدرجة في DSM-5 والمقترح إدراجها في التصنيف الدولي للأمراض، عن اضطراب ما بعد الصدمة غير المعقّد في جوانب مثل تاريخ التعرض لصدمات مزمنة، وتشمل وجود سمات ملحوظة من الاختلال الانفعالي وتدني تقدير الذات واضطراب العلاقات، إضافة إلى الخصائص الأساسية لاضطراب ما بعد الصدمة. وفي بعض الحالات، قد يكون TARGET ملائمًا خصوصًا للأحداث الخاضعين لنظام قضاء الأحداث.
اختُبر علاج مراهقات بعمر 13 إلى 17 سنة لديهن اضطراب ما بعد الصدمة الكامل أو الجزئي، في تجربة سريرية وُزّعن فيها عشوائيًا لتلقي TARGET أو العلاج الداعم القائم على العلاقات. وفيما يخص النتيجة الأساسية، ثبت أن TARGET أفضل من العلاج النفسي الداعم القائم على العلاقات في تحسين أعراض اضطراب ما بعد الصدمة بحجم أثر متوسط، وكذلك أعراض القلق بحجم أثر صغير، لدى هذه الفئة؛ بينما كان العلاج القائم على العلاقات أفضل في تنمية الأمل بحجم أثر متوسط، وتحسين الغضب بحجم أثر صغير.
إزالة التحسس وإعادة المعالجة بحركات العين (EMDR) – يختلف استخدام EMDR عن TF-CBT فيما يلي:
- يتضمن EMDR استخدام حركات العين القفزية أثناء مرحلة التعرض.
- تُستخدم في EMDR طريقة جديدة للإغلاق العلاجي: يتخيل الطفل مشهدًا من الصدمة، ويركّز على الأفكار والاستثارة المصاحبة، بينما يتابع حركة أصابع المعالج في مجال رؤيته، على نحو مماثل لما يحدث في العلاجات التقليدية.
- مشاركة الوالدين اختيارية في EMDR.
- غالبًا ما تكون مدة العلاج بـEMDR أقصر، نحو ثماني جلسات، من مدة العلاج بـTF-CBT، البالغة 8 إلى 24 جلسة.
أسفرت تجربتان سريريتان جيدتا التنفيذ لـEMDR لدى الأطفال عن نتائج متعارضة:
في تجربة مفتوحة التسمية، وُزّع 33 طفلًا بعمر 6 إلى 16 سنة مصابين باضطراب ما بعد الصدمة وفق DSM-IV نتيجة أحداث متنوعة، عشوائيًا على EMDR أو مجموعة ضابطة على قائمة الانتظار. ولم يكن هناك فرق في مجمل أعراض الاضطراب بين المجموعتين؛ لكن EMDR كان أكثر فعالية بدرجة دالة في تحسين أعراض إعادة المعايشة مقارنة بالمجموعة الضابطة، بحجم أثر متوسط.
العلاج بإزالة التحسس وإعادة المعالجة بحركات العين لعلاج الاضطرابات النفسية
وجدت دراسة سريرية شملت 48 طفلًا لديهم أعراض اضطراب ما بعد الصدمة عدم وجود فرق دال في نتائج العلاج بين EMDR وTF-CBT من حيث أعراض الاضطراب أو الكفاءة؛ لكن TF-CBT كان أكثر فعالية في علاج أعراض الاكتئاب واضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. وفي تجارب سريرية أخرى لاستخدام EMDR لدى الأطفال، جرى تحديد قيود منهجية، مثل صغر أحجام العينات. ويُناقش EMDR بمزيد من التفصيل في موضع آخر.
علاج الصدمة القائم على العمليات المعرفية (CBTT) — يختلف CBTT عن العلاج المعرفي السلوكي التقليدي المركّز على الصدمة (TF-CBT) في أنه لا يتضمن الاسترخاء، بل يركز بشدة على دمج إعادة البناء المعرفي طوال العملية العلاجية. وفي تجربة سريرية صغيرة لدى أطفال ومراهقين شُخّصوا باضطراب ما بعد الصدمة وفق DSM-IV-TR بعد حادث صادم واحد، أظهر CBTT أحجام أثر كبيرة لتحسن أعراض القلق واضطراب ما بعد الصدمة والاكتئاب مقارنة بمجموعة ضابطة على قائمة الانتظار. وتوسطت التغيرات في الأفكار غير التكيفية لدى الأطفال جزئيًا الآثار الإيجابية لـCBTT، كما توقع هذا النموذج القائم على العمليات المعرفية.
العلاج بالخبرة الجسدية لعلاج الصدمات واضطراب ما بعد الصدمة
العلاج بالتعرض السردي للأطفال (KidNET) – KidNET نوع من العلاج بالتعرض السردي للأطفال. ويختلف هذا العلاج، المكيّف من العلاج بالتعرض السردي للبالغين، عن TF-CBT في أنه يركز أساسًا على عنصري سرد الصدمة والمعالجة المعرفية، مع اهتمام محدود ببقية مكوّنات العلاج. وهذا العلاج مفيد خصوصًا للأطفال المتأثرين بالصدمة ممن تعرضوا للحرب أو ظروف اللجوء أو الهجرة. ووجدت تجربة سريرية قصيرة شملت 26 طفلًا مهاجرًا مصابين باضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) أن KidNET أكثر فعالية بكثير من مجموعة ضابطة على قائمة الانتظار في تخفيف أعراض الاضطراب والقصور الوظيفي، بأحجام أثر كبيرة.
يكون تقديم علاج الصدمة جماعيًا أكثر جدوى من تقديمه فرديًا في المدارس وغيرها من البيئات الجماعية المماثلة. وهناك أساليب عدة من العلاج المعرفي السلوكي الجماعي المركّز على الصدمة ثبتت فعاليتها للأطفال ذوي أعراض اضطراب ما بعد الصدمة. ومن أكثر التدخلات دراسة وانتشارًا التدخلات المعرفية السلوكية للصدمة في المدارس (CBITS). كما طُوّرت مجموعة أخرى من نماذج العلاج المعرفي السلوكي الجماعي الفعالة المركّزة على الصدمة، وعُدّلت لتلائم أنواعًا مختلفة من الإجهاد الصدمي.
التدخل المعرفي السلوكي للصدمة في المدارس (CBITS) — CBITS علاج نفسي اجتماعي جماعي لمن شُخّصوا باضطراب ما بعد الصدمة أو لديهم بعض أعراضه. ولمساعدة الأطفال على التعامل مع تجنب مثيرات الصدمة واكتساب قدرات تكيفية، يمزج CBITS مبادئ العلاج المعرفي السلوكي بالدعم الاجتماعي وتقديم نماذج للمرونة النفسية. وللعلاج الجماعي المدرسي أثر مهم في زيادة الوصول إلى علاجات الصحة النفسية والسلوكية.
CBITS برنامج مصمم لأطفال المدارس بعمر عشر إلى خمس عشرة سنة ممن لديهم تاريخ من صدمة واحدة أو أكثر مُبلّغ عنها، وما نتج عنها من اضطراب ما بعد الصدمة أو أعراض ملحوظة له. ويخضع برنامج CBITS لأطفال المرحلة الابتدائية للمراجعة حاليًا. وعادة يُختار الطالب للمشاركة في CBITS عبر التحري المدرسي، الذي يتضمن تطبيق أداة تقرير ذاتي لاضطراب ما بعد الصدمة، مثل مقياس أعراض الإجهاد الصدمي لدى الأطفال. ولأن بعض الإداريين و/أو الوالدين يرون أن هذه القضايا لا ينبغي تناولها في البيئة المدرسية، فقد تُعد الصدمة الناجمة عن إيذاء الأطفال أو العنف الأسري مانعًا للمشاركة في CBITS في بعض المدارس.
يُقدَّم علاج CBITS على امتداد عشر جلسات جماعية تُعقد في المدارس. وتُقام اللقاءات الأسبوعية لمجموعات من ستة إلى ثمانية أطفال خلال ساعات الدراسة، وتستغرق نحو ساعة. ويتضمن CBITS المكوّنات نفسها الموجودة في TF-CBT. وخلال جلستين فرديتين إضافيتين منفصلتين عن جلسات العلاج الجماعي، يطوّر الأطفال سردًا لتجاربهم الصادمة الشخصية. ويُتاح لوالدي كل طفل المشاركة في مجموعات للوالدين تُعقد بالتزامن. ويتلقى المعلمون في البيئات التعليمية تثقيفًا حول آثار الصدمة والتعامل مع أعراضها لدى طلابهم. وتُستخدم مقاييس التقرير الذاتي عادة لتقييم شدة أعراض اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) والاكتئاب قبل العلاج وبعده.
الفعالية – أثبتت دراسة سريرية كبيرة وتجربتان شبه عشوائيتين فعالية CBITS عندما يقدمه اختصاصيو وممارسو الصحة النفسية المدرسيون المدرَّبون. وفي تجربة عشوائية شملت إجمالًا 126 طالبًا، وُزّع 126 طالبًا من الصف السادس أبلغوا عن التعرض للعنف وعانوا أعراض اضطراب ما بعد الصدمة عشوائيًا على علاج CBITS جماعي من 10 جلسات أو مجموعة ضابطة على قائمة الانتظار. وبعد ثلاثة أشهر من العلاج، شهد طلاب CBITS انخفاضًا أكبر بدرجة دالة في أعراض الاضطراب مقارنة بطلاب قائمة الانتظار. وبعد ثلاثة أشهر، انخفضت متوسطات درجات مجموعة CBITS إلى النطاق غير السريري، بينما بقيت متوسطات مجموعة الانتظار ضمن النطاق السريري، بحجم أثر كبير. كما انخفض الاكتئاب والاختلال النفسي الاجتماعي بدرجة دالة في مجموعة التدخل مقارنة بالمجموعة الضابطة. وكانت نتائج الدراستين شبه العشوائيتين متسقة فيما بينها.
التدريب – يتيح مطورو CBITS تدريبًا إلكترونيًا للممارسين السريريين، وهو مجاني بالكامل. ويتوافر دليل لـCBITS ومواد إضافية لتطبيق النظام. وتشمل خيارات التدريب المتنوعة وفق نموذج CBITS التعليم الحضوري والاستشارات الهاتفية والمشاركة في اتحاد تعلّم CBITS.
رغم انتشار CBITS على نطاق واسع في المدارس داخل الولايات المتحدة وحول العالم، لا تضم كثير من هذه المؤسسات معالجين لـCBITS ضمن موظفيها. وقد طُوّرت صيغة معدّلة منه تُسمى «دعم الطلاب المتعرضين للصدمة»، يمكن أن يقدمها التربويون، ولذلك قد يكون نشرها أسهل من الصيغة التقليدية. وتبدو هذه المقاربة قابلة للتطبيق ومقبولة وفق النتائج الأولية، لكن فعاليتها تحتاج إلى مزيد من البحث.
العلاج بمكوّنات الصدمة والحزن (TGCT) — العلاج بمكوّنات الصدمة والحزن (TGCT) تدخل جماعي بالعلاج المعرفي السلوكي أطول قليلًا، يمتد إلى 17 جلسة، ويشمل تصميمات مركّزة على الصدمة وأخرى مركّزة على الحزن، تستهدف معالجة اضطراب ما بعد الصدمة واستجابات الحزن المضطربة، على التوالي. ويفيد TGCT خصوصًا المراهقين الذين يعانون أعراض اضطراب ما بعد الصدمة وحزنًا مختلًا وظيفيًا نتيجة الحرب أو الإرهاب أو غيرهما من الظروف التي تنطوي على وفاة مأساوية.
وجدت تجربة سريرية شملت 127 من الشباب البوسنيين المتعرضين للحرب، ممن لديهم أعراض اضطراب ما بعد الصدمة أو الاكتئاب أو الحزن المختل وظيفيًا، أن TGCT المدرسي أفضل من تدخل مقارن مدرسي للتثقيف النفسي والمهارات في تحسين اضطراب ما بعد الصدمة واستجابات الحزن غير المرغوبة، بأحجام أثر متوسطة إلى كبيرة.
ERASE-Stress — برنامج توسيع المرونة النفسية وتعزيزها لدى الطلاب الذين يعانون الضغط النفسي (ERASE-Stress) استراتيجية لبناء المرونة من 16 جلسة يقدمها معلم، وصُممت خصيصًا للأطفال والمراهقين الذين تعرضوا للإرهاب أو الحرب. وبينما يُقدَّم CBITS بواسطة ممارس سريري للأطفال الذين يعانون أعراضًا مرتبطة بالصدمة، يُقدَّم ERASE-Stress بواسطة معلم لجميع الأطفال المتعرضين للصدمة، إما لتجنب ظهور الأعراض أو لعلاجها بعد ظهورها.
أظهر الأطفال الذين خُصّص لهم ERASE-Stress تحسنًا أكبر في أعراض اضطراب ما بعد الصدمة بأحجام أثر متوسطة، وكذلك في الشكاوى الجسدية والقلق، في تجربتين مضبوطتين شبه عشوائيتين في إسرائيل قارنتا البرنامج بمجموعات ضابطة على قائمة الانتظار لدى 142 طفلًا و154 مراهقًا، على التوالي. ولم تُجرَ دراسات عشوائية مضبوطة.
العلاج المعرفي السلوكي الجماعي المركّز على الصدمة. لا يختلف تقديم العلاج المعرفي السلوكي جماعيًا عن الاستراتيجية الفردية إلا في أنه يُقدَّم عادة في بيئات غير مدرسية، مثل مراكز العلاج بالإقامة أو المراكز المجتمعية أو الدينية أو المنظمات غير الحكومية. ويُقدَّم سرد الصدمة في مرحلة العلاج بـTF-CBT خلال جلسات فردية منفصلة تُعقد إضافة إلى الجلسات الجماعية أثناء المسار العلاجي.
قارنت تجربتان سريريتان عشوائيتان TF-CBT الجماعي المكيّف ثقافيًا بمجموعات ضابطة على قائمة الانتظار، لدى 52 فتاة كونغولية تعرضن لإيذاء جنسي و50 فتى كونغوليًا مراهقًا تعرضوا للحرب الكونغولية، على التوالي. ووجدت التجربتان أن TF-CBT أدى إلى تحسن أكبر في أعراض اضطراب ما بعد الصدمة والاكتئاب والقلق، وكذلك في السلوك والسلوكيات الاجتماعية الإيجابية مقارنة بالمجموعات الضابطة، بأحجام أثر كبيرة لكل نتيجة.
يصف الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية، الطبعة الخامسة، الاختلافات النمائية في ظهور اضطراب ما بعد الصدمة لدى الأطفال الصغار. وتعكس أعراض الاضطراب المعتادة مخاوفهم الأساسية، مثل الصدمة الجسدية وفقدان مقدم الرعاية والتخلي عنهم. ويعتمد الأطفال الصغار، ذوو القدرات اللفظية والمعرفية المحدودة، بصورة خاصة على مقدمي الرعاية ويثقون بهم لحمايتهم. وعند وقوع حدث صادم، يتحطم هذا الإحساس بالأمان والثقة.
لكي تكون علاجات الصدمة فعالة لدى الأطفال الصغار، لا بد أن تعيد ثقة الطفل بقدرة مقدم الرعاية على حمايته، وكذلك ثقة مقدم الرعاية بنفسه. وقد تحققت هذه الأهداف من خلال نماذج قائمة على التعلّق تركز أساسًا على العلاقة بين الطفل والوالد، ومن خلال نماذج العلاج المعرفي السلوكي (CBT) التي تركز أساسًا على تحسين المرونة النفسية ومهارات التواصل لدى الطفل والوالد، والتربية الإيجابية، وقدرة مقدم الرعاية على تعزيز الأمان.
العلاج النفسي للطفل والوالد – طُوّر العلاج النفسي للطفل والوالد (CPP) للأطفال الصغار، من الولادة إلى ست سنوات، الذين تعرضوا للإيذاء، ولوالديهم أو الراشد القائم على رعايتهم، بوصفه علاجًا نفسيًا علائقيًا قائمًا على التعلّق، يركز على دعم العلاقة بين الوالد والطفل وتعزيزها لمعالجة الآثار السلبية للصدمات الناجمة عن العلاقات مع الآخرين. ورغم احتوائه على أجزاء من العلاج المعرفي السلوكي، يركز CPP أساسًا على نظريات التعلّق والنظريات الديناميكية النفسية للنمو الإنساني. ويفيد CPP خصوصًا والدي الأطفال الصغار الذين لا يستطيعون التعبير لفظيًا عن مشاعرهم لكنهم يعبّرون عنها باللعب، مثل ذوي الإعاقات النمائية، إذ يساعد الوالدين على فهم لعب أطفالهم وسلوكياتهم وعلاقاتهم وتفسيرها بصورة أقل سلبية.
قد يكون CPP مفيدًا خصوصًا للوالدين الذين تعرضوا لصدمة بسبب العنف الأسري، لأنه يقدم تدخلات أطول أمدًا للطفل والوالد معًا على مدار عام.
تستهدف التدخلات مجموعة متنوعة من القضايا، منها:
- معالجة تصورات الأطفال ووالديهم غير التكيفية عن أنفسهم وعن بعضهم بعضًا.
- بناء سرد مشترك للصدمة واستخدامه لتحديد مثيراتها والتعامل معها.
- حسّن حياتك الاجتماعية بممارسة ما تستمتع به ووضع أهداف يمكنك تحقيقها.
الفعالية – شارك خمسة وسبعون طفلًا في سن ما قبل المدرسة مصابين باضطراب ما بعد الصدمة المرتبط بالعنف الأسري في تجربة عشوائية قارنت CPP بإدارة الحالة والإحالة إلى العلاج المجتمعي. وبعد عام من الجلسات الأسبوعية التي قُيّم مدى التزامها بالنموذج، تحسنت أعراض الاضطراب بحجم أثر متوسط، والصعوبات السلوكية العامة بحجم أثر صغير، لدى الأطفال المتلقين لـCPP بدرجة أكبر من أطفال المجموعة الضابطة. كما أبلغت الأمهات المتلقيات لـCPP عن انخفاض أعراض التجنب، واتجاه نحو تراجع أعراض اضطراب ما بعد الصدمة لديهن.
تقديم العلاج – يتضمن برنامج CPP ما بين 40 و50 جلسة أسبوعية علائقية للطفل والوالد، مع جلسات إضافية للوالد عند الحاجة. وينبغي للممارسين السريريين استخدام أداة ملائمة للنمو، مثل استبيان أو مقاييس تقرير ذاتي أو مقاييس تواتر الأعراض، لمتابعة أعراض اضطراب ما بعد الصدمة والأعراض السلوكية لدى الأطفال الصغار بصورة منهجية. وإذا كان الطفل يتلقى رعاية سريرية، فيمكن متابعة أعراض الوالدين أيضًا.
التدريب – تتوافر نشرات وموارد أخرى للتدريب على CPP، بما فيها أدلة علاجية يقدمها مطورو العلاج. ويتطلب التدريب على نموذج CPP عامًا أو أكثر من المكالمات الحوارية المنتظمة أو المشاركة في مجموعة تعلّم تعاوني، إضافة إلى تدريب حضوري أولي. ويقدم مطوّر العلاج ومدربون متخصصون التدريب، وترعى الشبكة الوطنية للإجهاد الصدمي لدى الأطفال تعاونًا للتعلّم (www.nctsn.org). ويتسع انتشار CBITS وCPP عالميًا وداخل الولايات المتحدة، وقد أسفرت جهود نشر واسعة على مستوى الولايات عن تدريب أكثر من 10,000 معالج على كل نموذج منهما في أنحاء الولايات المتحدة. وهناك خطط لإنشاء برنامج اعتماد لـCPP.
العلاج المعرفي السلوكي المركّز على الصدمة لأطفال ما قبل المدرسة – يستخدم المعالجون النفسيون الذين يطبقون TF-CBT مع الأطفال في سن الحبو أساليب اللعب المنظم لإدماج مكوّنات CBT. وقد دُرست فعالية TF-CBT في علاج صدمات أطفال ما قبل المدرسة في تجربتين سريريتين. وفي تجربة سريرية، تلقى مرضى لديهم خمسة أعراض على الأقل من اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) عقب صدمة مرجعية تمثلت في اعتداء جنسي، إما TF-CBT أو العلاج الداعم غير التوجيهي (NST). وبالمقارنة مع مجموعة NST، أظهر الأطفال المتلقون لـTF-CBT تحسنًا أكبر بدرجة دالة في أعراض الاضطراب، وكذلك مشكلات الأعراض الموجّهة إلى الداخل والسلوك الجنسي، بحجم أثر متوسط.
فحصت تجارب سريرية ودراسات تفكيك مكوّنات العلاج فعالية أربع صيغ مختلفة من TF-CBT لدى أطفال بعمر 4 إلى 11 سنة، كانت الصدمة المرجعية لديهم إيذاءً جنسيًا: بمرحلة سرد الصدمة أو بدونها، وعلى امتداد ثماني جلسات أو 16 جلسة. وأظهرت مجموعات العلاج الأربع انخفاضًا ملحوظًا في أعراض اضطراب ما بعد الصدمة لدى الأطفال المتلقين لها. وفي أعراض الخوف والقلق الموجّهة إلى الداخل، تحسن أطفال مجموعة الجلسات الثماني المصحوبة بمرحلة سرد الصدمة أكثر من أطفال المجموعات الأخرى؛ وفي أعراض السلوك الموجّه إلى الخارج، تحسن أطفال مجموعة الجلسات الست عشرة أكثر من أطفال مجموعة الجلسات الثماني. ولم تتأثر النتائج بالفئة العمرية الأصغر، من أربع إلى ست سنوات. وقد كُيّفت المنهجية الأساسية للعلاج المعرفي السلوكي المركّز على الصدمة ذي الرعاية المتدرجة لأطفال ما قبل المدرسة، بما يسمح للوالدين بتولي جزء كبير من العلاج بأنفسهم. وكانت نتائج هذا النموذج مماثلة لنتائج TF-CBT المعتاد، مع تكلفة أقل بدرجة ملحوظة.
علاج اضطراب ما بعد الصدمة في سن ما قبل المدرسة (PPT) – يشمل PPT جميع مكوّنات TF-CBT، لكنه يختلف عنه في مشاركة الوالد الفعالة طوال الجلسة العلاجية. وهو علاج لاضطراب ما بعد الصدمة في سن ما قبل المدرسة. وفي دراسة مضبوطة، وُزّع أطفال بعمر ثلاث إلى ست سنوات لديهم خمسة أعراض على الأقل للاضطراب عقب صدمات متنوعة، عشوائيًا على PPT أو مجموعة ضابطة على قائمة الانتظار. ورغم ارتفاع معدل الانسحاب من PPT، كانت أحجام أثره في أعراض الاضطراب أكبر.
طُوّرت واختُبرت استراتيجيتان علاجيتان للتعامل مع اضطراب ما بعد الصدمة واضطرابات تعاطي المواد (SUD) المصاحبة الناتجة عن صدمات الطفولة.
البحث عن الأمان – كُيّفت استراتيجية العلاج المعرفي السلوكي للبالغين المسماة «البحث عن الأمان»، لعلاج اضطراب ما بعد الصدمة واضطراب تعاطي المواد (SUD) المتزامنين، لاستخدامها مع المراهقين. لكن سرد الصدمة ومعالجتها يُحذفان من هذه الصيغة من ممارسة TF-CBT.
هناك بعض الاختلافات الأخرى بين علاج «البحث عن الأمان» وTF-CBT.
- الأمان هو الأولوية القصوى، وليس التعافي من اضطراب ما بعد الصدمة.
- التركيز على القيم التي تآكلت بفعل إساءة استعمال المواد واضطراب ما بعد الصدمة.
- إبقاء الانتباه على الوقت الحاضر.
وفقًا لنتائج تجربة سريرية استطلاعية وُزّعت فيها 33 مراهقة عشوائيًا لتلقي «البحث عن الأمان»، أظهرت المشاركات المخصصات للعلاج المعتاد تحسنًا في بعض المقاييس الفرعية لقائمة أعراض الصدمة لدى الأطفال وقائمة الخبرات الشخصية الخاصة بتعاطي المواد. ولم يحدث تغير في التقديرات الإجمالية لإساءة استعمال المواد أو أعراض اضطراب ما بعد الصدمة.
العلاج الأسري للحد من المخاطر (RRFT) – يُعد الحد من خطر تعاطي المواد عبر RRFT تطبيقًا لـTF-CBT يتضمن مكوّنات إضافية. ووُزّع 30 مراهقًا لديهم تاريخ من الإيذاء الجنسي وتعاطي المواد عشوائيًا على RRFT أو العلاج المعتاد، وأظهرت النتائج تحسنًا أكبر لدى المشاركين المخصصين لـRRFT في اضطراب ما بعد الصدمة وتعاطي المواد وأعراض الاكتئاب والأعراض الموجّهة إلى الداخل مقارنة بالمخصصين للعلاج المعتاد، بأحجام أثر متوسطة. وكان مستوى الأداء مختلفًا بين المجموعات عند بداية التجربة.
