Schizophrénie, troubles de l’humeur et psychose induite par une substance

La schizophrénie, les troubles de l’humeur et la psychose induite par une substance peuvent présenter des symptômes communs, mais ces diagnostics ne sont pas interchangeables. Pour en comprendre la cause, il faut souvent examiner ce qui s’est passé avant, pendant et après un épisode. Ce guide destiné aux adultes explique comment l’évaluation évolue au fil du temps, pourquoi un diagnostic initial peut changer et comment les patients et leurs familles peuvent participer à une prise en charge sûre et coordonnée. ^{[1], [3]}

La psychose décrit des symptômes, et non une cause unique

La psychose peut se manifester par des hallucinations, des convictions profondément ancrées qui ne correspondent pas à la réalité partagée, ou une désorganisation de la pensée et du discours. Ces expériences peuvent sembler réelles et s’imposer à la personne. Elles peuvent survenir dans le cadre d’une schizophrénie, d’un trouble bipolaire, d’une dépression sévère, d’une consommation de substances, d’effets médicamenteux ou d’une maladie somatique. La psychose ne suffit pas, à elle seule, à établir un diagnostic de schizophrénie. ^[1]

Le contenu d’une expérience ne suffit pas à distinguer ces causes. Le sentiment d’être surveillé, par exemple, ne permet pas d’identifier le diagnostic sous-jacent. Notre guide sur les idées délirantes de persécution aborde ce symptôme particulier, tandis que cet article s’intéresse à l’évolution d’ensemble au fil du temps.

L’évaluation doit également tenir compte de la culture, des croyances spirituelles, de la langue et des circonstances. Une croyance inhabituelle ne doit pas être automatiquement qualifiée d’idée délirante. Les cliniciens doivent comprendre le contexte de la personne, la force de sa conviction, les symptômes associés, sa détresse et les changements dans son fonctionnement. ^[7]

La question essentielle est celle des liens entre les symptômes au fil du temps

Une évaluation longitudinale consiste à examiner l’évolution d’une maladie plutôt qu’à se fonder sur une seule consultation. Les cliniciens cherchent à savoir si la psychose a commencé avant la consommation de substances, est apparue pendant un épisode thymique majeur ou a persisté après l’amélioration des symptômes de l’humeur. Ils examinent aussi les épisodes antérieurs et les périodes de rétablissement. Reconstituer l’histoire de la personne sur l’ensemble de sa vie est particulièrement important lorsqu’un trouble bipolaire est envisagé. ^[4]

Vous pouvez contribuer à cette démarche en rédigeant un relevé simple et daté des changements observés. Notez quand le sommeil s’est perturbé, quand des expériences inhabituelles ont commencé, quand l’humeur a changé, quand des substances ont été consommées ou quand le traitement médicamenteux a été modifié. Précisez les répercussions sur les relations, le travail, l’alimentation et les soins personnels. Ces informations sont destinées à un clinicien ; il ne s’agit pas d’un exercice d’autodiagnostic.

Distinguez les observations des interprétations. « Je dormais deux heures et je me sentais inhabituellement énergique » est plus informatif que « J’étais forcément en phase maniaque ». Précisez si les détails proviennent de vos souvenirs, d’un membre de votre famille ou d’un dossier médical. Lorsque l’histoire est incertaine, signalez-le plutôt que de combler les lacunes. Demandez à l’équipe quelles informations manquantes seraient les plus utiles.

Schizophrénie et trouble schizoaffectif

La schizophrénie se caractérise par un ensemble persistant de symptômes et d’altérations du fonctionnement, et non simplement par une expérience effrayante isolée. Dans la pratique diagnostique américaine, des signes continus de perturbation doivent durer au moins six mois, sans que des symptômes psychotiques actifs soient nécessairement présents pendant toute cette période. Les explications liées aux substances et aux maladies somatiques doivent être évaluées. ^[2]

Outre les hallucinations et les idées délirantes, les symptômes peuvent comprendre une baisse de motivation, une expression émotionnelle limitée et des difficultés d’attention ou de mémoire. Ces difficultés ne doivent pas être confondues avec de la paresse ou un manque d’effort. Leurs effets sur la vie quotidienne comptent dans la planification du soutien. ^[10]

Le trouble schizoaffectif suppose une relation particulière entre des symptômes de type schizophrénique et des épisodes thymiques majeurs. Un épisode thymique majeur et des symptômes de type schizophrénique surviennent au cours d’une même période ; les épisodes thymiques occupent la majeure partie de l’évolution globale de la maladie ; et il doit également exister au moins deux semaines d’hallucinations ou d’idées délirantes en l’absence d’épisode thymique majeur. La présence d’une dépression associée à une psychose ne suffit pas automatiquement à remplir ces critères. Notre guide d’évaluation du trouble schizoaffectif approfondit cette distinction. ^[2]

Demandez à votre clinicien de vous expliquer quels éléments de votre histoire étayent le diagnostic actuel. Un diagnostic doit aider à organiser les soins, sans se substituer à une description de vos symptômes, de vos ressources et de vos besoins.

Trouble bipolaire et dépression avec symptômes psychotiques

Le trouble bipolaire peut s’accompagner d’une psychose lors d’épisodes maniaques ou dépressifs sévères. La manie peut comprendre une humeur inhabituellement exaltée ou irritable, une activité accrue, une accélération des pensées et une diminution du besoin de sommeil. La dépression peut se manifester par une humeur durablement dépressive, une perte d’intérêt, un sentiment de désespoir et des changements majeurs dans le fonctionnement. Il s’agit d’épisodes, et non de fluctuations ordinaires de l’humeur au quotidien. ^[3]

Lorsque la psychose est attribuée à un trouble bipolaire ou à une dépression majeure avec caractéristiques psychotiques, elle survient pendant l’épisode thymique majeur. Une psychose qui persiste en dehors des épisodes thymiques majeurs conduit à réévaluer le diagnostic de travail ; elle n’établit pas, à elle seule, une schizophrénie. Les cliniciens examinent donc l’évolution dans le temps, notamment les périodes antérieures d’hyperactivité comme de dépression, plutôt que d’appliquer cette distinction comme une règle d’autodiagnostic. Parlez-leur des périodes qui vous semblaient productives ou agréables, mais qui s’accompagnaient de changements manifestes du sommeil, du jugement, des dépenses ou du comportement. ^{[3], [13]}

La dépression avec symptômes psychotiques nécessite une évaluation spécialisée. Le traitement peut associer un antidépresseur et un antipsychotique, avec l’introduction d’une prise en charge psychologique à mesure que les symptômes psychotiques aigus s’améliorent. La dépression bipolaire nécessite une approche différente de la prescription : les antidépresseurs seuls peuvent déclencher une manie ou des cycles rapides chez certaines personnes. Ne modifiez pas votre traitement sur la base de cette comparaison sans en parler à votre prescripteur. ^{[6], [3]}

Psychose induite par une substance et addiction concomitante

Les substances peuvent provoquer des symptômes psychotiques, aggraver un trouble existant ou compliquer l’interprétation d’un premier épisode. L’évaluation porte sur les produits consommés, leur fréquence d’utilisation, le moment d’apparition des symptômes et ce qui s’est passé pendant les périodes sans consommation. Les médicaments prescrits comme les substances non prescrites doivent être pris en compte. Des antécédents de consommation de substances ne doivent pas empêcher de rechercher d’autres causes psychiatriques ou somatiques. ^{[1], [5]}

Un trouble psychotique induit par une substance ou un médicament est envisagé lorsque des hallucinations ou des idées délirantes marquées apparaissent pendant ou peu après une intoxication, un sevrage ou une exposition médicamenteuse en cause, et que l’évaluation clinique ne retrouve pas de meilleure explication indépendante. Les symptômes qui surviennent exclusivement pendant un syndrome confusionnel ne relèvent pas de cette classification. La consommation de substances associée à une psychose ne suffit donc pas, à elle seule, à établir un trouble induit par une substance. ^[12]

Soyez aussi précis que possible sur les produits, les quantités approximatives, la dernière consommation et les associations. Si vous ignorez ce que contenait un produit, expliquez cette incertitude. Apportez les emballages ou une liste existante de vos médicaments si vous en disposez. L’objectif est de rendre le traitement plus sûr, et non de porter un jugement sur votre personne.

Une psychose et un trouble de l’usage de substances peuvent nécessiter une prise en charge conjointe et coordonnée. Les soins doivent prendre en compte les symptômes, la consommation de substances, les risques physiques, le logement et la disposition au changement, plutôt que d’attendre la disparition d’un trouble avant de traiter l’autre. Nos ressources sur les addictions apportent des informations complémentaires. ^[5]

Le suivi reste important après un épisode apparemment lié à une substance. Une amélioration doit conduire à réexaminer le diagnostic de travail et les besoins persistants, et non à supposer que toute préoccupation a disparu. Le sevrage de l’alcool ou de médicaments peut également provoquer une confusion dangereuse et nécessite une évaluation médicale, plutôt qu’un programme de sevrage improvisé à domicile. ^{[5], [11]}

Ce qu’une évaluation approfondie doit couvrir

L’évaluation doit inclure les antécédents psychiatriques, la santé physique, les médicaments actuels, la consommation de substances, la réponse aux traitements antérieurs, les antécédents familiaux et le fonctionnement quotidien. Les traumatismes, le stress actuel, le logement et les responsabilités envers des personnes à charge peuvent influer sur les besoins de soins. Avec votre accord, un proche peut apporter un récit complémentaire des changements observés. ^{[4], [5]}

Une évaluation médicale est essentielle lorsque les symptômes sont nouveaux ou atypiques. Une confusion soudaine, des fluctuations de la vigilance et des difficultés à savoir où l’on se trouve peuvent indiquer un syndrome confusionnel. Les causes possibles comprennent une infection, des troubles métaboliques, des effets médicamenteux, un surdosage et un sevrage. Un diagnostic psychiatrique antérieur n’exclut pas un nouveau problème médical. ^[11]

Demandez ce que chaque examen proposé vise à rechercher et comment son résultat pourrait modifier les soins. Demandez également si le diagnostic est établi ou provisoire. Avant de partir, sollicitez une explication claire du plan immédiat : qui en est responsable, quand aura lieu la réévaluation et comment signaler une aggravation.

Lors d’une première manifestation, notre guide du premier épisode psychotique explique le parcours d’évaluation initiale. Il n’est pas nécessaire d’attendre la répétition des épisodes pour demander de l’aide.

Les choix de soins pendant que le diagnostic se précise

Le traitement peut prendre en compte la détresse, la sécurité et le fonctionnement pendant que l’évaluation diagnostique se poursuit. Selon la cause, les soins peuvent comprendre un traitement antipsychotique, un traitement ciblant l’humeur, une prise en charge de l’usage de substances, un soutien psychologique et une aide pratique. Le choix des médicaments doit tenir compte de la réponse antérieure, de la santé physique, des préférences et des effets indésirables potentiels. ^{[7], [8]}

Dans les psychoses débutantes du spectre de la schizophrénie, les soins spécialisés coordonnés associent plusieurs formes de soutien. Dans l’essai américain RAISE, une prise en charge en équipe a amélioré la qualité de vie, les symptômes et la participation au travail ou aux études par rapport aux soins de proximité habituels. Les taux d’hospitalisation ne différaient pas de manière significative. L’essai excluait les psychoses liées à l’humeur et celles induites par une substance ; il ne faut donc pas supposer que ses résultats s’appliquent de la même façon à toutes les causes. ^[9]

Notre guide pour choisir le niveau de soins peut éclairer les décisions de traitement programmé chez l’adulte. Demandez à tout établissement envisagé s’il peut prendre en charge une psychose active, une instabilité médicale, un sevrage et la surveillance nécessaire. La prise en charge résidentielle n’est pas interchangeable avec les soins hospitaliers, et les prestations de confort ne démontrent pas les capacités cliniques.

THE BALANCE n’est ni un service d’urgence ni une unité psychiatrique sécurisée. Cette ressource ne permet pas de déterminer si une admission est appropriée et ne signifie pas que toutes les interventions spécialisées abordées sont disponibles.

Psychothérapie, surveillance médicamenteuse et santé physique

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) adaptée à la psychose porte sur la détresse, les stratégies pour y faire face et les objectifs qui ont du sens pour la personne, en lien avec ses expériences inhabituelles. Il ne s’agit ni de contrôler ses pensées ni de débattre pour la contraindre à être d’accord. Notre page sur la thérapie cognitivo-comportementale présente cette famille de thérapies dans son ensemble ; le travail centré sur la psychose nécessite une formation clinique appropriée. Le NICE recommande une TCC individuelle et une intervention familiale en complément du traitement médicamenteux lors d’un premier épisode psychotique. ^{[8], [7]}

La surveillance des antipsychotiques doit porter sur le poids, la pression artérielle, la glycémie, les lipides sanguins, les symptômes moteurs et les autres risques pertinents. Signalez au prescripteur une agitation intérieure, une sédation, des effets sur la sexualité ou toute autre difficulté, plutôt que de les supporter en silence. Demandez quels contrôles sont à prévoir et qui les organisera. N’arrêtez pas un médicament prescrit sans avis clinique. ^{[7], [8]}

La réhabilitation peut inclure une aide dans les tâches quotidiennes, les liens sociaux, les études et l’emploi. Les difficultés cognitives méritent une évaluation et une aide adaptée, mais tout le monde n’a pas besoin de la même intervention. Demandez des objectifs concrets, comme suivre un calendrier de rendez-vous ou reprendre une activité à votre portée, plutôt que de vagues promesses de restauration des capacités cognitives. ^[10]

Sécurité et communication familiale bienveillante

Aux États-Unis, appelez le 911 ou rendez-vous au service d’urgence le plus proche en cas de danger immédiat ou d’urgence médicale. En cas de pensées suicidaires ou de crise de santé mentale, appelez le 988 ou envoyez un SMS à ce numéro. Une aggravation rapide des symptômes justifie de contacter rapidement un professionnel ; n’attendez pas une admission privée ou un déplacement à l’étranger lorsqu’une aide locale urgente est nécessaire. ^[1]

Demandez une évaluation médicale urgente en cas de confusion soudaine et sévère, de fluctuations de l’état de conscience, ou de suspicion de surdosage ou de sevrage sévère. Ces manifestations peuvent relever de problèmes médicaux nécessitant un traitement hospitalier ; de simples paroles rassurantes à domicile ne suffisent pas. ^[11]

Les familles doivent demander à l’équipe soignante comment réagir face aux croyances source de détresse, à l’agitation et au refus d’aide. Convenez, autant que possible, des préférences de communication, de l’implication de chacun et du partage d’informations. L’intervention familiale peut porter sur la compréhension du trouble, les problèmes pratiques et la préparation à d’éventuels épisodes futurs. ^[8]

Un point de départ utile consiste à reconnaître la détresse sans valider la croyance : « Cela semble effrayant. Qu’est-ce qui vous aiderait à vous sentir à l’aise pour en parler avec quelqu’un ? » Évitez de transformer la conversation en interrogatoire. Demandez au clinicien des conseils adaptés à la situation et donnez la priorité à votre propre sécurité si l’échange devient menaçant.

Rétablissement, réévaluation continue et limites des données

Le rétablissement peut comprendre une plus grande autonomie, des relations satisfaisantes et des activités porteuses de sens, même lorsque les symptômes persistent ou réapparaissent. Les objectifs du traitement doivent refléter ce qui compte pour vous. Un soutien dans la vie quotidienne, les études, le travail et la gestion du stress peut rester important après l’amélioration des symptômes aigus. ^[10]

Convenez avec votre équipe des signes d’alerte et d’un plan de réponse. Précisez qui contacter, dans quels délais les préoccupations doivent être examinées et ce qui est prévu en dehors des heures de consultation. Avant de changer de prestataire de soins, demandez si les dossiers, les prescriptions, les responsabilités de surveillance et les rendez-vous de suivi ont bien été transmis. Notre guide de prévention des rechutes psychotiques aborde les changements précoces et le soutien dans la durée. ^[7]

Cet article s’appuie sur des sources américaines et sur les recommandations du NICE au Royaume-Uni. Le NICE fournit des recommandations nationales pour l’Angleterre ; les décisions concernant leur application ailleurs au Royaume-Uni sont prises séparément. Il ne faut pas supposer que ses parcours de soins, sa terminologie et ses règles de prescription s’appliquent directement aux États-Unis. Les résultats de recherche décrivent des groupes, et non une issue certaine pour une personne donnée.

Lors du suivi, demandez si l’évolution observée étaye toujours le diagnostic et si le traitement contribue aux objectifs convenus. Réviser un diagnostic de travail ne signifie pas nécessairement qu’une erreur a été commise. Le résultat utile est une meilleure compréhension de la maladie et un projet de soins adapté aux données actuelles.