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Recurso clínico

Trastorno de apego reactivo

Con un diagnóstico adecuado, quienes cuidan de niños con trastorno de apego reactivo (RAD, por sus siglas en inglés) pueden observar avances significativos. Los niños experimentan emociones complejas con frecuencia. Sin embargo, determinadas conductas indican…

Revisado clínicamente porDr. Sarah Boss, MD
Residencia de piedra con piscina, césped y palmeras

Con un diagnóstico adecuado, quienes cuidan de niños con trastorno de apego reactivo (RAD, por sus siglas en inglés) pueden observar avances significativos.

Los niños experimentan emociones complejas con frecuencia. Sin embargo, determinadas conductas indican un problema de apego causado por un trauma o por estrés. Como consecuencia de la negligencia en la primera infancia, el maltrato o las carencias, el trastorno de apego reactivo (RAD) provoca problemas emocionales graves.

Muchos niños pasan sus primeros años al cuidado de personas atentas que satisfacen sus necesidades físicas y emocionales. Sin embargo, esto no ocurre con todos los niños.

Un trastorno del apego, como el RAD, puede aparecer cuando falta un entorno seguro y afectuoso que favorezca un apego estable.

Los niños con RAD no buscarán consuelo en sus cuidadores cuando estén angustiados; no se acercarán a ellos en momentos de malestar. Un niño alterado puede rechazar el intento de su padre o su madre de consolarlo con un abrazo.

A pesar de la dificultad de abordar el RAD, los niños pueden superarlo y establecer relaciones positivas. Obtener un diagnóstico preciso a tiempo suele ser el mejor primer paso para los padres que buscan opciones de tratamiento para sus hijos y su familia.

El RAD se define por un patrón de desvinculación emocional en los niños, especialmente en momentos difíciles. Sus síntomas suelen deberse a cuidados inadecuados durante la primera infancia. El niño parecerá desinteresado por las interacciones sociales y rechazará o se negará a recibir ayuda de sus cuidadores. La mayoría de los niños reciben el diagnóstico de RAD antes de cumplir los cinco años, aunque la edad mínima para diagnosticarlo es de nueve meses. Lamentablemente, el RAD es difícil de tratar porque con frecuencia se asocia a otros trastornos físicos y mentales.

Un niño con RAD presentará episodios inexplicables de:

  • Irritabilidad
  • Temor
  • Tristeza

Entre las causas del RAD se incluyen:

  • Un vínculo fragmentado debido a cambios frecuentes de cuidadores
  • Calidez afectiva y estimulación social insuficientes
  • Escasas interacciones con un progenitor o cuidador afectuoso
  • Un niño con RAD también puede presentar los siguientes síntomas:
  • Desnutrición
  • Retraso del lenguaje
  • Retraso cognitivo
  • Conductas o comportamientos repetitivos
  • Asociación del RAD con trastornos mentales como la depresión
  • Evitación del contacto visual
  • Evitación del contacto físico
  • Rabietas frecuentes
  • Ausencia de expresiones de sentimientos como la felicidad o el amor al relacionarse con otras personas.

Los síntomas y las manifestaciones del RAD no desaparecerán espontáneamente con la edad. Incluso con la terapia más eficaz, una persona puede seguir presentando síntomas de problemas de apego durante toda su vida. Al no haber podido desarrollar un estilo de apego seguro en la infancia, puede presentar patrones ansiosos o evitativos de apego, lo que podría afectar a sus relaciones presentes y futuras.

En función de las circunstancias concretas que hayan influido en su desarrollo temprano, un niño con trastorno de apego reactivo presentará distintos signos y síntomas. Entre los posibles síntomas que pueden mostrar estos niños se incluyen:

Síntomas físicos:

  • Incapacidad para ganar peso
  • No sonreír nunca
  • Aspecto deprimido, abatido o sin alegría
  • Aspecto apático

Síntomas conductuales:

  • Incapacidad para establecer contacto visual o evitación intencionada del mismo
  • No interactuar con otros niños de su edad.
  • Mostrarse tranquilo cuando está solo, a diferencia de cuando está en presencia de otros.
  • Realizar acciones para calmarse, como acariciarse los brazos o balancearse repetidamente hacia delante y hacia atrás
  • Apartar el rostro o darse la vuelta ante alguien que intenta expresar afecto
  • Respuesta interpersonal mínima

Síntomas psicosociales:

  • Dificultad para dejarse consolar o imposibilidad de ser tranquilizado y consolado
  • Sensación persistente de miedo o inseguridad
  • Autoestima extremadamente baja
  • Sensación interior de vacío
  • Sentimientos de insignificancia
  • Incapacidad para confiar en los demás
  • Ausencia de un sentido de identidad y pertenencia
  • Sensación de no ser bienvenido
  • Tristeza persistente y abrumadora
  • Ansiedad persistente y abrumadora

Síntomas cognitivos:

  • Limitaciones cognitivas
  • Dificultades del lenguaje
  • Otros retrasos del desarrollo
  • Respuesta tardía a los estímulos

Debido a la baja prevalencia del trastorno de apego reactivo, los estudios sobre esta afección son escasos. Por consiguiente, no se conocen causas ni factores de riesgo definitivos que expliquen por qué algunos niños desarrollan RAD y otros no. No obstante, se han identificado las siguientes características como posibles influencias en la aparición del trastorno de apego reactivo:

Genéticas: Aunque no existe un vínculo genético específico con la aparición del trastorno de apego reactivo, se ha señalado que los cambios genéticos desempeñan un papel importante en la evolución de otros trastornos del apego; por ello, muchos expertos plantean la hipótesis de que los factores genéticos también influyen en la evolución del trastorno de apego reactivo.

Ambientales: La mayoría de los expertos en psicología consideran que las circunstancias en las que se cría un niño son la causa principal de la aparición del trastorno de apego reactivo. Privar a un niño de una relación emocional, sana y afectuosa con un cuidador podría obstaculizar significativamente su desarrollo psicológico. Además, cuando los niños crecen en hogares donde sufren maltrato, el miedo se convierte en su emoción predominante. No conocen el concepto de apego, por lo que evitarán inconscientemente las situaciones que podrían favorecer su desarrollo.

Físicas: La forma en que los bebés y sus madres u otros cuidadores se comunican afecta directamente al desarrollo cerebral. Cuando la implicación emocional es insuficiente o inexistente, el desarrollo cerebral se altera, lo que puede afectar a la formación de la personalidad. Esto influye en cómo el niño percibe y vive las relaciones interpersonales, lo que a su vez puede determinar si desarrollará RAD.

Factores de riesgo:

  • Sufrir abandono social
  • Crecer en una institución residencial (por ejemplo, un orfanato)
  • Pasar por distintos hogares de acogida
  • Ser separado de forma forzosa de un hogar en el que hay maltrato o negligencia
  • Tener una madre con depresión posparto grave
  • Experimentar nuevas pérdidas dolorosas o cambios importantes relacionados con un cuidador principal

Los niños pequeños y los bebés con trastorno de apego reactivo se enfrentan a riesgos muy importantes a largo plazo con repercusiones en la vida adulta. Los adultos con este trastorno pueden tener dificultades para adaptarse en numerosos ámbitos de la vida. Los adultos que padecen RAD tienen baja autoestima y falta de confianza en sus capacidades porque nunca recibieron muestras de afecto ni estímulo durante la infancia. Esto es especialmente cierto en las personas con trastorno de apego reactivo que no han recibido tratamiento.

Quizá el mayor riesgo al que se enfrentan los adultos con trastorno de apego reactivo se encuentre en sus relaciones. La primera relación de apego es fundamental para sentar las bases de las relaciones posteriores. Sin haber establecido un vínculo con un cuidador adulto, la persona suele tener dificultades para formar o mantener relaciones sociales y sentimentales duraderas.

Los adultos con trastorno de apego reactivo también son vulnerables a otros problemas de salud mental. Las personas con este trastorno u otras dificultades de apego padecen con frecuencia trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad y trastornos disociativos.

Síntomas del trastorno de apego reactivo en adultos

El RAD puede persistir en la edad adulta si el niño no recibe atención o si la terapia o el tratamiento no resultan eficaces al cien por cien. Sus repercusiones en la edad adulta pueden ser considerables y afectar a la capacidad de la persona para vivir plenamente sus relaciones, tener una percepción positiva de sí misma y mantener su salud mental. Estos son algunos síntomas del RAD en adultos:

  • Disociación o distanciamiento emocional
  • Alejamiento de las relaciones
  • Incapacidad para mantener vínculos importantes de amistad o de pareja en sus relaciones
  • Incapacidad para expresar afecto o emociones
  • Reticencia a aceptar afecto
  • Problemas relacionados con el control
  • Dificultades para gestionar la ira
  • Conducta impulsiva
  • Desconfianza
  • Incapacidad para comprender plenamente los sentimientos
  • Sensación de vacío o desolación
  • Ausencia de un sentimiento de pertenencia

El trastorno de apego reactivo es un problema de salud mental que afecta a alrededor del 1 por ciento de los adolescentes y los niños. Debido a la similitud entre sus manifestaciones externas y las del trastorno del espectro autista en niños, el diagnóstico adecuado debe realizarse con cautela. Por lo general, los síntomas y los factores de riesgo del trastorno de apego reactivo son evidentes antes de los cinco años.

Dentro del conjunto de afecciones mentales conocidas como trastornos del apego, el trastorno de apego reactivo constituye el más grave.

El trastorno de apego reactivo se define por la incapacidad para establecer relaciones con personas significativas. Esto se debe a que no se satisfacen las necesidades emocionales del niño en sus primeros años de vida, o a un maltrato o una negligencia graves. Como consecuencia, el niño no puede establecer vínculos de apego adecuados con sus cuidadores o sus padres a una edad tan temprana, lo que podría provocar daños psicológicos permanentes.

Diversos factores pueden contribuir al trastorno de apego reactivo:

  • Las dificultades de un progenitor con un trastorno por consumo de sustancias o un trastorno de salud mental pueden impedirle establecer un vínculo de apego con su hijo. Estos problemas dificultan su capacidad para ofrecerle afecto y relaciones normales.
  • Uno de los progenitores puede haber fallecido, privando al niño pequeño del proceso natural de vinculación.
  • Algunos niños pasan con frecuencia de un entorno de acogida a otro, lo que les impide establecer relaciones constantes con sus cuidadores.
  • Algunos niños pequeños criados en instituciones carecen de calidez afectiva y contacto físico.
  • Algunos niños pequeños sufren abusos sexuales o maltrato físico por parte de un cuidador.
  • Todas estas experiencias de la primera infancia contribuyen a la aparición de problemas de apego, una profunda desconfianza y una falta de seguridad emocional, lo que puede dar lugar al trastorno de apego reactivo.

Un psiquiatra o psicólogo especializado en población infantil puede realizar una evaluación exhaustiva y en profundidad para diagnosticar el trastorno de apego reactivo.

La evaluación de su hijo podría incluir lo siguiente:

  • Observación directa de las interacciones con los padres o cuidadores del niño
  • Información sobre la evolución de la conducta a lo largo del tiempo
  • Su conducta se ilustra mediante numerosos ejemplos de situaciones reales.
  • Información sobre las interacciones con los cuidadores o los padres y con otras personas
  • Preguntas sobre el hogar y las condiciones de vida desde el nacimiento
  • Una evaluación de los métodos de crianza y las habilidades para el cuidado

El profesional de salud mental de su hijo también querrá descartar otras enfermedades psiquiátricas y determinar si existen otros problemas de salud mental, como:

El profesional de salud mental de su hijo puede utilizar los criterios para el diagnóstico clínico del trastorno de apego reactivo del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría. Por lo general, el diagnóstico no se realiza antes de los nueve meses de edad. Habitualmente, los signos y síntomas aparecen antes de los cinco años.

Los criterios y las directrices del DSM-5 para el diagnóstico incluyen:

  • Un patrón de conducta emocionalmente distante hacia los cuidadores, que se manifiesta en una búsqueda de consuelo o una respuesta al mismo poco frecuentes en momentos de malestar.
  • Dificultades emocionales y sociales persistentes, como una respuesta mínima a los demás, ausencia de respuesta positiva a las interacciones o irritación, tristeza o miedo inexplicables durante las interacciones con sus cuidadores.
  • La falta persistente de respuesta de los cuidadores a las necesidades emocionales de consuelo, estimulación y afecto, o cambios frecuentes de cuidadores principales que limitan las posibilidades de establecer vínculos de apego estables, o cuidados en un entorno que restringe significativamente las oportunidades de establecer dichos vínculos (como una institución)
  • Ausencia de diagnóstico de trastorno del espectro autista

Comprender la motivación que hay detrás de la conducta inadecuada ayudará a aplicar una disciplina compatible con el RAD. Estos niños infringen las normas, desobedecen o se comportan mal porque están dominados por la inseguridad y el miedo, no pueden gestionar sus emociones y no son capaces de pedir ayuda. El objetivo de la disciplina es ayudar a los hijos a sentirse seguros y a gusto.

La confianza, los vínculos afectivos, el apego, la conexión y el amor son los elementos principales de la disciplina para los niños con RAD. Sin embargo, sin una sensación de seguridad no se pueden alcanzar los demás objetivos de la disciplina; además, el niño no dará importancia a la conexión, los vínculos y el amor hasta que conozca a su cuidador y confíe en él. Entre las formas de satisfacer las necesidades de seguridad de su hijo se incluyen:

Establecer normas y límites para que el mundo del niño resulte menos aterrador y más predecible

Desarrollar rutinas estables que ayuden al niño a sentir un mayor control

Expresar de forma directa y clara lo que se espera del niño, qué conductas son inadecuadas y cuáles serán las consecuencias de comportarse mal.

Como cuidador principal de un niño con RAD, debe dar prioridad a la seguridad emocional y física, la confianza, la transparencia y la previsibilidad. Al aplicar la disciplina desde esta perspectiva, sus sentimientos y sus acciones le ayudarán a mantener la calma durante el proceso.

Educar a un niño con RAD: estrategias de disciplina

Los niños con RAD necesitan un método de castigo adaptado a sus necesidades específicas y al impacto de su falta de apego a un cuidador. Estos consejos y técnicas ayudarán a aplicar la disciplina al niño y, al mismo tiempo, reducir sus respuestas emocionales.

  • Mantenga la calma en sus interacciones. El niño se sentirá inseguro, asustado y, por tanto, incapaz de confiar si usted pierde el control emocional (grita, muestra furia y adopta una postura de ira ).
  • Después de aplicar una medida disciplinaria, empiece de nuevo. Esto demuestra al niño que siempre estará a su lado, pase lo que pase.
  • Mantenga los límites con firmeza, pero con delicadeza.
  • Utilice consecuencias lógicas. Si el niño decide no llevar su comida de casa, puede comer lo que ofrece la escuela o pasar hambre hasta la cena.
  • Todas las consecuencias deben guardar relación con la situación. Las consecuencias que duran varios días no son eficaces y podrían hacer que los niños con RAD crean que están siendo «castigados» indefinidamente; como resultado, es probable que se desvinculen y se deteriore la confianza que tanto ha costado establecer.

Estos conceptos le permitirán definir límites y consecuencias para una disciplina constructiva.

Recursos

Preguntas

Preguntas frecuentes

¿Qué es la terapia del apego?
La terapia para el trastorno de apego reactivo no debe confundirse con la terapia del apego, que es controvertida, poco ortodoxa, no está probada y puede ser peligrosa. Este tipo de tratamiento cuestionable incluye manipulación física, restricción, privación, prácticas de tipo «campamento de entrenamiento militar» y malestar físico.
¿El trastorno de apego reactivo comparte síntomas con el trastorno de relación social desinhibida?
El trastorno de relación social desinhibida es una forma distinta de trastorno del apego. Los niños que no muestran rechazo hacia los desconocidos pueden padecer esta afección. Estos niños son extremadamente sociables y se acercan a otras personas sin vacilar. Incluso podrían abrazar a un desconocido. Esto supone un posible riesgo para la seguridad que deben tener en cuenta los tutores y los padres.
¿Cuál es la mejor forma de enseñar a un niño con trastorno de apego reactivo?
Un niño con trastorno de apego reactivo desea controlar su entorno; quiere tomar sus propias decisiones y depende de sí mismo. Este límite y esta barrera deben quedar explícitos para que el docente mantenga el control del aula. Sin embargo, reprender al niño delante de otras personas no es una táctica eficaz; una conversación individual sería más efectiva.
Qué incluye
01

Contexto clínico

La información clara se contextualiza en cuadros complejos y concurrentes.

02

Factores individuales

La evaluación sigue siendo esencial porque las necesidades y los riesgos varían de una persona a otra.

03

Próximos pasos

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