El tramadol es un analgésico opioide. Aunque a veces se describe como un opioide menos potente, puede causar efectos adversos graves, como adicción, convulsiones y problemas respiratorios potencialmente mortales.
El tramadol puede recetarse cuando el dolor requiere un opioide y las alternativas son insuficientes. Las recomendaciones dependen de la afección y la jurisdicción: las guías del NICE del Reino Unido restringen su uso para la artrosis (NG226) y el dolor neuropático en entornos no especializados (CG173), y desaconsejan iniciar opioides para el dolor crónico primario, incluida la fibromialgia (NG193). El profesional que prescribe selecciona las formulaciones de liberación inmediata (IR) o prolongada (ER). La guía de los CDC de Estados Unidos reserva los opioides ER para el dolor intenso y continuo (véase la guía de los CDC en Recursos). La ficha de la FDA enlazada aquí corresponde a ULTRAM de liberación inmediata [1].
El tramadol actúa sobre los receptores opioides e inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Los medicamentos serotoninérgicos pueden aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico, mientras que los sedantes, como las benzodiacepinas, pueden aumentar la sedación y los riesgos respiratorios.
El tramadol tiene efectos secundarios bien conocidos
Los efectos secundarios varían de una persona a otra. Llame inmediatamente a los servicios de emergencia ante una respiración lenta o superficial, imposibilidad de despertar a la persona, una convulsión, hinchazón de la lengua o la garganta, o sospecha de síndrome serotoninérgico, como agitación o confusión acompañadas de fiebre, sudoración y rigidez o sacudidas musculares. Ante una sospecha de sobredosis de opioides, administre naloxona si está disponible y siga sus instrucciones mientras espera la ayuda de emergencia.
Efectos secundarios leves a moderados
El tramadol puede causar sensación de mareo y somnolencia, lo que puede dificultar las actividades cotidianas.
- Muchos pacientes presentan malestar estomacal al empezar a tomar tramadol porque afecta al sistema digestivo.
- Algunas personas presentan dolores de cabeza leves, especialmente al empezar a tomar tramadol.
- El tramadol reduce los movimientos intestinales, lo que provoca estreñimiento.
- La disminución de saliva provoca una sensación desagradable o de sequedad en la boca [2].
Efectos secundarios graves
- El síndrome serotoninérgico puede aparecer con el tramadol solo o combinado con otros fármacos serotoninérgicos, incluso a las dosis recomendadas. Los síntomas pueden incluir agitación, fiebre, sudoración y rigidez o sacudidas musculares.
- El tramadol puede causar convulsiones a las dosis recomendadas. Informe al profesional que lo prescribe si tiene epilepsia, antecedentes de convulsiones o traumatismo craneal para que pueda valorar su idoneidad y las alternativas.
- La depresión respiratoria consiste en una respiración peligrosamente lenta o superficial. Puede aparecer con las dosis prescritas, especialmente al iniciar el tratamiento, aumentar la dosis o en personas con problemas respiratorios. El alcohol y los sedantes aumentan el riesgo; la falta de oxígeno y las lesiones orgánicas son posibles consecuencias.
- La dependencia física puede desarrollarse durante el uso habitual prescrito y provocar abstinencia si se interrumpe bruscamente el tramadol. La adicción es un riesgo distinto y no equivale a la dependencia física.
Efectos secundarios inmediatos del tramadol y su duración
El tramadol convencional puede empezar a aliviar el dolor en 30 a 60 minutos, pero esto no determina cuándo comienzan o terminan los efectos secundarios. Su aparición y duración varían según la formulación, la dosis, otros medicamentos y la salud individual; los productos de liberación prolongada actúan durante más tiempo.
Los efectos secundarios frecuentes a corto plazo incluyen:
- Poco después de iniciar el medicamento, algunas personas refieren una sensación de niebla mental que dificulta pensar con claridad.
- El tramadol puede causar cansancio y somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria si le provoca sueño, mareo o incapacidad para concentrarse.
- La presión arterial puede bajar al ponerse de pie y provocar mareo o sensación de desmayo.
- Pueden aparecer náuseas, molestias estomacales y vómitos tanto si el tramadol se toma con alimentos como si se toma sin ellos.
- El organismo manifiesta su respuesta al fármaco mediante enrojecimiento con sensación de calor y aumento de la sudoración.
No existe un plazo fijo para que desaparezcan los efectos secundarios. Algunos mejoran al continuar el tratamiento, mientras que otros persisten o requieren cambios en él. Consulte al profesional que prescribe si presenta síntomas molestos o persistentes; recurra a los servicios de emergencia ante las señales de alarma indicadas anteriormente.
Efectos secundarios del tramadol a largo plazo
El uso prolongado de tramadol requiere revisiones periódicas para evaluar los efectos secundarios, la tolerancia y la dependencia. Estos riesgos no significan que el uso prescrito cause inevitablemente daños permanentes en el cerebro o en otros órganos.
1. Tolerancia y dependencia
La tolerancia y la dependencia física pueden desarrollarse con el uso repetido. No aumente la dosis por su cuenta ni interrumpa bruscamente un tratamiento habitual; consulte al profesional que prescribe sobre una reducción gradual. El momento de aparición de la abstinencia varía y los síntomas pueden incluir irritabilidad, dolores, sudoración y escalofríos.
2. Problemas cognitivos y de memoria
El tramadol puede causar confusión y dificultad para concentrarse. Los estudios en personas con dependencia del tramadol han descrito dificultades cognitivas, pero estos hallazgos no demuestran que el deterioro cognitivo sea inevitable durante el tratamiento prescrito.
3. Cambios hormonales
El uso prolongado de opioides puede afectar a las hormonas sexuales. La disminución de la libido, las dificultades de erección o la ausencia de menstruación requieren valoración, pero los síntomas hormonales no son inevitables y pueden tener otras causas.
4. Problemas digestivos crónicos
El estreñimiento puede persistir durante el tratamiento con tramadol y causar hinchazón abdominal, dolor o complicaciones. Consulte si los síntomas persisten; la enfermedad por reflujo gastroesofágico no es una consecuencia frecuente establecida tras unas semanas de uso.
5. Cambios del estado de ánimo y emocionales
Se han notificado cambios del estado de ánimo, ansiedad y depresión durante el tratamiento con tramadol o la abstinencia. Estos síntomas no demuestran que el tramadol haya causado un trastorno del estado de ánimo duradero. Comente los síntomas nuevos o que empeoren con el profesional que prescribe y evite la interrupción brusca.
6. Sobrecarga hepática y renal
La insuficiencia hepática o renal puede ralentizar la eliminación del tramadol y requerir un ajuste de dosis. Esto es distinto de afirmar que el tratamiento habitual daña estos órganos. Una sobredosis puede causar lesiones orgánicas graves.
7. Mayor riesgo de convulsiones
Las convulsiones pueden aparecer a las dosis recomendadas y no requieren un tratamiento prolongado. El riesgo aumenta con dosis excesivas, antecedentes de convulsiones y determinados medicamentos que interactúan, incluidos algunos antidepresivos y antipsicóticos.
Los efectos hormonales y sexuales relacionados con los opioides pueden aparecer en los hombres, pero no son inevitables. La evidencia específica sobre el tramadol incluye estudios de dependencia y uso indebido de dosis altas, que no pueden generalizarse directamente al tratamiento prescrito del dolor:
1. Disminución de los niveles de testosterona
El uso prolongado de opioides puede asociarse con niveles bajos de testosterona. Los posibles síntomas incluyen:
- Disminución de la libido (deseo sexual)
- Disfunción eréctil (DE)
- Fatiga y disminución de la masa muscular
La fatiga persistente o los síntomas sexuales requieren una valoración clínica, en lugar de asumir que el tramadol ha causado un déficit hormonal.
2. Mayor riesgo de disfunción eréctil (DE)
Un estudio no aleatorizado que comparó a 56 hombres con dependencia del tramadol con 38 controles sanos encontró más dificultades de erección y niveles más bajos de testosterona en el grupo con dependencia [3]. No establece con qué frecuencia aparecen estos problemas durante el tratamiento prescrito del dolor.
3. Efectos sobre la fertilidad
El mismo estudio describió peores parámetros seminales en hombres con dependencia del tramadol [3]. Esto no demuestra infertilidad ni cuantifica el riesgo para la fertilidad a las dosis prescritas. Consulte con su médico las inquietudes sobre fertilidad.
4. Efectos cardiovasculares
El tramadol puede afectar a la presión arterial y al ritmo cardíaco, pero aquí no se ha demostrado que el tratamiento habitual prolongado cause daño cardíaco crónico. Entre los aspectos relevantes se incluyen:
- Presión arterial baja, especialmente al ponerse de pie
- Alteraciones del ritmo cardíaco notificadas, especialmente con sobredosis u otros factores de riesgo
- Desmayos o palpitaciones que requieren valoración médica
Estos riesgos no son exclusivos de los hombres. Solicite ayuda de emergencia ante dolor en el pecho o colapso.
Las mujeres pueden presentar los mismos efectos secundarios frecuentes y graves que otros pacientes. Las cuestiones relacionadas con la menstruación, el embarazo y la lactancia también requieren una valoración individual.
1. Irregularidades menstruales
El uso prolongado de opioides puede afectar a las hormonas sexuales y asociarse con la ausencia de menstruación. Otros cambios menstruales no deben atribuirse automáticamente al tramadol:
- Menstruaciones irregulares o ausentes
- Cambios en el sangrado que requieren valoración
- Dolor pélvico nuevo que requiere evaluación de otras causas
Consulte con su médico los cambios menstruales persistentes, en lugar de asumir que se deben al medicamento.
2. Variación individual de los efectos secundarios
El sexo por sí solo no predice de forma fiable la respuesta individual al tramadol. Revise los siguientes aspectos con el profesional que lo prescribe:
- El equilibrio entre el alivio del dolor y los efectos adversos
- Náuseas o mareos molestos
- Los riesgos de dependencia y adicción, aplicables a todos los pacientes
No existe una dosis de tramadol más baja de forma sistemática para todas las mujeres. El profesional que prescribe individualiza la dosis según la respuesta, otros medicamentos, la edad y la función renal o hepática.
3. Riesgos durante el embarazo
El tratamiento del dolor durante el embarazo requiere una valoración individual de beneficios y riesgos. La orientación del NHS señala que no se tiene constancia de que el tramadol afecte al desarrollo, pero se necesita más investigación, y su uso cerca del parto puede afectar al recién nacido [4].
- Después del nacimiento, algunos recién nacidos desarrollan síndrome de abstinencia neonatal de opioides.
- El uso cerca del parto puede causar problemas respiratorios en el recién nacido; el crecimiento fetal anormal y el parto prematuro no son consecuencias establecidas en la orientación del NHS citada.
Si está embarazada o planea un embarazo, consulte el tratamiento con el profesional que lo prescribe. No interrumpa bruscamente un tratamiento habitual con tramadol sin asesoramiento médico.
4. Consideraciones sobre la lactancia
El tramadol y su metabolito activo pasan a la leche materna. La ficha de la FDA estadounidense desaconseja la lactancia durante el tratamiento; la orientación del NHS británico permite su uso a corto plazo en casos seleccionados tras una valoración. La sedación y los problemas respiratorios del lactante reflejan la exposición, mientras que la abstinencia puede aparecer tras interrumpir el tratamiento materno con opioides o la lactancia. Solicite una valoración urgente si el bebé presenta somnolencia inusual o dificultades para alimentarse; llame a los servicios de emergencia si tiene dificultad respiratoria o no es posible despertarlo. Acuerde con su médico un plan de alimentación y tratamiento del dolor. No comparta la cama con su bebé mientras tome tramadol.
El tramadol actúa en el cerebro para aliviar el dolor y también puede afectar al estado de alerta, el ánimo y el pensamiento.
El tramadol alivia el dolor al cambiar la comunicación entre las células cerebrales y modificar los niveles de serotonina y noradrenalina, al tiempo que interactúa con los receptores opioides. Puede afectar al estado de alerta, el pensamiento y el ánimo, pero el uso prescrito continuado no causa inevitablemente una lesión cerebral permanente.
Dependencia y adaptación cerebral
El uso repetido de opioides puede provocar dependencia física y tolerancia. Algunas personas desarrollan una mayor sensibilidad al dolor inducida por opioides, que es distinta de la dependencia y no demuestra una pérdida permanente de la regulación natural del dolor.
- Algunas personas desarrollan una mayor sensibilidad al dolor durante el tratamiento con opioides.
- La dependencia física puede causar abstinencia si la dosis se reduce demasiado deprisa.
- Interrumpir demasiado deprisa el uso habitual de tramadol puede causar síntomas de abstinencia, como ansiedad, irritabilidad y dificultad para dormir.
Síntomas relacionados con el pensamiento y la memoria
Se han descrito dificultades cognitivas, incluso en estudios sobre dependencia del tramadol. Estos estudios no demuestran un deterioro cognitivo progresivo en personas que toman las dosis prescritas.
Los posibles síntomas que requieren valoración incluyen:
- Dificultad para concentrarse o mantener la atención
- Olvidos y problemas de memoria a corto plazo
- Tiempos de reacción más lentos y dificultades para resolver problemas
Los síntomas cognitivos pueden mejorar tras ajustar el tratamiento, pero los problemas persistentes requieren valoración; no debe asumirse un deterioro permanente.
Síntomas del estado de ánimo durante el tratamiento o la abstinencia
El tramadol modifica la cantidad de serotonina y noradrenalina en el cerebro, lo que afecta a cómo se siente emocionalmente.
Los síntomas del estado de ánimo notificados durante el tratamiento o la abstinencia pueden incluir los siguientes; por sí solos no demuestran un nuevo trastorno del estado de ánimo [2]:
- Síntomas de depresión o ansiedad
- Cambios del estado de ánimo
- Irritabilidad durante la abstinencia
- Informe al profesional que prescribe sobre los problemas de salud mental previos y cualquier cambio durante el tratamiento.
- La falta de oxígeno relacionada con una sobredosis puede causar una lesión cerebral duradera; esto es distinto de la dependencia física
Una sobredosis puede causar una lesión cerebral duradera por falta de oxígeno. El uso prolongado y la dependencia física por sí solos no demuestran que se haya producido una lesión permanente.
Riesgo de convulsiones y daño neurológico
- El tramadol reduce la resistencia del cerebro a las convulsiones y aumenta su probabilidad incluso en personas sin antecedentes de epilepsia.
- Una convulsión prolongada o varias convulsiones sin recuperación entre ellas constituyen emergencias médicas.
- Las convulsiones pueden causar pérdida de conciencia y confusión temporal; la lesión cognitiva permanente no es inevitable.
- Las personas con antecedentes de convulsiones o traumatismo cerebral deben tomar tramadol con precauciones especiales.
Menor aporte de oxígeno al cerebro (riesgo de hipoxia)
- La depresión respiratoria relacionada con el tramadol puede reducir el oxígeno que llega al cerebro. La sobredosis aumenta considerablemente este peligro, pero los problemas respiratorios también pueden aparecer con las dosis prescritas.
- La hipoxia grave o prolongada puede dañar las células cerebrales.
- La hipoxia por sobredosis de tramadol puede provocar un coma o dañar el cerebro de forma permanente.
Efectos reversibles frente a irreversibles
La recuperación varía según la causa y la gravedad de los síntomas. La dependencia no demuestra por sí misma un daño cerebral permanente; la hipoxia relacionada con una sobredosis es un riesgo diferente. Consulte con el profesional que prescribe los síntomas persistentes y cualquier reducción de dosis prevista.
La valoración de los síntomas persistentes tiene en cuenta los siguientes factores, así como cualquier sobredosis, falta de oxígeno u otra posible causa:
- La duración del uso
- La dosis y la frecuencia
- La presencia de afecciones subyacentes (por ejemplo, afecciones neurológicas previas o trastornos de salud mental)
La forma en que el tramadol afecta al sueño depende de la cantidad que se toma, la tolerancia biológica al fármaco y la duración total del tratamiento. Algunas personas sienten somnolencia con el tramadol, mientras que otras tienen dificultad para dormir e inquietud nocturna.
Comprender cómo afecta el tramadol al sueño ayudará a los pacientes a manejar los efectos secundarios y dormir mejor.
Efectos sedantes del tramadol
La sedación y los efectos relacionados pueden incluir [1]:
- Somnolencia
- Mayor fatiga
- Tiempos de reacción más lentos
- Incapacidad para mantener la atención o concentrarse en tareas habituales
La somnolencia puede aparecer con las dosis prescritas. Combinar tramadol con otros depresores del sistema nervioso central puede causar sedación profunda y problemas respiratorios potencialmente mortales; entre ellos se encuentran las benzodiacepinas y el alcohol.
Inquietud y dificultad para dormir
Algunas personas refieren efectos opuestos, como:
- Inquietud o nerviosismo
- Mayor energía o estado de alerta
- Dificultad para conciliar o mantener el sueño
El tramadol afecta a la señalización de la serotonina y la noradrenalina, pero sus efectos sobre el sueño varían entre personas. No se prescribe como estimulante ni como medicamento para dormir.
El horario de administración importa
El horario de las dosis depende de la formulación y la pauta prescritas.
Si el sueño se ve afectado, consulte al profesional que prescribe antes de cambiar el horario de toma del tramadol.
El tramadol puede causar dificultad para dormir en algunas personas, mientras que el alivio del dolor puede mejorar el sueño en otras. El insomnio persistente requiere valoración, en lugar de asumir que afecta a la mayoría de quienes lo toman.
Tramadol y alteraciones del ciclo del sueño
Un ensayo cruzado de 2001 en ocho voluntarios sanos encontró que dosis únicas de 50 mg y 100 mg reducían el sueño de ondas lentas; solo la dosis de 100 mg redujo significativamente el sueño REM. Este estudio pequeño y a corto plazo no establece los efectos en todos los pacientes ni durante el tratamiento prolongado [5].
El cansancio persistente pese a dormir toda la noche requiere valoración; este ensayo no estableció cómo se sienten los pacientes durante el tratamiento prolongado.
Este ensayo no estableció que la reducción del sueño REM cause sueños vívidos, pesadillas o sudores nocturnos.
Abstinencia y alteraciones del sueño
Interrumpir demasiado deprisa el uso habitual de tramadol puede causar alteraciones del sueño relacionadas con la abstinencia, que pueden incluir:
- Insomnio intenso
- Inquietud o molestias en las piernas. El síndrome de piernas inquietas es una afección distinta que implica la necesidad de mover las piernas durante el reposo, suele empeorar por la tarde o la noche y se alivia con el movimiento; requiere valoración en lugar de atribuirse automáticamente a la abstinencia.
- Aumento de la ansiedad o pesadillas
El inicio y la duración de la abstinencia varían según la dosis, la formulación, la duración del tratamiento, la salud individual y la velocidad de reducción de la dosis.
Medidas concretas para mejorar la calidad del sueño.
Si tiene problemas de sueño por el uso de tramadol, pruebe estos métodos para mejorar el descanso:
- Siga la pauta prescrita, incluidas las dosis nocturnas cuando estén indicadas; no omita ni cambie de horario las dosis para manejar el sueño sin asesoramiento.
- Mantenga hábitos de sueño regulares y limite el tiempo frente a pantallas antes de acostarse para mejorar la calidad del sueño.
- Consulte a su médico sobre los problemas de sueño, ya que cambiar la dosis o elegir otros medicamentos puede mejorar su situación.
Uso seguro del tramadol: riesgos y precauciones
Tome tramadol exactamente como se le ha prescrito y solicite una revisión de los efectos secundarios y las interacciones. Trague enteros los comprimidos y las cápsulas de liberación prolongada; no los parta, triture ni mastique, ya que esto puede liberar la dosis demasiado deprisa y causar una sobredosis. Las medidas de alimentación y estilo de vida pueden ayudar con algunos síntomas, pero no pueden prevenir todos los efectos adversos ni garantizar la eficacia.
Las personas mayores pueden ser más vulnerables a los efectos adversos y requieren especial atención a la dosis, la función renal y hepática, las caídas y las interacciones medicamentosas.
El alcohol presenta una interacción importante. La mayoría de las personas no necesita una dieta especial, pero las instrucciones sobre alimentos pueden variar según la formulación; siga el prospecto de su producto concreto.
Alcohol y tramadol: una combinación peligrosa
El alcohol y el tramadol juntos generan riesgos graves de somnolencia extrema y mareo, además de problemas respiratorios que ponen en peligro la vida.
Evite el alcohol mientras tome tramadol: puede aumentar la somnolencia y el riesgo de problemas respiratorios graves.
Los efectos de los alimentos dependen de la formulación
Los efectos de los alimentos difieren entre formulaciones. Los comprimidos convencionales de tramadol de liberación inmediata pueden tomarse con o sin alimentos.
Tomarlo con el estómago vacío no mejora en general el tratamiento con tramadol. Siga las instrucciones de su producto concreto.
Pomelo y jugo de pomelo
No debe asumirse una interacción clínicamente importante con el pomelo para todos los productos de tramadol. Consulte a su farmacéutico sobre su formulación y los demás medicamentos.
Siga las recomendaciones alimentarias específicas del producto, en lugar de asumir que el pomelo aumentará de forma predecible los efectos secundarios del tramadol.
Cafeína y azúcares muy procesados
La cafeína puede empeorar la dificultad para dormir o la inquietud. Reducirla puede ayudar al sueño, pero no se trata de una interacción específica con el tramadol establecida.
No se ha establecido una restricción específica de azúcar como forma de prevenir los efectos secundarios del tramadol.
Suplementos herbales que pueden interactuar con el tramadol
Los efectos del tramadol en el organismo pueden cambiar al usar remedios herbales y suplementos alimenticios.
- La hierba de San Juan puede interactuar con el tramadol, entre otras cosas aumentando el riesgo de síndrome serotoninérgico. No los combine sin consultar al profesional que prescribe o al farmacéutico.
- Los suplementos sedantes, como la valeriana o la kava, pueden aumentar la somnolencia. Consulte a un farmacéutico antes de combinarlos con tramadol.
- Aquí no se ha establecido una interacción específica del tramadol con la cúrcuma o el jengibre. Informe de todos los suplementos que toma, especialmente si también toma un anticoagulante como la warfarina.
Las personas mayores pueden ser más vulnerables a los efectos secundarios del tramadol, especialmente si presentan una función renal o hepática reducida, fragilidad o toman medicamentos que interactúan. No debe asumirse una eliminación más lenta en todas las personas de 65 años o más.
- La disminución de la función renal o hepática puede ralentizar el metabolismo o la excreción del tramadol; los cambios relacionados con la edad pueden requerir una dosis menor o un intervalo más largo entre dosis.
- Las personas mayores pueden ser más sensibles a los efectos de los opioides, como la sedación y los problemas respiratorios; es necesario valorar el riesgo individual.
- La somnolencia, el mareo, la presión arterial baja o las alteraciones visuales pueden aumentar el riesgo de caídas y fracturas.
Efectos secundarios frecuentes del tramadol en personas mayores
Los efectos secundarios que requieren atención en las personas mayores incluyen:
- Confusión o problemas de memoria
- Somnolencia y fatiga
- Mareo e inestabilidad
- Estreñimiento o problemas digestivos
Pueden aparecer alucinaciones, confusión o agitación. Los cambios repentinos del estado mental requieren una valoración pronta para evaluar los efectos de los medicamentos y otras causas, en lugar de asumir que se trata de demencia.
Consejos de seguridad para personas mayores que toman tramadol
Los pacientes mayores y sus cuidadores deben adoptar estas medidas de seguridad durante el tratamiento con tramadol.
- Si su ser querido presenta un cambio en su salud mental, debe acudir al médico de inmediato.
- El profesional que prescribe debe seleccionar la dosis eficaz más baja y revisar la respuesta; no ajuste la dosis por su cuenta.
- Una ingesta adecuada de líquidos, salvo restricción médica, y de fibra puede ayudar con el estreñimiento, pero también pueden necesitarse laxantes u otro tratamiento; consulte a su médico.
- Debido a su efecto hipotensor, levantarse demasiado deprisa después de estar sentado puede empeorar el mareo y aumentar las probabilidades de caída en las personas mayores.
- Pida a su farmacéutico o al profesional que prescribe que revise todos los medicamentos, especialmente la warfarina, los antidepresivos y los sedantes; la interacción depende del medicamento concreto.
Recursos
- 1. Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos. (2023). ULTRAM (clorhidrato de tramadol): información de prescripción.
- 2. MedlinePlus. (s. f.). Tramadol. Biblioteca Nacional de Medicina. Información del medicamento: a695011.
- 3. Soliman, T., Shaher, H., Mohey, A., El-Shaer, W., & Sebaey, A. (2021; colección electrónica 2022). Efecto gonadotóxico de la administración de tramadol: estudio prospectivo controlado. Arab Journal of Urology, 20(1), 54–60. PMID: 35223111.
- 4. Servicio Nacional de Salud. (s. f.). Embarazo, lactancia y fertilidad durante el uso de tramadol.
- 5. Walder, B., Tramèr, M. R., & Blois, R. (2001). Efectos de dos dosis únicas de tramadol sobre el sueño: ensayo aleatorizado cruzado en voluntarios sanos. European Journal of Anaesthesiology, 18(1), 36–42.
- Referencia complementaria: Baldini, A., Von Korff, M., & Lin, E. H. B. (2012). Revisión de los posibles efectos adversos del tratamiento prolongado con opioides: guía para profesionales. Primary Care Companion for CNS Disorders, 14(3), PCC.11m01326.
- Servicio Nacional de Salud. (s. f.). Tramadol. NHS.
- Referencia complementaria: Organización Mundial de la Salud. (29 de agosto de 2025). Sobredosis de opioides.
- Referencia complementaria: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (2022). Guía de práctica clínica de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor: Estados Unidos, 2022. MMWR Recommendations and Reports, 71(3), 1–95.
