Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) infolge eines Kindheitstraumas ist eine schwere, häufig langwierige und stark beeinträchtigende psychische Erkrankung, die Kinder und Jugendliche betrifft. Eine PTBS entwickelt sich bei manchen Kindern (aber nicht bei allen) nach traumatischen Erlebnissen, bei denen eine tatsächliche oder drohende körperliche Verletzung oder der Tod eine Rolle spielt. Körperliche Misshandlung, Unfälle, Naturkatastrophen, andere Katastrophen und Verletzungen sind Beispiele für traumatische Kindheitserfahrungen, die zu einer PTBS führen können.
Kennzeichnend für eine PTBS sind wiederkehrende Gedanken an das traumatische Erlebnis und Erinnerungen daran, die Vermeidung traumabezogener Hinweisreize, negative Stimmung und Gedanken im Zusammenhang mit den traumatischen Erfahrungen sowie eine körperliche Übererregung. All dies trägt zu erheblichen sozialen, schulischen und zwischenmenschlichen Schwierigkeiten bei. Auch Kleinkinder können eine PTBS entwickeln. Eine PTBS hat verschiedene negative Folgen, darunter ein erhöhtes Risiko für weitere psychische Erkrankungen und Suizid, erhebliche Einschränkungen bei der Erfüllung alltäglicher Rollen und Aufgaben, verringerte soziale und wirtschaftliche Chancen sowie das frühzeitige Auftreten chronischer Erkrankungen, einschließlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Für die meisten Kinder und Jugendlichen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) infolge eines Kindheitstraumas oder mit ausgeprägten PTBS-Symptomen ohne bekannte Ursache wird eine evidenzbasierte, traumafokussierte Psychotherapie als Behandlung der ersten Wahl empfohlen. Dies schließt Betroffene mit einer komplexen PTBS ein.
Zahlreiche klinische Studien haben die Wirksamkeit traumafokussierter Psychotherapien bei der Verringerung von PTBS-Symptomen bei Kindern und Jugendlichen nachgewiesen. Dagegen ist für kein Medikament zur Behandlung der PTBS in dieser Altersgruppe die Wirksamkeit durch randomisierte klinische Studien hinreichend belegt. Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat keine Medikamente zur Behandlung der PTBS bei Kindern zugelassen. Mehrere kleine randomisierte Studien mit Kindern deuteten darauf hin, dass Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), die bei Erwachsenen mit PTBS eine wirksame medikamentöse Behandlung der ersten Wahl darstellen, bei Kindern nicht wirksam sind.
Die verschiedenen traumafokussierten Psychotherapieverfahren setzen unterschiedliche Schwerpunkte bei den PTBS-Symptomen im Zusammenhang mit Kindheitstraumata. Sie wurden für Menschen mit besonderen Merkmalen oder klinischen Erscheinungsbildern beziehungsweise für bestimmte Kontexte angepasst. Allerdings fehlen Belege dafür, eine dieser Therapien gegenüber einer anderen zu bevorzugen. Nur wenige klinische Studien haben Psychotherapien direkt miteinander verglichen; diese fanden keine Unterschiede zwischen den Ergebnissen der aktiven Behandlungen:
In einer klinischen Studie wurden 48 Kinder mit PTBS nach dem Zufallsprinzip entweder einer Gruppe mit Desensibilisierung und Verarbeitung durch Augenbewegungen (EMDR) oder einer Gruppe mit traumafokussierter kognitiver Verhaltenstherapie (TF-CBT) zugeteilt. Jeweils acht Sitzungen führten bei beiden Interventionen zu signifikanten Effektstärken hinsichtlich der Verbesserung der PTBS; bei der Symptomreduktion zeigte sich jedoch kein Unterschied. Eltern und Betreuungspersonen von Kindern, die mit TF-CBT behandelt wurden, berichteten über eine Verbesserung depressiver Symptome und der Hyperaktivität, nicht jedoch bei den mit EMDR behandelten Kindern. Eine klinische Untersuchung prüfte die Wirksamkeit zweier PTBS-Therapien für Erwachsene bei Kindern, indem 103 Teilnehmende zufällig EMDR, einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Schreibtherapie oder einer Wartelisten-Kontrollgruppe zugeteilt wurden. Beide aktiven Behandlungen verbesserten die PTBS-Symptome stärker als die Wartelistenbedingung, mit beträchtlichen Effektstärken und ohne Unterschied zwischen den beiden Therapien.
Welche traumafokussierten Psychotherapien wir bevorzugen, hängt von der Altersgruppe ab. Unsere Präferenzen stützen sich überwiegend auf wissenschaftliche Studien, die einzelne Therapien mit inaktiven Kontrollbedingungen vergleichen, auf Sekundäranalysen und auf unsere klinische Erfahrung. Zahlreiche Therapien haben sich bei Jugendlichen mit PTBS im Vergleich zu einer inaktiven Kontrollbedingung als wirksam erwiesen. Die Intervention sollte von einer therapeutischen Fachperson durchgeführt werden, die im jeweiligen Verfahren entsprechend geschult ist. Eine Therapie sollte vollständig abgeschlossen werden.
Traumafokussierte Psychotherapie kann als Einzel- oder Gruppentherapie erfolgen. Gruppenansätze sind vorteilhaft, wenn begrenzte finanzielle Mittel, ein Mangel an erfahrenen therapeutischen Fachkräften oder andere Zugangshürden eine Einzeltherapie ausschließen, wie bei der Cognitive Behavioral Intervention for Trauma in Schools (CBITS). Die Entscheidung zwischen Einzel- und Gruppentherapie kann auch von den Präferenzen der Familie, den besonderen Bedürfnissen bestimmter Gruppen (z. B. eine Therapie mit Trauma- und Trauerkomponenten für Jugendliche mit PTBS und maladaptiven Trauersymptomen) oder dem klinischen Erscheinungsbild abhängen. Bei Kindern mit schweren PTBS-Symptomen wird eine Einzeltherapie gegenüber einer Gruppentherapie bevorzugt. Für bestimmte Untergruppen werden spezifische Therapien empfohlen, darunter:
Kinder ab 7 Jahren — Für die meisten Kinder ab 7 Jahren mit PTBS oder PTBS-Symptomen ist die TF-CBT die Intervention mit der solidesten Evidenz aus klinischen Studien. Die Ergebnisse wurden in unterschiedlichen Gruppen von Kindern bestätigt, die verschiedene Formen frühkindlicher Traumatisierung erlebt hatten.
Kinder von 3 bis 6 Jahren — Die Eltern-Kind-Psychotherapie (CPP) wird gegenüber anderen Psychotherapien empfohlen. Dies gilt insbesondere für Kinder mit:
- Erheblichen kognitiven Einschränkungen oder Entwicklungsverzögerungen, da dieses Modell keine Beteiligung an kognitiv ausgerichteten Therapien voraussetzt.
- Schweren Bindungsproblemen, aufgrund des beziehungs- und bindungsorientierten Charakters der CPP und ihrer längeren Dauer.
TF-CBT wird gegenüber CPP bei Kindern mit folgenden Problemen empfohlen:
- Sexualisierten Verhaltensauffälligkeiten, gestützt auf positive Ergebnisse klinischer Studien.
- Vermehrten allgemeinen internalisierenden oder externalisierenden Problemen, wie eine Metaanalyse mehrerer klinischer Behandlungen zeigte.
Kinder unter drei Jahren — Auf Grundlage klinischer Erfahrungen und wissenschaftlicher Erkenntnisse wird häufig CPP gegenüber einer für Vorschulkinder angepassten TF-CBT oder anderen Therapien empfohlen.
Bei Patientinnen und Patienten, die nicht gut auf die Behandlung ansprechen, umfasst die Optimierung der Psychotherapie eine Prüfung der Modelltreue gegenüber dem evidenzbasierten Verfahren, ein behutsameres Erfragen möglicher Trauma-Auslöser sowie die Bearbeitung ungeklärter klinischer Probleme. Dazu zählen fortdauernde Traumatisierung, komplexe traumatische Ereignisse, weitere gleichzeitig bestehende psychische Symptome oder Erkrankungen sowie Belastungen im Lebensumfeld.
Bei Patientinnen und Patienten, die auf einen ausführlichen Behandlungsversuch mit einer Psychotherapie der ersten Wahl nicht angesprochen haben, kann die behandelnde Fachperson folgende Optionen erwägen:
- Interventionen, die gezielt auf die PTBS-Symptome des Kindes abgestimmt sind.
- Wechsel zu einer anderen wissenschaftlich gestützten traumafokussierten Therapie.
- Ergänzende medikamentöse Behandlung.
Wenn Kinder mit PTBS nach Abschluss einer traumafokussierten Psychotherapie weiterhin erhebliche PTBS-Symptome aufweisen (oder wenn eine traumafokussierte Therapie nicht angezeigt war), wird vielfach eine Behandlung mit Guanfacin oder Clonidin vorgeschlagen. Bei Kindern mit PTBS und erheblichen Schlafstörungen (oder für die eine traumafokussierte Therapie nicht geeignet ist) wird häufig eine Behandlung mit Prazosin empfohlen.
Kontraindikationen für traumafokussierte psychotherapeutische Ansätze sind akute klinische Zustände, die eine umgehende Stabilisierung erfordern (z. B. akute Suizidgedanken, Manie, Psychose oder Substanzmissbrauch). Kognitive Defizite oder Entwicklungsverzögerungen sind Kontraindikationen für kognitiv ausgerichtete Psychotherapien.
Forschungsarbeiten haben gezeigt, dass auch unterschwellige PTBS-Symptome mit traumafokussierten Psychotherapien wirksam behandelt werden können. Diese Interventionen umfassen Einzel- und Gruppenbehandlungen sowie Modelle, die an die Bedürfnisse bestimmter Untergruppen angepasst sind.
Wirkmechanismus der Behandlung – PTBS wird als Störung der Furchtkonditionierung verstanden, bei der die Angst übermäßig generalisiert wird und nicht auf natürliche Weise abklingen kann. Soziale, wirtschaftliche, umweltbezogene, lernbezogene und biologische Faktoren beeinflussen die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer kindlichen PTBS. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit vielschichtiger Behandlungsansätze.
Traumatische Erlebnisse lösen starke emotionale Reaktionen aus, etwa Wut oder Angst. Wenn Kinder mit Reizen konfrontiert werden, die sie an das Trauma erinnern, führen gestörte Lernprozesse dazu, dass sie auf diese Reize mit starken negativen Gefühlen reagieren. Um diese Gefühle zu verhindern, vermeiden Kinder Erinnerungsreize an das Trauma.
Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (im Einzelsetting) – Die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-CBT) ist ein paralleles Behandlungsmodell für Kinder und Eltern (oder primäre Betreuungspersonen). Es verbindet kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit familienbezogenen, bindungsorientierten, neurobiologischen, psychologischen, entwicklungsbezogenen und die Selbstbestimmung stärkenden Prinzipien. Kinder und Eltern erlernen Bewältigungsstrategien, die ihnen bei der Verarbeitung des Traumas helfen sollen. Sie lernen außerdem, die erlernte und übergeneralisierte Vermeidung schmerzhafter oder traumatischer Erinnerungen zu überwinden. Der nächste Abschnitt beschreibt die Wirksamkeit der TF-CBT. Kinder mit traumabezogenen Symptomen können von einer traumafokussierten Psychotherapie profitieren, unabhängig davon, ob sie die diagnostischen Kriterien einer PTBS erfüllen.
Phasen und Bestandteile — TF-CBT ist eine Behandlung aus mehreren Komponenten, die in drei Phasen erfolgt. In jeder Therapiesitzung finden getrennte, parallele Gespräche mit dem Kind und dem Elternteil (oder der Betreuungsperson, im Folgenden „Elternteil“) sowie gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen statt, wie nachstehend erläutert.
- Die Stabilisierungsphase umfasst Psychoedukation, elterliche Unterstützung, Entspannungsfertigkeiten, Fertigkeiten zur Affektregulation und kognitiven Verarbeitung.
- Phase der Traumaerzählung und -verarbeitung – Diese Phase umfasst die Traumaerzählung und deren Verarbeitung.
- Integrations- und Konsolidierungsphase — Sie umfasst die Bewältigung in vivo, gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen und die Stärkung der Sicherheit.
Nachfolgend werden die Bestandteile dieser Phasen kurz beschrieben, deren englische Bezeichnungen das Akronym „PRACTICE“ bilden:
Psychoedukation – Es werden Informationen über den Zusammenhang zwischen früheren (oder fortdauernden) traumatischen Erlebnissen des Kindes, Trauma-Erinnerungsreizen und aktuellen Traumasymptomen vermittelt. Dabei wird auch erläutert, wie häufig solche Reaktionen auf ein Trauma sind.
Erziehungskompetenzen – Eltern erlernen verschiedene wirksame Erziehungspraktiken im Umgang mit ihren an PTBS erkrankten Kindern. Dazu zählen Lob, gezielte Aufmerksamkeit und die Anwendung einer funktionalen Verhaltensanalyse (z. B. die Veränderung vorausgehender Bedingungen und nachfolgender Konsequenzen), um traumabedingten Verhaltensproblemen wirksam zu begegnen.
Entspannungsfertigkeiten — Entspannungstechniken (z. B. Bewegung, progressive Muskelentspannung, bewusstes Atmen und Visualisierung) werden individuell angepasst vermittelt und eingeübt, um den körperlichen Auswirkungen des Traumas einschließlich der Reaktionen auf Erinnerungsreize entgegenzuwirken.
Fertigkeiten zur Affektregulation — Fertigkeiten zum Erkennen und Regulieren von Gefühlen (z. B. unangenehme Gefühle in Worte fassen, Unterstützungsnetzwerke nutzen, sich auf hilfreiche Weise ablenken und Probleme lösen) werden individuell angepasst vermittelt und eingeübt, auch im Umgang mit Trauma-Erinnerungsreizen.
Fertigkeiten zur kognitiven Verarbeitung – Zusammenhänge zwischen allgemeinen negativen Denkmustern (z. B. „Ich habe überhaupt keine Freunde“), negativen Gefühlen (z. B. Wut) und Verhaltensweisen (z. B. übermäßiges Konkurrenzverhalten gegenüber Gleichaltrigen) werden erkannt. Die Fähigkeit, realistischere oder hilfreichere Gedanken zu entwickeln (z. B. „Lisa ist gerne mit mir zusammen“), wird aufgebaut, um sich besser zu fühlen (z. B. weniger wütend zu sein) und anders zu handeln (z. B. Lisa zu fragen, ob sie in der Pause mitspielen möchte). Diese Fertigkeiten helfen Kindern und Eltern, verschiedene unangenehme Gefühle und Verhaltensweisen besser zu steuern, und bereiten sie auf die gezieltere traumabezogene kognitive Verarbeitung in der nächsten Phase vor.
Traumaerzählung und -verarbeitung — Mithilfe der oben beschriebenen Fertigkeiten unterstützt die therapeutische Fachperson das Kind dabei, eine ausführliche Erzählung seiner persönlichen traumatischen Erfahrungen zu entwickeln und diese Ereignisse gedanklich zu verarbeiten. Diese Komponente ist ein gemeinschaftlicher therapeutischer Prozess zwischen Fachperson und Kind sowie zwischen Fachperson und Elternteil, dem die Inhalte der kindlichen Erzählung mitgeteilt werden. Es wird angenommen, dass die Auseinandersetzung mit traumabezogenen Kognitionen und die Bearbeitung damit verbundener maladaptiver Gedanken PTBS-Symptome lindern, etwa kognitive Verzerrungen, negative Gefühle, Vermeidung und problematische Verhaltensweisen.
Bewältigung von Trauma-Erinnerungsreizen in vivo – Bei Kindern, die eine irrationale Angst vor einer längeren Konfrontation mit traumabezogenen Reizen in ihrer Umgebung haben, wird In-vivo-Exposition zur Förderung der psychischen Anpassung eingesetzt. Beispiele sind das Vermeiden von Badezimmern oder Wohnzimmern, in denen früher Misshandlung stattfand, die jetzt aber sicher sind, oder die Weigerung, eine Schule zu besuchen, in der sie früher gemobbt wurden, inzwischen jedoch sicher sind.
Gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen — Eine oder mehrere gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen sollen den direkten Austausch über das Trauma erleichtern, etwa das offene Teilen der kindlichen Traumaerfahrung mit dem Elternteil, die Sicherheitsplanung und die Besprechung weiterer individueller Schwierigkeiten.
Verbesserung des Kindeswohls und der Sicherheit – Ein Trauma erschüttert das Sicherheitsgefühl. Die tatsächliche Sicherheit und das subjektive Sicherheitsgefühl des Kindes wiederherzustellen, ist für die Verarbeitung wesentlich. Wichtig ist, Kindern alters- und lebensumfeldgerechte Sicherheitsfertigkeiten zu vermitteln und diese mit ihnen einzuüben.
Wirksamkeit – Mehrere kontrollierte klinische Studien ergaben, dass TF-CBT PTBS-Symptome bei Kindern wirksamer verringerte als aktive Vergleichsbehandlungen oder Kontrollbedingungen. Obwohl die Ergebnisse zur Verbesserung begleitender Symptome wie Stimmungsschwankungen, Angst oder Depression, Verhaltensproblemen, Erziehungsschwierigkeiten oder kognitiven Beeinträchtigungen teilweise voneinander abwichen, war der Gesamttrend positiv. Drei Studien mit 98 jungen Menschen mit PTBS zeigten, dass KVT einen Monat nach der Behandlung im Vergleich zu Kontrollgruppen zu geringeren PTBS-Symptomen führte. Klinischen Studien zufolge können Kinder, die sexualisierte Gewalt, häusliche Gewalt, Krieg oder mehrfache beziehungsweise komplexe Traumatisierungen erlebt haben, von diesen Behandlungen profitieren.
An der größten klinischen Studie nahmen beispielsweise 220 Kinder im Alter von 8 bis 14 Jahren teil, die Symptome in jedem Cluster der PTBS-Diagnosekriterien des DSM IV-TR und eine Vorgeschichte mehrfacher Traumatisierungen (durchschnittlich 3,4) aufwiesen. Eines dieser Erlebnisse war ein bestätigter sexueller Missbrauch als Indextrauma. Die Teilnehmenden erhielten nach dem Zufallsprinzip zwölf Sitzungen TF-CBT oder kindzentrierte Therapie (CCT), an denen jeweils das Kind und ein Elternteil teilnahmen. Am Behandlungsende waren in der TF-CBT-Gruppe die PTBS-Symptome und der Anteil der Patientinnen und Patienten, die die PTBS-Diagnosekriterien erfüllten, gegenüber der CCT-Gruppe geringer; die Effektstärken waren mittel bis groß. Neben der Wirkung auf die komplexe PTBS nach ICD-11 und Hinweisen auf längerfristige Wirkungen liegen zahlreiche internationale Replikationen mit ähnlichen Effektstärken vor. Untersuchungen zeigten, dass TF-CBT in Ländern mit niedrigem Einkommen wirksam ist, insbesondere bei Kindern, die um einen verstorbenen Elternteil trauern.
Durchführung — TF-CBT wird üblicherweise als Einzeltherapie einmal wöchentlich in einstündigen Sitzungen über insgesamt 12 bis 25 Sitzungen durchgeführt. Je nach klinischem Erscheinungsbild des Kindes variieren Dauer und Gewichtung der Behandlung: Bei typischer PTBS sind es 12 bis 25 Sitzungen, bei komplexer PTBS bis zu 40 Sitzungen.
Behandelnde Fachpersonen überwachen das Ansprechen der Kinder gewöhnlich anhand von Selbsteinschätzungen des Schweregrads der PTBS-Symptome. Dafür eignet sich im klinischen Alltag am besten ein Selbstbeurteilungsinstrument wie die Child PTSD Symptom Scale oder, bei jüngeren Kindern, die von den Eltern ausgefüllte Young Children’s PTSD Checklist. Die individuelle TF-CBT wurde für die PTBS-Behandlung in Kindergruppen und für Kinder ab drei Jahren angepasst.
Fortbildung – Für eine reguläre TF-CBT-Fortbildung müssen Teilnehmende folgende Anforderungen erfüllen: erfolgreicher Abschluss des Kurses TF-CBTWeb2.0, zwei Tage Präsenzschulung bei einer anerkannten TF-CBT-Lehrperson und zwölf telefonische Fallberatungen (gewöhnlich zweimal monatlich über 6 Monate) oder Teilnahme an einer anerkannten TF-CBT-Lernkooperation. In den USA sind Schulungen über das National Child Traumatic Stress Network unter www.nctsn.org zugänglich. Neben der Verbreitung einer validierten Methode zur Schulung nicht professionell ausgebildeter Beratungspersonen in ressourcenarmen Ländern gibt es Bestrebungen, TF-CBT mittels Telemedizin einzuführen.
Weitere traumafokussierte Therapien beruhen auf kognitiven und/oder verhaltenstherapeutischen Prinzipien und werden durch mindestens eine klinische Studie mit Kindern und Jugendlichen mit PTBS oder PTBS-Symptomen gestützt. Dazu zählen:
Kombinierte Eltern-Kind-KVT (CPC-CBT) — CPC-CBT unterscheidet sich von TF-CBT dadurch, dass sie Eltern einbezieht, die ihre Kinder körperlich misshandelt haben. Zusätzlich zu den Komponenten der TF-CBT umfasst CPC-CBT folgende Merkmale:
- Ein stärkerer Schwerpunkt liegt auf der Entwicklung nicht konfrontativer Erziehungspraktiken.
- In jeder Sitzung des Programms finden gemeinsame Eltern-Kind-Gespräche statt.
- Aufarbeitung der Misshandlung – Der misshandelnde Elternteil übernimmt die volle Verantwortung für die frühere Misshandlung, stellt klar, dass das Kind keinerlei Schuld trägt, und setzt sich mit den dadurch entstandenen dysfunktionalen Denkmustern des Kindes auseinander.
In einer klinischen Studie mit körperlich misshandelten Kindern und ihren misshandelnden Eltern erhielten sowohl das Kind als auch der Elternteil CPC-CBT. Dies wurde mit einer ausschließlich an die Eltern gerichteten kognitiven Therapie verglichen. Gegenüber der Gruppe mit kognitiver Elterntherapie zeigte die CPC-CBT-Gruppe am Studienende stärkere Rückgänge der kindlichen PTBS-Symptome und bessere Erziehungspraktiken bei mittlerer Effektstärke.
Traumabezogene Affektregulation: ein Leitfaden für Pädagogik und Therapie (TARGET) — TARGET ist eine besondere Form der traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapie (TF-CBT), die speziell für Jugendliche mit komplexen Traumatisierungen entwickelt wurde. Komplexe Traumatisierung, die nicht im DSM-5 enthalten ist, deren Aufnahme in die Internationale Klassifikation der Krankheiten jedoch vorgeschlagen wird, unterscheidet sich von einer nicht komplexen PTBS unter anderem durch eine Vorgeschichte chronischer Traumatisierung. Neben den PTBS-Kernmerkmalen treten ausgeprägte Beeinträchtigungen der Affektregulation, ein geringes Selbstwertgefühl und zwischenmenschliche Störungen auf. In manchen Fällen kann TARGET besonders für Jugendliche im Jugendjustizsystem geeignet sein.
In einer klinischen Studie wurden weibliche Jugendliche im Alter von 13 bis 17 Jahren mit vollständiger oder partieller PTBS nach dem Zufallsprinzip TARGET oder einer beziehungsorientierten unterstützenden Therapie zugeteilt. Hinsichtlich des primären Endpunkts erwies sich TARGET in dieser Gruppe bei der Verbesserung der PTBS-Symptome (mittlere Effektstärke) sowie der Angstsymptome (kleine Effektstärke) als wirksamer als die beziehungsorientierte unterstützende Psychotherapie. Die beziehungsorientierte Therapie erwies sich dagegen hinsichtlich der Förderung von Hoffnung (mittlere Effektstärke) und der Verbesserung von Wut (kleine Effektstärke) als überlegen.
Desensibilisierung und Verarbeitung durch Augenbewegungen (EMDR) – EMDR unterscheidet sich von TF-CBT in folgenden Punkten:
- Bei EMDR werden während der Expositionsphase sakkadische Augenbewegungen eingesetzt.
- EMDR verwendet eine neue Abschlussmethode: Das Kind stellt sich eine Szene des Traumas vor und konzentriert sich auf die zugehörigen Gedanken und die Erregung, während es den Fingerbewegungen der therapeutischen Fachperson in seinem Blickfeld folgt, ähnlich wie bei herkömmlichen Therapien.
- Bei EMDR ist die Beteiligung der Eltern optional.
- Die Behandlungsdauer ist bei EMDR häufig kürzer (etwa acht Sitzungen) als bei TF-CBT (8 bis 24 Sitzungen).
Zwei methodisch gut durchgeführte klinische EMDR-Studien mit Kindern kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen:
In einer offenen Studie wurden 33 Kinder im Alter von 6 bis 16 Jahren mit einer PTBS nach DSM-IV infolge unterschiedlicher Ereignisse nach dem Zufallsprinzip EMDR oder einer Wartelisten-Kontrollbedingung zugeteilt. Hinsichtlich der gesamten PTBS-Symptomatik gab es keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Bei der Verbesserung der Symptome des Wiedererlebens war EMDR jedoch signifikant wirksamer als die Kontrollbedingung (mittlere Effektstärke).
EMDR-Therapie zur Behandlung psychischer Erkrankungen
Eine klinische Untersuchung mit 48 Kindern mit PTBS-Symptomen fand hinsichtlich der PTBS-Symptomatik oder der Effizienz keinen signifikanten Unterschied zwischen EMDR und TF-CBT. TF-CBT erwies sich jedoch bei der Behandlung depressiver und ADHS-Symptome als wirksamer. In weiteren klinischen EMDR-Studien mit Kindern wurden methodische Einschränkungen wie kleine Stichproben festgestellt. EMDR wird an anderer Stelle ausführlicher besprochen.
Kognitiv basierte Traumatherapie (CBTT) — CBTT unterscheidet sich von der herkömmlichen traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapie (TF-CBT) dadurch, dass sie keine Entspannungsverfahren umfasst und stattdessen die kognitive Umstrukturierung während des gesamten Behandlungsverlaufs stark betont. Eine kleine klinische Studie mit Kindern und Jugendlichen mit einer PTBS-Diagnose nach DSM-IV-TR infolge eines einzelnen traumatischen Ereignisses fand gegenüber einer Wartelisten-Kontrollbedingung große Effektstärken für die Verbesserung von Angst-, PTBS- und depressiven Symptomen durch CBTT. Die positiven Effekte wurden teilweise durch Veränderungen maladaptiver Kognitionen der Kinder vermittelt, wie es dieses kognitiv ausgerichtete Modell erwarten ließ.
Somatic Experiencing zur Behandlung von Traumata und PTBS
KidNET (narrative Expositionstherapie für Kinder) – KidNET ist eine Form der narrativen Expositionstherapie für Kinder. Diese aus der narrativen Expositionstherapie für Erwachsene abgeleitete Behandlung unterscheidet sich von TF-CBT durch ihren Schwerpunkt auf Traumaerzählung und kognitiver Verarbeitung, während die übrigen Behandlungskomponenten nur wenig Raum einnehmen. Sie ist besonders hilfreich für traumatisierte Kinder, die Krieg, Flucht oder Migration erlebt haben. Eine kurze klinische Studie mit 26 zugewanderten Kindern mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) ergab, dass KidNET PTBS-Symptome und funktionelle Beeinträchtigungen deutlich wirksamer verringerte als eine Wartelisten-Kontrollbedingung, bei beträchtlichen Effektstärken.
In Schulen und ähnlichen Gemeinschaftseinrichtungen lässt sich Traumabehandlung in Gruppen effizienter durchführen als im Einzelsetting. Mehrere Formen der traumafokussierten Gruppen-KVT haben sich bei Kindern mit PTBS-Symptomen als wirksam erwiesen. Zu den am häufigsten untersuchten und verbreiteten Interventionen gehört Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS). Weitere wirksame traumafokussierte Gruppen-KVT-Modelle wurden entwickelt und an verschiedene Formen traumatischer Belastung angepasst.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Intervention bei Traumata in Schulen (CBITS) — CBITS ist eine psychosoziale Gruppentherapie für Menschen mit diagnostizierter PTBS oder einzelnen PTBS-Symptomen. Sie verbindet kognitiv-verhaltenstherapeutische Prinzipien mit sozialer Unterstützung und dem Lernen von Resilienz am Modell, um Kindern zu helfen, die Vermeidung von Trauma-Auslösern zu überwinden und hilfreiche Bewältigungsfertigkeiten zu erwerben. Schulbasierte Gruppenbehandlung trägt erheblich dazu bei, den Zugang zu Behandlungen psychischer und verhaltensbezogener Probleme zu verbessern.
CBITS richtet sich an Schulkinder im Alter von zehn bis fünfzehn Jahren mit einem oder mehreren berichteten Traumata und daraus resultierender PTBS oder ausgeprägten PTBS-Symptomen. Das CBITS-Programm für Grundschulkinder wird derzeit geprüft. Die Auswahl für die Teilnahme erfolgt üblicherweise durch ein schulisches Screening, das ein PTBS-Selbstbeurteilungsinstrument wie die Child Traumatic Stress Symptom Scale umfasst. Da manche Schulleitungen und/oder Eltern der Ansicht sind, solche Themen sollten nicht im schulischen Umfeld behandelt werden, können Traumata durch Kindesmisshandlung oder häusliche Gewalt an manchen Schulen ein Ausschlussgrund für die Teilnahme an CBITS sein.
Die CBITS-Behandlung umfasst zehn Gruppensitzungen in der Schule. Die wöchentlichen Sitzungen mit sechs bis acht Kindern finden während der Schulzeit statt und dauern etwa eine Stunde. CBITS umfasst dieselben Komponenten wie TF-CBT. In zwei zusätzlichen Einzelsitzungen außerhalb der Gruppentherapie entwickeln die Kinder ihre persönlichen Traumaerzählungen. Die Eltern jedes Kindes können an parallel stattfindenden Elterngruppen teilnehmen. Lehrkräfte werden über die Auswirkungen von Traumata und den Umgang mit Traumasymptomen bei ihren Schülerinnen und Schülern informiert. Zur Erfassung des Schweregrads von PTBS und depressiven Symptomen vor und nach der Behandlung werden üblicherweise Selbstbeurteilungsinstrumente eingesetzt.
Wirksamkeit – Die Wirksamkeit von CBITS wurde in einer großen klinischen Studie und zwei quasi-randomisierten Studien nachgewiesen, wenn geschulte, schulnah tätige Fachkräfte für psychische Gesundheit die Behandlung durchführten. In einer randomisierten Studie mit insgesamt 126 Schülerinnen und Schülern der sechsten Klasse, die Gewalterfahrungen und PTBS-Symptome berichteten, erfolgte eine zufällige Zuteilung zu einer CBITS-Gruppenbehandlung mit zehn Sitzungen oder einer Wartelisten-Kontrollgruppe. Nach drei Monaten Behandlung zeigten die CBITS-Teilnehmenden einen signifikant stärkeren Rückgang der PTBS-Symptome als die Wartelistengruppe. Die Mittelwerte der CBITS-Gruppe lagen nach drei Monaten im nichtklinischen Bereich, während die der Wartelistengruppe im klinischen Bereich blieben (große Effektstärke). Auch Depression und psychosoziale Beeinträchtigungen gingen in der Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe signifikant stärker zurück. Die Ergebnisse der quasi-randomisierten Studien stimmten miteinander überein.
Fortbildung – Die Entwickler von CBITS bieten vollständig kostenlose Online-Fortbildungen für klinische Fachkräfte an. Es gibt ein CBITS-Manual sowie ergänzende Materialien zur Umsetzung. Das CBITS-Modell umfasst verschiedene Fortbildungsangebote, darunter Präsenzunterricht, telefonische Beratung und die Teilnahme an einem CBITS-Lernverbund.
Obwohl CBITS an Schulen in den USA und weltweit verbreitet ist, beschäftigen viele dieser Einrichtungen keine CBITS-Fachkräfte. Mit Supporting Students Exposed to Trauma wurde eine CBITS-Variante entwickelt, die von pädagogischen Fachkräften angeboten werden kann und sich dadurch möglicherweise leichter verbreiten lässt als die herkömmliche Form. Vorläufige Ergebnisse sprechen dafür, dass dieser Ansatz umsetzbar ist und akzeptiert wird; seine Wirksamkeit muss jedoch weiter untersucht werden.
Behandlung mit Trauma- und Trauerkomponenten (TGCT) — TGCT ist eine etwas längere kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppenintervention mit 17 Sitzungen. Sie umfasst sowohl traumafokussierte als auch trauerfokussierte Ansätze, die auf die Bewältigung der PTBS beziehungsweise gestörter Trauerreaktionen abzielen. TGCT ist besonders hilfreich für Jugendliche mit PTBS-Symptomen und dysfunktionaler Trauer infolge von Krieg, Terrorismus oder anderen Umständen mit tragischen Todesfällen.
Eine klinische Studie mit 127 kriegserfahrenen bosnischen Jugendlichen mit Symptomen von PTBS, Depression oder dysfunktionaler Trauer ergab, dass schulbasierte TGCT PTBS und problematische Trauerreaktionen stärker verbesserte als eine schulbasierte Vergleichsintervention mit Psychoedukation und Fertigkeitentraining. Die Effektstärken waren mittel bis groß.
ERASE-Stress — Extending and enhancing resilience amongst students experiencing (ERASE-) Stress ist ein von Lehrkräften durchgeführtes Programm zur Resilienzförderung mit 16 Sitzungen, das speziell für Kinder und Jugendliche mit Terrorismus- oder Kriegserfahrungen entwickelt wurde. Während CBITS eine von klinischen Fachkräften durchgeführte Intervention für Kinder mit traumabezogenen Symptomen ist, wird ERASE-Stress von Lehrkräften allen Kindern mit traumatischen Erfahrungen angeboten, um das Auftreten von Symptomen zu verhindern oder bereits aufgetretene Symptome zu behandeln.
In zwei quasi-randomisierten kontrollierten Studien in Israel, die ERASE-Stress bei 142 Kindern beziehungsweise 154 Jugendlichen mit Wartelisten-Kontrollbedingungen verglichen, zeigten die dem Programm zugeteilten Kinder stärkere Verbesserungen der PTBS-Symptome (mittlere Effektstärken) sowie der körperlichen Beschwerden und der Angst. Randomisierte kontrollierte Studien wurden bislang nicht durchgeführt.
Traumafokussierte Gruppen-KVT. Die Durchführung der KVT in Gruppen unterscheidet sich vom Einzelansatz lediglich dadurch, dass sie üblicherweise außerhalb von Schulen stattfindet, etwa in Einrichtungen mit Unterbringung und Behandlung, Gemeinde- oder religiösen Zentren oder Nichtregierungsorganisationen. Die Traumaerzählung als Behandlungsphase der TF-CBT erfolgt in zusätzlichen Einzelsitzungen außerhalb der Gruppensitzungen.
Zwei randomisierte klinische Studien verglichen kulturell angepasste Gruppen-TF-CBT mit Wartelisten-Kontrollbedingungen: bei 52 kongolesischen Mädchen mit sexuellem Missbrauch und bei 50 kongolesischen männlichen Jugendlichen mit Kriegserfahrungen im Kongo. Beide Studien ergaben stärkere Verbesserungen der PTBS-, Depressions- und Angstsymptome sowie des Sozialverhaltens und prosozialer Verhaltensweisen durch TF-CBT gegenüber den Kontrollbedingungen (große Effektstärken für jeden Endpunkt).
Die fünfte Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders beschreibt entwicklungsbedingte Unterschiede im Erscheinungsbild der PTBS bei jungen Kindern. Typische PTBS-Symptome spiegeln grundlegende Ängste junger Kinder wider, etwa vor körperlicher Verletzung, dem Verlust einer Betreuungsperson oder dem Verlassenwerden. Aufgrund ihrer begrenzten sprachlichen und kognitiven Fähigkeiten sind junge Kinder besonders auf ihre Betreuungspersonen angewiesen und vertrauen darauf, von ihnen geschützt zu werden. Ein traumatisches Ereignis erschüttert dieses Sicherheitsgefühl und Vertrauen.
Um wirksam zu sein, müssen Traumabehandlungen bei jungen Kindern deren Vertrauen in die Schutzfähigkeit der Betreuungsperson sowie das Selbstvertrauen dieser Betreuungsperson wiederherstellen. Diese Ziele wurden mit bindungsorientierten Modellen erreicht, die vor allem die Eltern-Kind-Beziehung in den Mittelpunkt stellen, sowie mit Modellen der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). Letztere konzentrieren sich auf die Stärkung von Resilienz und Kommunikation zwischen Kind und Elternteil, positive Erziehungspraktiken und die Fähigkeit der Betreuungsperson, Sicherheit zu fördern.
Eltern-Kind-Psychotherapie – Die Eltern-Kind-Psychotherapie (CPP) wurde für junge Kinder von der Geburt bis zum Alter von sechs Jahren, die Gewalt oder Misshandlung erlebt haben, sowie deren Eltern oder erwachsene Betreuungspersonen entwickelt. Als beziehungs- und bindungsorientierte Psychotherapie soll sie die Eltern-Kind-Beziehung unterstützen und stärken, um die negativen Auswirkungen zwischenmenschlicher Traumatisierung zu behandeln. Obwohl CPP Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie enthält, beruht sie vor allem auf bindungstheoretischen und psychodynamischen Entwicklungstheorien. Bei jungen Kindern, die ihre Gefühle nicht sprachlich, sondern im Spiel ausdrücken können (z. B. bei Entwicklungsbeeinträchtigungen), ist CPP besonders hilfreich, um Eltern das Verständnis des Spiels, der Verhaltensweisen und Beziehungen ihrer Kinder sowie eine weniger bedrohliche Deutung zu ermöglichen.
Für Eltern, die durch häusliche Gewalt traumatisiert wurden, kann CPP besonders hilfreich sein, da sie über ein Jahr hinweg längerfristige Interventionen sowohl für das Kind als auch für den Elternteil bietet.
Die Interventionen richten sich auf verschiedene Themen, darunter:
- Bearbeitung maladaptiver Selbst- und wechselseitiger Wahrnehmungen bei Kindern und ihren Eltern.
- Entwicklung und Nutzung einer gemeinsamen Traumaerzählung, um Trauma-Auslöser zu erkennen und zu bearbeiten.
- Verbessern Sie Ihr soziales Leben durch Aktivitäten, die Ihnen Freude bereiten, und durch erreichbare Ziele.
Wirksamkeit – An einer randomisierten Studie nahmen 75 Vorschulkinder mit PTBS infolge häuslicher Gewalt teil. Verglichen wurden CPP und Fallmanagement mit Vermittlung in wohnortnahe Therapieangebote. Nach einem Jahr wöchentlicher Sitzungen, deren Modelltreue überprüft wurde, verbesserten sich PTBS-Symptome (mittlere Effektstärke) und allgemeine Verhaltensprobleme (kleine Effektstärke) bei Kindern mit CPP stärker als unter der Kontrollbedingung. Zudem berichteten Mütter, die CPP erhielten, über weniger Vermeidungssymptome und tendenziell weniger eigene PTBS-Symptome.
Durchführung – Das CPP-Programm umfasst 40 bis 50 wöchentliche beziehungsorientierte Eltern-Kind-Sitzungen und bei Bedarf zusätzliche Elterngespräche. Klinische Fachpersonen sollten ein entwicklungsgerechtes Instrument wie Fragebögen, Selbstbeurteilungsskalen oder Skalen zur Symptomhäufigkeit nutzen, um PTBS- und Verhaltenssymptome junger Kinder systematisch zu überwachen. Wenn das Kind klinisch behandelt wird, können auch die Symptome der Eltern erfasst werden.
Fortbildung – Für CPP-Fortbildungen stehen Handreichungen und weitere Materialien zur Verfügung, darunter Behandlungsmanuale der Verfahrensentwickler. Die Ausbildung im CPP-Modell umfasst eine anfängliche Präsenzschulung sowie über mindestens ein Jahr regelmäßige telefonische Fachgespräche oder die Teilnahme an einer Lernkooperation. Die Verfahrensentwickler und professionelle Lehrkräfte bieten Schulungen an; das National Child Traumatic Stress Network unterstützt eine Lernkooperation (www.nctsn.org). CBITS und CPP verbreiten sich weltweit und innerhalb der USA. Umfangreiche Verbreitungsinitiativen auf Ebene der US-Bundesstaaten haben dazu geführt, dass in den USA für jedes dieser Modelle mehr als 10.000 therapeutische Fachkräfte geschult wurden. Ein CPP-Zertifizierungsprogramm ist geplant.
TF-CBT für Vorschulkinder – Psychotherapeutische Fachkräfte, die TF-CBT bei Kleinkindern anwenden, nutzen strukturierte Spielmethoden, um KVT-Komponenten einzubinden. Die Wirksamkeit der TF-CBT zur Traumabehandlung bei Vorschulkindern wurde in zwei klinischen Studien untersucht. In einer klinischen Studie erhielten Kinder mit mindestens fünf PTBS-Symptomen nach sexualisierter Gewalt als Indextrauma entweder TF-CBT oder eine nichtdirektive unterstützende Behandlung (NST). Gegenüber der NST-Gruppe zeigten Kinder mit TF-CBT eine signifikant stärkere Verbesserung der PTBS-Symptome sowie internalisierender und sexueller Verhaltensprobleme (mittlere Effektstärke).
Klinische Studien und Komponentenanalysen untersuchten vier Varianten der TF-CBT bei Kindern im Alter von 4 bis 11 Jahren mit sexuellem Missbrauch als Indextrauma: mit oder ohne Phase der Traumaerzählung sowie mit acht oder 16 Sitzungen. In allen vier TF-CBT-Behandlungsgruppen gingen die PTBS-Symptome der behandelten Kinder signifikant zurück. Internalisierende Symptome wie Furcht und Angst verbesserten sich bei Kindern in der Gruppe mit acht Sitzungen und Traumaerzählung stärker als in den anderen Gruppen. Externalisierende Verhaltenssymptome verbesserten sich in der Gruppe mit 16 Sitzungen stärker als in der mit acht Sitzungen. Das jüngere Alter von vier bis sechs Jahren beeinflusste die Ergebnisse nicht. Die grundlegende Methodik einer abgestuften TF-CBT wurde für Vorschulkinder angepasst, sodass Eltern einen großen Teil der Behandlung selbst durchführen können. Die Ergebnisse dieses Modells waren mit denen der üblichen TF-CBT vergleichbar, bei deutlich geringeren Kosten.
PTBS-Behandlung für Vorschulkinder (PPT) – PPT umfasst alle TF-CBT-Komponenten, unterscheidet sich jedoch dadurch, dass der Elternteil während der gesamten Therapiesitzung aktiv beteiligt ist. PTBS-Behandlung für Vorschulkinder. In einer kontrollierten Studie wurden Kinder im Alter von drei bis sechs Jahren mit mindestens fünf PTBS-Symptomen nach unterschiedlichen Traumata zufällig PPT oder einer Wartelisten-Kontrollbedingung zugeteilt. Obwohl die Abbruchquote bei PPT höher war, zeigten sich größere Effektstärken hinsichtlich der PTBS-Symptome.
Für die Behandlung von PTBS und gleichzeitig bestehenden Substanzgebrauchsstörungen (SUD) infolge von Kindheitstraumata wurden zwei Therapiestrategien entwickelt und erprobt.
Seeking Safety – Der für Erwachsene entwickelte KVT-Ansatz Seeking Safety zur Behandlung gleichzeitig bestehender PTBS und Substanzgebrauchsstörung (SUD) wurde für Jugendliche angepasst. In dieser Variante des TF-CBT-PRACTICE-Modells entfallen jedoch Traumaerzählung und -verarbeitung.
Zwischen Seeking Safety und TF-CBT bestehen einige weitere Unterschiede:
- Oberste Priorität hat die Sicherheit, nicht die Überwindung der PTBS.
- Im Mittelpunkt stehen Werte, die durch Substanzmissbrauch und PTBS beeinträchtigt wurden.
- Die Aufmerksamkeit wird auf die Gegenwart gerichtet.
Laut den Ergebnissen einer klinischen Pilotstudie, in der 33 weibliche Jugendliche nach dem Zufallsprinzip Seeking Safety zugeteilt wurden, zeigten diejenigen mit üblicher Behandlung Verbesserungen auf einigen Subskalen der Trauma Symptom Checklist for Children und des Personal Experiences Inventory (zum Substanzkonsum). Die Gesamtwerte für Substanzmissbrauch oder PTBS-Symptome veränderten sich nicht.
Risikoreduzierende Familientherapie (RRFT) – Die Verringerung des Risikos für Substanzmissbrauch mittels RRFT ist eine Anwendung der TF-CBT mit zusätzlichen Komponenten. 30 Jugendliche mit sexuellem Missbrauch und Substanzmissbrauch in der Vorgeschichte wurden zufällig RRFT oder der üblichen Behandlung zugeteilt. Die Ergebnisse zeigten bei den RRFT-Teilnehmenden stärkere Verbesserungen hinsichtlich PTBS, Substanzkonsum, depressiver und internalisierender Symptome als bei den Teilnehmenden mit üblicher Behandlung (mittlere Effektstärken). Zu Studienbeginn unterschieden sich die Gruppen in ihrem Funktionsniveau.
