Schizofreni, affektiva syndrom och substansutlöst psykos

Schizofreni, affektiva syndrom och substansutlöst psykos kan ha gemensamma symtom, men diagnoserna är inte utbytbara. För att förstå orsaken behöver man ofta undersöka vad som hände före, under och efter en episod. Den här guiden för vuxna förklarar hur bedömningen utvecklas över tid, varför en inledande diagnos kan ändras och hur patienter och närstående kan delta i en säker, samordnad vård. ^{[1], [3]}

Psykos beskriver symtom, inte en enda orsak

Psykos kan innebära hallucinationer, starka övertygelser som inte stämmer överens med den gemensamma verkligheten eller desorganiserat tänkande och tal. Dessa upplevelser kan kännas verkliga och övertygande. De kan förekomma vid schizofreni, bipolär sjukdom, svår depression, substansbruk, läkemedelspåverkan eller kroppslig sjukdom. Psykos i sig räcker inte för att fastställa schizofreni. ^[1]

Innehållet i en upplevelse räcker inte för att skilja dessa orsaker åt. Att exempelvis känna sig iakttagen visar inte vilken diagnos som ligger bakom. Vår guide om förföljelsevanföreställningar behandlar detta specifika symtom, medan den här artikeln fokuserar på det övergripande mönstret över tid.

Bedömningen bör också ta hänsyn till kultur, andliga föreställningar, språk och omständigheter. En obekant föreställning bör inte automatiskt betecknas som en vanföreställning. Kliniker behöver förstå det sammanhang som personen lever i, hur stark övertygelsen är, samtidiga symtom, lidande och förändringar i funktionsförmågan. ^[7]

Den centrala frågan är hur symtomen hänger samman över tid

En longitudinell bedömning innebär att man ser till hela sjukdomsförloppet i stället för att utgå från ett enda besök. Kliniker undersöker om psykosen började före substansbruket, uppstod under en tydlig affektiv episod eller fortsatte när stämningslägessymtomen förbättrades. De går också igenom tidigare episoder och perioder av återhämtning. Att granska sjukdomshistorien genom hela livet är särskilt viktigt när bipolär sjukdom är en möjlig förklaring. ^[4]

Du kan bidra genom att skriva en enkel, daterad redogörelse för vad som förändrades. Anteckna när sömnen stördes, ovanliga upplevelser började, stämningsläget förändrades, substanser användes eller läkemedelsbehandlingen ändrades. Ta med hur relationer, arbete, matvanor och förmågan att ta hand om sig själv påverkades. Detta är information till en kliniker, inte en övning i att ställa diagnos på sig själv.

Skilj observationer från tolkningar. ”Jag sov två timmar och kände mig ovanligt energisk” ger mer information än ”Jag var definitivt manisk”. Ange om uppgifterna kommer från ditt eget minne, en närstående eller en journal. Säg till när något i historiken är oklart i stället för att fylla i luckorna. Fråga teamet vilken saknad information som skulle vara mest användbar.

Schizofreni och schizoaffektivt syndrom

Schizofreni innebär ett ihållande mönster av symtom och funktionsnedsättning, inte bara en enstaka skrämmande upplevelse. Enligt amerikansk diagnostisk praxis måste kontinuerliga tecken på störning ha funnits i minst sex månader, även om aktiv psykos inte behöver förekomma under hela perioden. Substansrelaterade och kroppsliga förklaringar måste bedömas. ^[2]

Utöver hallucinationer och vanföreställningar kan symtomen omfatta minskad motivation, begränsade känslouttryck och svårigheter med uppmärksamhet eller minne. Dessa svårigheter ska inte förväxlas med lathet eller bristande ansträngning. Deras inverkan på vardagen har betydelse när stödet planeras. ^[10]

Schizoaffektivt syndrom kräver ett särskilt samband mellan symtom av schizofrenityp och maniska eller egentliga depressiva episoder. En manisk eller egentlig depressiv episod och symtom av schizofrenityp förekommer under samma period; sådana affektiva episoder upptar större delen av det samlade sjukdomsförloppet; och det måste också ha funnits minst två veckor med hallucinationer eller vanföreställningar utan en manisk eller egentlig depressiv episod. Att ha depression samtidigt med psykos innebär inte automatiskt att dessa kriterier är uppfyllda. Vår guide till bedömning av schizoaffektivt syndrom går närmare in på denna skillnad. ^[2]

Be din behandlare förklara vilka delar av din sjukdomshistoria som stöder den aktuella diagnosen. En diagnos ska hjälpa till att strukturera vården, inte ersätta en beskrivning av dina symtom, resurser och behov.

Bipolär sjukdom och depression med psykotiska symtom

Vid bipolär sjukdom kan psykos förekomma under svåra maniska eller depressiva episoder. Mani kan innebära ovanligt förhöjt eller irritabelt stämningsläge, ökad aktivitet, tankeflykt och minskat sömnbehov. Depression kan innebära ihållande nedstämdhet, förlust av intresse, hopplöshet och stora förändringar i funktionsförmågan. Det rör sig om episoder, inte vanliga humörsvängningar från dag till dag. ^[3]

När psykos bedöms bero på bipolär sjukdom eller egentlig depression med psykotiska symtom förekommer den under den affektiva episoden. Psykos som fortsätter utanför affektiva episoder leder till att arbetsdiagnosen omprövas; den fastställer inte i sig schizofreni. Kliniker granskar därför förloppet över tid, inklusive tidigare perioder av överaktivitet och depression, i stället för att använda denna skillnad som en regel för självdiagnostik. Berätta om perioder som kändes produktiva eller lustfyllda men innebar påtagliga förändringar i sömn, omdöme, utgifter eller beteende. ^{[3], [13]}

Depression med psykotiska symtom kräver specialistbedömning. Behandlingen kan omfatta en kombination av antidepressiva och antipsykotiska läkemedel, med psykologisk behandling när de akuta psykotiska symtomen förbättras. Bipolär depression kräver ett annat förhållningssätt till läkemedelsbehandling: enbart antidepressiva kan utlösa mani eller täta episoder, så kallad rapid cycling, hos vissa personer. Ändra inte behandlingen utifrån denna jämförelse utan att rådgöra med din förskrivare. ^{[6], [3]}

Substansutlöst psykos och samtidigt beroende

Substanser kan orsaka psykotiska symtom, förvärra ett befintligt tillstånd eller försvåra tolkningen av en första episod. Bedömningen undersöker vad som användes, hur ofta, när symtomen uppstod och vad som hände under perioder utan bruk. Både ordinerade läkemedel och preparat som inte ordinerats är relevanta. En historik av substansbruk ska inte hindra utredning av andra psykiatriska eller kroppsliga orsaker. ^{[1], [5]}

Substans- eller läkemedelsutlöst psykotiskt syndrom övervägs när framträdande hallucinationer eller vanföreställningar utvecklas under eller kort efter relevant intoxikation, abstinens eller läkemedelsexponering, och den kliniska bedömningen inte finner någon bättre, oberoende förklaring. Symtom som enbart förekommer under delirium klassificeras inte på detta sätt. Substansbruk samtidigt med psykos räcker därför inte i sig för att fastställa ett substansutlöst syndrom. ^[12]

Var så specifik som möjligt om produkter, ungefärliga mängder, senaste användning och kombinationer. Förklara osäkerheten om du inte vet vad en produkt innehöll. Ta med förpackningar eller en befintlig läkemedelslista om det finns tillgängligt. Syftet är säkrare behandling, inte att bedöma din karaktär.

Psykos och substansbrukssyndrom kan behöva behandlas samordnat. Vården bör omfatta symtom, substansbruk, kroppsliga risker, boende och beredskap till förändring, i stället för att kräva att det ena tillståndet försvinner innan det andra behandlas. Våra resurser om beroende ger relaterad bakgrundsinformation. ^[5]

Uppföljning är fortsatt viktig efter en episod som förefaller substansrelaterad. Förbättring bör leda till en översyn av arbetsdiagnosen och fortsatta behov, inte till antagandet att alla problem är över. Alkohol- eller läkemedelsabstinens kan också orsaka farlig förvirring och kräver medicinsk bedömning snarare än en improviserad plan för avgiftning hemma. ^{[5], [11]}

Vad en grundlig bedömning bör omfatta

Bedömningen bör omfatta psykiatrisk sjukdomshistoria, kroppslig hälsa, aktuella läkemedel, substansbruk, tidigare behandlingssvar, ärftlighet och vardagsfunktion. Trauma, aktuell stress, boende och ansvar för personer som är beroende av ens omsorg kan påverka vårdbehoven. Med ditt samtycke kan någon närstående ge en kompletterande beskrivning av förändringarna. ^{[4], [5]}

Medicinsk utredning är avgörande när symtomen är nya eller atypiska. Plötslig förvirring, varierande vakenhetsgrad och svårigheter att veta var man befinner sig kan tyda på delirium. Möjliga orsaker är infektion, ämnesomsättningsrubbningar, läkemedelspåverkan, överdosering och abstinens. En tidigare psykiatrisk diagnos utesluter inte ett nytt kroppsligt problem. ^[11]

Fråga vad varje föreslagen undersökning är avsedd att utreda och hur resultatet skulle påverka vården. Fråga också om diagnosen är fastställd eller preliminär. Be innan du går om en tydlig förklaring av den närmaste planen: vem som ansvarar, när uppföljning ska ske och hur försämring ska rapporteras.

Vid ett första insjuknande förklarar vår guide om förstagångspsykos hur den tidiga utredningen går till. Du behöver inte vänta på upprepade episoder innan du söker hjälp.

Vårdval medan diagnosen klarnar

Behandlingen kan inriktas på lidande, säkerhet och funktionsförmåga medan den diagnostiska bedömningen fortsätter. Beroende på orsaken kan vården omfatta antipsykotiska läkemedel, behandling inriktad på stämningsläget, behandling av substansbruk, psykologiskt stöd och praktisk hjälp. Valet av läkemedel bör ta hänsyn till tidigare behandlingssvar, kroppslig hälsa, önskemål och möjliga biverkningar. ^{[7], [8]}

Vid tidig psykos inom schizofrenispektrumet kombinerar samordnad specialistvård flera former av stöd. I den amerikanska RAISE-studien förbättrade teambaserad vård livskvalitet, symtom och deltagande i arbete eller studier jämfört med sedvanlig vård i samhället. Frekvensen av sjukhusinläggningar skilde sig inte signifikant. Studien uteslöt affektivt relaterad och substansutlöst psykos, så resultaten bör inte antas gälla i samma utsträckning för alla orsaker. ^[9]

Vår guide till val av vårdnivå kan vara ett stöd vid planerade behandlingsbeslut för vuxna. Fråga en tilltänkt vårdgivare om den kan hantera aktiv psykos, medicinsk instabilitet, abstinens och nödvändig övervakning. Behandling i boendemiljö är inte utbytbar mot sjukhusvård, och bekvämligheter visar inte vilken klinisk kapacitet som finns.

THE BALANCE är inte en akutmottagning eller en psykiatrisk enhet med särskilda säkerhetsåtgärder. Den här resursen fastställer inte lämplighet för inskrivning och innebär inte att alla specialistinsatser som diskuteras finns tillgängliga.

Terapi, läkemedelsuppföljning och kroppslig hälsa

KBT anpassad för psykos fokuserar på lidande, hanteringsstrategier och meningsfulla mål i relation till ovanliga upplevelser. Det handlar inte om tankekontroll eller argumentation för att tvinga fram enighet. Vår sida om kognitiv beteendeterapi beskriver terapiformen generellt; psykosspecifik behandling kräver lämplig klinisk utbildning. NICE rekommenderar individuell KBT och familjeintervention tillsammans med läkemedel vid förstagångspsykos. ^{[8], [7]}

Uppföljning av antipsykotisk behandling bör omfatta vikt, blodtryck, blodsocker, blodfetter, rörelsesymtom och andra relevanta risker. Berätta för förskrivaren om rastlöshet, sedering, sexuell påverkan eller andra svårigheter i stället för att uthärda dem i tysthet. Fråga vilka kontroller som ska göras och vem som ordnar dem. Sluta inte med ordinerade läkemedel utan medicinsk rådgivning. ^{[7], [8]}

Praktisk rehabilitering kan omfatta stöd med vardagssysslor, sociala kontakter, utbildning och arbete. Kognitiva svårigheter bör bedömas och mötas med anpassat stöd, men alla behöver inte samma insats. Be om konkreta mål, som att följa en besöksplan eller återgå till en hanterbar aktivitet, snarare än vaga löften om återställd kognitiv förmåga. ^[10]

Säkerhet och stödjande kommunikation i familjen

I USA ska du ringa 911 eller åka till närmaste akutmottagning vid omedelbar fara eller ett medicinskt nödläge. Vid självmordstankar eller en psykisk kris, ring eller skicka sms till 988. Snabbt förvärrade symtom kräver skyndsam kontakt med vården; vänta inte på privat inskrivning eller en internationell resa när akut lokal hjälp behövs. ^[1]

Sök akut medicinsk bedömning vid plötslig svår förvirring, förändrad medvetandegrad eller misstänkt överdosering eller svår abstinens. Detta kan innebära medicinska tillstånd som kräver sjukhusvård, inte bara lugnande stöd i hemmet. ^[11]

Närstående bör fråga behandlingsteamet hur de ska bemöta plågsamma föreställningar, agitation och ovilja att ta emot hjälp. Kom när det är möjligt överens om önskemål kring kommunikation, delaktighet och informationsdelning. Familjeintervention kan handla om förståelse av tillståndet, praktiska problem och planer inför framtida episoder. ^[8]

En hjälpsam utgångspunkt är att bekräfta lidandet utan att bekräfta föreställningen: ”Det låter skrämmande. Vad skulle hjälpa dig att känna dig trygg med att prata med någon?” Undvik att göra samtalet till ett förhör. Be behandlaren om råd anpassade till situationen och prioritera din egen säkerhet om samspelet blir hotfullt.

Återhämtning, fortlöpande omprövning och evidensens begränsningar

Återhämtning kan innebära ökad självständighet, tillfredsställande relationer och meningsfulla aktiviteter, även när symtom kvarstår eller återkommer. Behandlingsmålen bör spegla det som är viktigt för dig. Stöd i vardagen, utbildning, arbete och stresshantering kan förbli viktigt efter att akuta symtom förbättrats. ^[10]

Kom överens med teamet om varningstecken och en handlingsplan. Ange vem som ska kontaktas, hur snabbt oroande förändringar ska bedömas och vad som gäller utanför ordinarie öppettider. Fråga före byte av vårdgivare om journaler, recept, ansvar för kontroller och uppföljningsbesök har förts över. Vår guide till att förebygga återfall i psykos tar upp tidiga förändringar och fortsatt stöd. ^[7]

Den här artikeln bygger på amerikanska källor och NICE:s riktlinjer från Storbritannien. NICE ger nationella riktlinjer för England; beslut om tillämpning i övriga delar av Storbritannien fattas separat. Dess vårdvägar, terminologi och förskrivningsregler bör inte antas vara direkt tillämpliga i USA. Forskningsresultat beskriver grupper, inte ett säkert utfall för en enskild person.

Fråga vid uppföljning om det observerade förloppet fortfarande stöder diagnosen och om behandlingen hjälper er att nå de överenskomna målen. Att ändra en arbetsdiagnos behöver inte innebära att ett misstag har gjorts. Det värdefulla resultatet är en bättre förklaring av sjukdomen och en vårdplan som anpassas till aktuellt kunskapsunderlag.