Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) som uppstår till följd av barndomstrauma är ett allvarligt, ofta långvarigt och funktionsnedsättande psykiatriskt tillstånd som drabbar barn och ungdomar. PTSD utvecklas hos vissa barn (men inte alla) efter traumatiska upplevelser som innefattar faktisk eller hotande kroppsskada eller död. Fysisk misshandel, olyckor, naturkatastrofer, andra katastrofer och skador är alla exempel på traumatiska barndomsupplevelser som kan leda till PTSD.
PTSD kännetecknas av återkommande tankar och påminnelser om den traumatiska upplevelsen, undvikande av sådant som påminner om traumat, negativ sinnesstämning och negativa tankar om de traumatiska upplevelserna samt förhöjd fysiologisk anspänning. Allt detta bidrar till betydande svårigheter socialt, i skolan och i mellanmänskliga relationer. Även små barn kan få PTSD. PTSD har flera negativa konsekvenser, däribland ökad risk för andra psykiatriska tillstånd och suicid, avsevärt försämrad förmåga att fungera i vardagens olika roller, minskade sociala och ekonomiska möjligheter samt tidig utveckling av kroniska sjukdomar, inklusive hjärt-kärlsjukdom.
Evidensbaserad, traumafokuserad psykoterapi rekommenderas som förstahandsbehandling för de flesta barn och ungdomar med posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) till följd av barndomstrauma eller betydande PTSD-symtom utan känd orsak, inklusive dem med komplex PTSD.
Många kliniska studier har visat att traumafokuserade psykoterapier minskar PTSD-symtom hos barn och ungdomar. Däremot har inget läkemedel mot PTSD i denna patientgrupp fått ett säkert stöd i randomiserade kliniska studier. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration (FDA) har inte godkänt något läkemedel för behandling av PTSD hos barn. Flera små randomiserade studier på barn har visat att selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), som är en effektiv farmakologisk förstahandsbehandling för vuxna med PTSD, saknar effekt.
Olika traumafokuserade psykoterapimetoder betonar olika aspekter av PTSD-symtom relaterade till barndomstrauma och har anpassats för personer med särskilda egenskaper, kliniska symtombilder eller för specifika sammanhang. Det saknas dock evidens för att välja en terapiform framför en annan. Få kliniska studier har jämfört psykoterapier direkt, och de som har gjort det har inte funnit några skillnader i resultat mellan aktiva behandlingar:
I en klinisk studie fördelades 48 barn med PTSD slumpmässigt till antingen desensibilisering och ombearbetning med ögonrörelser (EMDR) eller traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT). Åtta sessioner av vardera behandlingen gav betydande effektstorlekar för förbättring av PTSD, men ingen skillnad i symtomminskning sågs mellan grupperna. Föräldrar och omsorgspersoner till barn som behandlats med TF-KBT rapporterade förbättringar av barnens depressions- och hyperaktivitetssymtom, vilket inte var fallet för dem som behandlats med EMDR. En klinisk undersökning utvärderade effekten av två PTSD-behandlingar för vuxna hos barn genom att slumpmässigt fördela 103 deltagare till EMDR, kognitiv beteendeinriktad skrivterapi eller en kontrollgrupp på väntelista. Båda aktiva behandlingarna förbättrade PTSD-symtomen mer än väntelistan, med betydande effektstorlekar för förbättring av PTSD och utan skillnad mellan behandlingarna.
Vilka traumafokuserade psykoterapier vi föredrar varierar med åldersgruppen och bygger främst på vetenskapliga studier som jämför specifika terapier med inaktiva kontrollgrupper, sekundäranalyser av data samt vår kliniska erfarenhet. Flera terapier har visats vara effektiva vid behandling av ungdomar med PTSD jämfört med en inaktiv kontrollgrupp. Behandlingen ska ges av en terapeut som har nödvändig utbildning i den metod som används. En behandlingsserie bör genomföras i sin helhet.
Traumafokuserad psykoterapi kan ges individuellt eller i grupp. Gruppbehandling har fördelar när budgetbegränsningar, brist på erfarna terapeuter eller andra tillgänglighetshinder utesluter individuell terapi, som vid Cognitive Behavioral Intervention for Trauma in Schools (CBITS). Valet mellan individuell terapi och gruppterapi kan också avgöras av familjens önskemål, särskilda behov hos vissa grupper (t.ex. komponentbaserad behandling av trauma och sorg för ungdomar med både PTSD och dysfunktionella sorgesymtom) eller den kliniska symtombilden. För barn med svåra PTSD-symtom föredras individuell terapi framför gruppterapi. Särskilda terapiformer rekommenderas för följande undergrupper:
Barn från 7 års ålder — För de flesta barn från 7 års ålder med PTSD eller PTSD-symtom är TF-KBT den behandling som har starkast stöd i kliniska studier. Resultaten har upprepats i olika grupper av barn som har upplevt olika former av trauma under den tidiga barndomen.
Barn mellan 3 och 6 år — Barn–föräldrapsykoterapi (CPP) rekommenderas framför andra psykoterapier. Detta rekommenderas särskilt för barn som har:
- Betydande kognitiv försening eller utvecklingsförsening, eftersom denna modell inte kräver deltagande i kognitivt baserade terapier.
- Svåra anknytningsproblem, med hänsyn till CPP:s relations- och anknytningsbaserade inriktning och längre behandlingstid.
TF-KBT rekommenderas framför CPP för barn med:
- Sexualiserade beteendeproblem, utifrån positiva resultat i kliniska studier.
- Ökad förekomst av generella inåtvända eller utagerande svårigheter, enligt en metaanalys av flera kliniska behandlingar.
Barn under tre år — Utifrån kliniskt och forskningsbaserat underlag föreslås ofta CPP framför TF-KBT anpassad för förskolebarn eller andra terapier.
För patienter som inte svarar väl på behandlingen innebär optimering av psykoterapin att utvärdera följsamheten till den evidensbaserade modellen, mer varsamt undersöka möjliga traumautlösare och hantera olösta medicinska problem såsom pågående trauma, komplexa traumatiska händelser, andra samtidiga psykiatriska symtom eller tillstånd samt belastningar i omgivningen.
För patienter som inte har svarat på en omfattande prövning av psykoterapi som förstahandsbehandling kan behandlaren överväga följande alternativ:
- Insatser som är särskilt anpassade till barnets PTSD-symtom.
- Byte till en annan traumafokuserad terapi med forskningsstöd.
- Tillägg av läkemedelsbehandling.
När barn med PTSD fortfarande har betydande PTSD-symtom efter avslutad traumafokuserad psykoterapi (eller när traumafokuserad terapi inte var motiverad) föreslås ofta guanfacin eller läkemedelsbehandling med klonidin. Behandling med prazosin rekommenderas ofta för barn med PTSD som har betydande sömnstörningar (eller för vilka traumafokuserad terapi inte är lämplig).
Kontraindikationer för traumafokuserade psykoterapeutiska metoder innefattar akuta kliniska tillstånd som kräver omedelbar stabilisering (t.ex. akuta suicidtankar, mani, psykos eller substansmissbruk). Kognitiva funktionsnedsättningar eller utvecklingsförseningar är kontraindikationer för kognitivt baserade psykoterapier.
Forskningsstudier har visat att PTSD-symtom som inte når upp till diagnosgränsen kan behandlas effektivt med traumafokuserade psykoterapier. Dessa insatser omfattar både individuell behandling och gruppbehandling samt modeller anpassade till behoven hos särskilda undergrupper.
Behandlingsmekanism – PTSD ses som en störning i rädslobetingningen, där rädslan övergeneraliseras och inte kan avta naturligt. Utvecklingen och vidmakthållandet av PTSD hos barn påverkas av sociala, ekonomiska, miljömässiga, inlärningsrelaterade och biologiska faktorer, vilket visar på behovet av mångsidiga behandlingsstrategier.
Trauma väcker starka känslomässiga reaktioner (t.ex. ilska och rädsla). När barn utsätts för signaler som påminner dem om traumat leder störda inlärda beteendemönster till starka negativa känslomässiga reaktioner på dessa stimuli. Barn undviker sådant som påminner om traumat för att försöka förhindra dessa negativa känslor.
Traumafokuserad KBT (individuellt) – Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) är en parallell behandlingsmodell för barn och föräldrar (eller primära omsorgspersoner) som kombinerar kognitiv beteendeterapi (KBT) med familjeorienterade, anknytningsbaserade, neurobiologiska, psykologiska och utvecklingspsykologiska principer samt principer för egenmakt. Barn och föräldrar får lära sig strategier för att hantera svårigheter och stödja återhämtning efter trauma. De får också lära sig att övervinna inlärt och övergeneraliserat undvikande av smärtsamma eller traumatiska minnen. Nästa avsnitt beskriver effekten av TF-KBT närmare. Barn med traumarelaterade symtom kan ha nytta av traumafokuserad psykoterapi oavsett om de uppfyller diagnoskriterierna för PTSD eller inte.
Faser och komponenter — TF-KBT är en behandling med flera komponenter som ges i tre faser. Vid varje behandlingstillfälle får barnet och föräldern (eller omsorgspersonen, hädanefter ”föräldern”) samtalsstöd i separata, parallella sessioner samt i gemensamma barn–föräldrasessioner enligt beskrivningen nedan.
- Stabiliseringsfasen omfattar psykoedukation, föräldrastöd, avslappningsfärdigheter, färdigheter i affektreglering och förmåga till kognitiv bearbetning.
- Fasen för traumaberättelse och bearbetning – Denna fas omfattar traumaberättelse och bearbetning.
- Integrerings- och konsolideringsfasen — Omfattar bemästrande in vivo, gemensamma barn–föräldrasessioner och stärkande av säkerheten.
Nedan följer korta beskrivningar av delarna i dessa faser, vars engelska benämningar bildar förkortningen ”PRACTICE”:
Psykoedukation – Information ges om sambandet mellan barnets tidigare (eller pågående) exponering för traumatiska händelser, påminnelser om traumat och aktuella traumasymtom samt om hur vanliga dessa reaktioner på trauma är.
Föräldrafärdigheter – Föräldrar får lära sig olika effektiva förhållningssätt för att bemöta sina barn med PTSD. Det innefattar färdigheter som att ge beröm, använda selektiv uppmärksamhet och tillämpa funktionell beteendeanalys (t.ex. ändra föregående faktorer och konsekvenser) för att effektivt hantera traumarelaterade beteenden.
Avslappningsfärdigheter — Avslappningstekniker (t.ex. fysisk aktivitet, progressiv muskelavslappning, fokuserad andning och visualisering) lärs ut, individanpassas och övas för att motverka traumats fysiologiska effekter, inklusive reaktioner på sådant som påminner om traumat.
Färdigheter i affektreglering — Färdigheter för att känna igen och reglera känslor (t.ex. att sätta ord på obehagliga känslor, använda stödnätverk, avleda uppmärksamheten på ett positivt sätt och lösa problem) erbjuds, individanpassas och övas, även som svar på traumapåminnelser.
Förmåga till kognitiv bearbetning – Att känna igen samband mellan generella negativa tankemönster (t.ex. ”Jag har inte ens några kompisar”), negativa känslor (t.ex. ilska) och beteenden (t.ex. överdrivet tävlande med kamrater), och utveckla förmågan att formulera mer rättvisande eller hjälpsamma tankar (t.ex. ”Lisa tycker om att vara med mig”) för att må bättre (t.ex. känna mindre ilska) och handla annorlunda (t.ex. fråga Lisa om hon vill leka på rasten). Dessa färdigheter hjälper barn och föräldrar att få kontroll över olika obehagliga känslor och beteenden och förbereder dem därmed för mer fokuserad traumarelaterad kognitiv bearbetning i nästa fas.
Traumaberättelse och bearbetning — Med hjälp av färdigheterna ovan hjälper terapeuten barnet att utveckla en utförlig berättelse om sina egna traumatiska upplevelser och bearbeta händelserna mentalt. Denna komponent är en gemensam terapeutisk process mellan terapeuten och barnet (och även mellan terapeuten och föräldern, när terapeuten förmedlar innehållet i barnets berättelse till föräldern). Att synliggöra traumarelaterade tankar och bearbeta dysfunktionella tankar kopplade till detta kognitiva innehåll anses lindra PTSD-symtom (t.ex. tankeförvrängningar, negativa känslor, undvikande och negativa beteenden).
Bemästrande in vivo av påminnelser om traumatiska händelser – För barn som har en irrationell rädsla för att under längre tid utsättas för traumarelaterade stimuli i sin omgivning (t.ex. undviker badrum eller vardagsrum där övergrepp tidigare ägde rum men där det nu är säkert, eller motsätter sig att gå till skolan där de tidigare blev mobbade men nu är trygga) används exponering in vivo för att utveckla psykologisk anpassning.
Gemensamma barn–föräldrasessioner — Ett eller flera gemensamma möten mellan barn och förälder ingår för att underlätta direkt samspel kring traumat (t.ex. att öppet dela barnets traumaupplevelse med föräldern, planera för säkerhet och hantera andra individuella svårigheter).
Stärkt välbefinnande och säkerhet för barnet – Trauma rubbar tryggheten. Att återupprätta barnets faktiska säkerhet och upplevda trygghet är avgörande för återhämtningen. Det är viktigt att lära barn säkerhetsfärdigheter som är anpassade till deras ålder och livsmiljö och att öva dessa färdigheter tillsammans med dem.
Effekt – Flera kontrollerade kliniska studier har visat att TF-KBT minskar PTSD-symtom hos barn mer effektivt än aktiva behandlingar eller kontrollvillkor för PTSD. Även om resultaten har varierat något när det gäller förbättring av associerade symtom (såsom humörförändringar, ångest eller depression, beteendeproblem, svårigheter i föräldraskapet eller kognitiva svårigheter) har den övergripande trenden varit positiv. Tre studier med sammanlagt 98 unga med PTSD visade att KBT gav minskade PTSD-symtom en månad efter behandlingen jämfört med kontrollgrupper. Enligt kliniska studier kan barn som har upplevt sexuella övergrepp, våld i nära relationer, krig eller upprepade eller komplexa trauman ha nytta av dessa behandlingar.
Den största kliniska studien omfattade exempelvis 220 barn (8–14 år) som hade symtom inom varje symtomkluster i diagnoskriterierna för PTSD enligt DSM IV-TR och som hade upplevt flera trauman (i genomsnitt 3,4), varav ett indextrauma var bekräftade sexuella övergrepp. Deltagarna fördelades slumpmässigt till tolv sessioner av antingen TF-KBT eller barncentrerad terapi (CCT), där barnet och föräldern deltog vid varje behandlingstillfälle. Vid behandlingens slut hade TF-KBT-gruppen lägre PTSD-symtom och en lägre andel patienter som uppfyllde diagnoskriterierna för PTSD än CCT-gruppen. Effektstorlekarna varierade från medelstora till stora. Utöver effekten på komplex PTSD enligt ICD-11 och belägg för långtidseffekter har många internationella upprepningar av studier visat liknande effektstorlekar. Forskning har visat att TF-KBT är effektivt i låginkomstländer, särskilt för barn som sörjer en förälders död.
Genomförande — TF-KBT ges vanligen individuellt till barn en gång i veckan i entimmespass, under totalt 12–25 sessioner. Beroende på barnets kliniska symtombild varierar behandlingens längd och fördelningen mellan behandlingsdelarna, med 12–25 sessioner för barn med typisk PTSD och upp till 40 sessioner för dem med komplicerad PTSD.
Behandlare följer vanligen barnens behandlingssvar utifrån självskattningar av PTSD-symtomens svårighetsgrad. I klinisk praxis lämpar sig ett självskattningsinstrument som Child PTSD Symptom Scale, eller för yngre barn den föräldrarapporterade Young Children’s PTSD Checklist, bäst för detta. Individuell TF-KBT har anpassats för behandling av PTSD i barngrupper och för behandling av barn från tre års ålder.
Utbildning – För standardutbildning i TF-KBT måste deltagarna uppfylla följande krav: godkänt genomförande av kursen TF-CBTWeb2.0, två dagars utbildning på plats med en godkänd TF-KBT-utbildare och tolv konsultationssamtal (vanligen två gånger i månaden under sex månader), alternativt deltagande i ett godkänt lärandenätverk för TF-KBT. I USA finns utbildning tillgänglig genom National Child Traumatic Stress Network på www.nctsn.org. Utöver spridningen av en validerad metod för att utbilda lekmannarådgivare i resurssvaga länder pågår arbete för att införa TF-KBT med hjälp av telemedicin.
Andra traumafokuserade terapier bygger på kognitiva och/eller beteendeterapeutiska principer och har stöd i minst en klinisk studie på barn och ungdomar med PTSD eller PTSD-symtom. Dessa terapier omfattar:
Kombinerad föräldra–barn-KBT (CPC-CBT) — CPC-CBT skiljer sig från TF-KBT genom att föräldrar som har utsatt sina barn för fysisk misshandel deltar. Utöver komponenterna i TF-KBT innehåller CPC-CBT följande delar:
- Större vikt läggs vid att utveckla icke-konfrontativa förhållningssätt i föräldraskapet.
- Gemensamma möten mellan förälder och barn hålls vid varje behandlingstillfälle i programmet.
- Förklaring av misshandeln – Föräldern som har utövat misshandel tar fullt ansvar för tidigare misshandel, befriar barnet från all skuld och bemöter de kognitiva svårigheter som har uppstått hos barnet till följd av misshandeln.
I en klinisk studie med barn som utsatts för fysisk misshandel och deras våldsutövande föräldrar fick både barnet och föräldern CPC-CBT, vilket jämfördes med kognitiv terapi enbart för föräldrarna. Vid studiens slut hade CPC-CBT-gruppen större minskning av barnens PTSD-symtom och bättre föräldrafärdigheter än gruppen där föräldrarna fick kognitiv terapi. Effektstorleken var medelstor.
Affektreglering vid trauma: en vägledning för utbildning och terapi (TARGET) — TARGET är en särskild form av traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) som utvecklats specifikt för ungdomar som har upplevt komplicerat trauma. Komplext trauma, som inte ingår i DSM-5 men föreslås ingå i den internationella sjukdomsklassifikationen, skiljer sig från icke-komplex PTSD bland annat genom en bakgrund av kroniskt trauma. Utöver kärnsymtomen vid PTSD innefattar det tydliga svårigheter med affektreglering, låg självkänsla och störningar i mellanmänskliga relationer. I vissa fall kan TARGET vara särskilt tillämpligt för ungdomar inom rättssystemet.
Behandling av flickor i åldern 13–17 år med fullständig eller partiell PTSD undersöktes i en klinisk studie där de slumpmässigt fördelades till TARGET eller relationsinriktad stödterapi. När det gäller det primära utfallsmåttet visade sig TARGET vara bättre än relationsinriktad stödjande psykoterapi för att förbättra PTSD-symtom (medelstor effektstorlek) och ångestsymtom (liten effektstorlek) i denna grupp. Relationsinriktad terapi visade sig däremot vara bättre för att stärka hopp (medelstor effektstorlek) och förbättra ilska (liten effektstorlek).
Desensibilisering och ombearbetning med ögonrörelser (EMDR) – EMDR skiljer sig från TF-KBT på följande sätt:
- EMDR innefattar användning av sackadiska ögonrörelser under exponeringsfasen.
- I EMDR används en ny metod för avslut: barnet föreställer sig en scen från traumat och koncentrerar sig på tillhörande tankar och anspänning samtidigt som det följer terapeutens fingerrörelser i sitt synfält, på samma sätt som i konventionella terapier.
- I EMDR är föräldrarnas deltagande valfritt.
- Behandlingstiden för EMDR är ofta kortare (cirka åtta sessioner) än för TF-KBT (8–24 sessioner).
Två väl genomförda kliniska studier av EMDR hos barn gav motstridiga resultat:
I en öppen studie fördelades 33 barn i åldern 6–16 år med PTSD enligt DSM-IV efter olika typer av händelser slumpmässigt till EMDR eller en kontrollgrupp på väntelista. Det fanns ingen skillnad i de övergripande PTSD-symtomen mellan grupperna, men EMDR var signifikant mer effektivt för att förbättra återupplevandesymtom (medelstor effektstorlek) jämfört med kontrollgruppen.
EMDR-terapi för behandling av psykiatriska tillstånd
En klinisk undersökning med 48 barn med PTSD-symtom fann ingen signifikant skillnad i behandlingsresultat mellan EMDR och TF-KBT när det gällde PTSD-symtom eller behandlingseffektivitet. TF-KBT visade sig dock vara mer effektivt för depressions- och ADHD-symtom. I andra kliniska studier av EMDR hos barn har metodologiska begränsningar identifierats, såsom små urval. EMDR beskrivs närmare på annan plats.
Kognitivt baserad traumaterapi (CBTT) — CBTT skiljer sig från konventionell traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) genom att avslappning inte ingår och att stor vikt i stället läggs vid kognitiv omstrukturering genom hela behandlingsprocessen. En liten klinisk studie på barn och ungdomar med PTSD enligt DSM-IV-TR efter en enstaka traumatisk händelse fann stora effektstorlekar för förbättring av ångest-, PTSD- och depressionssymtom med CBTT jämfört med en kontrollgrupp på väntelista. De positiva effekterna av CBTT förmedlades delvis genom förändringar i barnens dysfunktionella tankar, vilket var väntat utifrån denna kognitivt baserade modell.
Somatic Experiencing-terapi för behandling av trauma och PTSD
KidNET (narrativ exponeringsterapi för barn) – KidNET är en form av narrativ exponeringsterapi för barn. Behandlingen är anpassad från narrativ exponeringsterapi för vuxna och skiljer sig från TF-KBT genom att främst fokusera på traumaberättelse och kognitiv bearbetning, medan övriga behandlingskomponenter får begränsat utrymme. Denna behandling är särskilt fördelaktig för traumatiserade barn som har upplevt krig, flykt eller migration. En kort klinisk studie med 26 invandrade barn med posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) fann att KidNET var betydligt mer effektivt än en kontrollgrupp på väntelista för att minska PTSD-symtom och funktionsnedsättning, med betydande effektstorlekar.
I skolor och liknande sammanhang där barn samlas är det mer produktivt att ge traumabehandling i grupp än individuellt. Flera metoder för traumafokuserad KBT i grupp har visats vara effektiva för barn med PTSD-symtom. En av de mest studerade och spridda insatserna är Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS). Ytterligare effektiva modeller för traumafokuserad KBT i grupp har utvecklats och anpassats till olika typer av traumatisk stress.
Kognitiv beteendeinriktad intervention vid trauma i skolan (CBITS) — CBITS är en psykosocial gruppbehandling för personer med diagnostiserad PTSD eller vissa PTSD-symtom. För att hjälpa barn att hantera undvikande av traumautlösare och utveckla anpassningsförmåga kombinerar CBITS kognitiva beteendeprinciper med socialt stöd och modeller för motståndskraft. Skolbaserad gruppbehandling har stor betydelse för att öka tillgången till behandling av psykiska och beteendemässiga problem.
CBITS är utformat för skolbarn i åldern 10–15 år som har en bakgrund med ett eller flera rapporterade trauman och därav följande PTSD eller betydande PTSD-symtom. CBITS-programmet för yngre skolbarn är för närvarande under utvärdering. Elever identifieras vanligen för deltagande i CBITS genom screening i skolan, där ett självskattningsinstrument för PTSD, såsom Child Traumatic Stress Symptom Scale, ingår. Eftersom vissa skolledare och/eller föräldrar anser att dessa frågor inte bör tas upp i skolan kan trauma till följd av barnmisshandel eller våld i nära relationer vara en kontraindikation för deltagande i CBITS på vissa skolor.
CBITS-behandling ges under tio gruppsessioner i skolan. Grupper med sex till åtta barn träffas varje vecka under skoltid i ungefär en timme. CBITS innehåller samma komponenter som TF-KBT. Under två ytterligare individuella sessioner, separata från gruppterapin, utvecklar barnen sina personliga traumaberättelser. Varje barns föräldrar erbjuds att delta i föräldragrupper som pågår parallellt. Lärare får utbildning om traumats effekter och hur de kan hantera elevernas traumasymtom. Självskattningsinstrument används ofta för att bedöma svårighetsgraden av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och depressionssymtom före och efter behandlingen.
Effekt – Effekten av CBITS har visats i en stor klinisk studie och två kvasirandomiserade studier när behandlingen gavs av utbildade yrkesverksamma inom psykisk hälsa i skolan. I en randomiserad studie med totalt 126 elever i årskurs sex, som rapporterade att de utsatts för våld och hade PTSD-symtom, fördelades eleverna slumpmässigt till tio sessioner CBITS i grupp eller till en kontrollgrupp på väntelista. Efter tre månaders behandling hade eleverna i CBITS-gruppen signifikant större minskning av PTSD-symtom än eleverna på väntelistan. Efter tre månader hade CBITS-gruppens genomsnittliga skattningspoäng sjunkit till en icke-klinisk nivå, medan väntelistegruppens genomsnitt låg kvar på klinisk nivå (stor effektstorlek). Även depression och psykosocial funktionsnedsättning minskade signifikant mer i interventionsgruppen än i kontrollgruppen. Resultaten från de kvasirandomiserade studierna var samstämmiga.
Utbildning – CBITS-utvecklarna erbjuder helt kostnadsfri webbutbildning för behandlare. Det finns en CBITS-manual och ytterligare material för att införa modellen. Flera utbildningsalternativ erbjuds inom CBITS-modellen, däribland undervisning på plats, telefonkonsultation och deltagande i ett lärandenätverk för CBITS.
Även om CBITS har fått stor spridning i skolor i USA och världen över saknar många av dessa skolor anställda CBITS-terapeuter. En variant av CBITS, Supporting Students Exposed to Trauma, har utvecklats och kan ges av pedagoger, vilket kan göra den lättare att sprida än den mer konventionella modellen. Preliminära resultat tyder på att metoden är genomförbar och accepteras väl, men ytterligare forskning om effekten behövs.
Komponentbaserad behandling av trauma och sorg (TGCT) — Komponentbaserad behandling av trauma och sorg (TGCT) är en kognitiv beteendeterapeutisk gruppbehandling som är något längre (17 sessioner) och innehåller både traumafokuserade och sorgfokuserade delar, avsedda att behandla PTSD respektive störda sorgereaktioner. TGCT är särskilt fördelaktigt för ungdomar med PTSD-symtom och dysfunktionell sorg till följd av krig, terrorism eller andra situationer med tragiska dödsfall.
En klinisk studie med 127 krigsutsatta bosniska ungdomar med symtom på PTSD, depression eller dysfunktionell sorg fann att skolbaserad TGCT var bättre än en skolbaserad jämförelseinsats med psykoedukation och färdighetsträning för att förbättra PTSD och problematiska sorgereaktioner. Effektstorlekarna var medelstora till stora.
ERASE-Stress — Extending and enhancing resilience amongst students experiencing (ERASE-) Stress är en strategi för att stärka motståndskraft, som ges av en lärare under 16 sessioner och är särskilt utformad för barn och ungdomar som utsatts för terrorism eller krig. Medan CBITS ges av behandlare till barn med traumarelaterade symtom, ges ERASE-Stress av lärare till alla barn som utsatts för trauma, antingen för att förebygga symtom eller för att behandla symtom som redan uppstått.
I två kvasirandomiserade kontrollerade studier i Israel jämfördes ERASE-Stress med kontrollgrupper på väntelista för 142 barn respektive 154 ungdomar. De som tilldelats ERASE-Stress uppvisade större förbättring av PTSD-symtom (medelstora effektstorlekar), kroppsliga besvär och ångest. Inga randomiserade kontrollerade studier har genomförts.
Traumafokuserad KBT i grupp. KBT i grupp skiljer sig från den individuella formen endast genom att den vanligen ges utanför skolan, exempelvis på behandlingshem, i lokala möteslokaler eller religiösa centrum eller inom ideella organisationer. Traumaberättelsen i TF-KBT:s behandlingsfas genomförs i individuella sessioner utöver gruppsessionerna under behandlingens gång.
Två randomiserade kliniska studier jämförde kulturellt anpassad TF-KBT i grupp med kontrollgrupper på väntelista hos 52 kongolesiska flickor som utsatts för sexuella övergrepp respektive 50 kongolesiska tonårspojkar som utsatts för kriget i Kongo. Båda studierna fann att TF-KBT gav större förbättring av PTSD-, depressions- och ångestsymtom samt av uppförande och prosociala beteenden jämfört med kontrollvillkoren (stora effektstorlekar för samtliga utfall).
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, femte upplagan, beskriver utvecklingsrelaterade skillnader i hur PTSD visar sig hos små barn. Typiska PTSD-symtom speglar små barns grundläggande rädslor (t.ex. kroppsskada, förlust av en omsorgsperson eller att bli övergiven). Små barn har begränsad språklig och kognitiv förmåga och är särskilt beroende av och litar på att deras omsorgspersoner håller dem trygga. När en traumatisk händelse inträffar slås denna känsla av trygghet och tillit sönder.
För att vara effektiva måste traumabehandlingar för små barn återställa barnets tillit till omsorgspersonens förmåga att skydda det, liksom omsorgspersonens tilltro till sin egen förmåga. Dessa mål har uppnåtts genom anknytningsbaserade modeller med huvudsakligt fokus på relationen mellan barn och förälder, och genom modeller inom kognitiv beteendeterapi (KBT) som främst fokuserar på att stärka barnets och förälderns motståndskraft och kommunikationsförmåga, positivt föräldraskap och omsorgspersonens förmåga att främja säkerhet.
Barn–föräldrapsykoterapi – Barn–föräldrapsykoterapi (CPP) har utvecklats för små barn (från födseln till sex år) som har utsatts för övergrepp eller våld och deras föräldrar eller vuxna omsorgspersoner. Det är en relations- och anknytningsbaserad psykoterapi som fokuserar på att stödja och stärka relationen mellan förälder och barn för att läka de negativa effekterna av mellanmänskligt trauma. Även om CPP innehåller delar av kognitiv beteendeterapi bygger den främst på anknytningsteori och psykodynamiska teorier om människans utveckling. För föräldrar till små barn som inte kan uttrycka sina känslor med ord utan gör det genom lek (t.ex. barn med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar) är CPP särskilt fördelaktigt genom att hjälpa föräldrarna att förstå och tolka barnens lek, beteenden och relationer på ett mer välvilligt sätt.
För föräldrar som traumatiserats av våld i nära relationer kan CPP vara särskilt fördelaktigt, eftersom det erbjuder mer långvariga insatser för både barnet och föräldern under ett års tid.
Insatserna inriktas på flera olika områden, däribland:
- Att bearbeta dysfunktionella uppfattningar om sig själv och varandra hos barn och föräldrar.
- Att skapa och använda en gemensam traumaberättelse för att identifiera och hantera traumautlösare.
- Att förbättra det sociala livet genom att göra sådant man tycker om och sätta upp uppnåeliga mål.
Effekt – Sjuttiofem förskolebarn med PTSD relaterad till våld i nära relationer deltog i en randomiserad studie som jämförde CPP med samordning av stödinsatser och hänvisning till lokal terapi. Efter ett års veckovisa sessioner, där metodföljsamheten bedömdes, hade PTSD-symtom (medelstor effektstorlek) och övergripande beteendeproblem (liten effektstorlek) förbättrats mer hos barn som fick CPP än hos barn i kontrollgruppen. Mödrar som fick CPP rapporterade också lägre nivåer av undvikandesymtom och en tendens till färre egna PTSD-symtom.
Genomförande – CPP-programmet omfattar 40–50 veckovisa relationsinriktade barn–föräldrasessioner och vid behov ytterligare föräldrasessioner. Behandlare bör använda ett utvecklingsanpassat instrument (frågeformulär, självskattningsskalor eller skalor för symtomfrekvens) för att systematiskt följa små barns PTSD- och beteendesymtom. Om barnet får klinisk vård kan även föräldrarnas symtom följas.
Utbildning – Informationsmaterial och andra resurser för CPP-utbildning finns tillgängliga, däribland behandlingsmanualer från metodens utvecklare. Utbildning i CPP-modellen kräver ett år eller mer av regelbundna dialog- och konsultationssamtal eller deltagande i ett lärandenätverk, utöver inledande undervisning på plats. Metodens utvecklare och professionella utbildare erbjuder utbildning, och National Child Traumatic Stress Network stödjer ett lärandenätverk (www.nctsn.org). CBITS och CPP får allt större spridning i världen och i USA. Omfattande spridningsinsatser på delstatsnivå har lett till att fler än 10 000 terapeuter utbildats i vardera modellen i USA. Det finns planer på att skapa ett certifieringsprogram för CPP.
TF-KBT för förskolebarn – Psykoterapeuter som använder TF-KBT med små barn använder strukturerade lekmetoder för att integrera KBT-komponenter. Effekten av TF-KBT vid behandling av trauma hos förskolebarn har undersökts i två kliniska studier. I en klinisk studie fick patienter med minst fem symtom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) efter sexuella övergrepp som indextrauma antingen TF-KBT eller icke-styrande stödbehandling (NST). Barnen som fick TF-KBT uppvisade signifikant större förbättring av PTSD-symtom samt av inåtvända problem och sexuella beteendeproblem jämfört med NST-gruppen (medelstor effektstorlek).
Kliniska studier och komponentstudier undersökte effekten av fyra olika versioner av TF-KBT hos barn i åldern 4–11 år med sexuella övergrepp som indextrauma: med respektive utan traumaberättelsefas och med åtta respektive 16 sessioner. Alla fyra TF-KBT-grupperna uppvisade signifikanta minskningar av barnens PTSD-symtom. När det gällde inåtvända symtom på rädsla och ångest förbättrades barn i gruppen med åtta sessioner och traumaberättelse mer än barn i övriga grupper. När det gällde utagerande beteendesymtom förbättrades barn i gruppen med 16 sessioner mer än dem i gruppen med åtta sessioner. Resultaten påverkades inte av lägre ålder (fyra till sex år). Kärnmetoden i stegvis TF-KBT har anpassats för förskolebarn, så att föräldrarna kan genomföra stora delar av behandlingen själva. Resultaten för denna modell var jämförbara med vanlig TF-KBT, men kostnaden var betydligt lägre.
PTSD-behandling för förskolebarn (PPT) – PPT omfattar alla komponenter i TF-KBT men skiljer sig genom att föräldern deltar aktivt under hela behandlingssessionen. PTSD-behandling för förskolebarn. I en kontrollerad studie fördelades barn i åldern tre till sex år med minst fem PTSD-symtom efter olika typer av trauma slumpmässigt till PPT eller en kontrollgrupp på väntelista. Även om PPT hade fler avhopp gav behandlingen större effektstorlekar för PTSD-symtom.
Två behandlingsstrategier har utvecklats och prövats för PTSD och samtidiga substansbrukssyndrom (SUD) till följd av barndomstrauma.
Seeking Safety – Seeking Safety är en KBT-metod för vuxna med samtidig PTSD och substansbrukssyndrom (SUD) som har anpassats för ungdomar. Traumaberättelse och bearbetning utelämnas dock i denna version av TF-KBT:s PRACTICE-modell.
Det finns ytterligare några skillnader mellan Seeking Safety och TF-KBT.
- Säkerhet har högsta prioritet, inte återhämtning från PTSD.
- Fokus på värderingar som har urholkats av substansmissbruk och posttraumatiskt stressyndrom.
- Att hålla uppmärksamheten i nuet.
Enligt resultaten från en klinisk pilotstudie där 33 tonårsflickor slumpmässigt fördelades till Seeking Safety eller sedvanlig behandling uppvisade de som tilldelats sedvanlig behandling förbättring på vissa delskalor i Trauma Symptom Checklist for Children och Personal Experiences Inventory (för substansbruk). Ingen förändring sågs i de övergripande skattningarna av substansmissbruk eller PTSD-symtom.
Riskreducerande familjeterapi (RRFT) – RRFT, som syftar till att minska risken för substansmissbruk, är en tillämpning av TF-KBT med extra komponenter. Trettio ungdomar med en bakgrund av sexuella övergrepp och substansmissbruk fördelades slumpmässigt till RRFT eller sedvanlig behandling. Resultaten visade att deltagarna i RRFT-gruppen förbättrades mer avseende PTSD, substansbruk, depressiva symtom och inåtvända symtom än deltagarna som fick sedvanlig behandling (medelstora effektstorlekar). Gruppernas funktionsnivå skilde sig åt vid studiens början.
