Een posttraumatische stressstoornis (PTSS) die ontstaat door een jeugdtrauma is een ernstige, vaak langdurige en beperkende psychische aandoening bij kinderen en adolescenten. PTSS ontstaat bij sommige kinderen (maar niet bij alle) na blootstelling aan traumatische ervaringen waarbij sprake is van daadwerkelijk of dreigend lichamelijk letsel of overlijden. Lichamelijke mishandeling, ongevallen, natuurrampen, catastrofes en verwondingen zijn voorbeelden van traumatische jeugdervaringen die tot PTSS kunnen leiden.
PTSS wordt gekenmerkt door terugkerende gedachten aan en herinneringen aan de traumatische ervaring, vermijding van prikkels die aan het trauma herinneren, een negatieve stemming en negatieve gedachten over de traumatische ervaringen, en lichamelijke overmatige waakzaamheid. Dit alles draagt bij aan aanzienlijke problemen op sociaal gebied, op school en in persoonlijke relaties. Zelfs peuters kunnen PTSS krijgen. PTSS heeft verschillende negatieve gevolgen, waaronder een verhoogd risico op andere psychische stoornissen en suïcide, een aanzienlijke achteruitgang in het dagelijks functioneren, verminderde sociale en economische kansen en het vroeg ontstaan van chronische ziekten, waaronder hart- en vaatziekten.
Voor de meeste kinderen en adolescenten met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) als gevolg van jeugdtrauma of met aanzienlijke PTSS-symptomen zonder bekende oorzaak wordt wetenschappelijk onderbouwde, traumagerichte psychotherapie aanbevolen als behandeling van eerste keuze. Dit geldt ook voor kinderen en adolescenten met complexe PTSS.
Talrijke klinische onderzoeken hebben aangetoond dat traumagerichte psychotherapieën effectief zijn in het verminderen van PTSS-symptomen bij kinderen en adolescenten. Daarentegen wordt geen enkel geneesmiddel voor PTSS bij deze groep overtuigend ondersteund door resultaten van gerandomiseerd klinisch onderzoek. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft geen geneesmiddelen goedgekeurd voor de behandeling van PTSS bij kinderen. Verschillende kleine gerandomiseerde onderzoeken bij kinderen wezen erop dat serotonineheropnameremmers (SSRI’s), die bij volwassenen met PTSS een effectieve medicamenteuze behandeling van eerste keuze zijn, niet effectief zijn.
Verschillende traumagerichte psychotherapeutische methoden leggen de nadruk op andere aspecten van PTSS-symptomen die verband houden met jeugdtrauma. Ze zijn aangepast voor mensen met specifieke kenmerken of klinische beelden, of voor bepaalde situaties. Er is echter onvoldoende bewijs om de keuze voor de ene therapie boven de andere te onderbouwen. Weinig klinische onderzoeken hebben psychotherapieën rechtstreeks met elkaar vergeleken. De onderzoeken die dat wel deden, vonden geen verschillen in de uitkomsten van actieve behandelingen:
In een klinisch onderzoek werden 48 kinderen met PTSS willekeurig toegewezen aan een groep die eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) kreeg of aan een groep die traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CBT) kreeg. Acht sessies van elke interventie leverden significante effectgroottes op voor verbetering van PTSS; er werd echter geen verschil in symptoomvermindering gevonden. Ouders en verzorgers van kinderen die met TF-CBT waren behandeld, meldden verbetering van depressieve symptomen en hyperactiviteit bij het kind. Dit gold niet voor kinderen die met EMDR waren behandeld. Een klinisch onderzoek beoordeelde de effectiviteit van twee PTSS-therapieën voor volwassenen bij kinderen door 103 deelnemers willekeurig toe te wijzen aan EMDR, cognitief-gedragstherapeutische schrijftherapie of een wachtlijstcontrolegroep. Beide actieve behandelingen verbeterden PTSS-symptomen meer dan de wachtlijstconditie, met aanzienlijke effectgroottes voor verbetering van PTSS en zonder onderling verschil.
Onze voorkeuren voor traumagerichte psychotherapieën verschillen per leeftijdsgroep en zijn vooral gebaseerd op wetenschappelijke onderzoeken waarin specifieke therapieën worden vergeleken met niet-actieve controlegroepen, secundaire gegevensanalyses en onze klinische ervaring. Van verschillende therapieën is aangetoond dat ze effectief zijn bij de behandeling van adolescenten met PTSS vergeleken met een niet-actieve controlegroep. De interventie moet worden uitgevoerd door een therapeut die de vereiste opleiding heeft gevolgd in de gebruikte behandelmethode. Een behandeltraject moet volledig worden afgerond.
Traumagerichte psychotherapie kan individueel of in groepen worden aangeboden. Groepsbehandelingen bieden voordelen wanneer budgetbeperkingen, een tekort aan ervaren therapeuten of andere toegangsproblemen individuele therapie onmogelijk maken, zoals bij de Cognitive Behavioral Intervention for Trauma in Schools (CBITS). De keuze tussen individuele en groepstherapie kan ook worden bepaald door de voorkeur van het gezin, specifieke behoeften van bepaalde groepen (bijvoorbeeld therapie met trauma- en rouwcomponenten voor adolescenten met zowel PTSS als ontregelde rouwsymptomen) of het klinische beeld. Voor kinderen met ernstige PTSS-symptomen heeft individuele therapie de voorkeur boven groepstherapie. Voor bepaalde subgroepen worden specifieke therapieën aanbevolen, waaronder:
Kinderen van 7 jaar en ouder — Voor de meeste kinderen van 7 jaar en ouder met PTSS of PTSS-symptomen is TF-CBT de interventie die het sterkst wordt ondersteund door klinisch onderzoek. De bevindingen zijn herhaald bij uiteenlopende groepen kinderen die verschillende vormen van trauma in de vroege jeugd hebben meegemaakt.
Kinderen van 3 tot 6 jaar — Kind-ouderpsychotherapie (CPP) wordt aanbevolen boven andere psychotherapieën. Dit wordt vooral geadviseerd bij kinderen met:
- Aanzienlijke cognitieve achterstanden of ontwikkelingsachterstanden, omdat dit model geen deelname aan cognitief gerichte therapieën vereist.
- Ernstige hechtingsproblemen, vanwege de relationele, op hechting gerichte kenmerken van CPP en de langere behandelduur.
TF-CBT wordt aanbevolen boven CPP bij kinderen met:
- Geseksualiseerde gedragsproblemen, op basis van positieve bevindingen uit klinisch onderzoek.
- Een hogere mate van algemene internaliserende of externaliserende problemen, zoals aangetoond in een meta-analyse van verschillende klinische behandelingen.
Kinderen jonger dan drie jaar — Op basis van klinische en wetenschappelijke bevindingen wordt vaak CPP voorgesteld in plaats van voor kleuters aangepaste TF-CBT of andere therapieën.
Bij patiënten die onvoldoende reageren, omvat het optimaliseren van psychotherapie het beoordelen of de therapie volgens het wetenschappelijk onderbouwde model wordt uitgevoerd, zorgvuldiger navragen van mogelijke traumatriggers en aanpakken van onopgeloste klinische problemen. Voorbeelden zijn aanhoudende traumatisering, complexe traumatische gebeurtenissen, bijkomende psychische symptomen of aandoeningen en stressfactoren in de omgeving.
Bij patiënten die niet hebben gereageerd op een uitgebreid traject met psychotherapie van eerste keuze kan de behandelaar de volgende opties overwegen:
- Interventies die specifiek zijn afgestemd op de PTSS-symptomen van het kind.
- Overstappen op een andere traumagerichte therapie die door onderzoek wordt ondersteund.
- Aanvullende medicatie inzetten.
Wanneer kinderen met PTSS na afronding van traumagerichte psychotherapie nog aanzienlijke PTSS-symptomen hebben (of wanneer traumagerichte therapie niet geïndiceerd was), wordt vaak guanfacine of clonidine als medicatie voorgesteld. Behandeling met prazosine wordt vaak aanbevolen bij kinderen met PTSS en aanzienlijke slaapstoornissen (of voor wie traumagerichte therapie niet geschikt is).
Contra-indicaties voor traumagerichte psychotherapeutische benaderingen zijn acute klinische toestanden die snelle stabilisatie vereisen (bijvoorbeeld acute suïcidale gedachten, manie, psychose of middelenmisbruik). Cognitieve beperkingen of ontwikkelingsachterstanden zijn contra-indicaties voor cognitief gerichte psychotherapieën.
Onderzoek heeft aangetoond dat PTSS-symptomen onder de diagnostische drempel effectief kunnen worden behandeld met traumagerichte psychotherapieën. Deze interventies omvatten individuele behandelingen, groepsbehandelingen en modellen die zijn aangepast aan de behoeften van specifieke subgroepen.
Werkingsmechanisme van de behandeling – PTSS wordt gezien als een stoornis in de angstconditionering, waarbij angst overmatig wordt gegeneraliseerd en niet vanzelf kan afnemen. Het ontstaan en voortbestaan van PTSS bij kinderen worden beïnvloed door sociale, economische, omgevings-, leer- en biologische factoren. Dit wijst op de noodzaak van veelzijdige behandelmethoden.
Een trauma roept sterke emotionele reacties op, zoals boosheid en angst. Wanneer kinderen worden blootgesteld aan prikkels die hen aan het trauma herinneren, leidt verstoorde gedragsconditionering tot sterke negatieve emotionele reacties op die prikkels. Kinderen vermijden herinneringen aan het trauma om deze negatieve emoties te voorkomen.
Traumagerichte CGT (individueel) – Traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CBT) is een parallel behandelmodel voor kinderen en ouders (of primaire verzorgers). Het combineert cognitieve gedragstherapie (CGT) met principes uit gezinsgerichte, hechtingsgerichte, neurobiologische, psychologische, ontwikkelingsgerichte en op eigen regie gerichte benaderingen. Kinderen en ouders leren copingvaardigheden om hen te helpen herstellen van trauma. Ook leren zij aangeleerde en overmatig gegeneraliseerde vermijding van pijnlijke of traumatische herinneringen te overwinnen. De volgende paragraaf beschrijft de effectiviteit van TF-CBT. Kinderen met traumagerelateerde symptomen kunnen baat hebben bij traumagerichte psychotherapie, ongeacht of zij voldoen aan de diagnostische criteria voor PTSS.
Fasen en onderdelen — TF-CBT bestaat uit verschillende onderdelen en wordt in drie fasen aangeboden. Bij elke therapiesessie krijgen het kind en de ouder (of verzorger, hierna ‘ouder’) begeleiding in afzonderlijke, parallelle sessies. Daarnaast zijn er gezamenlijke kind-ouderbijeenkomsten, zoals hieronder toegelicht.
- De stabilisatiefase omvat psycho-educatie, ouderlijke zorg, ontspanningsvaardigheden, vaardigheden voor emotieregulatie en cognitieve verwerkingsvaardigheden.
- Fase van traumaverhaal en verwerking – Deze fase omvat het vertellen en verwerken van het trauma.
- Integratie- en consolidatiefase — Omvat het leren omgaan met traumaherinneringen in de praktijk, gezamenlijke kind-oudersessies en het vergroten van de veiligheid.
Hieronder volgen korte beschrijvingen van de onderdelen van deze fasen. De Engelse benamingen vormen het acroniem ‘PRACTICE’:
Psycho-educatie – Er wordt informatie gegeven over het verband tussen eerdere (of aanhoudende) blootstelling van het kind aan traumatische gebeurtenissen, herinneringen aan het trauma en de huidige traumasymptomen. Ook wordt uitgelegd dat dergelijke reacties op trauma vaak voorkomen.
Opvoedvaardigheden – Ouders leren verschillende effectieve opvoedmethoden voor de omgang met hun kind met PTSS. Voorbeelden zijn complimenten geven, selectieve aandacht en functionele gedragsanalyse (bijvoorbeeld het veranderen van voorafgaande omstandigheden en gevolgen) om traumagerelateerd gedrag effectief te begeleiden.
Ontspanningsvaardigheden — Ontspanningstechnieken (bijvoorbeeld lichaamsbeweging, progressieve spierontspanning, gerichte ademhaling en visualisatie) worden aangeleerd, op de persoon afgestemd en geoefend om de lichamelijke effecten van trauma, waaronder reacties op traumaherinneringen, tegen te gaan.
Vaardigheden voor emotieregulatie — Vaardigheden om gevoelens te herkennen en te reguleren worden aangeboden, op de persoon afgestemd en geoefend, ook bij reacties op traumaherinneringen. Voorbeelden zijn onaangename gevoelens onder woorden brengen, steun zoeken in het sociale netwerk, positieve afleiding en problemen oplossen.
Cognitieve verwerkingsvaardigheden – Het herkennen van verbanden tussen algemene negatieve denkpatronen (bijvoorbeeld ‘Ik heb niet eens vrienden’), negatieve emoties (bijvoorbeeld boosheid) en gedrag (bijvoorbeeld overmatig wedijveren met anderen). Daarnaast wordt het vermogen ontwikkeld om nauwkeurigere of helpendere gedachten te vormen (bijvoorbeeld ‘Lisa vindt het fijn om bij mij te zijn’), om zich beter te voelen (bijvoorbeeld minder boos) en anders te handelen (bijvoorbeeld Lisa vragen om in de pauze samen te spelen). Deze vaardigheden helpen kinderen en ouders meer grip te krijgen op uiteenlopende onaangename emoties en gedragingen. Zo bereiden zij zich voor op gerichtere traumagerelateerde cognitieve verwerking in de volgende fase.
Traumaverhaal en verwerking — Met behulp van de hierboven beschreven vaardigheden helpt de therapeut het kind een uitvoerig verhaal over de eigen traumatische ervaringen te ontwikkelen en deze gebeurtenissen mentaal te verwerken. Dit onderdeel is een gezamenlijk therapeutisch proces tussen therapeut en kind, en ook tussen therapeut en ouder, wanneer de therapeut de inhoud van het verhaal van het kind met de ouder bespreekt. Aangenomen wordt dat het blootleggen van traumagerelateerde gedachten en het bijstellen van niet-helpende gedachten die met deze informatie samenhangen, PTSS-symptomen verlicht, zoals denkfouten, negatieve emoties, vermijding en negatief gedrag.
In de praktijk leren omgaan met herinneringen aan traumatische gebeurtenissen – Bij kinderen met een irrationele angst voor langdurige blootstelling aan traumagerelateerde prikkels in hun omgeving wordt exposure in vivo gebruikt om psychologische aanpassing te bevorderen. Voorbeelden zijn het vermijden van toiletten of woonkamers waar eerder mishandeling plaatsvond maar die nu veilig zijn, of niet naar een school willen waar zij eerder werden gepest maar nu veilig zijn.
Gezamenlijke kind-oudersessies — Er worden een of meer gezamenlijke kind-ouderbijeenkomsten gehouden om rechtstreeks contact tussen kind en ouder over het trauma te bevorderen. Voorbeelden zijn het openlijk delen van de traumatische ervaring van het kind met de ouder, het opstellen van een veiligheidsplan en het bespreken van andere persoonlijke problemen.
Verbeteren van het welzijn van het kind en de veiligheid – Trauma verstoort de veiligheid; herstel van zowel de feitelijke veiligheid als het gevoel van veiligheid van het kind is essentieel voor herstel. Het is belangrijk kinderen veiligheidsvaardigheden aan te leren die passen bij hun leeftijd en leefomgeving, en deze met hen te oefenen.
Effectiviteit – Verschillende gecontroleerde klinische onderzoeken vonden dat TF-CBT effectiever was in het verminderen van PTSS-symptomen bij kinderen dan actieve behandelingen of controlecondities voor PTSS. Hoewel de bevindingen over verbetering van bijkomende symptomen uiteenliepen, was de algemene trend positief. Het ging bijvoorbeeld om stemmingsveranderingen, angst of depressie, gedragsproblemen, opvoedproblemen en cognitieve problemen. Drie onderzoeken met 98 jongeren met PTSS vonden dat CGT één maand na de behandeling tot minder PTSS-symptomen leidde dan de controlecondities. Volgens klinisch onderzoek kunnen kinderen die seksueel geweld, huiselijk geweld, oorlog of meervoudig of complex trauma hebben meegemaakt baat hebben bij deze behandelingen.
Aan het grootste klinische onderzoek namen bijvoorbeeld 220 kinderen van 8 tot 14 jaar deel. Zij hadden symptomen in elk cluster van de diagnostische DSM IV-TR-criteria voor PTSS en een voorgeschiedenis van meerdere trauma’s (gemiddeld 3,4), waarvan bevestigd seksueel misbruik het indextrauma was. De deelnemers kregen willekeurig twaalf sessies TF-CBT of kindgerichte therapie (CCT), waarbij het kind en de ouder elke sessie bijwoonden. Aan het einde van de behandeling waren in de TF-CBT-groep zowel de PTSS-symptomen als het aandeel patiënten dat aan de diagnostische criteria voor PTSS voldeed lager dan in de CCT-groep. De effectgroottes waren middelgroot tot groot. Naast het effect op complexe PTSS volgens de ICD-11 en aanwijzingen voor effecten op langere termijn, zijn er talrijke internationale herhalingsonderzoeken met vergelijkbare effectgroottes. Onderzoek heeft aangetoond dat TF-CBT effectief is in lage-inkomenslanden, met name voor kinderen die rouwen om het overlijden van een ouder.
Uitvoering — TF-CBT wordt doorgaans individueel aangeboden in wekelijkse sessies van een uur, gedurende 12 tot 25 sessies. Afhankelijk van het klinische beeld van het kind variëren de behandelduur en de verhouding tussen de behandelonderdelen: van 12 tot 25 sessies voor kinderen met een gebruikelijk PTSS-beeld tot maximaal 40 sessies voor kinderen met gecompliceerde PTSS.
Behandelaars volgen de reactie van kinderen op de behandeling doorgaans aan de hand van zelfgerapporteerde scores voor de ernst van PTSS-symptomen. In de klinische praktijk werkt hiervoor een zelfrapportage-instrument zoals de Child PTSD Symptom Scale het best, of bij jonge kinderen de door ouders ingevulde Young Children’s PTSD Checklist. Individuele TF-CBT is aangepast voor de behandeling van PTSS in groepen kinderen en voor de behandeling van kinderen vanaf drie jaar.
Opleiding – Voor de standaardopleiding in TF-CBT moeten deelnemers aan de volgende vereisten voldoen: de cursus TF-CBTWeb2.0 met succes afronden; twee dagen fysieke training bij een erkende TF-CBT-instructeur; twaalf consultatiegesprekken (doorgaans tweemaal per maand gedurende 6 maanden); of deelname aan een erkend TF-CBT-leernetwerk. In de Verenigde Staten is de opleiding toegankelijk via het National Child Traumatic Stress Network, te vinden op www.nctsn.org. Naast de verspreiding van een gevalideerde methode om niet-professionele hulpverleners op te leiden in landen met beperkte middelen, wordt gewerkt aan de introductie van TF-CBT via telemedicine.
Andere traumagerichte therapieën zijn gebaseerd op cognitieve en/of gedragsmatige principes en worden ondersteund door ten minste één klinisch onderzoek bij kinderen en adolescenten met PTSS of PTSS-symptomen. Deze therapieën omvatten:
Gecombineerde ouder-kind-CGT (CPC-CBT) — CPC-CBT verschilt van TF-CBT doordat ouders worden betrokken die hun kinderen lichamelijk hebben mishandeld. Naast de onderdelen van TF-CBT omvat CPC-CBT ook de volgende kenmerken:
- Meer nadruk op het ontwikkelen van niet-confronterende opvoedmethoden.
- Tijdens elke sessie van het programma vinden gezamenlijke ouder-kindgesprekken plaats.
- Uitleg over de mishandeling – De ouder die heeft mishandeld neemt de volledige verantwoordelijkheid voor de eerdere mishandeling, maakt duidelijk dat het kind geen enkele schuld heeft en bespreekt de verstoorde gedachten van het kind die door de mishandeling zijn ontstaan.
In een klinisch onderzoek bij lichamelijk mishandelde kinderen en hun mishandelende ouders werd CPC-CBT aan zowel het kind als de ouder aangeboden en vergeleken met cognitieve therapie voor alleen de ouders. Vergeleken met de groep die cognitieve therapie voor ouders kreeg, liet de CPC-CBT-groep aan het einde van het onderzoek een sterkere afname van PTSS-symptomen bij kinderen en betere opvoedmethoden zien, met een middelgrote effectgrootte.
Trauma affect regulation: a guide for education and therapy (TARGET) — TARGET is een specifieke vorm van traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CBT), ontwikkeld voor adolescenten die gecompliceerd trauma hebben meegemaakt. Complex trauma, dat niet in de DSM-5 is opgenomen maar is voorgesteld voor opname in de International Classification of Diseases, verschilt van niet-complexe PTSS onder meer door een voorgeschiedenis van chronisch trauma. Naast de kernkenmerken van PTSS zijn er duidelijke problemen met emotieregulatie, een laag zelfbeeld en verstoringen in persoonlijke relaties. In sommige gevallen kan TARGET bijzonder geschikt zijn voor jongeren binnen de jeugdstrafrechtketen.
In een klinisch onderzoek werd de behandeling onderzocht van meisjes van 13 tot 17 jaar met volledige of gedeeltelijke PTSS. Zij werden willekeurig toegewezen aan TARGET of relationeel ondersteunende therapie. Voor de primaire uitkomstmaat bleek TARGET bij deze groep beter dan relationeel ondersteunende psychotherapie in het verbeteren van PTSS-symptomen (middelgrote effectgrootte) en angstsymptomen (kleine effectgrootte). Relationele therapie bleek beter voor het ontwikkelen van hoop (middelgrote effectgrootte) en het verminderen van boosheid (kleine effectgrootte).
Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) – EMDR verschilt op de volgende punten van TF-CBT:
- EMDR maakt tijdens de exposurefase gebruik van snelle, sprongsgewijze oogbewegingen.
- EMDR gebruikt een nieuwe manier van afsluiten: het kind stelt zich een scène uit het trauma voor en concentreert zich op de bijbehorende gedachten en spanning, terwijl het de beweging van de vingers van de therapeut in het eigen gezichtsveld volgt, net zoals bij conventionele therapieën.
- Bij EMDR is deelname van ouders optioneel.
- De behandelduur van EMDR is vaak korter (ongeveer acht sessies) dan die van TF-CBT (8 tot 24 sessies).
Twee goed uitgevoerde klinische onderzoeken naar EMDR bij kinderen leverden tegenstrijdige resultaten op:
In een niet-geblindeerd onderzoek werden 33 kinderen van 6 tot 16 jaar met PTSS volgens de DSM-IV na uiteenlopende gebeurtenissen willekeurig toegewezen aan EMDR of een wachtlijstcontrolegroep. Er was geen verschil in de totale PTSS-symptomen tussen beide groepen. EMDR was echter significant effectiever in het verbeteren van herbelevingssymptomen dan de controleconditie (middelgrote effectgrootte).
EMDR-therapie voor de behandeling van psychische stoornissen
Een klinisch onderzoek bij 48 kinderen met PTSS-symptomen vond geen significant verschil tussen EMDR en TF-CBT in behandeluitkomsten wat betreft PTSS-symptomen of efficiëntie. TF-CBT bleek echter effectiever bij de behandeling van depressieve en ADHD-symptomen. In andere klinische onderzoeken naar EMDR bij kinderen zijn methodologische beperkingen vastgesteld, zoals kleine steekproeven. EMDR wordt elders uitgebreider besproken.
Cognitief gerichte traumatherapie (CBTT) — CBTT verschilt van conventionele traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CBT) doordat ontspanning geen onderdeel is van de behandeling en cognitieve herstructurering gedurende het hele behandelproces sterk centraal staat. Een klein klinisch onderzoek bij kinderen en adolescenten met een DSM-IV-TR-diagnose PTSS na een eenmalig trauma vond bij CBTT grote effectgroottes voor verbetering van angst-, PTSS- en depressieve symptomen vergeleken met een wachtlijstcontrolegroep. De positieve effecten van CBTT werden gedeeltelijk verklaard door veranderingen in niet-helpende gedachten van kinderen, zoals op grond van dit cognitieve model werd verwacht.
Somatic Experiencing-therapie voor de behandeling van trauma en PTSS
KidNET (narratieve exposuretherapie voor kinderen) – KidNET is een vorm van narratieve exposuretherapie voor kinderen. Deze behandeling is afgeleid van narratieve exposuretherapie voor volwassenen en verschilt van TF-CBT doordat de nadruk vooral ligt op het traumaverhaal en cognitieve verwerking, met slechts beperkte aandacht voor de overige behandelonderdelen. Deze behandeling is bijzonder nuttig voor getraumatiseerde kinderen die oorlog hebben meegemaakt of in vluchtelingen- of migratieomstandigheden hebben geleefd. Een kort klinisch onderzoek bij 26 kinderen met een migratieachtergrond en PTSS vond dat KidNET veel effectiever was dan een wachtlijstconditie in het verminderen van PTSS-symptomen en functionele beperkingen, met aanzienlijke effectgroottes.
Op scholen en in vergelijkbare groepsomgevingen is het doelmatiger traumabehandeling in groepen aan te bieden dan individueel. Verschillende vormen van traumagerichte groeps-CGT zijn effectief gebleken voor kinderen met PTSS-symptomen. Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS) behoort tot de meest onderzochte en verspreide interventies. Daarnaast zijn andere effectieve modellen voor traumagerichte groeps-CGT ontwikkeld en aangepast aan verschillende vormen van traumatische stress.
Cognitive-Behavioral Intervention for Trauma in Schools (CBITS) — CBITS is een psychosociale groepstherapie voor mensen met een PTSS-diagnose of een deel van de PTSS-symptomen. CBITS combineert cognitief-gedragstherapeutische principes met sociale steun en voorbeelden van veerkracht, om kinderen te helpen omgaan met vermijding van traumatriggers en passende vaardigheden te ontwikkelen. Groepsbehandeling op school draagt aanzienlijk bij aan een betere toegang tot behandeling van psychische en gedragsproblemen.
CBITS is bedoeld voor schoolgaande kinderen van tien tot vijftien jaar die één of meer gemelde trauma’s hebben meegemaakt en daardoor PTSS of aanzienlijke PTSS-symptomen hebben. Het CBITS-programma voor basisschoolkinderen wordt momenteel onderzocht. Leerlingen worden doorgaans via screening op school geselecteerd voor CBITS. Daarbij wordt onder meer een zelfrapportage-instrument voor PTSS afgenomen, zoals de Child Traumatic Stress Symptom Scale. Omdat sommige schoolbestuurders en/of ouders vinden dat deze onderwerpen niet op school moeten worden besproken, kan trauma door kindermishandeling of huiselijk geweld op sommige scholen een contra-indicatie zijn voor deelname aan CBITS.
CBITS bestaat uit tien groepssessies op school. De wekelijkse bijeenkomsten met groepen van zes tot acht kinderen vinden tijdens schooltijd plaats en duren ongeveer een uur. CBITS bevat dezelfde onderdelen als TF-CBT. Tijdens twee aanvullende individuele sessies, los van de groepssessies, ontwikkelen de kinderen hun persoonlijke traumaverhaal. De ouders van elk kind krijgen de mogelijkheid deel te nemen aan oudergroepen die tegelijkertijd lopen. Leerkrachten krijgen uitleg over de gevolgen van trauma en het omgaan met traumasymptomen bij hun leerlingen. Zelfrapportage-instrumenten worden vaak gebruikt om de ernst van PTSS en depressieve symptomen vóór en na de behandeling te beoordelen.
Effectiviteit – De effectiviteit van CBITS is aangetoond in één groot klinisch onderzoek en twee quasi-gerandomiseerde onderzoeken, wanneer het werd aangeboden door opgeleide professionals en behandelaars in de geestelijke gezondheidszorg die op scholen werken. In één gerandomiseerd onderzoek met in totaal 126 leerlingen uit de zesde klas van het Amerikaanse schoolsysteem werden leerlingen die blootstelling aan geweld meldden en PTSS-symptomen hadden willekeurig toegewezen aan tien groepssessies CBITS of een wachtlijstcontrolegroep. Na drie maanden behandeling hadden de CBITS-leerlingen een significant sterkere afname van PTSS-symptomen dan de leerlingen op de wachtlijst. Na drie maanden vielen de gemiddelde scores van de CBITS-groep binnen het niet-klinische bereik, terwijl die van de wachtlijstgroep binnen het klinische bereik bleven (grote effectgrootte). Ook depressie en psychosociaal disfunctioneren waren significant sterker afgenomen in de interventiegroep dan in de controlegroep. De bevindingen van de quasi-gerandomiseerde onderzoeken waren onderling consistent.
Opleiding – De ontwikkelaars van CBITS bieden volledig kosteloze online scholing voor behandelaars aan. Er is een CBITS-handleiding, evenals aanvullend materiaal voor de uitvoering van het programma. Binnen het CBITS-model zijn verschillende opleidingsmogelijkheden beschikbaar, waaronder fysieke lessen, telefonische consultatie en deelname aan een CBITS-leerconsortium.
Hoewel CBITS op veel scholen in de Verenigde Staten en wereldwijd is verspreid, hebben veel van deze instellingen geen CBITS-therapeuten in dienst. Er is een variant van CBITS ontwikkeld, Supporting Students Exposed to Trauma, die door onderwijsprofessionals kan worden aangeboden en daardoor mogelijk eenvoudiger kan worden verspreid dan de gebruikelijke vorm. Volgens voorlopige bevindingen lijkt deze aanpak uitvoerbaar en aanvaardbaar, maar verder onderzoek naar de effectiviteit is nodig.
Trauma grief components treatment (TGCT) — Trauma grief components treatment (TGCT) is een cognitief-gedragstherapeutische groepsinterventie die iets langer duurt (17 sessies). De behandeling omvat zowel traumagerichte als rouwgerichte onderdelen, bedoeld om respectievelijk PTSS en verstoorde rouwreacties te behandelen. TGCT is bijzonder nuttig voor adolescenten met PTSS-symptomen en ontregelde rouw als gevolg van oorlog, terrorisme of andere situaties met een tragisch overlijden.
Een klinisch onderzoek bij 127 Bosnische jongeren die oorlog hadden meegemaakt en symptomen van PTSS, depressie of ontregelde rouw hadden, vond dat TGCT op school beter was in het verbeteren van PTSS en ongewenste rouwreacties dan een vergelijkingsprogramma op school met psycho-educatie en vaardigheidstraining. De effectgroottes waren middelgroot tot groot.
ERASE-Stress — Extending and enhancing resilience amongst students experiencing (ERASE-) Stress is een door een leerkracht aangeboden aanpak van 16 sessies om veerkracht te versterken. De aanpak is speciaal ontwikkeld voor kinderen en adolescenten die zijn blootgesteld aan terrorisme of oorlog. CBITS is een interventie die door een behandelaar wordt aangeboden aan kinderen met traumagerelateerde symptomen. ERASE-Stress wordt daarentegen door een leerkracht aangeboden aan alle kinderen die aan trauma zijn blootgesteld, om het ontstaan van symptomen te voorkomen of bestaande symptomen te behandelen.
In twee quasi-gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken in Israël werd ERASE-Stress vergeleken met wachtlijstcontrolegroepen bij respectievelijk 142 kinderen en 154 adolescenten. Kinderen die ERASE-Stress kregen, lieten een sterkere verbetering zien van PTSS-symptomen (middelgrote effectgroottes), lichamelijke klachten en angst. Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd.
Traumagerichte groeps-CGT. CGT in groepsvorm verschilt alleen van de individuele aanpak doordat deze doorgaans buiten scholen wordt aangeboden, bijvoorbeeld in residentiële behandelcentra, buurt- of religieuze centra of niet-gouvernementele organisaties. Het traumaverhaal uit de TF-CBT-behandelfase wordt behandeld in individuele sessies die gedurende de behandeling naast de groepssessies plaatsvinden.
Twee gerandomiseerde klinische onderzoeken vergeleken cultureel aangepaste TF-CBT in groepsvorm met wachtlijstcontrolegroepen, bij respectievelijk 52 Congolese meisjes die seksueel waren misbruikt en 50 Congolese adolescente jongens die de oorlog in Congo hadden meegemaakt. Beide onderzoeken vonden dat TF-CBT tot meer verbetering leidde van PTSS-, depressieve en angstsymptomen, evenals van gedrag en prosociaal gedrag, dan de controlecondities (grote effectgroottes voor elke uitkomst).
De vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders beschrijft ontwikkelingsgebonden verschillen in de manier waarop PTSS zich bij jonge kinderen uit. Kenmerkende PTSS-symptomen weerspiegelen basale angsten van jonge kinderen, zoals lichamelijk trauma, verlies van een verzorger of verlaten worden. Jonge kinderen hebben beperkte verbale en cognitieve vaardigheden en zijn voor hun veiligheid sterk afhankelijk van hun verzorgers en hun vertrouwen in hen. Een traumatische gebeurtenis verstoort dit gevoel van veiligheid en vertrouwen.
Om effectief te zijn, moeten traumabehandelingen voor jonge kinderen het vertrouwen van het kind herstellen in het vermogen van de verzorger om veiligheid te bieden. Ook het zelfvertrouwen van de verzorger moet worden hersteld. Deze doelen zijn bereikt met hechtingsgerichte modellen, waarin de kind-ouderrelatie centraal staat, en met modellen voor cognitieve gedragstherapie (CGT). Die laatste richten zich vooral op het versterken van veerkracht en communicatie tussen kind en ouder, positief opvoeden en het vermogen van de verzorger om veiligheid te bevorderen.
Kind-ouderpsychotherapie – Kind-ouderpsychotherapie (CPP) is ontwikkeld voor jonge kinderen van geboorte tot zes jaar die slachtoffer zijn geworden en hun ouder(s) of volwassen verzorger. Het is relationele, hechtingsgerichte psychotherapie die de ouder-kindrelatie ondersteunt en versterkt om de negatieve gevolgen van interpersoonlijk trauma te behandelen. Hoewel CPP onderdelen van cognitieve gedragstherapie bevat, is de aanpak vooral gebaseerd op hechtingstheorie en psychodynamische theorieën over de menselijke ontwikkeling. Voor ouders van jonge kinderen die hun gevoelens niet onder woorden kunnen brengen maar wel via spel uiten, bijvoorbeeld kinderen met ontwikkelingsbeperkingen, is CPP bijzonder nuttig. De therapie helpt ouders het spel, het gedrag en de relaties van hun kinderen te begrijpen en er een minder bedreigende betekenis aan te geven.
Voor ouders die door huiselijk geweld getraumatiseerd zijn, kan CPP bijzonder nuttig zijn, omdat gedurende een jaar langduriger interventies voor zowel kind als ouder worden aangeboden.
De interventies richten zich op uiteenlopende onderwerpen, waaronder:
- Het aanpakken van niet-helpende beelden die kinderen en ouders van zichzelf en elkaar hebben.
- Het ontwikkelen en gebruiken van een gezamenlijk traumaverhaal om traumatriggers te herkennen en aan te pakken.
- Uw sociale leven verbeteren door activiteiten te doen die u plezier geven en haalbare doelen te stellen.
Effectiviteit – Vijfenzeventig peuters en kleuters met PTSS door huiselijk geweld namen deel aan een gerandomiseerd onderzoek waarin CPP werd vergeleken met casemanagement en verwijzing naar reguliere ambulante therapie. Na een jaar wekelijkse sessies, waarbij werd beoordeeld of de behandeling volgens het model werd uitgevoerd, verbeterden PTSS-symptomen (middelgrote effectgrootte) en algemene gedragsproblemen (kleine effectgrootte) sterker bij kinderen die CPP kregen dan bij kinderen in de controleconditie. Daarnaast meldden moeders die CPP kregen minder vermijdingssymptomen en een tendens naar minder eigen PTSS-symptomen.
Uitvoering – Het CPP-programma bestaat uit 40 tot 50 wekelijkse relationele kind-oudersessies, zo nodig aangevuld met oudersessies. Behandelaars moeten een bij het ontwikkelingsniveau passend instrument gebruiken om PTSS- en gedragssymptomen bij jonge kinderen systematisch te volgen, zoals een vragenlijst, zelfrapportageschalen of schalen voor symptoomfrequentie. Als het kind klinische zorg ontvangt, kunnen ook de symptomen van de ouders worden gevolgd.
Opleiding – Voor de CPP-opleiding zijn hand-outs en andere materialen beschikbaar, waaronder behandelhandleidingen van de ontwikkelaars. De opleiding in het CPP-model omvat een fysieke basistraining en vereist gedurende een jaar of langer regelmatige overleggesprekken of deelname aan een gezamenlijk leertraject. De ontwikkelaar en professionele trainers verzorgen de opleiding, en het National Child Traumatic Stress Network ondersteunt een gezamenlijk leertraject (www.nctsn.org). CBITS en CPP worden steeds breder verspreid, zowel wereldwijd als binnen de Verenigde Staten. Omvangrijke verspreidingsprogramma’s op deelstaatniveau hebben ertoe geleid dat in de Verenigde Staten voor elk van deze modellen meer dan 10.000 therapeuten zijn opgeleid. Er zijn plannen voor een CPP-certificeringsprogramma.
TF-CBT voor peuters en kleuters – Psychotherapeuten die TF-CBT bij peuters toepassen, gebruiken gestructureerde spelmethoden om CGT-onderdelen in de behandeling te verwerken. De effectiviteit van TF-CBT bij traumabehandeling van peuters en kleuters is in twee klinische onderzoeken bestudeerd. In een klinisch onderzoek kregen patiënten met ten minste vijf PTSS-symptomen na seksueel geweld als indextrauma TF-CBT of niet-directieve ondersteunende behandeling (NST). Vergeleken met de NST-groep lieten kinderen die TF-CBT kregen een significant sterkere verbetering zien van PTSS-symptomen en van internaliserende en seksuele gedragsproblemen (middelgrote effectgrootte).
Klinische onderzoeken en onderzoeken naar afzonderlijke behandelonderdelen bestudeerden de effectiviteit van vier TF-CBT-varianten bij kinderen van 4 tot 11 jaar met seksueel misbruik als indextrauma: met of zonder traumaverhaalfase, en met acht of zestien sessies. In alle vier de TF-CBT-groepen namen PTSS-symptomen significant af. Voor internaliserende symptomen van vrees en angst verbeterden kinderen in de groep met acht sessies en een traumaverhaalfase meer dan kinderen in de andere groepen. Voor externaliserende gedragssymptomen verbeterden kinderen in de groep met zestien sessies meer dan kinderen in de groep met acht sessies. De resultaten verschilden niet voor de jongere leeftijdsgroep van vier tot zes jaar. De kernmethodiek van stapsgewijze TF-CBT is aangepast voor peuters en kleuters, zodat ouders een groot deel van de behandeling zelf kunnen uitvoeren. De resultaten van dit model waren vergelijkbaar met die van gebruikelijke TF-CBT, maar de kosten waren aanzienlijk lager.
Preschool PTSD Treatment (PPT) – PPT bevat alle onderdelen van TF-CBT, maar verschilt doordat de ouder tijdens de gehele behandelsessie actief betrokken is. PTSS-behandeling voor peuters en kleuters. In een gecontroleerd onderzoek werden kinderen van drie tot zes jaar met ten minste vijf PTSS-symptomen na uiteenlopende trauma’s willekeurig toegewezen aan PPT of een wachtlijstcontrolegroep. Hoewel PPT een hoger uitvalpercentage had, waren de effectgroottes voor PTSS-symptomen groter.
Er zijn twee therapeutische strategieën ontwikkeld en onderzocht voor de behandeling van PTSS en gelijktijdige stoornissen in middelengebruik (SUD) als gevolg van jeugdtrauma.
Seeking Safety – Seeking Safety, een CGT-aanpak voor volwassenen met zowel PTSS als een stoornis in middelengebruik (SUD), is aangepast voor adolescenten. Het traumaverhaal en de verwerking worden echter weggelaten uit deze versie van de TF-CBT-aanpak.
Er zijn nog enkele andere verschillen tussen Seeking Safety en TF-CBT.
- Veiligheid heeft de hoogste prioriteit, niet herstel van PTSS.
- Aandacht voor waarden die door middelenmisbruik en PTSS zijn aangetast.
- De aandacht op het heden gericht houden.
Volgens de resultaten van een klinisch pilotonderzoek waarin 33 adolescente meisjes willekeurig werden toegewezen aan Seeking Safety, lieten degenen die aan de gebruikelijke behandeling waren toegewezen verbetering zien op enkele subschalen van de Trauma Symptom Checklist for Children en de Personal Experiences Inventory (voor middelengebruik). Er was geen verandering in de totaalscores voor middelenmisbruik of PTSS-symptomen.
Risk Reduction Family Therapy (RRFT) – Het verminderen van het risico op middelenmisbruik via RRFT is een toepassing van TF-CBT met aanvullende onderdelen. Dertig adolescenten met een voorgeschiedenis van seksueel misbruik en middelenmisbruik werden willekeurig toegewezen aan RRFT of gebruikelijke behandeling. De resultaten lieten zien dat deelnemers die RRFT kregen meer verbeterden op het gebied van PTSS, middelengebruik, depressieve en internaliserende symptomen dan deelnemers die gebruikelijke behandeling kregen (middelgrote effectgroottes). Bij aanvang van het onderzoek verschilden de groepen in functioneren.
