Traitement privé du trouble de stress post-traumatique (TSPT)

Le trouble de stress post-traumatique peut se développer après avoir vécu ou été témoin d’un événement impliquant une menace grave, une blessure, des violences, des abus, une catastrophe ou une autre situation accablante. Il peut affecter la mémoire, le sommeil, l’attention, l’humeur, les relations, l’activation physiologique et le sentiment de sécurité d’une personne longtemps après que le danger immédiat a disparu.

Une personne peut paraître posée dans sa vie professionnelle ou publique tout en organisant une grande partie de sa journée autour de l’évitement, du contrôle ou de la protection contre les rappels de l’événement. D’autres présentent une panique, une colère, un repli, une consommation de substances ou des crises répétées manifestes. La forme que prend cette réaction importe, car elle influence à la fois le diagnostic et le rythme des soins.

THE BALANCE considère le TSPT dans le contexte clinique plus large de la personne. Il n’est pas présumé que le traitement centré sur le traumatisme commence immédiatement. La sécurité, la stabilisation, le consentement, les capacités actuelles, les affections concomitantes et la réponse de la personne aux premiers soins déterminent la suite.

Comprendre le TSPT

Le TSPT se définit par un ensemble persistant de symptômes liés au traumatisme, entraînant une détresse ou une altération significative du fonctionnement. Ceux-ci peuvent inclure des reviviscences intrusives, de l’évitement, des modifications de l’humeur ou des croyances, ainsi qu’une activation ou une réactivité accrue. Le diagnostic exige davantage que le fait d’avoir vécu un événement difficile.

Le deuil, le stress aigu, la panique, la dépression, les pensées obsessionnelles, la dissociation, les effets de substances, le manque de sommeil et certaines affections médicales ou neurologiques peuvent ressembler à certains aspects du TSPT. Une évaluation rigoureuse évite de faire du traumatisme l’explication de chaque symptôme ou de supposer qu’une personne qui ne décrit pas de flashbacks n’a pas été affectée.

Le TSPT consécutif à un événement unique et les effets d’une adversité prolongée ou survenue au cours du développement peuvent se chevaucher, mais ils ne sont pas interchangeables. Des difficultés plus anciennes concernant l’identité, la régulation émotionnelle et les relations peuvent nécessiter d’envisager le TSPT complexe ou le traumatisme développemental.

Manifestations possibles du TSPT

Le TSPT peut alterner entre activation et déconnexion. Les symptômes peuvent être constants, épisodiques ou étroitement liés à des rappels qui ne sont pas évidents pour les autres.

• Souvenirs intrusifs, cauchemars, flashbacks ou détresse intense face à des rappels
• Évitement des lieux, personnes, conversations, sensations ou émotions associés à l’événement
• Hypervigilance, sursaut exagéré, irritabilité, colère ou difficulté à retrouver son calme après une menace perçue
• Engourdissement émotionnel, détachement, dissociation ou sentiment d’irréalité
• Modifications du sommeil, de la concentration, de la confiance, de la culpabilité, de la honte ou des attentes concernant l’avenir
• Recours à l’alcool, aux médicaments, aux substances, au travail, à la nourriture ou à des comportements compulsifs pour gérer les états internes
• Tensions relationnelles, isolement, perte des habitudes quotidiennes ou difficulté à tolérer la vulnérabilité
• Symptômes physiques nécessitant une évaluation médicale appropriée plutôt qu’une attribution psychologique automatique

Les symptômes peuvent s’intensifier au cours de procédures judiciaires, à l’occasion d’anniversaires, de voyages, de soins médicaux, de changements relationnels, d’attention médiatique ou d’une nouvelle exposition au danger. Le plan de traitement devrait distinguer la menace actuelle des rappels du traumatisme et ne devrait pas demander à la personne de réduire les mesures de sécurité nécessaires dans le monde réel.

Évaluation avant une recommandation de traitement

L’évaluation vise à établir la nature et le moment de l’exposition traumatique, le tableau symptomatique actuel, les effets sur le fonctionnement et toute affection modifiant les priorités de traitement. Elle tient également compte de ce que la personne a déjà essayé et de ce qui a rendu les soins antérieurs utiles, inefficaces ou difficiles à tolérer.

• Risque actuel ou passé d’automutilation, de suicide, d’agression, d’exploitation ou de comportement dangereux
• Dissociation, lacunes mnésiques, symptômes psychotiques, agitation sévère ou altération de l’épreuve de réalité
• Dépression, anxiété, symptômes obsessionnels compulsifs, douleur, troubles du sommeil et facteurs médicaux
• Consommation d’alcool, de substances et de médicaments, y compris le risque de sevrage
• Thérapie antérieure centrée sur le traumatisme, rythme adopté et toute déstabilisation ou tout bénéfice
• Situation familiale, relationnelle, juridique, sécuritaire et professionnelle
• Cliniciens déjà impliqués, dossiers, médicaments et exigences de continuité des soins
• Objectifs, consentement, disposition et capacité de la personne à participer sans être submergée

Une formulation peut rester provisoire pendant que le sommeil, la consommation de substances, les médicaments ou le stress aigu se stabilisent davantage. L’évaluation devrait dégager une orientation de travail, et non procéder à une reconstruction spectaculaire de l’histoire traumatique avant que la confiance et la sécurité ne soient établies.

Planifier les soins pour le TSPT

Le traitement du TSPT est séquencé selon les besoins. La première phase peut se concentrer sur la sécurité immédiate, le sommeil, l’orientation, la régulation émotionnelle et la réduction des comportements qui maintiennent la personne dans une situation de danger répété. Le travail sur les souvenirs traumatiques n’est qu’une composante possible d’un plan plus large.

• Une explication partagée des symptômes qui évite le blâme et les certitudes excessives
• Planification pratique de la sécurité et de la gestion de crise, lorsque nécessaire
• Compétences permettant de gérer l’activation, l’évitement, la dissociation et les perturbations du sommeil
• Psychothérapie choisie en fonction de la présentation clinique et dispensée par un clinicien ayant reçu une formation appropriée
• Évaluation psychiatrique ou médicale lorsque les médicaments, les symptômes physiques ou des questions diagnostiques le nécessitent
• Examen attentif des méthodes centrées sur le traumatisme uniquement lorsque la personne est suffisamment prête
• Implication de la famille ou d’une personne de confiance, avec consentement et dans un but défini
• Planification de la transition préparant aux rappels et aux responsabilités en dehors de la résidence

Aucune méthode unique ne devrait être promise à l’avance. Une personne peut bénéficier d’une thérapie centrée sur le traumatisme fondée sur les données probantes, mais la méthode, le moment, l’intensité et le praticien doivent correspondre à la formulation clinique. Les approches de soutien, relationnelles, somatiques ou neurobiologiques peuvent compléter les soins lorsqu’elles sont indiquées ; elles ne remplacent pas un plan de traitement cohérent.

Limites médicales, psychiatriques et de sécurité

Une intention suicidaire active, un risque sévère d’automutilation, une psychose aiguë, une agressivité dangereuse, une intoxication sévère ou un sevrage sévère, un délirium ou toute autre urgence médicale ou psychiatrique nécessitent un service local ou un hôpital disposant des équipements appropriés. Une résidence privée n’est ni un service d’urgences ni une unité psychiatrique sécurisée.

Le traitement du traumatisme peut temporairement accroître la détresse, les cauchemars, l’activation ou la dissociation. Cela ne signifie pas qu’il est toujours inapproprié, mais rend essentiels la préparation, le consentement éclairé, la compétence du clinicien, le suivi et la possibilité de faire une pause.

Le principe directeur est décrit dans les soins tenant compte des traumatismes : le traitement devrait préserver le pouvoir d’agir de la personne et éviter de la pousser au-delà de sa capacité à rester engagée en toute sécurité.

Quand un traitement résidentiel privé peut être envisagé

Un traitement résidentiel privé peut être envisagé lorsque le TSPT est sévère ou complexe, que la vie quotidienne réactive de manière répétée le problème, que l’usage de substances ou une autre affection complique les soins, que les traitements ambulatoires antérieurs ont été fragmentés, ou que les besoins de confidentialité et de coordination rendent un environnement dédié utile sur le plan clinique.

De nombreuses personnes atteintes de TSPT peuvent être traitées efficacement en ambulatoire. Un traitement résidentiel peut ne pas convenir lorsqu’un risque aigu exige des soins hospitaliers, lorsque la personne ne peut pas participer volontairement ou lorsqu’un service spécialisé offrant des capacités indisponibles dans la résidence envisagée est nécessaire.

Un diagnostic de TSPT ne justifie pas à lui seul une admission. Les besoins actuels, le risque, le consentement, la stabilité et les capacités disponibles sont examinés dans le cadre des critères d’adéquation et d’admission.

Famille, travail et contexte de vie élargi

Les proches et les professionnels de confiance peuvent aider à identifier les éléments déclencheurs, les changements dans le fonctionnement, les crises antérieures et l’environnement concret auquel la personne retournera. Il ne devrait pas leur être demandé d’extraire un récit traumatique, de surveiller chaque symptôme ou de devenir le thérapeute de la personne.

La confidentialité peut être particulièrement importante lorsque l’événement traumatique implique une exposition juridique, l’attention du public, des responsabilités professionnelles, des préoccupations de sécurité ou des abus au sein du réseau de la personne. Les modalités de communication et les limites relatives aux contacts autorisés devraient être convenues sans isoler la personne des soutiens cliniquement pertinents.

Le rôle de la famille et des représentants est expliqué plus en détail dans Pour les familles et les proches.

Transition et continuité des soins

Les acquis thérapeutiques doivent être mis à l’épreuve au-delà d’un environnement protégé. La continuité des soins peut inclure un thérapeute à domicile, un suivi psychiatrique, une planification relative au sommeil et à l’usage de substances, un travail relationnel et une préparation aux rappels prévisibles ou aux périodes de stress élevé.

Les progrès ne se limitent pas à la disparition des souvenirs. Ils peuvent inclure moins d’évitement, une plus grande capacité à choisir sa réaction face aux rappels, un sommeil plus serein, de meilleures relations, une moindre dépendance aux substances ou aux comportements compulsifs, et un sentiment d’autonomie plus stable.

La structure à plus long terme est décrite dans Soins continus internationaux.

Questions fréquemment posées