Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) consécutif à un traumatisme de l’enfance est un trouble psychique grave, souvent prolongé et invalidant, qui touche les enfants et les adolescents. Le TSPT apparaît chez certains enfants, mais pas tous, après une exposition à des expériences traumatiques impliquant une atteinte à l’intégrité physique ou la mort, réelles ou potentielles. Les violences physiques, les accidents, les catastrophes naturelles, les catastrophes d’autres origines et les blessures sont autant d’exemples d’expériences traumatiques de l’enfance pouvant entraîner un TSPT.
Le TSPT se caractérise par des pensées et des rappels récurrents de l’expérience traumatique, l’évitement des indices associés au traumatisme, une altération de l’humeur et des cognitions relatives aux expériences traumatiques, ainsi qu’une hyperactivation physiologique. L’ensemble de ces manifestations contribue à d’importantes difficultés sociales, scolaires et relationnelles. Même les tout-petits peuvent développer un TSPT. Celui-ci a plusieurs conséquences négatives : un risque accru de développer d’autres troubles psychiques et un risque suicidaire plus élevé, une altération importante du fonctionnement dans les différents rôles de la vie, une réduction des perspectives sociales et économiques, ainsi que l’apparition précoce de maladies chroniques, notamment cardiovasculaires.
Pour la majorité des enfants et des adolescents présentant un trouble de stress post-traumatique (TSPT) secondaire à un traumatisme de l’enfance, ou des symptômes importants de TSPT sans cause connue, y compris ceux présentant un TSPT complexe, le traitement de première intention recommandé est une psychothérapie centrée sur le traumatisme dont l’efficacité repose sur des données probantes.
De nombreux essais cliniques ont démontré l’efficacité des psychothérapies centrées sur le traumatisme pour réduire les symptômes du TSPT chez les enfants et les adolescents. En revanche, aucun médicament destiné au TSPT dans cette population ne bénéficie d’un appui solide issu de résultats d’essais cliniques randomisés. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis n’a approuvé aucun médicament pour le traitement du TSPT chez l’enfant. Plusieurs petits essais randomisés menés chez des enfants ont indiqué que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), qui constituent un traitement pharmacologique de première intention efficace chez les adultes atteints de TSPT, sont inefficaces.
De nombreuses méthodes de psychothérapie centrée sur le traumatisme mettent davantage l’accent sur différents aspects des symptômes du TSPT liés aux traumatismes de l’enfance. Elles ont été adaptées à des personnes présentant des caractéristiques ou des tableaux cliniques particuliers, ou à des contextes spécifiques. Toutefois, les données sont insuffisantes pour privilégier une thérapie plutôt qu’une autre. Peu d’études cliniques ont comparé directement les psychothérapies ; celles qui l’ont fait n’ont pas relevé de différences entre les résultats des traitements actifs :
Dans un essai clinique, quarante-huit enfants atteints de TSPT ont été répartis aléatoirement entre un groupe de désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) et un groupe de thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme (TF-CBT). Huit séances de chaque intervention ont produit des tailles d’effet significatives sur l’amélioration du TSPT ; toutefois, aucune différence de réduction des symptômes n’a été observée. Les parents et les personnes s’occupant des enfants traités par TF-CBT ont rapporté une amélioration des symptômes dépressifs et d’hyperactivité de l’enfant, contrairement à ceux des enfants traités par EMDR. Une étude clinique a évalué chez des enfants l’efficacité de deux thérapies du TSPT utilisées chez l’adulte en répartissant aléatoirement 103 participants entre l’EMDR, une thérapie cognitivo-comportementale par l’écriture et un groupe témoin sur liste d’attente. Les deux traitements actifs ont davantage amélioré les symptômes du TSPT que la mise sur liste d’attente, avec des tailles d’effet importantes sur l’amélioration du TSPT et sans différence entre eux.
Nos préférences en matière de psychothérapies centrées sur le traumatisme varient selon l’âge et reposent principalement sur des essais scientifiques comparant des thérapies particulières à des groupes témoins inactifs, sur des analyses secondaires de données et sur notre expérience clinique. De nombreuses thérapies se sont révélées efficaces pour traiter les adolescents atteints de TSPT par comparaison avec un groupe témoin inactif. L’intervention doit être menée par un thérapeute ayant reçu la formation nécessaire au modèle utilisé. Le protocole thérapeutique doit être suivi dans son intégralité.
La psychothérapie centrée sur le traumatisme peut être proposée en individuel ou en groupe. Les approches de groupe présentent un intérêt lorsque les contraintes budgétaires, le manque de thérapeutes expérimentés ou d’autres obstacles d’accès empêchent une thérapie individuelle, comme avec l’intervention cognitivo-comportementale pour les traumatismes en milieu scolaire (CBITS). Le choix entre thérapie individuelle et thérapie de groupe peut également dépendre des préférences de la famille, des besoins de certaines populations, par exemple une thérapie associant des composantes axées sur le traumatisme et le deuil pour les adolescents présentant à la fois un TSPT et des symptômes de deuil inadapté, ou du tableau clinique. Pour les enfants présentant des symptômes sévères de TSPT, la thérapie individuelle est privilégiée par rapport à la thérapie de groupe. Une thérapie spécifique est recommandée pour certains sous-groupes, notamment :
Enfants de 7 ans et plus — Pour la majorité des enfants de 7 ans et plus présentant un TSPT ou des symptômes de TSPT, la TF-CBT est l’intervention la plus solidement étayée par les essais cliniques. Ces résultats ont été reproduits dans diverses populations d’enfants ayant vécu différents types de traumatismes durant la petite enfance.
Enfants de 3 à 6 ans — La psychothérapie enfant-parent (CPP) est recommandée de préférence aux autres psychothérapies. Elle est particulièrement conseillée pour les enfants présentant :
- Des retards cognitifs ou développementaux importants, car ce modèle ne nécessite pas de participer à des thérapies fondées sur les processus cognitifs.
- Des difficultés sévères d’attachement, en raison des caractéristiques relationnelles et fondées sur l’attachement de la CPP, ainsi que de sa durée plus longue.
La TF-CBT est recommandée de préférence à la CPP pour les enfants présentant :
- Des troubles du comportement à caractère sexualisé, sur la base de résultats positifs d’essais cliniques.
- Une fréquence accrue de difficultés générales intériorisées ou extériorisées, comme l’a montré une méta-analyse de plusieurs traitements cliniques.
Enfants de moins de trois ans — La CPP est souvent suggérée plutôt que la TF-CBT adaptée aux enfants d’âge préscolaire ou d’autres thérapies, sur la base des données cliniques et de la recherche.
Chez les patients qui répondent mal au traitement, l’optimisation de la psychothérapie passe par l’évaluation de sa conformité au modèle fondé sur les données probantes, une exploration plus prudente des éléments susceptibles de réactiver le traumatisme et la prise en compte des problèmes cliniques non résolus : traumatismes toujours en cours, événements traumatiques complexes, autres symptômes ou troubles psychiques concomitants et facteurs de stress environnementaux.
Pour les patients n’ayant pas répondu à un essai approfondi de psychothérapie de première intention, le clinicien peut envisager les options suivantes :
- Des interventions spécifiquement adaptées aux symptômes de TSPT de l’enfant.
- Le passage à une autre thérapie centrée sur le traumatisme et étayée par la recherche.
- L’ajout d’un traitement médicamenteux complémentaire.
Lorsque les enfants atteints de TSPT présentent encore des symptômes importants après avoir terminé une psychothérapie centrée sur le traumatisme, ou lorsque cette thérapie n’était pas indiquée, la guanfacine ou un traitement par clonidine sont largement suggérés. Un traitement par prazosine est souvent recommandé pour les enfants atteints de TSPT présentant d’importantes perturbations du sommeil, ou pour lesquels la thérapie centrée sur le traumatisme n’est pas adaptée.
Les contre-indications aux approches psychothérapeutiques centrées sur le traumatisme comprennent les états cliniques aigus nécessitant une stabilisation rapide, par exemple des idées suicidaires aiguës, un épisode maniaque, une psychose ou un abus de substances ; les déficits cognitifs ou les retards développementaux constituent des contre-indications aux psychothérapies fondées sur les processus cognitifs.
Des études ont montré que les symptômes de TSPT inférieurs au seuil diagnostique peuvent être traités efficacement par des psychothérapies centrées sur le traumatisme. Ces interventions comprennent des traitements individuels et de groupe, ainsi que des modèles adaptés aux besoins de sous-groupes particuliers.
Mécanisme du traitement — Le TSPT est considéré comme un trouble du conditionnement de la peur, dans lequel celle-ci se généralise excessivement et ne peut s’atténuer naturellement. Le développement et le maintien du TSPT chez l’enfant sont influencés par des facteurs sociaux, économiques, environnementaux, liés à l’apprentissage et biologiques, ce qui indique la nécessité d’approches thérapeutiques à plusieurs dimensions.
Une expérience traumatique suscite de fortes réactions émotionnelles, comme la colère ou la peur. Lorsque les enfants sont exposés à des indices leur rappelant le traumatisme, des mécanismes d’apprentissage comportemental perturbés provoquent de fortes réactions émotionnelles négatives à ces stimuli. Les enfants évitent les rappels du traumatisme afin de prévenir ces émotions négatives.
TCC centrée sur le traumatisme en individuel — La thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme (TF-CBT) est un modèle de traitement parallèle destiné aux enfants et aux parents, ou aux principales personnes qui s’occupent d’eux. Elle associe des principes de thérapie cognitivo-comportementale (TCC), de thérapie familiale, d’attachement, de neurobiologie, de psychologie, de développement et de renforcement du pouvoir d’agir. Des stratégies d’adaptation sont enseignées aux enfants et aux parents pour les aider à se rétablir après le traumatisme. Ils apprennent également à surmonter l’évitement acquis et excessivement généralisé des souvenirs douloureux ou traumatiques. La section suivante détaille l’efficacité de la TF-CBT. Les enfants présentant des symptômes liés à un traumatisme peuvent bénéficier d’une psychothérapie centrée sur le traumatisme, qu’ils remplissent ou non les critères diagnostiques du TSPT.
Phases et composantes — La TF-CBT est un traitement à plusieurs composantes, organisé en trois phases. À chaque séance de thérapie, l’enfant et le parent, ou la personne qui s’occupe de l’enfant, ci-après dénommée « parent », bénéficient d’un accompagnement lors de séances séparées et parallèles, ainsi que de rencontres conjointes enfant-parent, comme expliqué ci-dessous.
- La phase de stabilisation comprend la psychoéducation, l’accompagnement parental, les compétences de relaxation, de régulation émotionnelle et de traitement cognitif.
- Phase de récit et d’élaboration du traumatisme — Cette phase comprend le récit et l’élaboration du traumatisme.
- Phase d’intégration et de consolidation — Elle comprend la maîtrise in vivo, les séances conjointes enfant-parent et le renforcement de la sécurité.
Voici une brève description des composantes de ces phases, dont les intitulés anglais forment l’acronyme « PRACTICE » :
Psychoéducation — Des informations sont apportées sur les liens entre l’exposition passée ou actuelle de l’enfant à des événements traumatiques, les rappels du traumatisme et les symptômes actuels, ainsi que sur le caractère fréquent de ces réactions au traumatisme.
Compétences parentales — Les parents apprennent différentes pratiques éducatives efficaces pour accompagner leur enfant atteint de TSPT. Celles-ci comprennent les encouragements, l’attention sélective et le recours à l’analyse fonctionnelle du comportement, par exemple en modifiant les antécédents et les conséquences, pour gérer efficacement les manifestations comportementales liées au traumatisme.
Compétences de relaxation — Des techniques de relaxation, par exemple l’exercice physique, la relaxation musculaire progressive, la respiration attentive et la visualisation, sont enseignées, adaptées à la personne et pratiquées afin de contrer les effets physiologiques du traumatisme, y compris les réactions à ses rappels.
Compétences de régulation émotionnelle — Des compétences de reconnaissance et de modulation des émotions sont proposées, adaptées à la personne et pratiquées, notamment en réaction aux rappels du traumatisme : expression verbale des émotions désagréables, recours aux réseaux de soutien, méthodes de distraction positives et résolution de problèmes.
Compétences de traitement cognitif — Il s’agit de reconnaître les liens entre les schémas de pensée négatifs généraux, par exemple « Je n’ai même pas de camarades », les émotions négatives, comme la colère, et les comportements, comme une compétition excessive avec les autres, puis de développer la capacité à formuler des pensées plus justes ou plus utiles, par exemple « Lisa aime passer du temps avec moi », pour se sentir mieux, notamment moins en colère, et agir différemment, par exemple proposer à Lisa de jouer à la récréation. Ces compétences aident les enfants et les parents à mieux maîtriser diverses émotions et conduites désagréables, et les préparent ainsi à un travail cognitif davantage centré sur le traumatisme lors de la phase suivante.
Récit et élaboration du traumatisme — À l’aide des compétences décrites ci-dessus, le thérapeute aide l’enfant à construire un récit détaillé de ses expériences traumatiques personnelles et à élaborer mentalement ces événements. Cette composante constitue un processus thérapeutique participatif entre le thérapeute et l’enfant, ainsi qu’entre le thérapeute et le parent, puisque le thérapeute communique au parent le contenu du récit de l’enfant. On considère que l’exposition des cognitions liées au traumatisme et la résolution des pensées inadaptées associées à ces informations cognitives atténuent les symptômes du TSPT, comme les distorsions cognitives, les émotions négatives, l’évitement et les comportements négatifs.
Maîtrise in vivo des rappels d’événements traumatiques — Pour les enfants qui éprouvent une peur irrationnelle à l’idée d’une exposition prolongée à des stimuli liés au traumatisme dans leur environnement, l’exposition in vivo est utilisée pour développer l’adaptation psychologique. Il peut s’agir, par exemple, d’enfants qui évitent les toilettes ou les pièces de vie où des violences ont eu lieu mais qui sont désormais sûres, ou qui refusent de retourner dans l’école où ils ont été harcelés alors qu’ils y sont maintenant en sécurité.
Séances conjointes enfant-parent — Une ou plusieurs rencontres conjointes enfant-parent sont prévues afin de faciliter les échanges directs sur le traumatisme, par exemple le partage ouvert de l’expérience traumatique de l’enfant avec son parent, l’élaboration d’un plan de sécurité et d’autres difficultés propres à leur situation.
Améliorer le bien-être de l’enfant et sa sécurité — Le traumatisme porte atteinte à la sécurité ; rétablir la sécurité réelle de l’enfant et son sentiment de sécurité est essentiel au rétablissement. Il est important d’enseigner aux enfants des compétences de sécurité adaptées à leur âge et à leur milieu de vie, et de les mettre en pratique avec eux.
Efficacité — Plusieurs essais cliniques contrôlés ont montré que la TF-CBT réduisait davantage les symptômes du TSPT chez l’enfant que les traitements actifs ou les conditions témoins étudiés pour le TSPT. Malgré une certaine variabilité des résultats concernant l’amélioration des symptômes associés, comme les changements d’humeur, l’anxiété ou la dépression, les difficultés comportementales, les difficultés parentales ou les dysfonctionnements cognitifs, la tendance générale était positive. Trois essais portant sur 98 jeunes atteints de TSPT ont montré que la TCC réduisait les symptômes du TSPT un mois après le traitement par comparaison aux groupes témoins. Selon les essais cliniques, les enfants ayant subi une agression sexuelle, des violences intrafamiliales, la guerre ou des traumatismes multiples ou complexes peuvent bénéficier de ces traitements.
Ainsi, le plus grand essai clinique a porté sur 220 enfants de 8 à 14 ans présentant des symptômes dans chacun des groupes de critères diagnostiques du TSPT du DSM IV-TR, ainsi que des antécédents de traumatismes multiples, au nombre de 3,4 en moyenne, dont un traumatisme de référence constitué par des violences sexuelles confirmées. Les participants ont été répartis aléatoirement pour recevoir douze séances de TF-CBT ou de thérapie centrée sur l’enfant (CCT), l’enfant et son parent participant à chaque séance. À la fin du traitement, le groupe TF-CBT présentait une réduction des symptômes du TSPT et de la proportion de patients remplissant les critères diagnostiques du TSPT par rapport au groupe CCT ; les tailles d’effet étaient moyennes à importantes. Outre l’effet sur le TSPT complexe défini par la CIM-11 et les données montrant des effets à plus long terme, de nombreuses réplications internationales ont retrouvé des tailles d’effet similaires. Des recherches ont montré l’efficacité de la TF-CBT dans les pays à faible revenu, en particulier pour les enfants confrontés au décès d’un parent.
Modalités de mise en œuvre — La TF-CBT est généralement proposée individuellement aux enfants, à raison d’une séance hebdomadaire d’une heure, sur un total de 12 à 25 séances. Selon le tableau clinique de l’enfant, la durée et la répartition des séances varient : de 12 à 25 séances pour les enfants présentant un TSPT typique, et jusqu’à 40 séances pour ceux présentant un TSPT complexe.
Les cliniciens suivent généralement la réponse des enfants au traitement à partir d’évaluations autorapportées de la sévérité des symptômes du TSPT. En pratique clinique, un outil d’autoévaluation comme la Child PTSD Symptom Scale ou, pour les jeunes enfants, la Young Children’s PTSD Checklist remplie par les parents, convient particulièrement à cet usage. La TF-CBT individuelle a été adaptée au traitement du TSPT en groupes d’enfants et au traitement d’enfants dès l’âge de trois ans.
Formation — Pour suivre la formation standard à la TF-CBT, les participants doivent remplir les conditions suivantes : réussir le cours TF-CBTWeb2.0 ; suivre deux journées de formation en présentiel avec un formateur TF-CBT agréé ; participer à douze consultations téléphoniques, généralement deux fois par mois pendant six mois ; ou participer à un réseau d’apprentissage TF-CBT agréé. Aux États-Unis, la formation est accessible par l’intermédiaire du National Child Traumatic Stress Network, consultable à l’adresse www.nctsn.org. Outre la diffusion d’une méthode validée de formation d’intervenants non professionnels dans les pays disposant de peu de ressources, des efforts sont menés pour introduire la TF-CBT par la télémédecine.
D’autres thérapies centrées sur le traumatisme reposent sur des principes cognitifs et/ou comportementaux et sont étayées par au moins un essai clinique mené chez des enfants et des adolescents présentant un TSPT ou des symptômes de TSPT. Ces thérapies comprennent :
TCC combinée parent-enfant (CPC) — La CPC-CBT se distingue de la TF-CBT en ce qu’elle implique des parents ayant commis des violences physiques envers leurs enfants. En plus des composantes de la TF-CBT, elle intègre les éléments suivants :
- Une place plus importante est accordée au développement de pratiques parentales non conflictuelles.
- Des rencontres conjointes parent-enfant sont organisées à chaque séance du programme.
- Explication des violences — Le parent auteur des violences assume l’entière responsabilité des violences passées, dégage l’enfant de toute culpabilité et travaille sur les dysfonctionnements cognitifs apparus chez l’enfant à la suite des violences.
Dans un essai clinique portant sur des enfants victimes de violences physiques et leurs parents auteurs des violences, la CPC-CBT proposée à l’enfant et au parent a été comparée à une thérapie cognitive proposée aux seuls parents. À la fin de l’étude, le groupe CPC-CBT présentait une réduction plus importante des symptômes de TSPT des enfants et une amélioration des pratiques parentales par rapport au groupe de thérapie cognitive parentale, avec une taille d’effet moyenne.
Régulation des affects liés au traumatisme : guide pour l’éducation et la thérapie (TARGET) — TARGET est une forme particulière de thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme (TF-CBT), conçue spécifiquement pour les adolescents ayant vécu des traumatismes complexes. Le traumatisme complexe, qui ne figure pas dans le DSM-5 mais dont l’inclusion dans la Classification internationale des maladies est proposée, se distingue du TSPT non complexe notamment par les antécédents de traumatismes chroniques. Il associe aux caractéristiques centrales du TSPT des difficultés notables de régulation émotionnelle, une faible estime de soi et des perturbations relationnelles. Dans certains cas, TARGET peut être particulièrement adapté aux jeunes relevant de la justice des mineurs.
Le traitement d’adolescentes de 13 à 17 ans présentant un TSPT complet ou partiel a été évalué dans un essai clinique les répartissant aléatoirement entre TARGET et une thérapie relationnelle de soutien. Concernant le critère de jugement principal, TARGET s’est révélé supérieur à la psychothérapie relationnelle de soutien pour améliorer les symptômes du TSPT, avec une taille d’effet moyenne, ainsi que les symptômes anxieux, avec une petite taille d’effet, dans cette population. En revanche, la thérapie relationnelle s’est montrée supérieure pour renforcer l’espoir, avec une taille d’effet moyenne, et améliorer la colère, avec une petite taille d’effet.
Désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) — L’EMDR se distingue de la TF-CBT par les éléments suivants :
- L’EMDR utilise des mouvements oculaires saccadiques pendant la phase d’exposition.
- L’EMDR emploie une nouvelle méthode de clôture : l’enfant imagine une scène du traumatisme et se concentre sur la cognition et l’activation qui l’accompagnent, tout en suivant les mouvements des doigts du thérapeute dans son champ visuel, comme cela se pratique dans les thérapies conventionnelles.
- En EMDR, la participation des parents est facultative.
- La durée du traitement par EMDR est souvent plus courte, environ huit séances, que celle de la TF-CBT, de 8 à 24 séances.
Deux essais cliniques bien conduits sur l’EMDR chez l’enfant ont donné des résultats contradictoires :
Dans un essai en ouvert, 33 enfants de 6 à 16 ans présentant un TSPT selon le DSM-IV à la suite de divers événements ont été répartis aléatoirement entre l’EMDR et un groupe témoin sur liste d’attente. Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant l’ensemble des symptômes du TSPT ; toutefois, l’EMDR était significativement plus efficace pour améliorer les symptômes de reviviscence, avec une taille d’effet moyenne, par rapport au groupe témoin.
La thérapie EMDR pour traiter les troubles psychiques
Une étude clinique menée auprès de 48 enfants présentant des symptômes de TSPT n’a pas relevé de différence significative entre l’EMDR et la TF-CBT concernant les résultats sur les symptômes du TSPT ou l’efficience du traitement ; en revanche, la TF-CBT s’est révélée plus efficace pour traiter les symptômes dépressifs et ceux du TDAH. D’autres essais cliniques utilisant l’EMDR chez l’enfant présentent des limites méthodologiques, notamment des effectifs réduits. L’EMDR est abordée plus en détail ailleurs.
Thérapie du traumatisme fondée sur les processus cognitifs (CBTT) — La CBTT se distingue de la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme (TF-CBT) conventionnelle en ce qu’elle ne comprend pas de relaxation et accorde une place majeure à la restructuration cognitive tout au long du traitement. Un petit essai clinique mené chez des enfants et des adolescents ayant reçu un diagnostic de TSPT selon le DSM-IV-TR après un événement traumatique unique a retrouvé, par comparaison avec un groupe témoin sur liste d’attente, des tailles d’effet importantes pour l’amélioration des symptômes anxieux, post-traumatiques et dépressifs avec la CBTT. Les effets positifs de la CBTT étaient en partie médiés par les modifications des cognitions inadaptées des enfants, comme le prévoyait ce modèle cognitif.
La thérapie Somatic Experiencing pour traiter les traumatismes et le TSPT
KidNET, thérapie d’exposition narrative pour les enfants — KidNET est une forme de thérapie d’exposition narrative destinée aux enfants. Adaptée de la thérapie d’exposition narrative pour adultes, elle se distingue de la TF-CBT en se concentrant principalement sur le récit du traumatisme et le traitement cognitif, tout en accordant une place limitée aux autres composantes du traitement. Elle est particulièrement bénéfique aux enfants traumatisés ayant été exposés à la guerre ou à des situations de refuge ou de migration. Un court essai clinique portant sur 26 enfants immigrés atteints de trouble de stress post-traumatique (TSPT) a montré que KidNET était nettement plus efficace qu’une mise sur liste d’attente pour réduire les symptômes du TSPT et l’altération du fonctionnement, avec des tailles d’effet importantes.
Dans les écoles et les autres lieux collectifs similaires, il est plus efficient de proposer le traitement du traumatisme en groupe plutôt qu’en individuel. Plusieurs méthodes de TCC de groupe centrées sur le traumatisme ont montré leur efficacité chez les enfants présentant des symptômes de TSPT. L’intervention cognitivo-comportementale pour les traumatismes en milieu scolaire (CBITS) compte parmi les interventions les plus étudiées et les plus diffusées. D’autres modèles efficaces de TCC de groupe centrées sur le traumatisme ont été développés et adaptés à différents types de stress traumatique.
Intervention cognitivo-comportementale pour les traumatismes en milieu scolaire (CBITS) — La CBITS est une thérapie psychosociale de groupe destinée aux personnes ayant reçu un diagnostic de TSPT ou présentant certains de ses symptômes. Pour aider les enfants à faire face à l’évitement des déclencheurs du traumatisme et à acquérir des capacités d’adaptation, elle associe des principes cognitivo-comportementaux, le soutien social et l’apprentissage de la résilience par des modèles. Le traitement de groupe en milieu scolaire contribue de manière importante à améliorer l’accès aux soins de santé mentale et comportementale.
La CBITS est un programme conçu pour les élèves de dix à quinze ans ayant des antécédents d’un ou plusieurs traumatismes rapportés, associés à un TSPT ou à des symptômes importants de TSPT. Le programme CBITS destiné aux enfants de l’école primaire est actuellement en cours d’évaluation. Les élèves susceptibles d’intégrer la CBITS sont généralement repérés par un dépistage scolaire comprenant un outil d’autoévaluation du TSPT, comme la Child Traumatic Stress Symptom Scale. Certains responsables scolaires et/ou parents estimant que ces questions ne devraient pas être abordées à l’école, les traumatismes liés à la maltraitance infantile ou aux violences intrafamiliales peuvent constituer, dans certains établissements, une contre-indication à la participation à la CBITS.
Le traitement CBITS comporte dix séances de groupe organisées à l’école. Les séances hebdomadaires réunissent six à huit enfants pendant les heures de classe et durent environ une heure. Le contenu de la CBITS reprend les mêmes composantes que la TF-CBT. Au cours de deux séances individuelles supplémentaires, organisées en dehors des séances de groupe, les enfants élaborent leur récit personnel du traumatisme. Les parents de chaque enfant ont la possibilité de participer à des groupes parentaux organisés en parallèle. Les enseignants sont informés des effets des traumatismes et de la gestion des symptômes traumatiques chez leurs élèves. Des mesures autorapportées sont couramment utilisées pour évaluer la sévérité des symptômes du trouble de stress post-traumatique (TSPT) et des symptômes dépressifs avant et après le traitement.
Efficacité — L’efficacité de la CBITS a été démontrée dans une grande étude clinique et deux essais quasi randomisés lorsqu’elle était mise en œuvre par des professionnels et des praticiens de santé mentale formés, intervenant en milieu scolaire. Dans un essai randomisé portant au total sur 126 élèves de sixième année de scolarité ayant rapporté une exposition à la violence et présentant des symptômes de TSPT, les élèves ont été répartis aléatoirement entre un traitement CBITS de groupe en dix séances et un groupe témoin sur liste d’attente. Après trois mois de traitement, les élèves du groupe CBITS présentaient une réduction des symptômes du TSPT significativement plus importante que ceux du groupe sur liste d’attente. À trois mois, les scores moyens du groupe CBITS étaient passés dans la zone non clinique, tandis que ceux du groupe sur liste d’attente restaient dans la zone clinique, avec une taille d’effet importante. La dépression et le dysfonctionnement psychosocial étaient également significativement réduits dans le groupe d’intervention par rapport au groupe témoin. Les résultats des études quasi randomisées étaient concordants.
Formation — Les concepteurs de la CBITS proposent aux cliniciens une formation en ligne entièrement gratuite. Un manuel CBITS ainsi que des documents complémentaires sont disponibles pour mettre en œuvre le programme. Différentes possibilités de formation sont proposées dans le cadre du modèle CBITS : enseignement en présentiel, consultations téléphoniques et participation à un réseau d’apprentissage CBITS.
Bien que la CBITS ait été largement diffusée dans les écoles aux États-Unis et dans le monde, beaucoup de ces établissements ne disposent pas de thérapeutes CBITS dans leur personnel. Une variante, Supporting Students Exposed to Trauma, a été développée et peut être proposée par des enseignants ; elle pourrait donc être diffusée plus facilement que la version conventionnelle. Selon les résultats préliminaires, cette approche semble faisable et acceptable, mais des recherches supplémentaires sur son efficacité sont nécessaires.
Traitement intégrant les composantes du traumatisme et du deuil (TGCT) — Le traitement intégrant les composantes du traumatisme et du deuil (TGCT) est une intervention de thérapie cognitivo-comportementale de groupe un peu plus longue, comportant 17 séances. Il comprend des approches centrées sur le traumatisme et sur le deuil, destinées respectivement à résoudre le TSPT et les réactions de deuil perturbées. Le TGCT est particulièrement bénéfique aux adolescents présentant des symptômes de TSPT et un deuil dysfonctionnel à la suite de la guerre, du terrorisme ou d’autres situations impliquant une mort tragique.
Un essai clinique portant sur 127 jeunes Bosniaques exposés à la guerre et présentant des symptômes de TSPT, de dépression ou de deuil dysfonctionnel a montré que le TGCT en milieu scolaire améliorait davantage le TSPT et les réactions de deuil problématiques qu’une intervention scolaire de comparaison fondée sur la psychoéducation et l’apprentissage de compétences, avec des tailles d’effet moyennes à importantes.
ERASE-Stress — ERASE-Stress, dont le nom renvoie au développement et au renforcement de la résilience chez les élèves soumis au stress, est une stratégie de renforcement de la résilience en 16 séances, mise en œuvre par un enseignant et spécialement conçue pour les enfants et adolescents exposés au terrorisme ou à la guerre. Alors que la CBITS est une intervention menée par un clinicien auprès d’enfants présentant des symptômes liés au traumatisme, ERASE-Stress est menée par un enseignant auprès de tous les enfants exposés à un traumatisme, soit pour prévenir l’apparition de symptômes, soit pour les traiter après leur apparition.
Dans deux essais contrôlés quasi randomisés menés en Israël et comparant ERASE-Stress à des groupes témoins sur liste d’attente, auprès de 142 enfants et de 154 adolescents respectivement, les enfants affectés à ERASE-Stress ont présenté une amélioration plus importante des symptômes du TSPT, avec des tailles d’effet moyennes, ainsi que des plaintes somatiques et de l’anxiété. Aucun essai contrôlé randomisé n’a été réalisé.
TCC de groupe centrée sur le traumatisme. La mise en œuvre de la TCC en groupe ne diffère de l’approche individuelle que par le fait qu’elle est habituellement proposée hors du milieu scolaire, par exemple dans des centres de traitement résidentiel, des centres communautaires ou religieux, ou des organisations non gouvernementales. Le récit du traumatisme prévu dans la phase de traitement de la TF-CBT est réalisé lors de séances individuelles supplémentaires, organisées en complément des séances de groupe au cours du traitement.
Deux essais cliniques randomisés ont comparé une TF-CBT de groupe adaptée au contexte culturel à des groupes témoins sur liste d’attente, respectivement auprès de 52 filles congolaises victimes de violences sexuelles et de 50 adolescents congolais exposés à la guerre au Congo. Les deux essais ont montré que la TF-CBT entraînait une amélioration plus importante des symptômes du TSPT, de dépression et d’anxiété, ainsi que des conduites et des comportements prosociaux, par rapport aux conditions témoins, avec des tailles d’effet importantes pour chaque résultat.
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition, décrit les différences liées au développement dans les manifestations du TSPT chez les jeunes enfants. Les symptômes typiques du TSPT reflètent leurs peurs fondamentales, par exemple les atteintes physiques, la perte de la personne qui s’occupe d’eux ou l’abandon. Les jeunes enfants, dont les capacités verbales et cognitives sont limitées, dépendent particulièrement des personnes qui s’occupent d’eux et leur font confiance pour assurer leur sécurité. Lorsqu’un événement traumatique survient, ce sentiment de sécurité et de confiance est ébranlé.
Pour être efficaces, les traitements du traumatisme chez le jeune enfant doivent rétablir sa confiance dans la capacité de la personne qui s’occupe de lui à assurer sa sécurité, ainsi que la confiance de cette personne en elle-même. Ces objectifs ont été atteints au moyen de modèles fondés sur l’attachement, qui accordent une place centrale à la relation enfant-parent, et de modèles de thérapie cognitivo-comportementale (TCC), qui mettent principalement l’accent sur le renforcement de la résilience et de la communication enfant-parent, les pratiques parentales positives et la capacité de la personne qui s’occupe de l’enfant à favoriser sa sécurité.
Psychothérapie enfant-parent — La psychothérapie enfant-parent (CPP) a été développée pour les jeunes enfants, de la naissance à six ans, ayant subi des violences ou d’autres préjudices, et pour leur ou leurs parents ou l’adulte qui s’occupe d’eux. Il s’agit d’une psychothérapie relationnelle fondée sur l’attachement, centrée sur le soutien et le renforcement de la relation parent-enfant afin de traiter les effets négatifs des traumatismes interpersonnels. Bien que la CPP intègre des éléments de thérapie cognitivo-comportementale, elle repose principalement sur les théories de l’attachement et les théories psychodynamiques du développement humain. Pour les parents de jeunes enfants qui ne peuvent pas exprimer verbalement leurs émotions mais le font par le jeu, notamment ceux présentant des troubles du développement, la CPP est particulièrement bénéfique pour comprendre le jeu, les comportements et les relations de leurs enfants et leur donner un sens moins inquiétant.
Pour les parents traumatisés par des violences intrafamiliales, la CPP peut être particulièrement bénéfique, car elle propose des interventions plus prolongées auprès de l’enfant et du parent, sur une année.
Les interventions ciblent différentes difficultés, notamment :
- Travailler sur les perceptions inadaptées que les enfants et leurs parents ont d’eux-mêmes et les uns des autres.
- Construire et utiliser un récit partagé du traumatisme afin d’identifier et de prendre en charge ses déclencheurs.
- Améliorer sa vie sociale en pratiquant des activités appréciées et en se fixant des objectifs réalisables.
Efficacité — Soixante-quinze enfants d’âge préscolaire présentant un TSPT lié à des violences intrafamiliales ont participé à un essai randomisé comparant la CPP à une coordination de la prise en charge avec orientation vers une thérapie de proximité. Après une année de séances hebdomadaires dont la conformité au modèle était évaluée, les symptômes du TSPT, avec une taille d’effet moyenne, et les difficultés comportementales globales, avec une petite taille d’effet, s’étaient davantage améliorés chez les enfants recevant la CPP que chez ceux du groupe témoin. De plus, les mères ayant reçu la CPP rapportaient moins de symptômes d’évitement et une tendance à la diminution de leurs propres symptômes de TSPT.
Mise en œuvre — Le programme CPP comprend 40 à 50 séances relationnelles hebdomadaires enfant-parent, auxquelles s’ajoutent, si nécessaire, des séances destinées au parent. Les cliniciens doivent utiliser un outil adapté au développement de l’enfant, questionnaire, échelles d’autoévaluation ou échelles de fréquence des symptômes, afin de suivre systématiquement les symptômes de TSPT et les manifestations comportementales des jeunes enfants. Si l’enfant bénéficie d’une prise en charge clinique, les symptômes des parents peuvent également être suivis.
Formation — Des supports et d’autres ressources de formation à la CPP sont disponibles, notamment des manuels de traitement fournis par ses concepteurs. La formation au modèle CPP exige au moins une année d’échanges téléphoniques réguliers ou de participation à un réseau d’apprentissage collaboratif, et comprend également une formation initiale en présentiel. Le concepteur du traitement et des formateurs professionnels proposent des formations, et le National Child Traumatic Stress Network soutient un réseau d’apprentissage collaboratif (www.nctsn.org). La diffusion de la CBITS et de la CPP progresse dans le monde et aux États-Unis ; d’importants efforts de diffusion à l’échelle des États ont permis de former plus de 10 000 thérapeutes à chacun de ces modèles aux États-Unis. La création d’un programme de certification CPP est prévue.
TF-CBT pour les enfants d’âge préscolaire — Les psychothérapeutes qui utilisent la TF-CBT avec les tout-petits recourent à des techniques de jeu structuré pour intégrer les composantes de la TCC. L’efficacité de la TF-CBT dans le traitement des traumatismes chez les enfants d’âge préscolaire a été étudiée dans deux essais cliniques. Dans un essai, des patients présentant au moins cinq symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT) après un traumatisme de référence constitué par une agression sexuelle ont reçu soit une TF-CBT, soit un traitement de soutien non directif (NST). Par rapport au groupe NST, les enfants ayant reçu la TF-CBT présentaient une amélioration significativement plus importante des symptômes du TSPT, ainsi que des problèmes intériorisés et des difficultés de comportement sexuel, avec une taille d’effet moyenne.
Des essais cliniques et des études de démantèlement ont examiné l’efficacité de quatre versions de la TF-CBT chez des enfants de 4 à 11 ans ayant pour traumatisme de référence des violences sexuelles : avec ou sans phase de récit du traumatisme, et sur huit ou seize séances. Les quatre groupes de traitement TF-CBT ont montré des réductions significatives des symptômes de TSPT chez les enfants qui les avaient suivis. Pour les symptômes intériorisés de peur et d’anxiété, les enfants du groupe de huit séances avec récit du traumatisme se sont davantage améliorés que ceux des autres groupes ; pour les symptômes comportementaux extériorisés, les enfants du groupe de seize séances se sont davantage améliorés que ceux du groupe de huit séances. Le plus jeune âge, de quatre à six ans, ne modifiait pas les résultats. La méthode de base de la TF-CBT en soins gradués a été adaptée aux enfants d’âge préscolaire, permettant aux parents d’assurer eux-mêmes une grande partie du traitement. Les résultats de ce modèle étaient comparables à ceux de la TF-CBT habituelle, pour un coût significativement moindre.
Traitement du TSPT chez l’enfant d’âge préscolaire (PPT) — Le PPT comprend toutes les composantes de la TF-CBT, mais s’en distingue par la participation active du parent pendant toute la séance de traitement. Il s’agit d’un traitement du TSPT chez l’enfant d’âge préscolaire. Dans une étude contrôlée, des enfants de trois à six ans présentant au moins cinq symptômes de TSPT à la suite de traumatismes de différentes natures ont été répartis aléatoirement entre le PPT et un groupe témoin sur liste d’attente. Bien que le PPT ait entraîné davantage d’abandons, ses tailles d’effet sur les symptômes du TSPT étaient plus importantes.
Deux stratégies thérapeutiques ont été créées et évaluées pour prendre en charge le TSPT et les troubles concomitants liés à l’usage de substances résultant de traumatismes de l’enfance.
Seeking Safety — Seeking Safety, une approche de TCC pour adultes destinée au traitement du TSPT et du trouble concomitant lié à l’usage de substances, a été adaptée aux adolescents. Toutefois, le récit et l’élaboration du traumatisme sont omis dans cette version de la pratique TF-CBT.
Il existe quelques autres différences entre la thérapie Seeking Safety et la TF-CBT.
- La sécurité constitue la priorité absolue, plutôt que le rétablissement du TSPT.
- L’accent est mis sur les valeurs érodées par le mésusage de substances et le trouble de stress post-traumatique.
- L’attention reste centrée sur le moment présent.
Selon les résultats d’un essai clinique pilote dans lequel 33 adolescentes ont été réparties aléatoirement pour recevoir Seeking Safety, celles affectées au traitement habituel ont présenté une amélioration sur certaines sous-échelles de la Trauma Symptom Checklist for Children et du Personal Experiences Inventory, pour l’usage de substances. Aucun changement n’a été observé dans les scores globaux relatifs à l’abus de substances ou aux symptômes du TSPT.
Thérapie familiale de réduction des risques (RRFT) — La réduction du risque d’abus de substances par la RRFT est une application de la TF-CBT qui intègre des composantes supplémentaires. Trente adolescents ayant des antécédents de violences sexuelles et d’abus de substances ont été répartis aléatoirement entre la RRFT et le traitement habituel. Les résultats ont montré une amélioration plus importante du TSPT, de l’usage de substances, des symptômes dépressifs et des symptômes intériorisés chez les participants affectés à la RRFT que chez ceux affectés au traitement habituel, avec des tailles d’effet moyennes. Au début de l’essai, le niveau de fonctionnement des groupes était différent.
Ressources
- U.S. National Library of Medicine. (2025). ClinicalTrials.gov. ClinicalTrials.gov.
- U.S. National Library of Medicine. (s. d.). MedlinePlus : trouble de stress post-traumatique chez l’enfant. MedlinePlus.
- American Psychological Association. (2017). Recommandations de pratique clinique pour le traitement du trouble de stress post-traumatique (TSPT) chez l’adulte. American Psychological Association.
- Organisation mondiale de la Santé. (2013). Recommandations pour la prise en charge des affections spécifiquement liées au stress. Organisation mondiale de la Santé.
- U.S. National Library of Medicine. (s. d.). MedlinePlus : trouble de stress post-traumatique. MedlinePlus.
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Trouble de stress post-traumatique : synthèses des données sur les interventions psychologiques, psychosociales et autres interventions non pharmacologiques pour le traitement du TSPT chez l’adulte et l’enfant. NICE.
- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2010). Recommandations de pratique pour l’évaluation et le traitement des enfants et adolescents présentant un trouble de stress post-traumatique. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
- National Institute of Mental Health. (s. d.). Enfants et santé mentale : s’agit-il simplement d’une phase ? National Institute of Mental Health.
- Cochrane. (2016). Thérapies psychologiques pour le traitement du trouble de stress post-traumatique chez l’enfant et l’adolescent. Cochrane Library.
- store.samhsa.gov
