O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) decorrente de traumas na infância é um transtorno mental grave, frequentemente prolongado e incapacitante, que afeta crianças e adolescentes. O TEPT se desenvolve em algumas crianças (mas não em todas) após a exposição a experiências traumáticas que envolvem lesão corporal ou morte, reais ou ameaçadas. Violência física, acidentes, desastres naturais, catástrofes e lesões são exemplos de experiências traumáticas na infância que podem resultar em TEPT.
O TEPT se caracteriza por pensamentos e lembranças recorrentes da experiência traumática, evitação de estímulos associados ao trauma, alterações negativas do humor e das cognições relacionadas às experiências traumáticas e hiperativação fisiológica, fatores que contribuem para dificuldades sociais, educacionais e interpessoais significativas. Até crianças muito pequenas podem desenvolver TEPT. O TEPT está associado a diversos desfechos negativos, incluindo maior risco de desenvolver outros transtornos mentais e risco elevado de suicídio, deterioração significativa do desempenho de papéis cotidianos, redução das oportunidades sociais e econômicas e desenvolvimento precoce de doenças crônicas, incluindo doenças cardiovasculares.
O tratamento de primeira linha recomendado para a maioria das crianças e dos adolescentes com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) secundário a traumas na infância ou com sintomas importantes de TEPT sem causa conhecida é a psicoterapia focada no trauma e baseada em evidências, incluindo aqueles com TEPT complexo.
Diversos ensaios clínicos demonstraram a eficácia das psicoterapias focadas no trauma na redução dos sintomas de TEPT em crianças e adolescentes; em contrapartida, nenhum medicamento para TEPT nessa população tem respaldo sólido em resultados de ensaios clínicos randomizados. A Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos, não aprovou nenhum medicamento para o tratamento de TEPT em crianças. Vários pequenos ensaios randomizados com crianças indicaram que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), um tratamento farmacológico de primeira linha eficaz para adultos com TEPT, são ineficazes nessa população.
Diversos métodos de psicoterapia focada no trauma dão maior ênfase a diferentes aspectos dos sintomas de TEPT relacionados a traumas na infância e foram adaptados para tratar pessoas com características próprias, apresentações clínicas específicas ou em determinados contextos. No entanto, faltam evidências que sustentem a escolha de uma terapia em detrimento de outra. Poucos estudos clínicos compararam diretamente as psicoterapias, e os que o fizeram não encontraram diferenças nos desfechos dos tratamentos ativos:
Em um ensaio clínico, 48 crianças com TEPT foram distribuídas aleatoriamente entre o grupo de dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR) e o grupo de terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TF-CBT). Oito sessões de cada intervenção resultaram em tamanhos de efeito significativos na melhora do TEPT; no entanto, não foi observada diferença na redução dos sintomas. Pais e cuidadores de crianças tratadas com TF-CBT relataram melhora dos sintomas de depressão e hiperatividade, o que não ocorreu entre as crianças tratadas com EMDR. Uma investigação clínica avaliou a eficácia de duas terapias para TEPT em adultos em uma população infantil, distribuindo aleatoriamente 103 participantes entre EMDR, terapia cognitivo-comportamental por meio da escrita ou um grupo controle em lista de espera. Ambas as intervenções ativas melhoraram os sintomas de TEPT mais do que a condição de lista de espera, com tamanhos de efeito expressivos na melhora do TEPT e sem diferença entre elas.
Nossas preferências por psicoterapias focadas no trauma variam conforme a faixa etária e se baseiam principalmente em ensaios científicos que comparam terapias específicas com controles inativos, análises secundárias de dados e nossa experiência clínica. Diversas terapias demonstraram eficácia no tratamento de adolescentes com TEPT em comparação com um controle inativo. A intervenção deve ser conduzida por um terapeuta que tenha recebido a formação necessária no modelo utilizado. O processo terapêutico deve ser concluído integralmente.
A psicoterapia focada no trauma pode ser realizada individualmente ou em grupo. As abordagens em grupo são vantajosas quando restrições orçamentárias, escassez de terapeutas experientes ou outras barreiras de acesso inviabilizam a terapia individual, como ocorre na Intervenção Cognitivo-Comportamental para Trauma nas Escolas (CBITS). A escolha entre terapia individual e em grupo também pode ser determinada pela preferência da família, por necessidades específicas de determinados grupos populacionais (por exemplo, terapia com componentes de trauma e luto para adolescentes com TEPT e sintomas de luto desadaptativo) ou pela apresentação clínica. Para crianças com sintomas graves de TEPT, prefere-se a terapia individual à terapia em grupo. Recomenda-se uma terapia específica para determinados subgrupos da população, incluindo:
Crianças a partir de 7 anos — Para a maioria das crianças de 7 anos ou mais que apresentam TEPT ou sintomas de TEPT, a TF-CBT é a intervenção com respaldo mais sólido em evidências de ensaios clínicos. Os resultados foram replicados em diferentes populações de crianças que vivenciaram diversos tipos de trauma na primeira infância.
Crianças de 3 a 6 anos — Recomenda-se a psicoterapia criança-pais (CPP) em vez de outras psicoterapias. Essa recomendação se aplica especialmente às crianças que apresentam:
- Atrasos cognitivos ou do desenvolvimento consideráveis, pois esse modelo não exige participação em terapias de base cognitiva.
- Problemas graves de apego, devido às características relacionais da CPP, à sua base na teoria do apego e à sua maior duração.
Recomenda-se TF-CBT em vez de CPP para crianças com:
- Problemas de comportamento sexualizado, com base em resultados positivos de ensaios clínicos.
- Maior prevalência de dificuldades gerais de internalização ou externalização, conforme demonstrado por uma metanálise de diversos tratamentos clínicos.
Crianças menores de 3 anos — Com base em evidências clínicas e de pesquisa, costuma-se sugerir CPP em vez de TF-CBT modificada para pré-escolares ou de outras terapias.
Para pacientes que não respondem bem, a otimização da psicoterapia inclui avaliar a fidelidade da terapia ao modelo baseado em evidências, investigar com maior cautela possíveis gatilhos do trauma e abordar questões clínicas não resolvidas, como trauma em curso, eventos traumáticos complexos, outros sintomas ou transtornos de saúde mental concomitantes e fatores de estresse ambientais.
Para pacientes que não responderam a uma tentativa prolongada de psicoterapia de primeira linha, o profissional responsável pode considerar as seguintes opções:
- Intervenções especificamente adaptadas aos sintomas de TEPT da criança.
- Mudança para outra terapia focada no trauma com respaldo em pesquisas.
- Inclusão de medicação adjuvante.
Quando crianças com TEPT ainda apresentam sintomas importantes após concluírem a psicoterapia focada no trauma (ou quando essa terapia não era indicada), costuma-se sugerir guanfacina ou clonidina. O tratamento com prazosina é frequentemente recomendado para crianças com TEPT que apresentam alterações significativas do sono (ou para as quais a terapia focada no trauma não é adequada).
As contraindicações às abordagens psicoterapêuticas focadas no trauma incluem estados clínicos agudos que exigem estabilização imediata (por exemplo, ideação suicida aguda, mania, psicose ou uso abusivo de substâncias); déficits cognitivos ou atrasos do desenvolvimento são contraindicações às psicoterapias de base cognitiva.
Estudos demonstraram que sintomas de TEPT abaixo do limiar diagnóstico podem ser tratados eficazmente com psicoterapias focadas no trauma. Essas intervenções incluem tratamentos individuais e em grupo, além de modelos adaptados às necessidades de subgrupos específicos.
Mecanismo do tratamento – O TEPT é visto como um transtorno do condicionamento do medo, que se generaliza excessivamente e não diminui naturalmente. O desenvolvimento e a manutenção do TEPT infantil são influenciados por fatores sociais, econômicos, ambientais, de aprendizagem e biológicos, indicando a necessidade de abordagens de tratamento multifacetadas.
A vivência de um trauma provoca fortes reações emocionais (por exemplo, raiva e medo). Quando crianças são expostas a estímulos que remetem ao trauma, alterações disfuncionais do comportamento fazem com que tenham fortes reações emocionais negativas a esses estímulos. As crianças evitam lembranças do trauma na tentativa de prevenir essas emoções negativas.
TCC focada no trauma (individual) – A terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TF-CBT) é um modelo de tratamento paralelo para crianças e pais (ou cuidadores principais) que combina princípios da terapia cognitivo-comportamental (TCC), da família, do apego, da neurobiologia, da psicologia, do desenvolvimento e do fortalecimento da autonomia. Crianças e pais aprendem técnicas de enfrentamento para ajudar na recuperação após o trauma. Também aprendem a superar a evitação aprendida e excessivamente generalizada de lembranças dolorosas ou traumáticas. A próxima seção detalha a eficácia da TF-CBT. Crianças que apresentam sintomas relacionados ao trauma podem se beneficiar da psicoterapia focada no trauma, independentemente de preencherem os critérios diagnósticos de TEPT.
Fases e componentes — A TF-CBT é um tratamento com múltiplos componentes, realizado em três fases. Em cada sessão de terapia, a criança e o pai ou a mãe (ou cuidador, doravante referido como responsável) recebem atendimento em sessões separadas e paralelas, além de encontros conjuntos entre a criança e o responsável, conforme explicado abaixo.
- A fase de estabilização inclui psicoeducação, cuidados parentais, habilidades de relaxamento, regulação afetiva e processamento cognitivo.
- Fase de narrativa e processamento do trauma – Essa fase inclui a narrativa e o processamento do trauma.
- Fase de integração e consolidação — Inclui enfrentamento in vivo, sessões colaborativas entre a criança e o responsável e fortalecimento da segurança.
A seguir, são apresentadas breves descrições dos componentes dessas fases, cujas iniciais em inglês formam a sigla “PRACTICE”:
Psicoeducação – São fornecidas informações sobre a relação entre a exposição anterior (ou em curso) da criança a eventos traumáticos, os estímulos que remetem ao trauma e os sintomas atuais relacionados ao trauma, além de se explicar que essas respostas ao trauma são comuns.
Habilidades parentais – Os pais aprendem diversas práticas parentais eficazes para lidar com seus filhos com TEPT. Essas práticas incluem elogios, atenção seletiva e uso da avaliação funcional do comportamento (por exemplo, alteração de antecedentes e consequências) para manejar eficazmente os comportamentos relacionados ao trauma.
Habilidades de relaxamento — Técnicas de relaxamento (por exemplo, exercícios físicos, relaxamento muscular progressivo, respiração focada e visualização) são ensinadas, adaptadas à pessoa e praticadas para reverter os efeitos fisiológicos do trauma, incluindo a reação a estímulos que remetem ao trauma.
Habilidades de modulação afetiva — Habilidades de reconhecimento e modulação dos sentimentos (por exemplo, expressão verbal de sentimentos desagradáveis, acesso a redes de apoio, métodos de distração positiva e resolução de problemas) são oferecidas, individualizadas e praticadas, inclusive em resposta a estímulos que remetem ao trauma.
Habilidades de processamento cognitivo – Reconhecer relações entre padrões gerais de pensamentos negativos (por exemplo, “Eu nem tenho amigos”), emoções negativas (por exemplo, raiva) e comportamentos (por exemplo, competição excessiva com colegas) e desenvolver a capacidade de gerar pensamentos mais precisos ou benéficos (por exemplo, “Lisa gosta da minha companhia”) para se sentir melhor (por exemplo, com menos raiva) e agir de modo diferente (por exemplo, convidar Lisa para brincar no recreio). Essas habilidades permitem que crianças e pais adquiram maior controle sobre diversas emoções e comportamentos desagradáveis, preparando-os para um processamento cognitivo mais direcionado ao trauma na fase seguinte.
Narrativa e processamento do trauma — Utilizando as habilidades descritas acima, o terapeuta ajuda a criança a desenvolver uma narrativa detalhada de suas experiências traumáticas pessoais e a processar mentalmente esses acontecimentos. Esse componente é um processo terapêutico participativo que ocorre entre o terapeuta e a criança (e também entre o terapeuta e o responsável, à medida que o terapeuta comunica ao responsável o conteúdo da narrativa da criança). Acredita-se que a exposição das cognições relacionadas ao trauma e a resolução de pensamentos desadaptativos associados a essas informações cognitivas aliviem os sintomas de TEPT (por exemplo, distorções cognitivas, emoções negativas, evitação e comportamentos negativos).
Enfrentamento in vivo de estímulos que remetem a eventos traumáticos – Para crianças que apresentam medo irracional de exposição prolongada a estímulos relacionados ao trauma em seu ambiente (por exemplo, evitam banheiros ou salas onde ocorreu abuso anteriormente, mas que agora são seguros; resistem a ir à escola onde sofreram bullying, mas onde agora estão seguras), utiliza-se a exposição in vivo para desenvolver a adaptação psicológica.
Sessões conjuntas entre a criança e o responsável — Incluem-se um ou mais encontros conjuntos para facilitar a interação direta entre a criança e o responsável sobre o trauma (por exemplo, compartilhar abertamente a experiência traumática da criança com o responsável, planejar a segurança e abordar outras dificuldades individuais).
Melhoria do bem-estar infantil e da segurança – O trauma compromete a segurança; restabelecer a segurança real da criança e sua percepção de segurança é essencial para a recuperação. É importante ensinar habilidades de segurança adequadas à idade e ao ambiente em que a criança vive e praticá-las com ela.
Eficácia – Diversos ensaios clínicos controlados constataram que a TF-CBT foi mais eficaz na redução dos sintomas de TEPT em crianças do que tratamentos ativos ou condições de controle para TEPT. Embora tenha havido alguma variação nos resultados referentes à melhora de sintomas associados (como alterações de humor, ansiedade ou depressão, problemas de comportamento, dificuldades no exercício da parentalidade ou disfunções cognitivas), a tendência geral foi positiva. Três ensaios que incluíram 98 jovens com TEPT constataram que a TCC reduziu os sintomas de TEPT um mês após o tratamento em comparação com os grupos controle. Segundo ensaios clínicos, crianças que sofreram violência sexual, violência doméstica, guerra ou traumas múltiplos ou complexos podem se beneficiar desses tratamentos.
Por exemplo, o maior ensaio clínico envolveu 220 crianças (de 8 a 14 anos) que apresentavam sintomas em cada agrupamento dos critérios diagnósticos de TEPT do DSM IV-TR, além de histórico de múltiplos traumas (média = 3,4), sendo o trauma de referência um episódio confirmado de abuso sexual. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente para receber 12 sessões de TF-CBT ou de Terapia Centrada na Criança (CCT), com a participação da criança e de seu responsável em cada sessão. Ao final do tratamento, houve redução dos sintomas de TEPT e da proporção de pacientes que preenchiam os critérios diagnósticos de TEPT no grupo TF-CBT em comparação com o grupo CCT; os tamanhos de efeito variaram de médios a grandes. Além do efeito sobre o TEPT complexo da CID-11 e das evidências de efeitos em longo prazo, diversas replicações internacionais mostraram tamanhos de efeito semelhantes. Pesquisas demonstraram que a TF-CBT é eficaz em países de baixa renda, especialmente para crianças em luto pela morte de um dos pais.
Forma de aplicação — A TF-CBT costuma ser oferecida individualmente a crianças, uma vez por semana, em sessões de uma hora, durante um total de 12 a 25 sessões. Dependendo da apresentação clínica da criança, a duração e a distribuição das sessões de tratamento variam de 12 a 25 sessões para crianças com TEPT típico e podem chegar a 40 sessões para aquelas com TEPT complexo.
A resposta das crianças ao tratamento costuma ser monitorada pelos profissionais com base em avaliações autorreferidas da gravidade dos sintomas de TEPT. Para isso, instrumentos de autorrelato como a Escala de Sintomas de TEPT Infantil (Child PTSD Symptom Scale) ou, para crianças pequenas, a Lista de Verificação de TEPT em Crianças Pequenas (Young Children’s PTSD Checklist), preenchida pelos pais, funcionam melhor na prática clínica. A TF-CBT individual foi adaptada para o tratamento de TEPT em grupos de crianças e para o tratamento de crianças a partir de 3 anos.
Formação – Para receber a formação padrão em TF-CBT, os participantes devem cumprir os seguintes requisitos: conclusão bem-sucedida do curso TF-CBTWeb2.0; dois dias de treinamento presencial com um instrutor de TF-CBT aprovado; 12 chamadas de consultoria (geralmente duas vezes por mês durante 6 meses); ou participação em uma aliança de aprendizagem em TF-CBT aprovada. Nos Estados Unidos, a formação está disponível por meio da National Child Traumatic Stress Network, que pode ser encontrada em www.nctsn.org. Além da disseminação de uma metodologia validada para capacitar orientadores não especializados em países com poucos recursos, há esforços para introduzir a TF-CBT por meio da telemedicina.
Outras terapias focadas no trauma se baseiam em princípios cognitivos e/ou comportamentais, com respaldo de pelo menos um ensaio clínico com crianças e adolescentes com TEPT ou sintomas de TEPT. Essas terapias incluem:
TCC combinada para pais e filhos (CPC) — A CPC-CBT difere da TF-CBT por envolver pais que praticaram violência física contra seus filhos. Além dos componentes da TF-CBT, a CPC-CBT também incorpora as seguintes características:
- Maior ênfase no desenvolvimento de práticas parentais não confrontativas.
- Encontros conjuntos entre pais e filhos em cada sessão do programa.
- Explicação da violência – O pai ou a mãe que praticou a violência assume total responsabilidade pelos episódios anteriores, isenta a criança de qualquer culpa e aborda as disfunções cognitivas da criança decorrentes da violência.
Em um ensaio clínico com crianças que sofreram violência física e seus pais que a praticaram, a CPC-CBT foi oferecida à criança e ao responsável, em comparação com terapia cognitiva oferecida apenas aos pais. Em comparação com o grupo de terapia cognitiva para pais, o grupo CPC-CBT apresentou maiores reduções dos sintomas de TEPT das crianças e melhora das práticas parentais ao final do estudo, com tamanho de efeito médio.
Regulação afetiva do trauma: um guia para educação e terapia (TARGET) — TARGET é um tipo específico de terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TF-CBT), desenvolvido especialmente para adolescentes que vivenciaram trauma complexo. O trauma complexo, que não está incluído no DSM-5, mas cuja inclusão na Classificação Internacional de Doenças é proposta, difere do TEPT não complexo em aspectos como o histórico de trauma crônico e envolve a presença de características marcantes de comprometimento afetivo, baixa autoestima e perturbações interpessoais, além das características centrais do TEPT. Em alguns casos, TARGET pode ser particularmente aplicável à população atendida pelo sistema de justiça juvenil.
O tratamento de adolescentes do sexo feminino (de 13 a 17 anos) com TEPT completo ou parcial foi testado em um ensaio clínico no qual elas foram distribuídas aleatoriamente entre TARGET e terapia de apoio relacional. Quanto ao desfecho primário, TARGET demonstrou ser superior à psicoterapia de apoio relacional na melhora dos sintomas de TEPT (tamanho de efeito médio) e de ansiedade (tamanho de efeito pequeno) nessa população, enquanto a terapia relacional foi superior no desenvolvimento da esperança (tamanho de efeito médio) e na melhora da raiva (tamanho de efeito pequeno).
Dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR) – O uso de EMDR difere da TF-CBT nos seguintes aspectos:
- O EMDR inclui o uso de movimentos oculares sacádicos durante a fase de exposição.
- No EMDR, utiliza-se um novo método de encerramento: a criança imagina uma cena do trauma, concentrando-se na cognição e na ativação associadas enquanto acompanha o movimento dos dedos do terapeuta em seu campo visual, de forma idêntica à utilizada nas terapias convencionais.
- No EMDR, a participação dos pais é opcional.
- A duração do tratamento com EMDR costuma ser menor (cerca de oito sessões) do que a do tratamento com TF-CBT (8 a 24 sessões).
Dois ensaios clínicos de EMDR bem conduzidos com crianças produziram resultados contraditórios:
Em um ensaio aberto, 33 crianças de 6 a 16 anos com TEPT segundo o DSM-IV, decorrente de diversos eventos, foram distribuídas aleatoriamente entre EMDR e uma condição controle em lista de espera. Não houve diferença nos sintomas gerais de TEPT entre os dois grupos; no entanto, o EMDR foi significativamente mais eficaz na melhora dos sintomas de revivescência (tamanho de efeito médio) em comparação com o grupo controle.
Terapia EMDR para tratar transtornos mentais
Uma investigação clínica com 48 crianças com sintomas de TEPT não encontrou diferença significativa entre EMDR e TF-CBT nos resultados do tratamento quanto aos sintomas de TEPT ou à eficiência; no entanto, a TF-CBT foi mais eficaz no tratamento dos sintomas depressivos e de TDAH. Em outros ensaios clínicos de EMDR com crianças, foram identificadas limitações metodológicas, como amostras pequenas. O EMDR é discutido com mais detalhes em outro conteúdo.
Terapia do trauma de base cognitiva (CBTT) — A CBTT difere da terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TF-CBT) convencional por não incluir relaxamento e por enfatizar fortemente a incorporação da reestruturação cognitiva em todo o processo de tratamento. Em comparação com uma condição controle em lista de espera, um pequeno ensaio clínico com crianças e adolescentes com diagnóstico de TEPT pelo DSM-IV-TR após um único evento traumático encontrou grandes tamanhos de efeito na melhora dos sintomas de ansiedade, TEPT e depressão com a CBTT. Os efeitos positivos da CBTT foram parcialmente mediados por mudanças nas cognições desadaptativas das crianças, conforme previsto por esse modelo de base cognitiva.
Terapia de Experiência Somática para tratar traumas e TEPT
KidNET (terapia de exposição narrativa para crianças) – KidNET é um tipo de terapia de exposição narrativa para crianças. Esse tratamento, adaptado da terapia de exposição narrativa para adultos, difere da TF-CBT por se concentrar principalmente nos elementos de narrativa do trauma e processamento cognitivo, dedicando pouca atenção aos demais componentes do tratamento. É especialmente benéfico para crianças traumatizadas que foram expostas à guerra ou a situações de refúgio ou migração. Um pequeno ensaio clínico com 26 crianças imigrantes com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) constatou que KidNET foi muito mais eficaz do que uma condição controle em lista de espera na redução dos sintomas de TEPT e do comprometimento funcional, com tamanhos de efeito expressivos.
Em escolas e outros ambientes coletivos semelhantes, é mais produtivo oferecer o tratamento do trauma em grupo do que individualmente. Diversos métodos de TCC em grupo focada no trauma demonstraram eficácia para crianças com sintomas de TEPT. Entre as intervenções mais estudadas e disseminadas está a Intervenção Cognitivo-Comportamental para Trauma nas Escolas (CBITS). Outro conjunto de modelos eficazes de TCC em grupo focada no trauma foi desenvolvido e adaptado para atender a diferentes tipos de estresse traumático.
Intervenção Cognitivo-Comportamental para Trauma nas Escolas (CBITS) — A CBITS é uma terapia psicossocial em grupo para pessoas com diagnóstico de TEPT ou que apresentam alguns de seus sintomas. Para ajudar as crianças a lidar com a evitação de gatilhos do trauma e adquirir habilidades adaptativas, a CBITS combina princípios cognitivo-comportamentais com apoio social e modelagem de resiliência. O tratamento em grupo realizado na escola tem impacto significativo na ampliação do acesso a tratamentos de saúde mental e comportamental.
A CBITS é um programa destinado a estudantes de 10 a 15 anos com histórico de um ou mais traumas relatados e TEPT ou sintomas importantes de TEPT decorrentes deles. O programa CBITS para crianças dos anos iniciais do ensino fundamental está sendo avaliado. A identificação de um estudante para inclusão na CBITS geralmente ocorre por meio de triagem escolar, que inclui a aplicação de um instrumento de autorrelato de TEPT, como a Escala de Sintomas de Estresse Traumático Infantil (Child Traumatic Stress Symptom Scale). Como alguns gestores e/ou pais acreditam que essas questões não devem ser abordadas no ambiente escolar, traumas relacionados a maus-tratos infantis ou violência doméstica podem ser uma contraindicação à participação na CBITS em algumas escolas.
O tratamento CBITS é realizado em dez sessões em grupo nas escolas. Os encontros semanais, com grupos de seis a oito crianças, ocorrem durante o horário escolar e duram aproximadamente uma hora. A CBITS tem os mesmos componentes da TF-CBT. Em duas sessões individuais adicionais, realizadas separadamente das sessões em grupo, as crianças desenvolvem narrativas pessoais de suas experiências traumáticas. Os pais de cada criança têm a oportunidade de participar de grupos de pais realizados em paralelo. Os professores recebem orientações sobre os efeitos do trauma e o manejo dos sintomas relacionados ao trauma em seus alunos. Medidas de autorrelato são comumente utilizadas para avaliar a gravidade do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e dos sintomas depressivos antes e após o tratamento.
Eficácia – A eficácia da CBITS foi demonstrada em um grande estudo clínico e em dois ensaios quase randomizados quando aplicada por profissionais de saúde mental capacitados que atuavam em escolas. Em um ensaio randomizado com 126 estudantes do sexto ano que relataram exposição à violência e apresentavam sintomas de TEPT, os participantes foram distribuídos aleatoriamente entre tratamento CBITS em grupo com dez sessões e grupo controle em lista de espera. Após três meses de tratamento, os estudantes que receberam CBITS apresentaram reduções significativamente maiores dos sintomas de TEPT do que os estudantes da lista de espera. Após três meses, as pontuações médias do grupo CBITS passaram para a faixa não clínica, enquanto as do grupo em lista de espera permaneceram na faixa clínica (tamanho de efeito grande). A depressão e a disfunção psicossocial também diminuíram significativamente no grupo de intervenção em comparação com o grupo controle. Os resultados dos estudos quase randomizados foram consistentes entre si.
Formação – Os desenvolvedores da CBITS oferecem formação on-line para profissionais clínicos, inteiramente gratuita. Há um manual da CBITS e materiais adicionais para implementar o programa. O modelo CBITS oferece diversas opções de formação, incluindo instrução presencial, consultoria por telefone e participação em um consórcio de aprendizagem em CBITS.
Embora a CBITS tenha sido amplamente disseminada em escolas dos Estados Unidos e de outros países, muitas dessas instituições não contam com terapeutas de CBITS em suas equipes. Foi desenvolvida uma variante da CBITS, Supporting Students Exposed to Trauma (Apoio a Estudantes Expostos ao Trauma), que pode ser oferecida por educadores e, por isso, talvez possa ser disseminada com mais facilidade do que o modelo convencional. Segundo resultados preliminares, essa abordagem parece viável e aceitável, mas são necessárias mais pesquisas sobre sua eficácia.
Tratamento com componentes de trauma e luto (TGCT) — O tratamento com componentes de trauma e luto (TGCT) é uma intervenção de terapia cognitivo-comportamental em grupo um pouco mais longa (17 sessões), que inclui abordagens focadas no trauma e no luto, destinadas a resolver, respectivamente, o TEPT e as respostas disfuncionais de luto. O TGCT é particularmente benéfico para adolescentes que apresentam sintomas de TEPT e luto disfuncional em decorrência de guerra, terrorismo ou outras situações que envolvem mortes trágicas.
Um ensaio clínico com 127 jovens bósnios expostos à guerra e com sintomas de TEPT, depressão ou luto disfuncional constatou que o TGCT realizado na escola foi superior a uma condição de comparação escolar baseada em psicoeducação e habilidades na melhora do TEPT e das respostas indesejáveis de luto, com tamanhos de efeito de médios a grandes.
ERASE-Stress — O programa de ampliação e fortalecimento da resiliência entre estudantes que vivenciam estresse (ERASE-Stress, sigla em inglês) é uma estratégia de desenvolvimento de resiliência em 16 sessões, conduzida por um professor e criada especificamente para crianças e adolescentes expostos ao terrorismo ou à guerra. Enquanto a CBITS é uma intervenção conduzida por um profissional clínico para crianças que apresentam sintomas relacionados ao trauma, o ERASE-Stress é conduzido por um professor e oferecido a todas as crianças expostas ao trauma, seja para evitar o aparecimento de sintomas, seja para tratá-los após seu surgimento.
Em dois ensaios controlados quase randomizados realizados em Israel, que compararam ERASE-Stress com condições controle em lista de espera em 142 crianças e 154 adolescentes, respectivamente, os participantes designados para receber ERASE-Stress apresentaram maior melhora dos sintomas de TEPT (tamanhos de efeito médios), das queixas somáticas e da ansiedade. Não foram realizados estudos controlados randomizados.
TCC em grupo focada no trauma. A aplicação da TCC em grupo difere da estratégia individual apenas por ser comumente realizada em ambientes não escolares, como centros de tratamento residencial, centros comunitários ou religiosos e organizações não governamentais. A narrativa do trauma, que integra uma das fases do tratamento TF-CBT, é trabalhada em sessões individuais realizadas além das sessões em grupo ao longo do tratamento.
Dois ensaios clínicos randomizados compararam a TF-CBT em grupo adaptada culturalmente com controles em lista de espera, respectivamente em 52 meninas congolesas que sofreram abuso sexual e 50 meninos adolescentes congoleses expostos à guerra no Congo. Ambos constataram que a TF-CBT resultou em maior melhora dos sintomas de TEPT, depressão e ansiedade, bem como da conduta e dos comportamentos pró-sociais, em comparação com as condições controle (tamanhos de efeito grandes para cada desfecho).
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, descreve diferenças relacionadas ao desenvolvimento na manifestação do TEPT em crianças pequenas. Os sintomas típicos de TEPT expressam medos básicos dessas crianças (por exemplo, trauma físico, perda do cuidador e abandono). Crianças pequenas, que têm habilidades verbais e cognitivas limitadas, dependem especialmente de seus cuidadores e confiam neles para mantê-las seguras. Quando ocorre um evento traumático, essa sensação de segurança e confiança é abalada.
Para serem eficazes, os tratamentos do trauma em crianças pequenas devem restabelecer a confiança da criança na capacidade do cuidador de mantê-la segura, assim como a confiança do cuidador em si mesmo. Esses objetivos foram alcançados por meio de modelos baseados no apego, que enfatizam principalmente a relação entre a criança e os pais, e de modelos de terapia cognitivo-comportamental (TCC), que enfatizam principalmente o fortalecimento da resiliência e das habilidades de comunicação entre a criança e os pais, as práticas parentais positivas e a capacidade do cuidador de promover segurança.
Psicoterapia criança-pais – A psicoterapia criança-pais (CPP) foi desenvolvida para crianças pequenas (do nascimento aos 6 anos) que sofreram violência e seus pais ou cuidadores adultos. Trata-se de uma psicoterapia relacional baseada no apego, focada no apoio e no fortalecimento da relação entre pais e filhos para tratar os efeitos negativos do trauma interpessoal. Embora incorpore elementos da terapia cognitivo-comportamental, a CPP se concentra principalmente nas teorias do apego e nas teorias psicodinâmicas do desenvolvimento humano. Para pais de crianças pequenas que não conseguem comunicar verbalmente seus sentimentos, mas o fazem por meio de brincadeiras (por exemplo, crianças com deficiências do desenvolvimento), a CPP é especialmente benéfica para ajudá-los a compreender e atribuir sentidos menos negativos às brincadeiras, aos comportamentos e às relações de seus filhos.
Para pais traumatizados pela violência doméstica, a CPP pode ser especialmente benéfica por oferecer intervenções mais prolongadas tanto para a criança quanto para o responsável ao longo de um ano.
As intervenções abordam diversas questões, incluindo:
- Trabalhar percepções desadaptativas que crianças e pais têm de si mesmos e uns dos outros.
- Estabelecer e utilizar uma narrativa compartilhada do trauma para identificar e abordar seus gatilhos.
- Melhorar a vida social por meio de atividades prazerosas e da definição de metas alcançáveis.
Eficácia – Setenta e cinco crianças em idade pré-escolar com TEPT relacionado à violência doméstica participaram de um ensaio randomizado que comparou CPP com gerenciamento de caso e encaminhamento para terapia na comunidade. Após um ano de sessões semanais avaliadas quanto à fidelidade ao modelo, os sintomas de TEPT (tamanho de efeito médio) e as dificuldades gerais de comportamento (tamanho de efeito pequeno) melhoraram mais nas crianças que receberam CPP do que naquelas da condição controle. Além disso, as mães que receberam CPP relataram níveis menores de sintomas de evitação e uma tendência à redução de seus próprios sintomas de TEPT.
Aplicação – O programa CPP compreende de 40 a 50 sessões relacionais semanais entre a criança e o responsável, com sessões adicionais para os pais conforme necessário. Os profissionais devem utilizar um instrumento adequado ao desenvolvimento (questionário, escalas de autorrelato ou escalas de frequência de sintomas) para monitorar sistematicamente os sintomas de TEPT e de comportamento das crianças pequenas. Se a criança estiver recebendo atendimento clínico, os sintomas dos pais também podem ser acompanhados.
Formação – Há materiais de apoio e outros recursos disponíveis para a formação em CPP, incluindo manuais de tratamento fornecidos por seus criadores. A formação no modelo CPP exige um ano ou mais de chamadas regulares de discussão ou participação em uma comunidade de aprendizagem, além de instrução presencial inicial. O criador do tratamento e instrutores profissionais oferecem formação, e a National Child Traumatic Stress Network patrocina uma iniciativa colaborativa de aprendizagem (www.nctsn.org). A disseminação de CBITS e CPP está se ampliando nos Estados Unidos e no mundo, com esforços expressivos de implementação em âmbito estadual que resultaram em mais de 10.000 terapeutas capacitados em cada um desses modelos nos Estados Unidos. Há planos para criar um programa de certificação em CPP.
TF-CBT para pré-escolares – Psicoterapeutas que utilizam TF-CBT com crianças muito pequenas empregam estratégias de brincadeira estruturada para incorporar componentes da TCC. A eficácia da TF-CBT no tratamento do trauma em pré-escolares foi estudada em dois ensaios clínicos. Em um ensaio clínico, pacientes com pelo menos cinco sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) após um trauma de referência de violência sexual receberam TF-CBT ou tratamento de apoio não diretivo (NST). Em comparação com o grupo NST, as crianças que receberam TF-CBT apresentaram melhora significativamente maior dos sintomas de TEPT, dos problemas de internalização e dos problemas de comportamento sexual (tamanho de efeito médio).
Ensaios clínicos e estudos de desmantelamento de componentes examinaram a eficácia de quatro versões diferentes de TF-CBT em crianças de 4 a 11 anos com abuso sexual como trauma de referência: com ou sem a fase de narrativa do trauma; e em oito ou 16 sessões. Os quatro grupos de tratamento TF-CBT demonstraram reduções significativas dos sintomas de TEPT nas crianças que os receberam. Quanto aos sintomas de internalização de medo e ansiedade, as crianças do grupo de oito sessões com fase de narrativa do trauma melhoraram mais do que as dos demais grupos; quanto aos sintomas comportamentais de externalização, as crianças do grupo de 16 sessões melhoraram mais do que as do grupo de oito sessões. Os resultados não foram afetados pela faixa etária mais jovem (de 4 a 6 anos). A metodologia central da TF-CBT em etapas foi adaptada para pré-escolares, permitindo que os pais conduzam grande parte do tratamento. Os resultados desse modelo foram comparáveis aos da TF-CBT convencional, embora seu custo tenha sido significativamente menor.
Tratamento de TEPT para pré-escolares (PPT) – O PPT compreende todos os componentes da TF-CBT, mas difere dela porque o responsável participa ativamente durante toda a sessão de tratamento. Tratamento de TEPT para pré-escolares. Em um estudo controlado, crianças de 3 a 6 anos com pelo menos cinco sintomas de TEPT após traumas diversos foram distribuídas aleatoriamente entre PPT e uma condição controle em lista de espera. Embora o PPT tenha apresentado maior taxa de abandono, seus tamanhos de efeito sobre os sintomas de TEPT foram maiores.
Duas estratégias terapêuticas foram criadas e testadas para abordar o TEPT e os transtornos por uso de substâncias (TUS) concomitantes decorrentes de traumas na infância.
Seeking Safety – A estratégia de TCC para adultos chamada Seeking Safety (Em Busca de Segurança), destinada ao tratamento de TEPT e transtorno por uso de substâncias (TUS) concomitantes, foi adaptada para adolescentes. No entanto, a narrativa e o processamento do trauma são omitidos dessa versão da prática de TF-CBT.
Há algumas outras diferenças entre a terapia Seeking Safety e a TF-CBT.
- A segurança é a prioridade máxima, e não a recuperação do TEPT.
- Foco nos valores enfraquecidos pelo uso prejudicial de substâncias e pelo transtorno de estresse pós-traumático.
- Manter a atenção no momento presente.
Segundo os resultados de um ensaio clínico piloto no qual 33 adolescentes do sexo feminino foram distribuídas aleatoriamente para receber Seeking Safety, aquelas designadas ao tratamento habitual apresentaram melhora em algumas subescalas da Lista de Sintomas de Trauma para Crianças (Trauma Symptom Checklist for Children) e do Inventário de Experiências Pessoais (Personal Experiences Inventory, para uso de substâncias). Não houve mudança nas pontuações gerais de uso abusivo de substâncias ou de sintomas de TEPT.
Terapia Familiar para Redução de Riscos (RRFT) – A redução do risco de uso abusivo de substâncias por meio da RRFT é uma aplicação da TF-CBT que incorpora componentes adicionais. Trinta adolescentes com histórico de abuso sexual e uso abusivo de substâncias foram distribuídos aleatoriamente entre RRFT e tratamento habitual. Os resultados mostraram que os participantes designados à RRFT melhoraram mais em TEPT, uso de substâncias, sintomas depressivos e de internalização do que os participantes designados ao tratamento habitual (tamanhos de efeito médios). No início do ensaio, os grupos apresentavam diferenças de funcionamento.
