Esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo y psicosis inducida por sustancias

La esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo y la psicosis inducida por sustancias pueden compartir síntomas, pero no son diagnósticos intercambiables. Comprender la causa suele requerir examinar lo ocurrido antes, durante y después de un episodio. Esta guía para adultos explica cómo evoluciona la evaluación a lo largo del tiempo, por qué puede cambiar un diagnóstico inicial y cómo pueden participar los pacientes y sus familias en una atención segura y coordinada. ^{[1], [3]}

La psicosis describe síntomas, no una causa única

La psicosis puede incluir alucinaciones, creencias firmemente arraigadas que no se corresponden con la realidad compartida o pensamiento y habla desorganizados. Estas experiencias pueden sentirse reales y convincentes. Pueden aparecer en la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la depresión grave, el consumo de sustancias, los efectos de medicamentos o una enfermedad médica. La psicosis por sí sola no permite establecer un diagnóstico de esquizofrenia. ^[1]

El contenido de una experiencia no basta para distinguir estas causas. Sentirse observado, por ejemplo, no identifica el diagnóstico subyacente. Nuestra guía sobre delirios de persecución aborda este síntoma concreto, mientras que este artículo se centra en el patrón general a lo largo del tiempo.

La evaluación también debe considerar la cultura, las creencias espirituales, el idioma y las circunstancias. Una creencia poco familiar no debe calificarse automáticamente como un delirio. El equipo clínico necesita comprender el contexto de la persona, la firmeza de la creencia, los síntomas asociados, el malestar y los cambios en el funcionamiento. ^[7]

La cuestión clave es cómo se relacionan los síntomas a lo largo del tiempo

La evaluación longitudinal consiste en examinar la evolución de una enfermedad en lugar de basarse en una sola consulta. Los profesionales investigan si la psicosis comenzó antes del consumo de sustancias, apareció durante un episodio afectivo mayor o continuó cuando mejoraron los síntomas del estado de ánimo. También examinan los episodios anteriores y los periodos de recuperación. Revisar la historia de toda la vida es especialmente importante cuando existe la posibilidad de un trastorno bipolar. ^[4]

Puede ayudar elaborando un registro sencillo y fechado de los cambios. Anote cuándo se alteró el sueño, comenzaron experiencias inusuales, cambió el estado de ánimo, se consumieron sustancias o se modificó la medicación. Incluya los efectos sobre las relaciones, el trabajo, la alimentación y el autocuidado. Esta información está destinada a un profesional clínico; no es un ejercicio de autodiagnóstico.

Separe las observaciones de las interpretaciones. «Dormí dos horas y me sentía con una energía inusual» aporta más información que «Sin duda estaba en una fase maníaca». Indique si los detalles proceden de sus recuerdos, de un familiar o de un registro médico. Cuando los antecedentes no estén claros, dígalo en lugar de rellenar los vacíos. Pregunte al equipo qué información faltante sería más útil.

Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo

La esquizofrenia implica un patrón persistente de síntomas y deterioro del funcionamiento, no simplemente una experiencia aterradora aislada. En la práctica diagnóstica de Estados Unidos, los signos continuos de alteración deben durar al menos seis meses, aunque no es necesario que haya psicosis activa durante todo ese periodo. Deben evaluarse las posibles explicaciones relacionadas con sustancias y con enfermedades médicas. ^[2]

Los síntomas pueden incluir menor motivación, expresión emocional limitada y dificultades de atención o memoria, además de alucinaciones y delirios. Estas dificultades no deben confundirse con pereza o falta de esfuerzo. Su efecto en la vida cotidiana es importante al planificar el apoyo. ^[10]

El trastorno esquizoafectivo requiere una relación específica entre los síntomas de tipo esquizofrénico y los episodios afectivos mayores. Un episodio afectivo mayor y los síntomas de tipo esquizofrénico se presentan durante el mismo periodo; los episodios afectivos ocupan la mayor parte de la evolución global de la enfermedad; y también debe haber al menos dos semanas de alucinaciones o delirios sin un episodio afectivo mayor. Tener depresión junto con psicosis no cumple automáticamente estos requisitos. Nuestra guía de evaluación del trastorno esquizoafectivo profundiza en esta distinción. ^[2]

Pida al profesional que le atiende que explique qué aspectos de sus antecedentes respaldan el diagnóstico actual. Una etiqueta diagnóstica debe ayudar a organizar la atención, no sustituir una descripción de sus síntomas, fortalezas y necesidades.

Trastorno bipolar y depresión con síntomas psicóticos

El trastorno bipolar puede incluir psicosis durante episodios maníacos o depresivos graves. La manía puede incluir un estado de ánimo inusualmente elevado o irritable, mayor actividad, pensamientos acelerados y menor necesidad de dormir. La depresión puede incluir un estado de ánimo bajo sostenido, pérdida de interés, desesperanza y cambios importantes en el funcionamiento. Se trata de episodios, no de las fluctuaciones habituales del estado de ánimo del día a día. ^[3]

Cuando la psicosis se atribuye al trastorno bipolar o a una depresión mayor con características psicóticas, aparece durante el episodio afectivo mayor. La psicosis que continúa fuera de los episodios afectivos mayores obliga a reconsiderar el diagnóstico de trabajo; por sí sola, no establece un diagnóstico de esquizofrenia. Por ello, los profesionales revisan la evolución a lo largo del tiempo, incluidos los periodos anteriores de actividad excesiva y de depresión, en lugar de aplicar esta distinción como una regla de autodiagnóstico. Comente los periodos que parecían productivos o agradables, pero que implicaban cambios notorios en el sueño, el juicio, los gastos o el comportamiento. ^{[3], [13]}

La depresión con síntomas psicóticos requiere una evaluación especializada. El tratamiento puede incluir una combinación de antidepresivo y antipsicótico, incorporando tratamiento psicológico a medida que mejoran los síntomas psicóticos agudos. La depresión bipolar requiere un enfoque farmacológico diferente: los antidepresivos por sí solos pueden desencadenar manía o ciclos rápidos en algunas personas. No modifique el tratamiento basándose en esta comparación sin consultar al profesional que lo prescribe. ^{[6], [3]}

Psicosis inducida por sustancias y adicción concurrente

Las sustancias pueden causar síntomas psicóticos, empeorar un trastorno existente o complicar la interpretación de un primer episodio. La evaluación examina qué se consumió, con qué frecuencia, cuándo aparecieron los síntomas y qué ocurrió durante los periodos sin consumo. Importan tanto los medicamentos prescritos como las sustancias no prescritas. Los antecedentes de consumo de sustancias no deben impedir la evaluación de otras causas psiquiátricas o médicas. ^{[1], [5]}

Se considera un trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos cuando aparecen alucinaciones o delirios prominentes durante una intoxicación, un síndrome de abstinencia o una exposición a medicamentos pertinentes, o poco después, y la evaluación clínica no encuentra una explicación independiente más adecuada. Los síntomas que aparecen exclusivamente durante un síndrome confusional agudo no se clasifican de esta manera. Por tanto, el consumo de sustancias junto con la psicosis no basta por sí solo para establecer un trastorno inducido por sustancias. ^[12]

Sea lo más específico posible sobre los productos, las cantidades aproximadas, el último consumo y las combinaciones. Si desconoce qué contenía un producto, explique esa incertidumbre. Lleve los envases o una lista de medicación existente cuando estén disponibles. La finalidad es un tratamiento más seguro, no emitir un juicio sobre su carácter.

La psicosis y un trastorno por consumo de sustancias pueden necesitar un tratamiento conjunto y coordinado. La atención debe abordar los síntomas, el consumo de sustancias, los riesgos físicos, la vivienda y la disposición al cambio, en lugar de exigir que una afección desaparezca antes de tratar la otra. Nuestros recursos sobre adicciones ofrecen información relacionada. ^[5]

El seguimiento sigue siendo importante después de un episodio aparentemente relacionado con sustancias. La mejoría debe dar lugar a una revisión del diagnóstico de trabajo y de las necesidades que persisten, no a suponer que todas las preocupaciones han desaparecido. La abstinencia de alcohol o medicamentos también puede producir una confusión peligrosa y requiere una evaluación médica, no un plan improvisado de desintoxicación en casa. ^{[5], [11]}

Qué debe abarcar una evaluación exhaustiva

La evaluación debe incluir los antecedentes psiquiátricos, la salud física, la medicación actual, el consumo de sustancias, la respuesta a tratamientos anteriores, los antecedentes familiares y el funcionamiento cotidiano. El trauma, el estrés actual, la vivienda y las responsabilidades sobre personas dependientes pueden influir en las necesidades de atención. Con su consentimiento, una persona cercana puede aportar una descripción complementaria de los cambios. ^{[4], [5]}

La evaluación médica es esencial cuando los síntomas son nuevos o atípicos. La confusión repentina, los cambios en el nivel de alerta y la dificultad para saber dónde se encuentra pueden indicar un síndrome confusional agudo. Las posibles causas incluyen infecciones, alteraciones metabólicas, efectos de medicamentos, sobredosis y abstinencia. Un diagnóstico psiquiátrico previo no descarta un nuevo problema médico. ^[11]

Pregunte qué pretende investigar cada prueba propuesta y cómo influiría su resultado en la atención. Pregunte también si el diagnóstico está establecido o es provisional. Antes de marcharse, solicite una explicación clara del plan inmediato: quién es responsable, cuándo tendrá lugar la revisión y cómo comunicar un empeoramiento.

Ante una primera presentación de síntomas, nuestra guía sobre el primer episodio psicótico explica el proceso de evaluación inicial. No es necesario esperar a que se repitan los episodios para pedir ayuda.

Opciones de atención mientras se aclara el diagnóstico

El tratamiento puede abordar el malestar, la seguridad y el funcionamiento mientras continúa la evaluación diagnóstica. Según la causa, la atención puede incluir medicación antipsicótica, tratamiento centrado en el estado de ánimo, tratamiento del consumo de sustancias, apoyo psicológico y ayuda práctica. La elección de medicamentos debe tener en cuenta la respuesta previa, la salud física, las preferencias y los posibles efectos adversos. ^{[7], [8]}

En las fases tempranas de la psicosis del espectro de la esquizofrenia, la atención especializada coordinada combina varias formas de apoyo. En el ensayo estadounidense RAISE, la atención basada en equipos mejoró la calidad de vida, los síntomas y la participación laboral o educativa en comparación con la atención comunitaria habitual. Las tasas de hospitalización no difirieron significativamente. El ensayo excluyó la psicosis relacionada con el estado de ánimo y la inducida por sustancias, por lo que no debe suponerse que sus resultados se apliquen por igual a todas las causas. ^[9]

Nuestra guía para elegir un nivel de atención puede ayudar a tomar decisiones planificadas sobre el tratamiento de adultos. Pregunte a cualquier posible proveedor si puede manejar la psicosis activa, la inestabilidad médica, la abstinencia y la monitorización necesaria. La atención residencial no es intercambiable con la atención hospitalaria, y las comodidades no demuestran capacidad clínica.

THE BALANCE no es un servicio de urgencias ni una unidad psiquiátrica de seguridad. Este recurso no determina la idoneidad para el ingreso ni implica que estén disponibles todas las intervenciones especializadas que se comentan.

Terapia, seguimiento de la medicación y salud física

La terapia cognitivo-conductual (TCC) adaptada a la psicosis se centra en el malestar, el afrontamiento y los objetivos significativos en relación con las experiencias inusuales. No consiste en controlar los pensamientos ni en una discusión destinada a forzar el acuerdo. Nuestra página sobre terapia cognitivo-conductual explica esta familia de terapias en general; el trabajo centrado en la psicosis requiere una formación clínica adecuada. NICE recomienda TCC individual e intervención familiar junto con medicación para el primer episodio psicótico. ^{[8], [7]}

El seguimiento de los antipsicóticos debe abordar el peso, la presión arterial, la glucosa, los lípidos en sangre, los síntomas motores y otros riesgos pertinentes. Informe al profesional que los prescribe sobre inquietud, sedación, efectos sexuales u otras dificultades, en lugar de soportarlos en silencio. Pregunte qué controles corresponden y quién los organizará. No suspenda la medicación prescrita sin asesoramiento clínico. ^{[7], [8]}

La rehabilitación práctica puede incluir apoyo para las tareas cotidianas, las relaciones sociales, la educación y el empleo. Las dificultades cognitivas merecen una evaluación y ayuda adaptada, pero no todas las personas necesitan la misma intervención. Pida objetivos concretos, como seguir un calendario de citas o retomar una actividad manejable, en lugar de promesas vagas de recuperación cognitiva. ^[10]

Seguridad y comunicación familiar de apoyo

En Estados Unidos, llame al 911 o acuda al servicio de urgencias más cercano ante un peligro inmediato o una emergencia médica. Si tiene pensamientos suicidas o atraviesa una crisis de salud mental, llame al 988 o envíe un mensaje de texto a ese número. Los síntomas que empeoran rápidamente requieren contactar cuanto antes con un profesional; no espere a un ingreso privado ni a un viaje internacional cuando necesite ayuda local urgente. ^[1]

Busque una evaluación médica urgente ante una confusión intensa y repentina, cambios en el nivel de conciencia o sospecha de sobredosis o abstinencia grave. Estas situaciones pueden implicar afecciones médicas que requieren tratamiento hospitalario, no simplemente tranquilizar a la persona en casa. ^[11]

Las familias deben preguntar al equipo tratante cómo responder a las creencias que causan malestar, la agitación y el rechazo de ayuda. Siempre que sea posible, acuerden las preferencias de comunicación, la participación y el intercambio de información. La intervención familiar puede abordar la comprensión de la enfermedad, los problemas prácticos y los planes para futuros episodios. ^[8]

Un punto de partida útil es reconocer el malestar sin respaldar la creencia: «Eso parece aterrador. ¿Qué te ayudaría a sentirte a gusto hablando con alguien?». Evite convertir la conversación en un interrogatorio. Pida al profesional recomendaciones adaptadas a la situación y priorice su propia seguridad si la interacción se vuelve amenazante.

Recuperación, revisión continua y límites de la evidencia

La recuperación puede incluir una mayor independencia, relaciones satisfactorias y actividades significativas, incluso cuando los síntomas persisten o reaparecen. Los objetivos del tratamiento deben reflejar lo que es importante para cada persona. El apoyo para la vida diaria, la educación, el trabajo y el estrés puede seguir siendo importante después de que mejoren los síntomas agudos. ^[10]

Acuerde con su equipo las señales de alerta y un plan de respuesta. Especifique con quién contactar, con qué rapidez deben revisarse las preocupaciones y qué ocurre fuera del horario de atención. Antes de cambiar de proveedor, pregunte si se han transferido los registros, las recetas, las responsabilidades de monitorización y las citas de seguimiento. Nuestra guía de prevención de recaídas psicóticas aborda los cambios tempranos y el apoyo continuado. ^[7]

Este artículo se basa en fuentes estadounidenses y en las guías de NICE del Reino Unido. NICE proporciona orientación nacional para Inglaterra; las decisiones sobre su aplicación en otros lugares del Reino Unido se toman por separado. No debe suponerse que sus circuitos asistenciales, su terminología y sus normas de prescripción se apliquen directamente en Estados Unidos. Los resultados de investigación describen grupos, no un resultado seguro para una persona concreta.

En las consultas de seguimiento, pregunte si la evolución observada sigue respaldando el diagnóstico y si el tratamiento está ayudando a alcanzar los objetivos acordados. Revisar un diagnóstico de trabajo no significa necesariamente que se haya cometido un error. Lo útil es obtener una explicación más adecuada de la enfermedad y un plan de atención que responda a la evidencia actual.