Schizofrenia, disturbi dell’umore e psicosi indotta da sostanze

Schizofrenia, disturbi dell’umore e psicosi indotta da sostanze possono condividere alcuni sintomi, ma non sono diagnosi intercambiabili. Per comprenderne la causa è spesso necessario esaminare ciò che è accaduto prima, durante e dopo un episodio. Questa guida rivolta agli adulti spiega come la valutazione si sviluppa nel tempo, perché una diagnosi iniziale può cambiare e come pazienti e familiari possono partecipare a un percorso di cura sicuro e coordinato. ^{[1], [3]}

La psicosi descrive sintomi, non un’unica causa

La psicosi può comportare allucinazioni, convinzioni salde che non corrispondono alla realtà condivisa oppure disorganizzazione del pensiero e del linguaggio. Queste esperienze possono apparire reali e convincenti. Possono manifestarsi in presenza di schizofrenia, disturbo bipolare, depressione grave, uso di sostanze, effetti dei farmaci o patologie mediche. La sola presenza di psicosi non consente di diagnosticare la schizofrenia. ^[1]

Il contenuto di un’esperienza non basta a distinguere queste cause. Sentirsi osservati, per esempio, non identifica la diagnosi sottostante. La nostra guida ai deliri persecutori affronta questo specifico sintomo, mentre questo articolo si concentra sul quadro complessivo nel tempo.

La valutazione dovrebbe considerare anche la cultura, le convinzioni spirituali, la lingua e le circostanze. Una convinzione non familiare non dovrebbe essere automaticamente classificata come delirio. I clinici devono comprendere il contesto della persona, la forza della convinzione, i sintomi associati, il disagio e i cambiamenti nel funzionamento. ^[7]

La questione centrale è come i sintomi si collegano nel tempo

La valutazione longitudinale consiste nell’esaminare l’intero decorso di una malattia anziché basarsi su un solo colloquio. I clinici indagano se la psicosi sia iniziata prima dell’uso di sostanze, sia comparsa durante un episodio maggiore dell’umore o sia proseguita dopo il miglioramento dei sintomi dell’umore. Esaminano anche gli episodi precedenti e i periodi di recupero. Ricostruire la storia dell’intera vita è particolarmente importante quando è possibile un disturbo bipolare. ^[4]

Può contribuire preparando una semplice cronologia dei cambiamenti. Annoti quando il sonno ha iniziato ad alterarsi, sono comparse esperienze insolite, l’umore è cambiato, sono state usate sostanze o è stata modificata la terapia farmacologica. Includa gli effetti sulle relazioni, sul lavoro, sull’alimentazione e sulla cura di sé. Si tratta di informazioni per un clinico, non di un esercizio di autodiagnosi.

Distingua le osservazioni dalle interpretazioni. «Dormivo due ore e mi sentivo insolitamente pieno di energia» è più informativo di «Ero sicuramente in fase maniacale». Indichi se i dettagli provengono dai suoi ricordi, da un familiare o da una cartella clinica. Se alcuni aspetti della storia non sono chiari, lo segnali anziché colmare le lacune. Chieda all’équipe quali informazioni mancanti sarebbero più utili.

Schizofrenia e disturbo schizoaffettivo

La schizofrenia comporta un quadro persistente di sintomi e compromissione del funzionamento, non semplicemente un’esperienza spaventosa. Nella pratica diagnostica statunitense, i segni continuativi del disturbo devono durare almeno sei mesi, sebbene non sia necessario che la psicosi attiva sia presente per tutto questo periodo. Devono essere valutate le possibili spiegazioni legate a sostanze o a condizioni mediche. ^[2]

Oltre ad allucinazioni e deliri, i sintomi possono includere riduzione della motivazione, limitata espressione emotiva e difficoltà di attenzione o memoria. Queste difficoltà non dovrebbero essere scambiate per pigrizia o mancanza di impegno. Il loro effetto sulla vita quotidiana è importante nella pianificazione del sostegno. ^[10]

Il disturbo schizoaffettivo richiede una particolare relazione tra sintomi di tipo schizofrenico ed episodi maggiori dell’umore. Un episodio maggiore dell’umore e sintomi di tipo schizofrenico si manifestano nello stesso periodo; gli episodi dell’umore occupano la maggior parte del decorso complessivo della malattia; devono inoltre essere presenti almeno due settimane di allucinazioni o deliri in assenza di un episodio maggiore dell’umore. La presenza di depressione insieme alla psicosi non soddisfa automaticamente questi requisiti. La nostra guida alla valutazione del disturbo schizoaffettivo approfondisce questa distinzione. ^[2]

Chieda al clinico di spiegare quali elementi della sua storia sostengono la diagnosi attuale. Una definizione diagnostica dovrebbe aiutare a organizzare le cure, non sostituire una descrizione dei suoi sintomi, delle sue risorse e dei suoi bisogni.

Disturbo bipolare e depressione con sintomi psicotici

Il disturbo bipolare può comportare psicosi durante episodi maniacali o depressivi gravi. La mania può includere umore insolitamente elevato o irritabile, aumento dell’attività, pensieri accelerati e ridotto bisogno di sonno. La depressione può comportare umore depresso persistente, perdita di interesse, disperazione e importanti cambiamenti nel funzionamento. Si tratta di episodi, non delle normali oscillazioni quotidiane dell’umore. ^[3]

Quando la psicosi è attribuita al disturbo bipolare o alla depressione maggiore con caratteristiche psicotiche, si manifesta durante l’episodio maggiore dell’umore. Una psicosi che persiste al di fuori degli episodi maggiori dell’umore richiede una rivalutazione dell’ipotesi diagnostica; di per sé non dimostra la presenza di schizofrenia. I clinici esaminano quindi il decorso nel tempo, inclusi i precedenti periodi di iperattività e di depressione, anziché applicare questa distinzione come regola per l’autodiagnosi. Riferisca anche i periodi che le sono sembrati produttivi o piacevoli, ma che comportavano cambiamenti evidenti nel sonno, nella capacità di giudizio, nelle spese o nel comportamento. ^{[3], [13]}

La depressione con sintomi psicotici richiede una valutazione specialistica. Il trattamento può includere una combinazione di antidepressivo e antipsicotico, con l’introduzione di un trattamento psicologico quando i sintomi psicotici acuti migliorano. La depressione bipolare richiede un diverso approccio prescrittivo: in alcune persone gli antidepressivi da soli possono scatenare mania o cicli rapidi. Non modifichi il trattamento sulla base di questo confronto senza consultare il medico prescrittore. ^{[6], [3]}

Psicosi indotta da sostanze e dipendenza concomitante

Le sostanze possono causare sintomi psicotici, aggravare un disturbo preesistente o complicare l’interpretazione di un primo episodio. La valutazione indaga che cosa è stato assunto, con quale frequenza, quando sono comparsi i sintomi e che cosa è accaduto nei periodi senza uso di sostanze. Sono rilevanti sia i farmaci prescritti sia le sostanze assunte senza prescrizione. Una storia di uso di sostanze non dovrebbe impedire la valutazione di altre cause psichiatriche o mediche. ^{[1], [5]}

Si prende in considerazione un disturbo psicotico indotto da sostanze o farmaci quando allucinazioni o deliri rilevanti si sviluppano durante o poco dopo un’intossicazione, un’astinenza o un’esposizione a farmaci pertinenti, e la valutazione clinica non individua una spiegazione indipendente più adeguata. I sintomi che si manifestano esclusivamente durante un delirium non sono classificati in questo modo. L’uso di sostanze in presenza di psicosi non basta quindi, da solo, a stabilire un disturbo indotto da sostanze. ^[12]

Fornisca informazioni il più possibile precise sui prodotti, sulle quantità approssimative, sull’ultima assunzione e sulle combinazioni. Se non sa che cosa contenesse un prodotto, espliciti questa incertezza. Porti le confezioni o un elenco dei farmaci già disponibile, quando possibile. Lo scopo è rendere il trattamento più sicuro, non formulare un giudizio sulla persona.

La psicosi e un disturbo da uso di sostanze possono richiedere un trattamento congiunto e coordinato. Le cure dovrebbero affrontare i sintomi, l’uso di sostanze, i rischi fisici, la situazione abitativa e la disponibilità al cambiamento, anziché richiedere che una condizione scompaia prima di trattare l’altra. Le nostre risorse sulle dipendenze offrono ulteriori informazioni di contesto. ^[5]

Il monitoraggio nel tempo resta importante dopo un episodio apparentemente correlato a sostanze. Un miglioramento dovrebbe portare a rivedere l’ipotesi diagnostica e i bisogni ancora presenti, non a presumere che ogni motivo di preoccupazione sia venuto meno. Anche l’astinenza da alcol o farmaci può produrre uno stato confusionale pericoloso e richiede una valutazione medica, non un piano improvvisato di disintossicazione a domicilio. ^{[5], [11]}

Che cosa dovrebbe comprendere una valutazione approfondita

La valutazione dovrebbe comprendere la storia psichiatrica, la salute fisica, i farmaci attualmente assunti, l’uso di sostanze, la risposta ai trattamenti precedenti, l’anamnesi familiare e il funzionamento quotidiano. Traumi, stress attuale, situazione abitativa e responsabilità verso persone a carico possono influire sui bisogni assistenziali. Con il suo consenso, una persona a lei vicina può fornire un resoconto complementare dei cambiamenti. ^{[4], [5]}

La valutazione medica è essenziale quando i sintomi sono nuovi o atipici. Confusione improvvisa, variazioni dello stato di vigilanza e difficoltà a riconoscere il luogo in cui ci si trova possono indicare un delirium. Le possibili cause includono infezioni, alterazioni metaboliche, effetti dei farmaci, sovradosaggio e astinenza. Una precedente diagnosi psichiatrica non esclude un nuovo problema medico. ^[11]

Chieda che cosa intende indagare ciascun esame proposto e in che modo il risultato influirebbe sulle cure. Chieda anche se la diagnosi è definita o provvisoria. Prima di concludere la visita, richieda una spiegazione chiara del piano immediato: chi ne è responsabile, quando avverrà la rivalutazione e come segnalare un peggioramento.

In caso di prima manifestazione, la nostra guida al primo episodio psicotico spiega il percorso iniziale di valutazione. Non è necessario attendere che gli episodi si ripetano prima di chiedere aiuto.

Le scelte di cura mentre la diagnosi si chiarisce

Il trattamento può affrontare il disagio, la sicurezza e il funzionamento mentre prosegue la valutazione diagnostica. A seconda della causa, le cure possono comprendere farmaci antipsicotici, trattamenti rivolti all’umore, trattamento dell’uso di sostanze, sostegno psicologico e assistenza pratica. Le scelte farmacologiche dovrebbero tenere conto della risposta precedente, della salute fisica, delle preferenze e dei potenziali effetti avversi. ^{[7], [8]}

Per le psicosi dello spettro schizofrenico nelle fasi iniziali, l’assistenza specialistica coordinata combina diverse forme di sostegno. Nello studio statunitense RAISE, le cure erogate da un’équipe hanno migliorato la qualità di vita, i sintomi e la partecipazione al lavoro o allo studio rispetto all’assistenza territoriale ordinaria. I tassi di ricovero non differivano in modo significativo. Lo studio escludeva le psicosi correlate all’umore e quelle indotte da sostanze; non si dovrebbe quindi presumere che i risultati si applichino allo stesso modo a ogni causa. ^[9]

La nostra guida alla scelta del livello di assistenza può sostenere le decisioni relative a trattamenti programmati per adulti. Chieda a ogni potenziale struttura se è in grado di gestire psicosi attiva, instabilità medica, astinenza e il monitoraggio necessario. L’assistenza residenziale non è intercambiabile con quella ospedaliera e le dotazioni di comfort non dimostrano la capacità clinica.

THE BALANCE non è un servizio di emergenza né un’unità psichiatrica protetta. Questa risorsa non stabilisce l’idoneità all’ammissione né implica che tutti gli interventi specialistici descritti siano disponibili.

Psicoterapia, monitoraggio farmacologico e salute fisica

La terapia cognitivo-comportamentale adattata alla psicosi si concentra sul disagio, sulle strategie per affrontarlo e su obiettivi significativi in relazione alle esperienze insolite. Non è un controllo del pensiero né un confronto volto a imporre il consenso. La nostra pagina sulla terapia cognitivo-comportamentale illustra questa famiglia di terapie in generale; il lavoro specifico sulla psicosi richiede un’adeguata formazione clinica. Il NICE raccomanda la terapia cognitivo-comportamentale individuale e l’intervento familiare insieme ai farmaci per il primo episodio psicotico. ^{[8], [7]}

Il monitoraggio della terapia antipsicotica dovrebbe riguardare peso, pressione arteriosa, glicemia, lipidi nel sangue, sintomi motori e altri rischi pertinenti. Riferisca al medico prescrittore irrequietezza, sedazione, effetti sulla sfera sessuale o altre difficoltà, anziché sopportarli in silenzio. Chieda quali controlli sono previsti e chi li organizzerà. Non interrompa i farmaci prescritti senza un parere clinico. ^{[7], [8]}

La riabilitazione sul piano pratico può includere sostegno nelle attività quotidiane, nelle relazioni sociali, nello studio e nel lavoro. Le difficoltà cognitive meritano una valutazione e un’assistenza personalizzata, ma non tutti necessitano dello stesso intervento. Chieda obiettivi concreti, come rispettare un calendario di appuntamenti o riprendere un’attività sostenibile, anziché vaghe promesse di ripristino delle capacità cognitive. ^[10]

Sicurezza e comunicazione di sostegno in famiglia

Negli Stati Uniti, in caso di pericolo immediato o emergenza medica, chiami il 911 o si rechi al pronto soccorso più vicino. In presenza di pensieri suicidari o di una crisi di salute mentale, chiami o invii un messaggio al 988. Un rapido peggioramento dei sintomi richiede un contatto tempestivo con un professionista; non attenda un’ammissione in una struttura privata o un viaggio internazionale quando è necessario un aiuto urgente sul posto. ^[1]

Richieda una valutazione medica urgente in caso di improvvisa confusione grave, alterazioni dello stato di coscienza o sospetto sovradosaggio o astinenza grave. Queste manifestazioni possono implicare condizioni mediche che richiedono un trattamento ospedaliero, non semplici rassicurazioni a casa. ^[11]

I familiari dovrebbero chiedere all’équipe curante come rispondere a convinzioni angoscianti, agitazione e rifiuto dell’aiuto. Ove possibile, occorre concordare le preferenze relative alla comunicazione, al coinvolgimento e alla condivisione delle informazioni. L’intervento familiare può affrontare la comprensione della condizione, i problemi pratici e la pianificazione in vista di episodi futuri. ^[8]

Un punto di partenza utile è riconoscere il disagio senza avallare la convinzione: «Sembra spaventoso. Che cosa ti aiuterebbe a sentirti a tuo agio nel parlare con qualcuno?». Eviti di trasformare la conversazione in un interrogatorio. Chieda al clinico indicazioni adatte alla situazione e dia priorità alla propria sicurezza se l’interazione diventa minacciosa.

Recupero, rivalutazione continua e limiti delle evidenze

Il recupero può comprendere una maggiore autonomia, relazioni soddisfacenti e attività significative, anche quando i sintomi persistono o si ripresentano. Gli obiettivi del trattamento dovrebbero rispecchiare ciò che conta per lei. Il sostegno nella vita quotidiana, nello studio, nel lavoro e nella gestione dello stress può restare importante anche dopo il miglioramento dei sintomi acuti. ^[10]

Concordi con l’équipe i segnali di allarme e un piano di risposta. Specifichi chi contattare, con quale rapidità debbano essere valutate le preoccupazioni e che cosa accade al di fuori degli orari di servizio. Prima di cambiare professionista o struttura, chieda se sono stati trasferiti la documentazione clinica, le prescrizioni, le responsabilità del monitoraggio e gli appuntamenti di controllo. La nostra guida alla prevenzione delle ricadute nella psicosi affronta i cambiamenti iniziali e il sostegno continuativo. ^[7]

Questo articolo si basa su fonti statunitensi e sulle linee guida NICE del Regno Unito. Il NICE fornisce linee guida nazionali per l’Inghilterra; le decisioni sulla loro applicazione nelle altre parti del Regno Unito vengono prese separatamente. Non si dovrebbe presumere che i percorsi assistenziali, la terminologia e le regole prescrittive indicati siano direttamente applicabili negli Stati Uniti. I risultati della ricerca descrivono gruppi, non un esito certo per un singolo individuo.

Durante i controlli, chieda se il decorso osservato sostiene ancora la diagnosi e se il trattamento favorisce gli obiettivi concordati. Rivedere un’ipotesi diagnostica non significa necessariamente che sia stato commesso un errore. Il risultato utile è una spiegazione più adeguata della malattia e un piano di cura che risponda alle evidenze attuali.