Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) che insorge in seguito a un trauma infantile è un disturbo mentale grave, spesso prolungato e invalidante, che colpisce bambini e adolescenti. Il PTSD si sviluppa in alcuni bambini, ma non in tutti, dopo l’esposizione a esperienze traumatiche che comportano danni fisici o morte, effettivi o minacciati. Maltrattamenti fisici, incidenti, calamità naturali, catastrofi e lesioni sono tutti esempi di esperienze traumatiche infantili che possono provocare un PTSD.
Il PTSD è caratterizzato da pensieri ricorrenti e ricordi dell’esperienza traumatica, evitamento degli stimoli associati al trauma, alterazioni negative dell’umore e dei pensieri relativi alle esperienze traumatiche e iperattivazione fisiologica, tutti elementi che contribuiscono a notevoli difficoltà sociali, scolastiche e interpersonali. Anche i bambini molto piccoli possono sviluppare un PTSD. Il PTSD comporta diversi esiti negativi, tra cui un aumento del rischio di sviluppare altri disturbi mentali e del rischio di suicidio, un marcato deterioramento del funzionamento nei propri ruoli, minori opportunità sociali ed economiche e l’insorgenza precoce di malattie croniche, comprese quelle cardiovascolari.
Per la maggior parte dei bambini e degli adolescenti con disturbo da stress post-traumatico (PTSD) secondario a traumi infantili o con sintomi rilevanti di PTSD senza una causa nota, compresi quelli con PTSD complesso, il trattamento di prima scelta raccomandato è una psicoterapia focalizzata sul trauma e basata sulle evidenze.
Numerosi studi clinici hanno dimostrato l’efficacia delle psicoterapie focalizzate sul trauma nel ridurre i sintomi del PTSD nei bambini e negli adolescenti; al contrario, per nessun farmaco destinato al PTSD in questa popolazione esistono solide prove a sostegno derivanti da studi clinici randomizzati. La Food and Drug Administration (FDA) statunitense non ha approvato alcun farmaco per il trattamento del PTSD nei bambini. Diversi piccoli studi randomizzati condotti sui bambini hanno indicato l’inefficacia degli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), che negli adulti con PTSD rappresentano invece un trattamento farmacologico efficace di prima scelta.
Numerosi metodi di psicoterapia focalizzata sul trauma pongono maggiore enfasi su aspetti diversi dei sintomi del PTSD correlati ai traumi infantili e sono stati adattati per trattare persone con caratteristiche peculiari, specifici quadri clinici o in determinati contesti. Tuttavia, mancano evidenze a sostegno della scelta di una terapia rispetto a un’altra. Pochi studi clinici hanno confrontato direttamente le psicoterapie e quelli che lo hanno fatto non hanno riscontrato differenze negli esiti dei trattamenti attivi:
In uno studio clinico, quarantotto bambini con PTSD sono stati assegnati casualmente a un gruppo di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) oppure a un gruppo di terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT). Otto sedute di ciascun intervento hanno prodotto dimensioni dell’effetto significative nel miglioramento del PTSD; tuttavia, non sono state osservate differenze nella riduzione dei sintomi. I genitori e le persone che si prendevano cura dei bambini trattati con TF-CBT hanno riferito un miglioramento dei sintomi depressivi e di iperattività, a differenza di quanto riportato per i bambini trattati con EMDR. Uno studio clinico ha valutato l’efficacia nei bambini di due terapie per il PTSD degli adulti, assegnando casualmente 103 partecipanti a EMDR, terapia cognitivo-comportamentale basata sulla scrittura o a un gruppo di controllo in lista d’attesa. Entrambi i trattamenti attivi hanno migliorato i sintomi del PTSD più della condizione di lista d’attesa, con dimensioni dell’effetto considerevoli nel miglioramento del PTSD e nessuna differenza tra i due.
Le nostre preferenze in materia di psicoterapie focalizzate sul trauma variano in base alla fascia d’età e si fondano principalmente su studi scientifici che confrontano terapie specifiche con controlli inattivi, analisi secondarie dei dati e sulla nostra esperienza clinica. Numerose terapie si sono dimostrate efficaci nel trattamento degli adolescenti con PTSD rispetto a un controllo inattivo. L’intervento deve essere condotto da un terapeuta che abbia ricevuto la formazione necessaria nel modello utilizzato. Il percorso terapeutico deve essere completato nella sua interezza.
La psicoterapia focalizzata sul trauma può essere individuale o di gruppo. Gli approcci di gruppo sono vantaggiosi quando vincoli economici, carenza di terapeuti esperti o altri ostacoli all’accesso impediscono la terapia individuale, come nel caso dell’intervento cognitivo-comportamentale per il trauma nelle scuole (CBITS). La scelta tra terapia individuale e di gruppo può dipendere anche dalle preferenze della famiglia, dalle esigenze di specifici gruppi di popolazione, per esempio la terapia per componenti del trauma e del lutto per adolescenti con PTSD e sintomi di lutto disadattivo, o dal quadro clinico. Per i bambini con sintomi gravi di PTSD si preferisce la terapia individuale a quella di gruppo. Per alcuni sottogruppi della popolazione sono raccomandate terapie specifiche, tra cui:
Bambini dai 7 anni in su — Per la maggior parte dei bambini di almeno 7 anni con PTSD o sintomi di PTSD, la TF-CBT è l’intervento più solidamente supportato dalle evidenze degli studi clinici. I risultati sono stati replicati in diverse popolazioni di bambini che hanno vissuto differenti tipi di trauma nella prima infanzia.
Bambini dai 3 ai 6 anni — La psicoterapia bambino-genitore (CPP) è il metodo raccomandato rispetto ad altre psicoterapie. È particolarmente consigliata per i bambini che presentano:
- Ritardi cognitivi o dello sviluppo considerevoli, poiché questo modello non richiede il coinvolgimento in terapie a orientamento cognitivo.
- Gravi problemi di attaccamento, date le caratteristiche relazionali e basate sull’attaccamento della CPP e la sua maggiore durata.
La TF-CBT è raccomandata rispetto alla CPP per i bambini con:
- Disturbi del comportamento sessualizzato, sulla base dei risultati positivi degli studi clinici.
- Maggiore presenza di difficoltà generali internalizzanti o esternalizzanti, come emerso da una meta-analisi di diversi trattamenti clinici.
Bambini di età inferiore ai tre anni — Sulla base delle evidenze cliniche e della ricerca, viene spesso suggerita la CPP anziché la TF-CBT adattata ai bambini in età prescolare o altre terapie.
Per ottimizzare la psicoterapia nei pazienti che non rispondono adeguatamente, occorre valutare l’aderenza della terapia al modello basato sulle evidenze, esplorare con maggiore cautela i potenziali fattori scatenanti legati al trauma e affrontare le problematiche cliniche irrisolte, come traumi ancora in corso, eventi traumatici complessi, altri sintomi o disturbi mentali concomitanti e fattori di stress ambientale.
Per i pazienti che non hanno risposto a un ampio tentativo di psicoterapia di prima scelta, il clinico può prendere in considerazione le seguenti opzioni:
- Interventi specificamente adattati ai sintomi del PTSD del bambino.
- Passaggio a una diversa terapia focalizzata sul trauma supportata dalla ricerca.
- Integrazione di un trattamento farmacologico aggiuntivo.
Quando i bambini con PTSD continuano a presentare sintomi rilevanti dopo aver completato una psicoterapia focalizzata sul trauma, o quando tale terapia non era indicata, viene ampiamente suggerito l’uso di guanfacina o clonidina. Il trattamento con prazosina viene spesso raccomandato per i bambini con PTSD che presentano notevoli disturbi del sonno, o per i quali la terapia focalizzata sul trauma non è adatta.
Le controindicazioni agli approcci psicoterapeutici focalizzati sul trauma comprendono condizioni cliniche acute che richiedono una tempestiva stabilizzazione, per esempio ideazione suicidaria acuta, mania, psicosi o abuso di sostanze; deficit cognitivi o ritardi dello sviluppo costituiscono controindicazioni alle psicoterapie a orientamento cognitivo.
Gli studi hanno dimostrato che i sintomi sottosoglia del PTSD possono essere trattati efficacemente con psicoterapie focalizzate sul trauma. Questi interventi comprendono trattamenti individuali e di gruppo, nonché modelli adattati alle esigenze di sottogruppi specifici.
Meccanismo del trattamento – Il PTSD è considerato un disturbo del condizionamento della paura, che risulta eccessivamente generalizzata e non si attenua spontaneamente. Lo sviluppo e il mantenimento del PTSD infantile sono influenzati da fattori sociali, economici, ambientali, di apprendimento e biologici, il che indica la necessità di approcci terapeutici articolati.
L’esperienza di un trauma suscita forti reazioni emotive, per esempio rabbia e paura. Quando i bambini sono esposti a stimoli che ricordano loro il trauma, un’alterazione dei processi di modificazione del comportamento provoca intense reazioni emotive negative a tali stimoli. I bambini evitano i richiami del trauma nel tentativo di prevenire queste emozioni negative.
Terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (individuale) – La terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) è un modello di trattamento parallelo per bambini e genitori, o per le principali figure di accudimento, che combina la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) con principi familiari, dell’attaccamento, neurobiologici, psicologici, evolutivi e di rafforzamento delle risorse personali. Ai bambini e ai genitori vengono insegnate strategie per affrontare le difficoltà e favorire il recupero dal trauma. Viene inoltre insegnato loro a superare l’evitamento appreso ed eccessivamente generalizzato dei ricordi dolorosi o traumatici. La sezione successiva descrive in dettaglio l’efficacia della TF-CBT. I bambini che presentano sintomi correlati al trauma possono trarre beneficio dalla psicoterapia focalizzata sul trauma, indipendentemente dal fatto che soddisfino i criteri diagnostici per il PTSD.
Fasi e componenti — La TF-CBT è un trattamento multicomponente articolato in tre fasi. In ciascuna seduta terapeutica, il bambino e il genitore, o la persona che se ne prende cura, di seguito «genitore», ricevono sostegno psicologico in incontri separati e paralleli, oltre a partecipare a incontri congiunti bambino-genitore, come illustrato di seguito.
- La fase di stabilizzazione comprende psicoeducazione, sostegno alla genitorialità, tecniche di rilassamento, abilità di regolazione affettiva e capacità di elaborazione cognitiva.
- Fase di narrazione ed elaborazione del trauma – Questa fase comprende la narrazione e l’elaborazione del trauma.
- Fase di integrazione e consolidamento — Comprende la gestione in vivo degli stimoli, sedute congiunte bambino-genitore e il rafforzamento della sicurezza.
Di seguito sono brevemente descritte le componenti di queste fasi, che formano l’acronimo inglese «PRACTICE»:
Psicoeducazione – Vengono fornite informazioni sul rapporto tra l’esposizione passata, o ancora in corso, del bambino a eventi traumatici, gli stimoli che richiamano il trauma e i sintomi traumatici attuali, nonché sulla frequenza di queste risposte al trauma.
Competenze genitoriali – Ai genitori vengono insegnate diverse pratiche educative efficaci per relazionarsi con i figli con PTSD. Queste comprendono l’elogio, l’attenzione selettiva e l’uso dell’analisi funzionale del comportamento, per esempio modificando antecedenti e conseguenze, per gestire efficacemente le manifestazioni comportamentali del trauma.
Tecniche di rilassamento — Vengono insegnate, adattate alla persona e praticate tecniche di rilassamento, per esempio esercizio fisico, rilassamento muscolare progressivo, respirazione focalizzata e visualizzazione, per contrastare gli effetti fisiologici del trauma, comprese le reazioni agli stimoli che lo richiamano.
Abilità di regolazione affettiva — Vengono proposte, personalizzate e praticate abilità di riconoscimento e modulazione delle emozioni, per esempio esprimere verbalmente le emozioni spiacevoli, ricorrere alle reti di sostegno, utilizzare modalità positive di distrazione e risolvere i problemi, anche in risposta agli stimoli che richiamano il trauma.
Capacità di elaborazione cognitiva – Riconoscere le relazioni tra schemi generali di pensiero negativo, per esempio «Non ho nemmeno un amico», emozioni negative, come la rabbia, e comportamenti, come un’eccessiva competizione con i compagni, e sviluppare la capacità di formulare pensieri più accurati o utili, per esempio «A Lisa piace stare con me», per sentirsi meglio, per esempio meno arrabbiati, e agire diversamente, per esempio chiedere a Lisa di giocare durante l’intervallo. Queste abilità aiutano bambini e genitori ad acquisire un maggiore controllo su diverse emozioni e comportamenti spiacevoli, preparandoli così a un’elaborazione cognitiva più specificamente legata al trauma nella fase successiva.
Narrazione ed elaborazione del trauma — Utilizzando le abilità descritte sopra, il terapeuta aiuta il bambino a costruire una narrazione approfondita delle proprie esperienze traumatiche e a elaborarle mentalmente. Questa componente è un processo terapeutico partecipativo che si svolge tra terapeuta e bambino, nonché tra terapeuta e genitore, poiché il terapeuta comunica al genitore il contenuto della narrazione del bambino. Si ritiene che portare alla luce i pensieri legati al trauma e risolvere i pensieri disadattivi associati a queste informazioni cognitive allevi i sintomi del PTSD, per esempio distorsioni cognitive, emozioni negative, evitamento e comportamenti negativi.
Gestione in vivo degli stimoli che richiamano eventi traumatici – Per i bambini che hanno una paura irrazionale dell’esposizione prolungata a stimoli legati al trauma nel proprio ambiente, per esempio evitano i bagni o i soggiorni dove in passato sono avvenuti abusi ma che ora sono sicuri, oppure si rifiutano di andare nella scuola dove in precedenza hanno subito bullismo ma dove ora sono al sicuro, si utilizza l’esposizione in vivo per favorire l’adattamento psicologico.
Sedute congiunte bambino-genitore — Sono previsti uno o più incontri congiunti bambino-genitore per facilitare l’interazione diretta sul trauma, per esempio condividere apertamente l’esperienza traumatica del bambino con il genitore, pianificare la sicurezza e affrontare altre difficoltà individuali.
Migliorare il benessere del bambino e la sua sicurezza – Il trauma compromette la sicurezza; ristabilire la sicurezza reale e il senso di sicurezza percepito dal bambino è essenziale per il recupero. È importante insegnare ai bambini abilità per proteggersi adeguate all’età e all’ambiente di vita e praticarle insieme a loro.
Efficacia – Diversi studi clinici controllati hanno riscontrato che la TF-CBT era più efficace nel ridurre i sintomi del PTSD nei bambini rispetto ad altri trattamenti attivi o a condizioni di controllo per il PTSD. Sebbene siano state osservate alcune differenze nei risultati relativi al miglioramento dei sintomi associati, come alterazioni dell’umore, ansia o depressione, problemi comportamentali, difficoltà genitoriali o disfunzioni cognitive, la tendenza complessiva è stata positiva. Tre studi che includevano 98 giovani con PTSD hanno riscontrato che la CBT determinava una riduzione dei sintomi del PTSD a un mese dal trattamento rispetto ai gruppi di controllo. Secondo gli studi clinici, questi trattamenti possono offrire benefici ai bambini che hanno subito violenza sessuale, violenza domestica, guerra o traumi multipli o complessi.
Per esempio, lo studio clinico più ampio ha coinvolto 220 bambini, di età compresa tra 8 e 14 anni, che presentavano sintomi in ciascun raggruppamento dei criteri diagnostici del DSM IV-TR per il PTSD e una storia di traumi multipli, in media 3,4, uno dei quali era un trauma indice costituito da abuso sessuale accertato. I partecipanti sono stati assegnati casualmente a dodici sedute di TF-CBT oppure di terapia centrata sul bambino (CCT), con la partecipazione del bambino e del genitore a ogni seduta. Alla fine del trattamento, nel gruppo TF-CBT si osservavano una riduzione dei sintomi del PTSD e una minore proporzione di pazienti che soddisfacevano i criteri diagnostici per il PTSD rispetto al gruppo CCT; le dimensioni dell’effetto variavano da medie a grandi. Oltre all’effetto sul PTSD complesso secondo l’ICD-11 e alle evidenze di effetti a più lungo termine, numerose repliche internazionali hanno mostrato dimensioni dell’effetto simili. La ricerca ha dimostrato che la TF-CBT è efficace nei Paesi a basso reddito, in particolare per i bambini in lutto per la morte di un genitore.
Modalità di erogazione — La TF-CBT viene comunemente proposta ai singoli bambini con sedute settimanali di un’ora, per un totale di 12–25 sedute. In base al quadro clinico del bambino, la durata e l’articolazione del trattamento variano da 12–25 sedute per i bambini con PTSD tipico fino a 40 sedute per quelli con PTSD complesso.
I clinici monitorano generalmente le risposte dei bambini al trattamento sulla base di valutazioni autoriferite della gravità dei sintomi del PTSD. A questo scopo, nella pratica clinica risultano particolarmente utili strumenti di autovalutazione come la Child PTSD Symptom Scale o, per i bambini piccoli, la Young Children’s PTSD Checklist compilata dai genitori. La TF-CBT individuale è stata adattata al trattamento del PTSD in gruppi di bambini e al trattamento di bambini a partire dai tre anni.
Formazione – Per ricevere la formazione standard in TF-CBT, i partecipanti devono soddisfare i seguenti requisiti: completamento con esito positivo del corso TF-CBTWeb2.0; due giorni di formazione in presenza con un formatore TF-CBT approvato; dodici incontri telefonici di consulenza, generalmente due volte al mese per 6 mesi; oppure partecipazione a una rete di apprendimento TF-CBT approvata. Negli Stati Uniti, la formazione è accessibile attraverso il National Child Traumatic Stress Network, reperibile all’indirizzo www.nctsn.org. Oltre alla diffusione di una metodologia validata per formare operatori di sostegno non professionisti nei Paesi con risorse limitate, sono in corso iniziative per introdurre la TF-CBT mediante la telemedicina.
Altre terapie focalizzate sul trauma si basano su principi cognitivi e/o comportamentali e sono supportate da almeno uno studio clinico condotto su bambini e adolescenti con PTSD o sintomi di PTSD. Queste terapie comprendono:
CBT combinata genitore-bambino (CPC) — La CPC-CBT si distingue dalla TF-CBT perché coinvolge genitori che hanno commesso maltrattamenti fisici nei confronti dei figli. Oltre alle componenti della TF-CBT, la CPC-CBT include le seguenti caratteristiche:
- Maggiore attenzione allo sviluppo di pratiche genitoriali non conflittuali.
- Incontri congiunti genitore-bambino durante ogni seduta del programma.
- Spiegazione del maltrattamento – Il genitore che ha commesso il maltrattamento si assume la piena responsabilità degli abusi precedenti, solleva il bambino da qualsiasi colpa e affronta le disfunzioni cognitive del bambino insorte a seguito del maltrattamento.
In uno studio clinico che coinvolgeva bambini vittime di maltrattamenti fisici e i genitori responsabili, la CPC-CBT, rivolta sia al bambino sia al genitore, è stata confrontata con una terapia cognitiva rivolta esclusivamente ai genitori. Al termine dello studio, rispetto al gruppo di terapia cognitiva per i genitori, il gruppo CPC-CBT mostrava maggiori riduzioni dei sintomi del PTSD nei bambini e migliori pratiche genitoriali, con una dimensione dell’effetto media.
Regolazione affettiva del trauma: una guida per l’educazione e la terapia (TARGET) — TARGET è un particolare tipo di terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT), progettato specificamente per adolescenti che hanno vissuto traumi complessi. Il trauma complesso, che non è incluso nel DSM-5 ma del quale viene proposta l’inclusione nella Classificazione internazionale delle malattie, si distingue dal PTSD non complesso per aspetti quali la storia di traumi cronici della persona e comprende marcate alterazioni affettive, bassa autostima e difficoltà interpersonali, oltre alle caratteristiche fondamentali del PTSD. In alcuni casi, TARGET può essere particolarmente applicabile ai giovani coinvolti nel sistema della giustizia minorile.
Il trattamento di ragazze adolescenti, dai 13 ai 17 anni, con PTSD completo o parziale è stato valutato in uno studio clinico in cui le partecipanti sono state assegnate casualmente a TARGET o a una terapia relazionale di sostegno. Per quanto riguarda l’esito primario, in questa popolazione TARGET si è dimostrato migliore della psicoterapia relazionale di sostegno nel migliorare i sintomi del PTSD, con una dimensione dell’effetto media, e i sintomi d’ansia, con una dimensione dell’effetto piccola; la terapia relazionale è risultata invece superiore nel rafforzare la speranza, con una dimensione dell’effetto media, e nel migliorare la rabbia, con una dimensione dell’effetto piccola.
Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) – L’uso dell’EMDR si distingue dalla TF-CBT per i seguenti aspetti:
- L’EMDR comprende l’uso di movimenti oculari saccadici durante la fase di esposizione.
- Nell’EMDR viene utilizzato un nuovo metodo di chiusura: il bambino immagina una scena del trauma, concentrandosi sui pensieri e sull’attivazione che l’accompagnano mentre segue il movimento delle dita del terapeuta nel proprio campo visivo, in modo identico a quanto avviene nelle terapie convenzionali.
- Nell’EMDR la partecipazione dei genitori è facoltativa.
- La durata del trattamento EMDR è spesso più breve, circa otto sedute, rispetto a quella della TF-CBT, da 8 a 24 sedute.
Due studi clinici sull’EMDR nei bambini, condotti con rigore, hanno prodotto risultati contraddittori:
In uno studio in aperto, 33 bambini dai 6 ai 16 anni con PTSD secondo il DSM-IV dovuto a eventi di varia natura sono stati assegnati casualmente a EMDR o a una condizione di controllo in lista d’attesa. Non vi erano differenze nei sintomi complessivi del PTSD tra i due gruppi; tuttavia, l’EMDR era significativamente più efficace nel migliorare i sintomi di rivissuto rispetto al gruppo di controllo, con una dimensione dell’effetto media.
Terapia EMDR per il trattamento dei disturbi mentali
Uno studio clinico su 48 bambini con sintomi di PTSD non ha riscontrato differenze significative negli esiti del trattamento tra EMDR e TF-CBT in termini di sintomi del PTSD o di efficienza; la TF-CBT è risultata tuttavia più efficace nel trattare i sintomi depressivi e quelli del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD). In altri studi clinici sull’uso dell’EMDR nei bambini sono stati individuati limiti metodologici, come le dimensioni ridotte dei campioni. L’EMDR è discusso più approfonditamente altrove.
Terapia del trauma a orientamento cognitivo (CBTT) — La CBTT si distingue dalla terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) convenzionale perché non include il rilassamento e pone invece un forte accento sull’integrazione della ristrutturazione cognitiva nell’intero processo terapeutico. Un piccolo studio clinico su bambini e adolescenti con diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV-TR dopo un singolo evento traumatico ha riscontrato, con la CBTT, grandi dimensioni dell’effetto nel miglioramento dei sintomi d’ansia, del PTSD e depressivi rispetto a una condizione di controllo in lista d’attesa. Gli effetti positivi della CBTT erano in parte mediati dalle modifiche dei pensieri disadattivi dei bambini, come previsto da questo modello a orientamento cognitivo.
Somatic Experiencing per il trattamento dei traumi e del PTSD
KidNET (terapia dell’esposizione narrativa per bambini) – KidNET è una forma di terapia dell’esposizione narrativa per bambini. Questo trattamento, adattato dalla terapia dell’esposizione narrativa per adulti, si distingue dalla TF-CBT perché si concentra principalmente sulla narrazione del trauma e sull’elaborazione cognitiva, dedicando solo una limitata attenzione alle altre componenti del trattamento. È particolarmente utile per i bambini traumatizzati che hanno vissuto la guerra o esperienze da rifugiati o migranti. Un breve studio clinico su 26 bambini immigrati con disturbo da stress post-traumatico (PTSD) ha riscontrato che KidNET era molto più efficace di una condizione di controllo in lista d’attesa nel ridurre i sintomi del PTSD e la compromissione del funzionamento, con dimensioni dell’effetto considerevoli.
Nelle scuole e in altri contesti collettivi simili è più produttivo proporre il trattamento del trauma in gruppo anziché individualmente. Esistono diversi metodi di CBT di gruppo focalizzata sul trauma che si sono dimostrati efficaci per i bambini con sintomi di PTSD. Tra gli interventi più studiati e diffusi vi è l’intervento cognitivo-comportamentale per il trauma nelle scuole (CBITS). Un’altra serie di modelli efficaci di CBT di gruppo focalizzata sul trauma è stata sviluppata e adattata per affrontare diversi tipi di stress traumatico.
Intervento cognitivo-comportamentale per il trauma nelle scuole (CBITS) — Il CBITS è una terapia psicosociale di gruppo per persone con diagnosi di PTSD o con alcuni sintomi del disturbo. Per aiutare i bambini ad affrontare l’evitamento degli stimoli scatenanti legati al trauma e ad acquisire capacità adattive, il CBITS combina principi cognitivo-comportamentali con sostegno sociale e apprendimento della resilienza attraverso modelli. Il trattamento di gruppo in ambito scolastico incide significativamente sull’aumento dell’accesso ai trattamenti per la salute mentale e comportamentale.
Il CBITS è un programma rivolto agli alunni dai dieci ai quindici anni con una storia di uno o più traumi riferiti e conseguente PTSD o sintomi rilevanti del disturbo. Il programma CBITS per i bambini della scuola primaria è attualmente in fase di valutazione. Di norma, l’inclusione di uno studente nel CBITS viene individuata attraverso uno screening scolastico che prevede la somministrazione di uno strumento di autovalutazione del PTSD, come la Child Traumatic Stress Symptom Scale. Poiché alcuni dirigenti scolastici e/o genitori ritengono che questi temi non debbano essere affrontati a scuola, in alcuni istituti i traumi da maltrattamento infantile o violenza domestica possono costituire una controindicazione alla partecipazione al CBITS.
Il trattamento CBITS si svolge nell’arco di dieci sedute di gruppo tenute a scuola. Gli incontri settimanali, con gruppi di sei–otto bambini, si tengono durante l’orario scolastico e durano circa un’ora. I contenuti del CBITS comprendono le stesse componenti della TF-CBT. Durante due ulteriori sedute individuali, separate da quelle di gruppo, i bambini elaborano le proprie narrazioni personali del trauma. Ai genitori di ciascun bambino viene offerta la possibilità di partecipare a gruppi per genitori che si svolgono parallelamente. Gli insegnanti ricevono una formazione sugli effetti del trauma e sulla gestione dei sintomi traumatici negli alunni. Si utilizzano comunemente misure di autovalutazione per valutare la gravità del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e dei sintomi depressivi prima e dopo il trattamento.
Efficacia – L’efficacia del CBITS è stata dimostrata in un ampio studio clinico e in due studi quasi randomizzati quando il programma era condotto da professionisti e operatori della salute mentale formati che lavoravano in ambito scolastico. In uno studio randomizzato su un totale di 126 studenti del sesto anno di scolarità, che riferivano esposizione alla violenza e presentavano sintomi di PTSD, i partecipanti sono stati assegnati casualmente a un trattamento CBITS di gruppo di 10 sedute o a un gruppo di controllo in lista d’attesa. Dopo tre mesi di trattamento, gli studenti del CBITS mostravano riduzioni dei sintomi del PTSD significativamente maggiori rispetto a quelli assegnati alla lista d’attesa. Dopo tre mesi, i punteggi medi del gruppo CBITS erano scesi nell’intervallo non clinico, mentre quelli del gruppo in lista d’attesa rimanevano nell’intervallo clinico, con una dimensione dell’effetto grande. Anche la depressione e le difficoltà di funzionamento psicosociale risultavano significativamente ridotte nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo. I risultati degli studi quasi randomizzati erano concordanti.
Formazione – Gli sviluppatori del CBITS offrono una formazione online per i clinici, completamente gratuita. Sono disponibili un manuale CBITS e ulteriori materiali per l’attuazione del programma. Il modello CBITS prevede diverse opzioni formative, tra cui formazione in presenza, consulenza telefonica e partecipazione a una rete di apprendimento CBITS.
Sebbene il CBITS sia stato ampiamente diffuso nelle scuole degli Stati Uniti e del resto del mondo, molti di questi istituti non dispongono di terapeuti CBITS nel proprio organico. È stata sviluppata una variante del CBITS, Supporting Students Exposed to Trauma, che può essere proposta dagli educatori e che, di conseguenza, potrebbe essere diffusa più facilmente rispetto alla versione convenzionale. Secondo i risultati preliminari, questo approccio sembra fattibile e accettabile, ma sono necessarie ulteriori ricerche sulla sua efficacia.
Trattamento per componenti del trauma e del lutto (TGCT) — Il trattamento per componenti del trauma e del lutto (TGCT) è un intervento di terapia cognitivo-comportamentale di gruppo leggermente più lungo, di 17 sedute, che comprende moduli focalizzati sul trauma e sul lutto, finalizzati rispettivamente a risolvere il PTSD e le risposte disfunzionali al lutto. Il TGCT è particolarmente utile per gli adolescenti che presentano sintomi di PTSD e lutto disfunzionale a seguito di guerra, terrorismo o altre situazioni che comportano morti tragiche.
Uno studio clinico su 127 giovani bosniaci esposti alla guerra, con sintomi di PTSD, depressione o lutto disfunzionale, ha riscontrato che il TGCT in ambito scolastico era migliore di una condizione di confronto, anch’essa scolastica, basata su psicoeducazione e sviluppo di abilità, nel migliorare il PTSD e le risposte problematiche al lutto, con dimensioni dell’effetto da medie a grandi.
ERASE-Stress — ERASE-Stress, il cui nome indica l’ampliamento e il rafforzamento della resilienza negli studenti che vivono situazioni di stress, è una strategia di sviluppo della resilienza articolata in 16 sedute, condotta da un insegnante e creata specificamente per bambini e adolescenti esposti a terrorismo o guerra. Mentre il CBITS è un intervento condotto da un clinico e rivolto ai bambini che presentano sintomi correlati al trauma, ERASE-Stress è condotto da un insegnante e rivolto a tutti i bambini esposti a un trauma, sia per prevenire l’insorgenza dei sintomi sia per trattarli dopo la loro comparsa.
In due studi controllati quasi randomizzati condotti in Israele, che confrontavano ERASE-Stress con condizioni di controllo in lista d’attesa rispettivamente in 142 bambini e 154 adolescenti, i partecipanti assegnati a ERASE-Stress hanno mostrato un maggiore miglioramento dei sintomi del PTSD, con dimensioni dell’effetto medie, nonché dei disturbi somatici e dell’ansia. Non sono stati condotti studi controllati randomizzati.
CBT di gruppo focalizzata sul trauma. La modalità di gruppo della CBT si distingue dalla strategia individuale solo perché viene comunemente proposta in contesti extrascolastici, come centri di trattamento residenziale, centri comunitari o religiosi oppure organizzazioni non governative. La narrazione del trauma prevista nella fase di trattamento della TF-CBT viene svolta in sedute individuali separate, che si aggiungono alle sedute di gruppo durante il percorso terapeutico.
Due studi clinici randomizzati hanno confrontato una TF-CBT di gruppo adattata al contesto culturale con controlli in lista d’attesa, rispettivamente in 52 ragazze congolesi vittime di abusi sessuali e in 50 ragazzi adolescenti congolesi esposti alla guerra in Congo. Entrambi gli studi hanno riscontrato che la TF-CBT produceva maggiori miglioramenti dei sintomi del PTSD, della depressione e dell’ansia, nonché della condotta e dei comportamenti prosociali, rispetto alle condizioni di controllo, con dimensioni dell’effetto grandi per ciascun esito.
Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione, descrive le differenze legate allo sviluppo nelle manifestazioni del PTSD nei bambini piccoli. I sintomi tipici del PTSD riflettono le paure fondamentali dei bambini piccoli, per esempio traumi fisici, perdita della figura di accudimento e abbandono. I bambini piccoli, che hanno capacità verbali e cognitive limitate, dipendono in modo particolare dalle persone che si prendono cura di loro e confidano nella loro capacità di proteggerli. Quando si verifica un evento traumatico, questo senso di sicurezza e fiducia viene infranto.
Per essere efficaci, i trattamenti del trauma nei bambini piccoli devono ristabilire la fiducia del bambino nella capacità della figura di accudimento di proteggerlo, nonché la fiducia di quest’ultima in sé stessa. Questi obiettivi sono stati raggiunti attraverso modelli basati sull’attaccamento, che pongono l’accento soprattutto sulla relazione bambino-genitore, e attraverso modelli di terapia cognitivo-comportamentale (CBT), che si concentrano principalmente sul miglioramento della resilienza e delle capacità comunicative della coppia bambino-genitore, sulla genitorialità positiva e sulla capacità della figura di accudimento di promuovere la sicurezza.
Psicoterapia bambino-genitore – Per i bambini piccoli, dalla nascita ai sei anni, che hanno subito abusi o violenze e per i loro genitori o adulti di riferimento, è stata sviluppata la psicoterapia bambino-genitore (CPP), una psicoterapia relazionale basata sull’attaccamento che si concentra sul sostegno e sul rafforzamento della relazione genitore-bambino per affrontare gli effetti negativi del trauma interpersonale. Sebbene incorpori elementi della terapia cognitivo-comportamentale, la CPP si fonda principalmente sulle teorie dell’attaccamento e sulle teorie psicodinamiche dello sviluppo umano. Per i genitori di bambini piccoli che non riescono a comunicare verbalmente le proprie emozioni ma le esprimono attraverso il gioco, per esempio quelli con disabilità dello sviluppo, la CPP è particolarmente utile per aiutarli a comprendere e a interpretare in modo meno negativo il gioco, i comportamenti e le relazioni dei figli.
Per i genitori traumatizzati dalla violenza domestica, la CPP può essere particolarmente utile perché offre interventi più prolungati, rivolti sia al bambino sia al genitore, nell’arco di un anno.
Gli interventi affrontano diverse problematiche, tra cui:
- Affrontare le percezioni disadattive di sé e dell’altro nei bambini e nei loro genitori.
- Costruire e utilizzare una narrazione condivisa del trauma per individuare e affrontare i fattori scatenanti legati al trauma.
- Migliorare la propria vita sociale svolgendo attività piacevoli e ponendosi obiettivi raggiungibili.
Efficacia – Settantacinque bambini in età prescolare con PTSD correlato alla violenza domestica hanno partecipato a uno studio randomizzato che confrontava la CPP con la gestione del caso e l’invio ai servizi terapeutici territoriali. Dopo un anno di sedute settimanali, la cui aderenza al modello era stata valutata, i sintomi del PTSD, con una dimensione dell’effetto media, e le difficoltà comportamentali complessive, con una dimensione dell’effetto piccola, erano migliorati maggiormente nei bambini trattati con CPP rispetto a quelli nella condizione di controllo. Inoltre, le madri che avevano ricevuto la CPP riferivano livelli inferiori di sintomi di evitamento e una tendenza a una riduzione dei propri sintomi di PTSD.
Modalità di erogazione – Il programma CPP prevede da 40 a 50 sedute relazionali settimanali bambino-genitore, con ulteriori incontri per i genitori secondo necessità. I clinici dovrebbero utilizzare uno strumento adeguato al livello di sviluppo, come un questionario, scale di autovalutazione o scale di frequenza dei sintomi, per monitorare sistematicamente il PTSD e i sintomi comportamentali nei bambini piccoli. Se il bambino riceve assistenza clinica, possono essere monitorati anche i sintomi dei genitori.
Formazione – Sono disponibili dispense e altre risorse per la formazione in CPP, compresi manuali di trattamento forniti dagli ideatori della terapia. La formazione nel modello CPP richiede un anno o più di incontri telefonici regolari di confronto oppure la partecipazione a una rete di apprendimento collaborativo, oltre a una formazione iniziale in presenza. L’ideatore del trattamento e formatori professionisti offrono percorsi formativi, mentre il National Child Traumatic Stress Network promuove una rete di apprendimento collaborativo (www.nctsn.org). La diffusione di CBITS e CPP si sta estendendo a livello mondiale e negli Stati Uniti, dove importanti iniziative di diffusione su scala statale hanno portato alla formazione di oltre 10.000 terapeuti per ciascuno di questi modelli. È prevista la creazione di un programma di certificazione CPP.
TF-CBT per i bambini in età prescolare – Gli psicoterapeuti che utilizzano la TF-CBT con i bambini molto piccoli impiegano strategie di gioco strutturato per integrare le componenti della CBT. L’efficacia della TF-CBT nel trattamento del trauma nei bambini in età prescolare è stata studiata in due studi clinici. In uno studio clinico, pazienti con almeno cinque sintomi di disturbo da stress post-traumatico (PTSD) dopo un trauma indice costituito da violenza sessuale hanno ricevuto TF-CBT oppure un trattamento di sostegno non direttivo (NST). Rispetto al gruppo NST, i bambini trattati con TF-CBT mostravano un miglioramento significativamente maggiore dei sintomi del PTSD, nonché dei problemi internalizzanti e del comportamento sessuale, con una dimensione dell’effetto media.
Studi clinici e studi di scomposizione delle componenti hanno esaminato l’efficacia di quattro diverse versioni della TF-CBT in bambini dai 4 agli 11 anni con un trauma indice di abuso sessuale: con o senza la fase di narrazione del trauma e con otto oppure 16 sedute. Tutti e quattro i gruppi di trattamento TF-CBT hanno mostrato riduzioni significative dei sintomi del PTSD nei bambini che li avevano ricevuti. Per i sintomi internalizzanti di paura e ansia, i bambini del gruppo di otto sedute con fase di narrazione del trauma miglioravano più di quelli degli altri gruppi; per i sintomi comportamentali esternalizzanti, i bambini del gruppo di 16 sedute miglioravano più di quelli del gruppo di otto sedute. I risultati non erano influenzati dall’appartenenza alle fasce d’età più giovani, dai quattro ai sei anni. La metodologia fondamentale della TF-CBT a livelli di intensità graduale è stata adattata ai bambini in età prescolare, consentendo ai genitori di gestire autonomamente gran parte del trattamento. I risultati di questo modello erano paragonabili a quelli della TF-CBT abituale, pur essendo significativamente meno costoso.
Trattamento del PTSD in età prescolare (PPT) – Il PPT comprende tutte le componenti della TF-CBT, ma se ne distingue per il coinvolgimento attivo del genitore durante l’intera seduta terapeutica. Trattamento del PTSD in età prescolare. In uno studio controllato, bambini dai tre ai sei anni con almeno cinque sintomi di PTSD dopo traumi di varia natura sono stati assegnati casualmente al PPT o a una condizione di controllo in lista d’attesa. Sebbene il PPT presentasse un tasso di abbandono più elevato, mostrava dimensioni dell’effetto maggiori sui sintomi del PTSD.
Per affrontare il PTSD e i disturbi concomitanti da uso di sostanze (SUD) conseguenti a traumi infantili sono state sviluppate e sperimentate due strategie terapeutiche.
Seeking Safety – La strategia CBT per adulti denominata Seeking Safety, rivolta al trattamento del PTSD e del disturbo da uso di sostanze (SUD) concomitanti, è stata adattata agli adolescenti. Tuttavia, questa versione della pratica TF-CBT omette la narrazione e l’elaborazione del trauma.
Esistono alcune altre differenze tra Seeking Safety e la TF-CBT.
- La priorità assoluta è la sicurezza, non il recupero dal PTSD.
- Attenzione ai valori compromessi dall’uso problematico di sostanze e dal disturbo da stress post-traumatico.
- Mantenere l’attenzione sul presente.
Secondo i risultati di uno studio clinico pilota in cui 33 ragazze adolescenti sono state assegnate casualmente a ricevere Seeking Safety, quelle assegnate al trattamento abituale hanno mostrato miglioramenti in alcune sottoscale della Trauma Symptom Checklist for Children e del Personal Experiences Inventory, relativo all’uso di sostanze. Non vi erano cambiamenti nei punteggi complessivi relativi all’abuso di sostanze o ai sintomi del PTSD.
Terapia familiare per la riduzione del rischio (RRFT) – La riduzione del rischio di abuso di sostanze attraverso la RRFT è un’applicazione della TF-CBT che integra componenti aggiuntive. Trenta adolescenti con una storia di abuso sessuale e abuso di sostanze sono stati assegnati casualmente alla RRFT o al trattamento abituale. I risultati mostravano che i partecipanti assegnati alla RRFT miglioravano più di quelli assegnati al trattamento abituale per quanto riguarda il PTSD, l’uso di sostanze e i sintomi depressivi e internalizzanti, con dimensioni dell’effetto medie. All’inizio dello studio, il livello di funzionamento dei gruppi era diverso.
Risorse
- U.S. National Library of Medicine. (2025). ClinicalTrials.gov. ClinicalTrials.gov.
- U.S. National Library of Medicine. (s.d.). MedlinePlus: disturbo da stress post-traumatico nei bambini. MedlinePlus.
- American Psychological Association. (2017). Linea guida di pratica clinica per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) negli adulti. American Psychological Association.
- World Health Organization. (2013). Linee guida per la gestione delle condizioni specificamente correlate allo stress. World Health Organization.
- U.S. National Library of Medicine. (s.d.). MedlinePlus: disturbo da stress post-traumatico. MedlinePlus.
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Disturbo da stress post-traumatico: revisioni delle evidenze sugli interventi psicologici, psicosociali e altri interventi non farmacologici per il trattamento del PTSD negli adulti e nei bambini. NICE.
- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2010). Parametri di pratica clinica per la valutazione e il trattamento dei bambini e degli adolescenti con disturbo da stress post-traumatico. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
- National Institute of Mental Health. (s.d.). Bambini e salute mentale: è soltanto una fase? National Institute of Mental Health.
- Cochrane. (2016). Terapie psicologiche per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico nei bambini e negli adolescenti. Cochrane Library.
- store.samhsa.gov
