Capacidad, consentimiento y comunicación en la atención de salud mental de las personas mayores

Las preocupaciones por la memoria, la salud mental o la seguridad pueden generar incertidumbre al tomar decisiones sobre el tratamiento. El punto de partida debe ser la voz de la persona mayor, no la suposición de que la edad o el diagnóstico anulan su capacidad de elegir. Esta guía explica la capacidad, el consentimiento informado, el apoyo a la comunicación y las funciones de la familia. Ofrece orientación clínica, no una evaluación individual de la capacidad ni asesoramiento jurídico. Las normas sobre consentimiento requieren orientación profesional local.

La edad y el diagnóstico no determinan la falta de capacidad

Ser mayor, tener depresión o recibir un diagnóstico de demencia no demuestra por sí solo que una persona no pueda tomar decisiones sobre su tratamiento. La capacidad se refiere a las aptitudes de la persona para una decisión concreta. No debe deducirse que carece de ella simplemente porque su elección difiera de lo que recomiendan sus familiares o los profesionales clínicos. ^{[1], [2]}

Una persona mayor podría ser capaz de decidir si desea acudir a sesiones de orientación psicológica y, al mismo tiempo, necesitar más ayuda para comprender un procedimiento complejo. La capacidad para tomar decisiones sanitarias tampoco debe considerarse un dictamen automático sobre la gestión del dinero, la firma de documentos legales o la vida independiente. Cada cuestión requiere su propia evaluación y la aplicación de los criterios correspondientes. ^[1]

Si le preocupa quedar al margen, pregunte: «¿Qué decisión les preocupa que yo no pueda tomar?». Las familias pueden hacer la misma pregunta antes de asumir el control. Nuestra guía sobre salud mental, cognición y apoyo en personas mayores ofrece un contexto más amplio. Este artículo se centra en mantener la voz de la persona mayor en el centro cuando las decisiones sobre el tratamiento se vuelven difíciles.

Qué debe incluir el consentimiento informado

El consentimiento es más que una firma. Una conversación significativa aborda el tratamiento propuesto, su finalidad, los beneficios y perjuicios relevantes, las alternativas razonables y lo que podría ocurrir sin tratamiento. La información debe vincularse a las prioridades de la persona, en lugar de presentarse como una lista de comprobación técnica. La guía de NICE sobre la toma de decisiones compartida recomienda hablar abiertamente de estas opciones. Se trata de una guía clínica del Reino Unido, no de legislación estadounidense. ^[3]

Por ejemplo, una conversación sobre medicación podría explorar si el objetivo principal es reducir el malestar, mejorar el funcionamiento cotidiano o prevenir otro episodio. Pregunte en qué consistiría la mejoría, cómo se vigilarán los efectos no deseados y cuándo se revisará el plan. Si una explicación no resulta clara, solicite una versión más sencilla antes de decidir.

La decisión también debe ser voluntaria. Aceptar porque alguien amenaza con abandonar a la persona o la presiona repetidamente es distinto de elegir tras una conversación equilibrada. Pida hablar a solas con el profesional clínico si la presencia de otra persona dificulta expresarse con sinceridad. El apoyo debe ayudarle a expresar sus preferencias, no sustituirlas por las de otra persona. ^{[1], [2]}

Cómo evalúan los profesionales clínicos la capacidad para tomar decisiones

Los profesionales clínicos suelen examinar cuatro aptitudes: comprender la información relevante, apreciar cómo se aplica a la propia situación, razonar sobre las opciones y comunicar una elección. Apreciar significa reconocer las posibles consecuencias para la propia situación, no limitarse a repetir datos. Razonar se refiere a cómo se comparan las opciones a la luz de los propios valores, no a si se elige la opción preferida del profesional clínico. ^[1]

Es posible que le pidan explicar qué se pretende conseguir con el tratamiento, qué le preocupa de él y por qué una opción se ajusta mejor a sus necesidades. Debe ser una conversación respetuosa, no una prueba de vocabulario médico. Pida consultar su resumen escrito, hacer una pausa o recibir de nuevo la explicación si lo necesita.

La puntuación de una prueba de cribado de memoria, por sí sola, no determina la capacidad. La evaluación debe identificar la dificultad real, el apoyo que se ha intentado ofrecer, la conclusión y si es necesaria una revisión. Si la decisión es compleja o genera discrepancias, pregunte si conviene consultar a un especialista. NICE recomienda una documentación proporcionada y una explicación de cómo impugnar el resultado. Su marco jurídico se aplica a Inglaterra y Gales, no automáticamente a la atención en Estados Unidos. ^[2]

Facilitar la comunicación antes de sacar conclusiones

Empiece por preguntar qué facilita la comunicación. Las dificultades auditivas o visuales, las diferencias de idioma, la terminología poco familiar y las distracciones del entorno pueden hacer que una consulta sea menos accesible. Las directrices actuales de la American Psychological Association destacan la importancia de una evaluación adaptada a las circunstancias de la persona mayor y a sus diferencias individuales. Una barrera de comunicación debe dar lugar a adaptaciones, no a suponer que la persona no puede decidir. ^[4]

Entre las solicitudes útiles figuran una sala tranquila, audífonos que funcionen, información en letra grande, un intérprete adecuado, conversaciones más breves o una cita a la hora en que habitualmente se encuentre más alerta. Pida a los profesionales clínicos que se dirijan directamente a usted aunque acuda con alguien que le brinde apoyo. Si hablar resulta difícil, comente otras formas adecuadas de comunicar sus preferencias.

Un enfoque consiste en explicar la información en pequeñas partes y después invitarle a describirla con sus propias palabras. Suele denominarse técnica de comprobación de la comprensión. Permite comprobar si la explicación ha funcionado, en lugar de preguntar únicamente: «¿Lo entiende?». Solicite una comparación escrita de las opciones y tiempo para volver con preguntas cuando la decisión no sea urgente. ^[3]

Examinar las causas médicas y coexistentes de las dificultades

Las dificultades nuevas para concentrarse o recordar requieren una evaluación en su contexto. La guía de NICE sobre demencia recomienda investigar posibles factores contribuyentes, como el síndrome confusional agudo, la depresión, las alteraciones sensoriales y los efectos cognitivos de la medicación, antes de derivar a un especialista en demencia cuando corresponda. Pueden coexistir varios problemas, por lo que identificar un diagnóstico no debe poner fin a la evaluación. ^[6]

Lleve una lista completa de medicamentos, incluidos los productos sin receta, y describa los cambios recientes en el sueño, el estado de ánimo, la salud física y el consumo de sustancias. Explique qué ha cambiado respecto al funcionamiento habitual de la persona. Las observaciones fechadas de un familiar pueden ser útiles, como cuándo comenzó la confusión o si apareció después de una enfermedad o un cambio de medicación.

El consumo de alcohol y la abstinencia también pueden causar confusión. Nuestra guía sobre evaluación del consumo de alcohol y apoyo adaptado para personas mayores aborda esta cuestión relacionada. La confusión repentina puede tener causas graves, como una infección, un accidente cerebrovascular o efectos de la medicación, y requiere una evaluación médica inmediata. No espere a una cita rutinaria de salud mental ni suspenda por su cuenta la medicación prescrita para investigar la causa. ^[5]

Elegir la atención sin anular la voz de la persona

Pida al equipo que separe tres preguntas: qué tratamiento podría ayudar, qué entorno puede proporcionarlo de forma segura y quién puede autorizar la decisión. Están relacionadas, pero no son intercambiables. Necesitar ayuda con el transporte o la organización de la medicación no explica por sí solo si alguien puede comprender y elegir un tratamiento.

El tratamiento psicológico puede seguir siendo una opción cuando la cognición está afectada. NICE recomienda considerar tratamientos psicológicos para la depresión o la ansiedad leves a moderadas en personas con demencia leve a moderada. La adaptación debe responder a las necesidades de la persona y a la experiencia del profesional clínico. La terapia cognitivo-conductual ofrece información general, pero esa página no establece su idoneidad para todas las personas mayores ni para todas las formas de presentación de la demencia. ^{[4], [6]}

Utilice nuestra guía para elegir entre atención ambulatoria, residencial y hospitalaria para preparar preguntas sobre el personal, la accesibilidad, el apoyo médico y la derivación a un nivel de atención superior. THE BALANCE no es un servicio de urgencias, y una consulta no confirma la idoneidad ni las capacidades especializadas. Cualquier propuesta de atención en Europa necesita su propia evaluación, junto con asesoramiento sobre los requisitos de consentimiento del lugar donde se llevaría a cabo el tratamiento.

Apoyo familiar, privacidad y ausencia de presión

La participación familiar funciona mejor cuando las funciones están claras. Pregunte a la persona mayor a quién desea tener presente y qué ayuda quiere: tomar notas, explicar su funcionamiento habitual, organizar citas o recordar preguntas. Consentir que una persona de apoyo asista a una conversación no debe interpretarse como permiso para que responda a todas las preguntas.

Aclare con el equipo clínico cómo se comparte la información. Pregunte qué ha autorizado el paciente, qué puede compartirse según las normas aplicables y cómo pueden aportar observaciones importantes las personas de apoyo. Si un profesional clínico no puede revelarle detalles, pregunte cómo hacer llegar sus preocupaciones y qué orientación general para cuidadores está disponible.

El apoyo puede volverse coercitivo cuando alguien controla la conversación o presiona a la persona hacia una opción determinada. NICE aconseja específicamente prestar atención a la influencia indebida en las decisiones con apoyo. Solicite una conversación privada si existen preocupaciones por intimidación, explotación o una relación insegura. Las familias también deben identificar sus propios límites en lugar de prometer un apoyo que no puedan prestar de forma fiable. ^[2]

Cuándo puede ser necesario que otra persona decida

Si alguien no puede tomar una decisión concreta pese a contar con el apoyo adecuado, el siguiente paso es determinar quién tiene autoridad según la legislación aplicable. Las facultades de un representante para decisiones sanitarias varían según el estado. Es necesario revisar los documentos existentes, su alcance y las circunstancias en las que se aplican. No dé por hecho que el cónyuge, un hijo adulto o el titular de un poder para asuntos financieros tiene automáticamente la autoridad sanitaria necesaria. ^[9]

Pida al profesional clínico o al trabajador social que explique el procedimiento local y cuándo se necesita asesoramiento jurídico. Si hay desacuerdo entre familiares, solicite ayuda al servicio de ética de la organización o mediante otra vía adecuada de resolución de conflictos. Una evaluación clínica y una resolución judicial no son procedimientos intercambiables.

La participación de la persona debe continuar incluso cuando alguien más deba autorizar el tratamiento. Pregunte qué puede seguir comprendiendo y expresando, y comente los deseos, valores y preferencias que haya manifestado previamente. La orientación del NIA fomenta las conversaciones tempranas sobre lo que más importa, para que quienes tomen decisiones en el futuro puedan representar mejor a la persona. Recurrir a otra persona para decidir no debe significar tratar a la persona mayor como si estuviera ausente. ^[10]

Planificar con antelación y reconocer los límites de la evidencia

La planificación anticipada de la atención es una conversación, no solo un trámite documental. Hable sobre en quién confía, qué resultados le importan y qué desearía que se tuviera en cuenta si más adelante no pudiera decidir. Empezar pronto resulta especialmente útil cuando una afección puede afectar a la cognición. Consulte a un profesional local cualificado sobre los documentos aplicables, incluida la pertinencia de una declaración de voluntades anticipadas en salud mental. ^{[9], [10]}

Elija a alguien dispuesto a hablar de sus deseos, en lugar de escogerlo únicamente por su posición en la familia. Pregunte cómo estarán disponibles los documentos para los profesionales que le atiendan y qué revisión será necesaria tras un cambio de salud o residencia. Para recibir atención internacional, obtenga asesoramiento sobre el reconocimiento y la autoridad en la jurisdicción de destino, en lugar de suponer que los documentos estadounidenses se trasladan sin cambios.

La evidencia sobre la mejora del consentimiento mediante el apoyo a la comunicación es prometedora, pero desigual. Un estudio aleatorizado sobre el consentimiento para la investigación en la enfermedad de Alzheimer encontró que una ayuda para la memoria mejoraba la comprensión y las valoraciones de la capacidad, pero no la apreciación ni el razonamiento. Otro estudio aleatorizado no encontró beneficios significativos de la presentación multimedia de la información y la retroalimentación correctiva. Estos estudios se refieren a la participación en investigaciones, no a todas las decisiones sobre tratamientos clínicos, y no garantizan que una ayuda concreta restablezca la capacidad. ^{[7], [8]}

Seguridad, reevaluación y recuperación

La confusión repentina requiere ayuda médica inmediata. En Estados Unidos, llame al 911 ante un peligro inmediato o una emergencia médica. En una crisis de salud mental o suicida, llame o envíe un mensaje de texto al 988. No retrase una evaluación urgente mientras busca una opinión sobre la capacidad u organiza un tratamiento privado. THE BALANCE no es un servicio de urgencias hospitalarias ni de respuesta a crisis. ^{[5], [11]}

Para la atención planificada, acuerde qué motivará una reevaluación: confusión nueva, un cambio importante en los síntomas o una decisión terapéutica sustancialmente diferente. Pregunte quién coordina el seguimiento y cómo puede la persona plantear sus preocupaciones. Nuestro recurso de apoyo en crisis y seguridad en salud mental puede ayudar a prepararse, pero no sustituye la atención de urgencias local.

La recuperación debe incluir la participación, no solo la reducción de los síntomas. Establezca objetivos prácticos, como hacer preguntas de forma independiente, retomar rutinas significativas o elegir qué apoyo sigue siendo útil. En las revisiones, pregunte: «¿Esta ayuda me permite tomar mis decisiones o las toma por mí?». Mantenga el plan adaptado a las aptitudes, preferencias y necesidades de seguridad actuales, en lugar de permitir que un episodio difícil defina todas las decisiones futuras.