El trastorno de estrés postraumático (TEPT) que aparece como consecuencia de un trauma infantil es una enfermedad mental grave, a menudo prolongada e incapacitante, que afecta a niños y adolescentes. El TEPT se desarrolla en algunos niños (pero no en todos) tras la exposición a experiencias traumáticas que implican lesiones físicas o muerte, reales o amenazadas. El maltrato físico, los accidentes, los desastres naturales, las catástrofes y las lesiones son ejemplos de experiencias traumáticas infantiles que pueden dar lugar a un TEPT.
El TEPT se caracteriza por pensamientos y recuerdos recurrentes de la experiencia traumática, evitación de los estímulos asociados al trauma, estado de ánimo y cogniciones negativos sobre las experiencias traumáticas e hiperactivación fisiológica; todo ello contribuye a importantes dificultades sociales, educativas e interpersonales. Incluso los niños de muy corta edad pueden desarrollar TEPT. El TEPT tiene diversas consecuencias negativas, como un mayor riesgo de desarrollar otros trastornos mentales y un riesgo elevado de suicidio, un deterioro significativo del desempeño en las funciones habituales, una reducción de las oportunidades sociales y económicas y la aparición temprana de enfermedades crónicas, incluidas las cardiovasculares.
La psicoterapia centrada en el trauma y basada en la evidencia es el tratamiento de primera elección recomendado para la mayoría de los niños y adolescentes con trastorno de estrés postraumático (TEPT) secundario a un trauma infantil o con síntomas importantes de TEPT sin causa conocida, incluidos aquellos con TEPT complejo.
Numerosos ensayos clínicos han demostrado la eficacia de las psicoterapias centradas en el trauma para reducir los síntomas del TEPT en niños y adolescentes; por el contrario, ningún medicamento para el TEPT en esta población cuenta con un respaldo sólido de resultados de ensayos clínicos aleatorizados. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) no ha aprobado ningún fármaco para el tratamiento del TEPT en niños. Varios ensayos aleatorizados pequeños realizados en niños han indicado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que constituyen un tratamiento farmacológico eficaz de primera elección para adultos con TEPT, no son eficaces.
Numerosos métodos de psicoterapia centrada en el trauma hacen mayor hincapié en distintos aspectos de los síntomas del TEPT relacionados con el trauma infantil y se han adaptado para tratar a personas con características o presentaciones clínicas particulares, o en contextos específicos. Sin embargo, faltan pruebas que respalden la elección de una terapia frente a otra. Pocos estudios clínicos han comparado directamente las psicoterapias y los que lo han hecho no han encontrado diferencias en los resultados de los tratamientos activos:
En un ensayo clínico, se asignó aleatoriamente a cuarenta y ocho niños con TEPT al grupo de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) o al de terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-CBT). Ocho sesiones de cada intervención dieron lugar a tamaños del efecto significativos en la mejoría del TEPT; sin embargo, no se observaron diferencias en la reducción de los síntomas. Los padres y cuidadores de los niños tratados con TF-CBT notificaron una mejoría de los síntomas de depresión e hiperactividad infantil, pero no los de los niños tratados con EMDR. Una investigación clínica evaluó la eficacia en niños de dos terapias para el TEPT en adultos, asignando aleatoriamente a 103 participantes a EMDR, terapia de escritura cognitivo-conductual o un grupo de control en lista de espera. Ambas intervenciones activas mejoraron los síntomas del TEPT más que la condición de lista de espera, con tamaños del efecto importantes en la mejoría del TEPT y sin diferencias entre ellas.
Nuestras preferencias por las psicoterapias centradas en el trauma varían según el grupo de edad y se basan principalmente en ensayos científicos que comparan terapias específicas con controles inactivos, análisis secundarios de datos y nuestra experiencia clínica. Se ha demostrado que numerosas terapias son eficaces para tratar a adolescentes con TEPT en comparación con un control inactivo. La intervención debe realizarla un terapeuta que haya recibido la formación necesaria en el modelo empleado. El programa terapéutico debe completarse en su totalidad.
La psicoterapia centrada en el trauma puede realizarse de forma individual o grupal. Los enfoques grupales resultan ventajosos cuando las limitaciones presupuestarias, la escasez de terapeutas con experiencia u otras barreras de acceso impiden la terapia individual, como ocurre con la intervención cognitivo-conductual para el trauma en las escuelas (CBITS). La elección entre terapia individual y grupal también puede depender de las preferencias de la familia, las necesidades de determinados grupos de población (por ejemplo, la terapia por componentes para el trauma y el duelo en adolescentes con TEPT y síntomas de duelo desadaptativo) o la presentación clínica. Para los niños con síntomas graves de TEPT, se prefiere la terapia individual a la grupal. Se recomienda una terapia específica para determinados subgrupos de población, entre ellos:
Niños de 7 años o más — Para la mayoría de los niños de 7 años o más con TEPT o síntomas de TEPT, la TF-CBT es la intervención con mayor respaldo de la evidencia procedente de ensayos clínicos. Los resultados se han reproducido en diversas poblaciones de niños que han vivido distintos tipos de trauma en la primera infancia.
Niños de 3 a 6 años — Se recomienda la psicoterapia niño-progenitor (CPP) frente a otras psicoterapias. Se aconseja especialmente para quienes presentan:
- Retrasos cognitivos o del desarrollo considerables, ya que este modelo no exige la participación en terapias de base cognitiva.
- Problemas graves de apego, dadas las características relacionales y basadas en el apego de la CPP y su mayor duración.
Se recomienda la TF-CBT frente a la CPP para niños con:
- Trastornos de la conducta sexualizada, según los resultados positivos de ensayos clínicos.
- Mayor presencia de dificultades generales de tipo internalizante o externalizante, como muestra un metaanálisis de varios tratamientos clínicos.
Niños menores de tres años — Según la evidencia clínica y de investigación, suele sugerirse la CPP en lugar de la TF-CBT adaptada para preescolares u otras terapias.
Optimizar la psicoterapia implica evaluar la fidelidad del tratamiento al modelo basado en la evidencia, explorar con mayor cautela los posibles desencadenantes del trauma y abordar las cuestiones médicas no resueltas de los pacientes que no responden bien, como la exposición continuada a situaciones traumáticas, los acontecimientos traumáticos complejos, otros síntomas o enfermedades mentales coexistentes y los factores de estrés del entorno.
Para los pacientes que no han respondido a un ensayo prolongado de psicoterapia de primera elección, el profesional clínico puede considerar las siguientes opciones:
- Intervenciones adaptadas específicamente a los síntomas de TEPT del niño.
- Cambiar a otra terapia centrada en el trauma respaldada por la investigación.
- Incorporar medicación complementaria.
Cuando los niños con TEPT siguen presentando síntomas importantes después de completar una psicoterapia centrada en el trauma (o cuando esta no estaba indicada), suele sugerirse guanfacina o medicación con clonidina. El tratamiento con prazosina suele recomendarse para niños con TEPT que presentan alteraciones importantes del sueño (o para quienes la terapia centrada en el trauma no resulta adecuada).
Las contraindicaciones de los enfoques psicoterapéuticos centrados en el trauma incluyen los estados clínicos agudos que requieren una estabilización rápida (por ejemplo, ideación suicida aguda, manía, psicosis o abuso de sustancias); los déficits cognitivos o los retrasos del desarrollo son contraindicaciones para las psicoterapias de base cognitiva.
Los estudios de investigación han demostrado que los síntomas de TEPT que no alcanzan el umbral diagnóstico pueden tratarse eficazmente con psicoterapias centradas en el trauma. Estas intervenciones incluyen tratamientos individuales y grupales, así como modelos adaptados a las necesidades de subgrupos específicos.
Mecanismo del tratamiento – El TEPT se considera un trastorno del condicionamiento del miedo que se generaliza en exceso y no puede disminuir de forma natural. En el desarrollo y mantenimiento del TEPT infantil influyen factores sociales, económicos, ambientales, de aprendizaje y biológicos, lo que indica la necesidad de enfoques terapéuticos que aborden múltiples dimensiones.
Haber vivido un trauma provoca reacciones emocionales intensas (por ejemplo, ira o miedo). Cuando los niños se exponen a señales que les recuerdan el trauma, una modificación disfuncional de la conducta hace que presenten fuertes reacciones emocionales negativas ante esos estímulos. Los niños evitan los recordatorios del trauma para intentar prevenir estas emociones negativas.
Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (individual) – La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-CBT) es un modelo de tratamiento paralelo para niños y padres (o cuidadores principales) que combina la terapia cognitivo-conductual (TCC) con principios familiares, del apego, neurobiológicos, psicológicos, del desarrollo y de fortalecimiento de la autonomía. Se enseñan técnicas de afrontamiento a niños y padres para ayudarles a recuperarse del trauma. También se les enseña a superar la evitación aprendida y excesivamente generalizada de los recuerdos dolorosos o traumáticos. La siguiente sección detalla la eficacia de la TF-CBT. Los niños que presentan síntomas relacionados con un trauma pueden beneficiarse de la psicoterapia centrada en el trauma, cumplan o no los criterios diagnósticos del TEPT.
Fases y componentes — La TF-CBT es un tratamiento de varios componentes que se desarrolla en tres fases. En cada sesión terapéutica se ofrece apoyo al niño y al progenitor (o cuidador, en adelante «progenitor») en sesiones separadas y paralelas, así como en encuentros conjuntos de niño y progenitor, tal como se explica a continuación.
- La fase de estabilización incluye psicoeducación, cuidados parentales, habilidades de relajación, habilidades de regulación afectiva y capacidades de procesamiento cognitivo.
- Fase de narración y procesamiento del trauma – Esta fase incluye la narración y el procesamiento del trauma.
- Fase de integración y consolidación — Incluye el afrontamiento en vivo, sesiones colaborativas de niño y progenitor y el refuerzo de la seguridad.
A continuación se describen brevemente los componentes de estas fases, cuyas iniciales en inglés forman el acrónimo «PRACTICE»:
Psicoeducación – Se ofrece información sobre la relación entre la exposición previa (o continuada) del niño a acontecimientos traumáticos, los recordatorios del trauma y los síntomas traumáticos actuales, así como sobre lo frecuentes que son estas respuestas al trauma.
Habilidades parentales – Se enseñan a los padres diversas prácticas de crianza eficaces para atender a sus hijos con TEPT. Estas incluyen habilidades como el elogio, la atención selectiva y el uso de la evaluación funcional de la conducta (por ejemplo, modificar antecedentes y consecuencias) para manejar eficazmente las conductas relacionadas con el trauma.
Habilidades de relajación — Se enseñan, adaptan a la persona y practican técnicas de relajación (por ejemplo, ejercicio, relajación muscular progresiva, respiración focalizada y visualización) para revertir los efectos fisiológicos del trauma, incluidas las reacciones a sus recordatorios.
Habilidades de regulación afectiva — Se ofrecen, adaptan a la persona y practican habilidades de reconocimiento y modulación de las emociones (por ejemplo, expresión verbal de sentimientos desagradables, acceso a redes de apoyo, métodos de distracción positiva y resolución de problemas), también ante los recordatorios del trauma.
Capacidades de procesamiento cognitivo – Reconocer las relaciones entre los patrones generales de pensamiento negativo (por ejemplo, «Ni siquiera tengo compañeros»), las emociones negativas (por ejemplo, ira) y las conductas (por ejemplo, competir en exceso con los compañeros), y desarrollar la capacidad de generar pensamientos más precisos o beneficiosos (por ejemplo, «A Lisa le gusta estar conmigo») para sentirse mejor (por ejemplo, menos enfadado) y actuar de otra manera (por ejemplo, pedirle a Lisa que juegue durante el recreo). Estas capacidades ayudan a niños y padres a adquirir control sobre diversas emociones y conductas desagradables, preparándolos así para un procesamiento cognitivo más centrado en el trauma en la fase siguiente.
Narración y procesamiento del trauma — Mediante las habilidades descritas anteriormente, el terapeuta ayuda al niño a elaborar un relato detallado de sus experiencias traumáticas personales y a procesar mentalmente esos acontecimientos. Este componente es un proceso terapéutico participativo que tiene lugar entre el terapeuta y el niño (así como entre el terapeuta y el progenitor, cuando el terapeuta comunica a este el contenido del relato del niño). Se considera que exponer las cogniciones relacionadas con el trauma y resolver los pensamientos desadaptativos asociados a esta información cognitiva alivia los síntomas del TEPT (por ejemplo, distorsiones cognitivas, emociones negativas, evitación y conductas negativas).
Afrontamiento en vivo de los recordatorios de acontecimientos traumáticos – En los niños que tienen un miedo irracional a la exposición prolongada a estímulos relacionados con el trauma en su entorno (por ejemplo, evitan los baños o las salas donde se produjeron abusos, pero que ahora son seguros; se resisten a acudir a la escuela donde antes sufrían acoso, pero donde ahora están seguros), se utiliza la exposición en vivo para desarrollar la adaptación psicológica.
Sesiones conjuntas de niño y progenitor — Se incluyen uno o más encuentros conjuntos de niño y progenitor para facilitar la interacción directa sobre el trauma (por ejemplo, compartir abiertamente con el progenitor la experiencia traumática del niño, planificar la seguridad y abordar otras dificultades individuales).
Mejorar el bienestar infantil y la seguridad – El trauma altera la seguridad; restablecer la seguridad real del niño y su sensación de seguridad es esencial para la recuperación. Es importante enseñar a los niños habilidades de seguridad adecuadas a su edad y entorno de vida, y practicarlas con ellos.
Eficacia – Varios ensayos clínicos controlados han encontrado que la TF-CBT era más eficaz para reducir los síntomas del TEPT en niños que otros tratamientos activos o las condiciones de control para el TEPT. Aunque los resultados sobre la mejoría de los síntomas asociados (como cambios del estado de ánimo, ansiedad o depresión, problemas de conducta, dificultades en la crianza o disfunciones cognitivas) han mostrado cierta variación, la tendencia general ha sido positiva. Tres ensayos que incluyeron a 98 jóvenes con TEPT encontraron que la TCC reducía los síntomas del TEPT un mes después del tratamiento en comparación con los grupos de control. Según los ensayos clínicos, los niños que han sufrido agresión sexual, violencia doméstica, guerra o traumas múltiples o complejos pueden beneficiarse de estos tratamientos.
Por ejemplo, el ensayo clínico más amplio incluyó a 220 niños (de 8 a 14 años) que presentaban síntomas de cada grupo de criterios diagnósticos del DSM IV-TR para el TEPT, así como antecedentes de múltiples traumas (media = 3,4), uno de los cuales era un trauma índice de abuso sexual confirmado. Los participantes recibieron aleatoriamente doce sesiones de TF-CBT o de terapia centrada en el niño (CCT), con asistencia del niño y su progenitor a cada sesión. Al finalizar el tratamiento, el grupo de TF-CBT presentó una reducción de los síntomas del TEPT y de la proporción de pacientes que cumplían sus criterios diagnósticos en comparación con el grupo de CCT; los tamaños del efecto oscilaron entre medianos y grandes. Además del efecto sobre el TEPT complejo de la CIE-11 y de la evidencia de efectos a más largo plazo, numerosas réplicas internacionales han mostrado tamaños del efecto similares. La investigación ha demostrado que la TF-CBT es eficaz en países de ingresos bajos, especialmente para niños en duelo por la muerte de uno de sus progenitores.
Modalidad de aplicación — La TF-CBT suele ofrecerse individualmente a los niños una vez por semana, en sesiones de una hora, durante un total de 12 a 25 sesiones. Según la presentación clínica del niño, la duración y la distribución de las sesiones varían: de 12 a 25 sesiones para niños con TEPT típico y hasta 40 para quienes presentan TEPT complicado.
Los profesionales clínicos suelen supervisar la respuesta de los niños al tratamiento mediante valoraciones autoinformadas de la gravedad de los síntomas del TEPT. Para ello, en la práctica clínica resulta más útil una herramienta de autoinforme como la escala de síntomas de TEPT infantil (Child PTSD Symptom Scale) o, para los niños pequeños, la lista de comprobación de TEPT en niños pequeños cumplimentada por los padres (Young Children’s PTSD Checklist). La TF-CBT individual se ha adaptado para tratar el TEPT en grupos de niños y para el tratamiento de niños desde los tres años.
Formación – Para recibir la formación estándar en TF-CBT, los participantes deben cumplir los siguientes requisitos: completar satisfactoriamente el curso TF-CBTWeb2.0; realizar dos días de formación presencial con un instructor autorizado de TF-CBT; participar en doce llamadas de consulta (generalmente dos al mes durante 6 meses); o participar en una alianza de aprendizaje de TF-CBT autorizada. En Estados Unidos, la formación está disponible a través de la National Child Traumatic Stress Network, que puede consultarse en www.nctsn.org. Además de difundir una metodología validada para formar a orientadores no profesionales en países con pocos recursos, se están realizando esfuerzos para introducir la TF-CBT mediante la telemedicina.
Otras terapias centradas en el trauma se basan en principios cognitivos o conductuales y cuentan con el respaldo de al menos un ensayo clínico en niños y adolescentes con TEPT o síntomas de TEPT. Estas terapias incluyen:
TCC combinada para padres e hijos (CPC-CBT) — La CPC-CBT se diferencia de la TF-CBT en que incluye a padres que han ejercido maltrato físico contra sus hijos. Además de los componentes de la TF-CBT, la CPC-CBT incorpora las siguientes características:
- Se hace mayor hincapié en desarrollar prácticas de crianza no confrontativas.
- Se celebran encuentros conjuntos de padres e hijos en cada sesión del programa.
- Explicación del maltrato – El progenitor que ha ejercido el maltrato asume toda la responsabilidad por los abusos previos, exime al niño de cualquier culpa y aborda la disfunción cognitiva que este ha desarrollado como consecuencia del maltrato.
En un ensayo clínico con niños que habían sufrido maltrato físico y los padres que lo habían ejercido, se aplicó CPC-CBT tanto al niño como al progenitor, en comparación con terapia cognitiva dirigida únicamente a los padres. Al finalizar el estudio, el grupo de CPC-CBT mostró una mayor reducción de los síntomas del TEPT infantil y una mejoría de las prácticas de crianza frente al grupo de terapia cognitiva para padres, con un tamaño del efecto mediano.
Regulación afectiva del trauma: guía para la educación y la terapia (TARGET) — TARGET es un tipo particular de terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-CBT), diseñado específicamente para adolescentes que han vivido traumas complicados. El trauma complejo, que no está incluido en el DSM-5 pero cuya inclusión en la Clasificación Internacional de Enfermedades se propone, difiere del TEPT no complejo en aspectos como los antecedentes de trauma crónico de la persona e implica la presencia de alteraciones afectivas notables, baja autoestima y dificultades interpersonales, además de las características centrales del TEPT. En algunos casos, TARGET puede ser especialmente aplicable a la población del sistema de justicia juvenil.
El tratamiento de adolescentes de sexo femenino (de 13 a 17 años) con TEPT completo o parcial se evaluó en un ensayo clínico en el que se las asignó aleatoriamente a TARGET o a terapia relacional de apoyo. En cuanto al resultado principal, TARGET demostró ser superior a la psicoterapia relacional de apoyo para mejorar los síntomas del TEPT (tamaño del efecto mediano), así como los síntomas de ansiedad (tamaño del efecto pequeño) en esta población, mientras que la terapia relacional fue superior para fomentar la esperanza (tamaño del efecto mediano) y mejorar la ira (tamaño del efecto pequeño).
Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) – El uso de EMDR se diferencia de la TF-CBT en lo siguiente:
- EMDR incluye el uso de movimientos oculares sacádicos durante la fase de exposición.
- En EMDR se utiliza un nuevo método de cierre: el niño imagina una escena del trauma y se concentra en la cognición y la activación que la acompañan mientras sigue el movimiento de los dedos del terapeuta en su campo visual, de manera idéntica a como se hace en las terapias convencionales.
- En EMDR, la participación de los padres es opcional.
- La duración del tratamiento con EMDR suele ser menor (unas ocho sesiones) que la del tratamiento con TF-CBT (de 8 a 24 sesiones).
Dos ensayos clínicos de EMDR bien realizados en niños arrojaron resultados contradictorios:
En un ensayo abierto se asignó aleatoriamente a 33 niños de 6 a 16 años con TEPT según el DSM-IV, debido a diversos acontecimientos, a EMDR o a una condición de control en lista de espera. No hubo diferencias en los síntomas generales del TEPT entre ambos grupos; sin embargo, EMDR fue significativamente más eficaz para mejorar los síntomas de reexperimentación (tamaño del efecto mediano) en comparación con el grupo de control.
Terapia EMDR para tratar los trastornos mentales
Una investigación clínica con 48 niños con síntomas de TEPT no encontró diferencias significativas entre EMDR y TF-CBT en los resultados del tratamiento en cuanto a síntomas del TEPT o eficiencia; sin embargo, la TF-CBT resultó más eficaz para tratar los síntomas depresivos y del TDAH. En otros ensayos clínicos de EMDR en niños se han identificado limitaciones metodológicas, como el reducido tamaño de las muestras. EMDR se analiza con más detalle en otro apartado.
Terapia del trauma de base cognitiva (CBTT) — La CBTT se diferencia de la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-CBT) convencional en que no incluye relajación y, en cambio, hace especial hincapié en incorporar la reestructuración cognitiva a lo largo de todo el tratamiento. Un pequeño ensayo clínico con niños y adolescentes con diagnóstico de TEPT según el DSM-IV-TR tras un único acontecimiento traumático encontró tamaños del efecto grandes en la mejoría de la ansiedad, el TEPT y los síntomas depresivos con CBTT, frente a una condición de control en lista de espera. Los efectos positivos de la CBTT estuvieron mediados en parte por cambios en las cogniciones desadaptativas de los niños, tal como preveía este modelo de base cognitiva.
Terapia de experiencia somática para tratar los traumas y el TEPT
KidNET (terapia de exposición narrativa para niños) – KidNET es un tipo de terapia de exposición narrativa para niños. Este tratamiento, adaptado de la terapia de exposición narrativa para adultos, se diferencia de la TF-CBT en que se centra principalmente en los elementos de narración del trauma y procesamiento cognitivo, prestando poca atención a los demás componentes del tratamiento. Este tratamiento resulta especialmente beneficioso para niños traumatizados que han estado expuestos a la guerra o a circunstancias de refugio o migración. Un breve ensayo clínico con 26 niños inmigrantes con trastorno de estrés postraumático (TEPT) encontró que KidNET era mucho más eficaz que una condición de control en lista de espera para reducir los síntomas del TEPT y el deterioro funcional, con tamaños del efecto importantes.
En las escuelas y otros entornos colectivos similares, resulta más productivo ofrecer el tratamiento del trauma en grupo que de forma individual. Existen varios métodos de TCC grupal centrada en el trauma que han demostrado ser eficaces para niños con síntomas de TEPT. Entre las intervenciones más estudiadas y difundidas se encuentra la intervención cognitivo-conductual para el trauma en las escuelas (CBITS). También se ha desarrollado y adaptado otro conjunto de modelos eficaces de TCC grupal centrada en el trauma para abordar distintos tipos de estrés traumático.
Intervención cognitivo-conductual para el trauma en las escuelas (CBITS) — CBITS es una terapia psicosocial grupal para quienes tienen un diagnóstico de TEPT o algunos de sus síntomas. Para ayudar a los niños a afrontar la evitación de los desencadenantes del trauma y adquirir habilidades adaptativas, CBITS combina principios cognitivo-conductuales con apoyo social y modelado de la resiliencia. El tratamiento grupal en las escuelas tiene un impacto importante en la mejora del acceso a los tratamientos de salud mental y conductual.
CBITS es un programa diseñado para escolares de diez a quince años con antecedentes de uno o más traumas comunicados y TEPT o síntomas importantes de TEPT como consecuencia. Actualmente se está revisando el programa CBITS para niños de primaria. La selección de un alumno para participar en CBITS suele realizarse mediante un cribado escolar, que incluye la administración de un instrumento de autoinforme sobre el TEPT, como la escala de síntomas de estrés traumático infantil (Child Traumatic Stress Symptom Scale). Dado que algunos responsables escolares o padres consideran que estas cuestiones no deben abordarse en el entorno escolar, el trauma por maltrato infantil o violencia doméstica puede ser una contraindicación para participar en CBITS en algunas escuelas.
El tratamiento CBITS se desarrolla a lo largo de diez sesiones grupales celebradas en las escuelas. Las sesiones semanales, con grupos de seis a ocho niños, tienen lugar durante el horario escolar y duran aproximadamente una hora. Los contenidos de CBITS incluyen los mismos componentes que los de la TF-CBT. En dos sesiones individuales adicionales, que se celebran por separado de las sesiones grupales, los niños elaboran sus relatos personales del trauma. Los padres de cada niño tienen la oportunidad de participar en grupos de padres que se desarrollan simultáneamente. Los docentes reciben formación sobre los efectos del trauma y el manejo de sus síntomas en el alumnado. Habitualmente se utilizan medidas de autoinforme para evaluar la gravedad del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y los síntomas depresivos antes y después del tratamiento.
Eficacia – La eficacia de CBITS se ha demostrado en un estudio clínico amplio y en dos ensayos cuasialeatorizados cuando lo aplican profesionales de salud mental y otros profesionales capacitados del ámbito escolar. En un ensayo aleatorizado con un total de 126 alumnos de sexto curso que comunicaron exposición a la violencia y presentaban síntomas de TEPT, se los asignó a un tratamiento grupal CBITS de 10 sesiones o a un grupo de control en lista de espera. Tras tres meses de tratamiento, los alumnos de CBITS experimentaron una reducción significativamente mayor de los síntomas del TEPT que los asignados a la lista de espera. A los tres meses, las puntuaciones medias del grupo CBITS descendieron hasta el rango no clínico, mientras que las del grupo en lista de espera permanecieron en el rango clínico (tamaño del efecto grande). También se observó una reducción significativa de la depresión y la disfunción psicosocial en el grupo de intervención frente al grupo de control. Los resultados de los estudios cuasialeatorizados fueron concordantes entre sí.
Formación – Los creadores de CBITS ofrecen formación en línea para profesionales clínicos, completamente gratuita. Existe un manual de CBITS, así como materiales adicionales para aplicar el sistema. El modelo CBITS ofrece diversas opciones formativas, como enseñanza presencial, consultas telefónicas y participación en un consorcio de aprendizaje de CBITS.
Aunque CBITS se ha difundido ampliamente en escuelas de Estados Unidos y de todo el mundo, muchas de estas instituciones no cuentan con terapeutas de CBITS en su plantilla. Se ha desarrollado una variante de CBITS, Apoyo a Estudiantes Expuestos al Trauma (Supporting Students Exposed to Trauma), que pueden ofrecer los educadores y que, por tanto, podría difundirse más fácilmente que su versión convencional. Los resultados preliminares indican que este enfoque parece viable y aceptable, pero se necesita más investigación sobre su eficacia.
Tratamiento por componentes para el trauma y el duelo (TGCT) — El tratamiento por componentes para el trauma y el duelo (TGCT) es una intervención de terapia cognitivo-conductual grupal algo más larga (17 sesiones) que incluye enfoques centrados tanto en el trauma como en el duelo, destinados a resolver el TEPT y las respuestas de duelo alteradas, respectivamente. El TGCT resulta especialmente beneficioso para adolescentes que presentan síntomas de TEPT y duelo disfuncional como consecuencia de la guerra, el terrorismo u otras situaciones que implican una muerte trágica.
Un ensayo clínico con 127 jóvenes bosnios expuestos a la guerra y con síntomas de TEPT, depresión o duelo disfuncional encontró que el TGCT aplicado en la escuela era superior a una intervención escolar comparativa de psicoeducación y habilidades para mejorar el TEPT y las respuestas de duelo no deseadas, con tamaños del efecto de medianos a grandes.
ERASE-Stress — ERASE-Stress, cuyo nombre alude a ampliar y reforzar la resiliencia de los estudiantes que experimentan estrés, es una estrategia de 16 sesiones para desarrollar la resiliencia, impartida por un docente y creada específicamente para niños y adolescentes expuestos al terrorismo o a la guerra. Mientras que CBITS es una intervención aplicada por profesionales clínicos a niños con síntomas relacionados con el trauma, ERASE-Stress es una intervención impartida por docentes a todos los niños que han estado expuestos a un trauma, ya sea para evitar la aparición de síntomas o para tratarlos una vez que han aparecido.
En dos ensayos controlados cuasialeatorizados realizados en Israel, que compararon ERASE-Stress con condiciones de control en lista de espera en 142 niños y 154 adolescentes, respectivamente, los niños asignados a ERASE-Stress mostraron una mayor mejoría de los síntomas del TEPT (tamaños del efecto medianos), así como de las molestias somáticas y la ansiedad. No se han realizado estudios controlados aleatorizados.
TCC grupal centrada en el trauma. La aplicación grupal de la TCC solo se diferencia de la estrategia individual en que suele ofrecerse en entornos no escolares, como centros de tratamiento residencial, centros comunitarios o religiosos y organizaciones no gubernamentales. La narración del trauma correspondiente a esa fase de la TF-CBT se realiza en sesiones individuales adicionales a las sesiones grupales durante el tratamiento.
Dos ensayos clínicos aleatorizados compararon la TF-CBT grupal adaptada culturalmente con controles en lista de espera, en 52 niñas congoleñas que habían sufrido abuso sexual y en 50 varones adolescentes congoleños expuestos a la guerra del Congo, respectivamente. Ambos ensayos encontraron que la TF-CBT produjo una mayor mejoría de los síntomas del TEPT, la depresión y la ansiedad, así como de la conducta y los comportamientos prosociales, en comparación con las condiciones de control (tamaños del efecto grandes para cada resultado).
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, describe diferencias evolutivas en la manifestación del TEPT en niños pequeños. Los síntomas típicos del TEPT reflejan los miedos básicos de estos niños (por ejemplo, daño físico, pérdida del cuidador o abandono). Los niños pequeños, cuyas capacidades verbales y cognitivas son limitadas, dependen especialmente de sus cuidadores y confían en ellos para mantenerse a salvo. Cuando ocurre un acontecimiento traumático, esta sensación de seguridad y confianza se rompe.
Para ser eficaces, los tratamientos del trauma en niños pequeños deben restablecer la confianza del niño en la capacidad del cuidador para mantenerlo a salvo, así como la confianza del cuidador en sí mismo. Estos objetivos se han alcanzado mediante modelos basados en el apego, que hacen hincapié principalmente en la relación entre el niño y el progenitor, y mediante modelos de terapia cognitivo-conductual (TCC), que se centran en mejorar la resiliencia y las habilidades de comunicación de ambos, la crianza positiva y la capacidad del cuidador para fomentar la seguridad.
Psicoterapia niño-progenitor – La psicoterapia niño-progenitor (CPP) se ha desarrollado para niños pequeños (desde el nacimiento hasta los seis años) que han sufrido victimización y para sus progenitores o el adulto que los cuida. Es una psicoterapia relacional basada en el apego, centrada en apoyar y fortalecer la relación entre el progenitor y el niño para sanar los efectos negativos del trauma interpersonal. Aunque la CPP incorpora elementos de la terapia cognitivo-conductual, se centra principalmente en las teorías del apego y las teorías psicodinámicas del desarrollo humano. Para los padres de niños pequeños que no pueden comunicar verbalmente sus sentimientos, pero lo hacen mediante el juego (por ejemplo, aquellos con discapacidades del desarrollo), la CPP resulta especialmente beneficiosa para ayudarles a comprender e interpretar de una forma más benigna el juego, las conductas y las relaciones de sus hijos.
Para los padres que han sufrido un trauma por violencia doméstica, la CPP puede ser especialmente beneficiosa porque ofrece intervenciones más prolongadas tanto para el niño como para el progenitor a lo largo de un año.
Las intervenciones abordan diversas cuestiones, entre ellas:
- Abordar las percepciones desadaptativas que niños y padres tienen de sí mismos y unos de otros.
- Establecer y utilizar un relato compartido del trauma para identificar y abordar sus desencadenantes.
- Mejorar la vida social realizando actividades agradables y fijando objetivos alcanzables.
Eficacia – Setenta y cinco niños en edad preescolar con TEPT relacionado con la violencia doméstica participaron en un ensayo aleatorizado que comparó la CPP con la gestión de casos y la derivación a terapia comunitaria. Tras un año de sesiones semanales cuya fidelidad al modelo fue evaluada, los síntomas del TEPT (tamaño del efecto mediano), así como las dificultades generales de conducta (tamaño del efecto pequeño), mejoraron más en los niños que recibieron CPP que en los de la condición de control. Además, las madres que recibieron CPP comunicaron menores niveles de síntomas de evitación y una tendencia a presentar menos síntomas propios de TEPT.
Aplicación – El programa CPP comprende entre 40 y 50 sesiones relacionales semanales de niño y progenitor, con sesiones adicionales para los padres cuando es necesario. Los profesionales clínicos deben utilizar una herramienta adecuada al desarrollo (cuestionario, escalas de autoinforme o escalas de frecuencia de síntomas) para supervisar sistemáticamente los síntomas de TEPT y de conducta de los niños pequeños. Si el niño recibe atención clínica, también pueden supervisarse los síntomas de los padres.
Formación – Existen documentos y otros recursos para la formación en CPP, incluidos manuales de tratamiento proporcionados por sus creadores. La formación en el modelo CPP requiere un año o más de llamadas periódicas de diálogo o la participación en un grupo colaborativo de aprendizaje, además de formación presencial inicial. El creador del tratamiento y formadores profesionales ofrecen formación, y la National Child Traumatic Stress Network patrocina una iniciativa colaborativa de aprendizaje (www.nctsn.org). La difusión de CBITS y CPP se está extendiendo por todo el mundo y dentro de Estados Unidos, donde importantes iniciativas de difusión a escala estatal han dado lugar a más de 10.000 terapeutas formados en cada uno de estos modelos. Está prevista la creación de un programa de certificación de CPP.
TF-CBT para preescolares – Los psicoterapeutas que utilizan la TF-CBT con niños de muy corta edad emplean estrategias de juego estructurado para incorporar los componentes de la TCC. La eficacia de la TF-CBT para tratar el trauma en preescolares se ha estudiado en dos ensayos clínicos. En un ensayo clínico, los pacientes que presentaban al menos cinco síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) tras un trauma índice de agresión sexual recibieron TF-CBT o tratamiento de apoyo no directivo (NST). En comparación con el grupo NST, los niños que recibieron TF-CBT mostraron una mejoría significativamente mayor de los síntomas del TEPT, así como de los problemas internalizantes y de conducta sexual (tamaño del efecto mediano).
Los ensayos clínicos y los estudios de desmantelamiento examinaron la eficacia de cuatro versiones de TF-CBT en niños de 4 a 11 años con un trauma índice de abuso sexual: con fase de narración del trauma o sin ella, y con ocho o 16 sesiones. Los cuatro grupos de tratamiento con TF-CBT mostraron reducciones significativas de los síntomas del TEPT en los niños que lo recibieron. En cuanto a los síntomas internalizantes de miedo y ansiedad, los niños del grupo de ocho sesiones con fase de narración del trauma mejoraron más que los de otros grupos; en los síntomas de conducta externalizante, los niños del grupo de 16 sesiones mejoraron más que los del grupo de ocho sesiones. Los resultados no se vieron afectados por los grupos de menor edad (de cuatro a seis años). La metodología central de la TF-CBT escalonada se ha adaptado para preescolares, permitiendo a los padres encargarse de buena parte del tratamiento. Los resultados de este modelo fueron comparables a los de la TF-CBT habitual, aunque su coste fue significativamente menor.
Tratamiento del TEPT en preescolares (PPT) – El PPT comprende todos los componentes de la TF-CBT, pero se diferencia de ella en que el progenitor participa activamente durante toda la sesión de tratamiento. Tratamiento del TEPT en preescolares. En un estudio controlado, se asignó aleatoriamente a niños de tres a seis años con al menos cinco síntomas de TEPT tras traumas diversos a PPT o a una condición de control en lista de espera. Aunque el PPT tuvo una tasa de abandono mayor, mostró tamaños del efecto más grandes sobre los síntomas del TEPT.
Se han creado y evaluado dos estrategias terapéuticas para abordar el TEPT y los trastornos por consumo de sustancias coexistentes derivados del trauma infantil.
En busca de seguridad (Seeking Safety) – La estrategia de TCC para adultos denominada En busca de seguridad, destinada a tratar el TEPT y el trastorno por consumo de sustancias coexistentes, se ha adaptado para su uso con adolescentes. Sin embargo, esta versión del modelo PRACTICE de TF-CBT omite la narración y el procesamiento del trauma.
Existen otras diferencias entre la terapia En busca de seguridad y la TF-CBT.
- La seguridad es la máxima prioridad, no la recuperación del TEPT.
- Se centra en los valores que se han visto erosionados por el consumo problemático de sustancias y el trastorno de estrés postraumático.
- Mantener la atención en el momento presente.
Según los resultados de un ensayo clínico piloto en el que 33 adolescentes de sexo femenino fueron asignadas aleatoriamente a recibir En busca de seguridad, las asignadas al tratamiento habitual mostraron mejoría en algunas subescalas de la lista de comprobación de síntomas traumáticos en niños (Trauma Symptom Checklist for Children) y del inventario de experiencias personales (Personal Experiences Inventory, para el consumo de sustancias). No hubo cambios en las puntuaciones globales de abuso de sustancias o de síntomas del TEPT.
Terapia familiar de reducción de riesgos (RRFT) – La reducción del riesgo de abuso de sustancias mediante RRFT es una aplicación de la TF-CBT que incorpora componentes adicionales. Se asignó aleatoriamente a 30 adolescentes con antecedentes de abuso sexual y abuso de sustancias a RRFT o al tratamiento habitual. Los resultados mostraron que los participantes asignados a RRFT mejoraron más en el TEPT, el consumo de sustancias y los síntomas depresivos e internalizantes que los asignados al tratamiento habitual (tamaños del efecto medianos). Al inicio del ensayo, el funcionamiento de los grupos era diferente.
Recursos
- U.S. National Library of Medicine. (2025). ClinicalTrials.gov. ClinicalTrials.gov.
- U.S. National Library of Medicine. (s. f.). MedlinePlus: Trastorno de estrés postraumático en niños. MedlinePlus.
- American Psychological Association. (2017). Guía de práctica clínica para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT) en adultos. American Psychological Association.
- Organización Mundial de la Salud. (2013). Directrices para el manejo de las afecciones específicamente relacionadas con el estrés. Organización Mundial de la Salud.
- U.S. National Library of Medicine. (s. f.). MedlinePlus: Trastorno de estrés postraumático. MedlinePlus.
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Trastorno de estrés postraumático: revisiones de la evidencia sobre intervenciones psicológicas, psicosociales y otras intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del TEPT en adultos y niños. NICE.
- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2010). Parámetro de práctica para la evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes con trastorno de estrés postraumático. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
- National Institute of Mental Health. (s. f.). Los niños y la salud mental: ¿es solo una etapa? National Institute of Mental Health.
- Cochrane. (2016). Terapias psicológicas para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes. Cochrane Library.
- store.samhsa.gov
