Met de juiste diagnose kunnen verzorgers van kinderen met een reactieve hechtingsstoornis (RAD) betekenisvolle vooruitgang zien.
Kinderen ervaren vaak complexe emoties. Bepaalde gedragingen wijzen echter op een hechtingsprobleem dat wordt veroorzaakt door trauma of stress. Door verwaarlozing in de vroege kindertijd, mishandeling of deprivatie leidt een reactieve hechtingsstoornis (RAD) tot ernstige emotionele problemen.
Veel kinderen brengen hun eerste levensjaren door bij aandachtige verzorgers die voorzien in hun lichamelijke en emotionele behoeften. Dit geldt echter niet voor alle kinderen.
Een hechtingsstoornis, zoals RAD, kan ontstaan wanneer een veilige en zorgzame omgeving ontbreekt die een stabiele hechting bevordert.
Kinderen met RAD zoeken geen geruststelling bij hun verzorgers wanneer zij overstuur zijn; op zulke momenten zoeken zij geen toenadering tot hun verzorgers. Een kind dat overstuur is, kan een poging van een ouder om het met een knuffel te troosten afwijzen.
Hoewel RAD moeilijk aan te pakken is, kunnen kinderen de stoornis overwinnen en goede relaties opbouwen. Tijdig een juiste diagnose krijgen is vaak de beste eerste stap voor ouders die behandelmogelijkheden zoeken voor hun kind en gezin.
RAD wordt gekenmerkt door een patroon van emotionele teruggetrokkenheid bij kinderen, vooral in moeilijke situaties. Symptomen van RAD worden doorgaans veroorzaakt door ontoereikende verzorging gedurende de vroege kindertijd. Het kind lijkt geen belangstelling te hebben voor sociale interacties en wijst hulp van verzorgers af of weigert deze. Bij de meeste kinderen wordt RAD vastgesteld voordat zij vijf jaar oud zijn, hoewel de minimumleeftijd voor de diagnose negen maanden is. Helaas is RAD moeilijk te behandelen, omdat de stoornis vaak samengaat met andere lichamelijke en psychische aandoeningen.
Een kind met RAD vertoont onverklaarbare episodes van:
- Prikkelbaarheid
- Angstigheid
- Verdriet
Enkele oorzaken van RAD zijn:
- Een verbrokkelde band door veelvuldige wisselingen van verzorgers
- Onvoldoende sociale warmte en stimulering
- Weinig interacties met een zorgzame ouder of verzorger
- Een kind met RAD kan ook de volgende symptomen vertonen:
- Ondervoeding
- Een achterstand in de taalontwikkeling
- Een achterstand in de cognitieve ontwikkeling
- Herhaalde handelingen of gedragingen
- Het samengaan van RAD met psychische stoornissen zoals depressie
- Oogcontact vermijden
- Lichamelijk contact vermijden
- Vaak driftbuien hebben
- Geen gevoelens zoals blijdschap of liefde tonen in de omgang met anderen.
De symptomen en uitingen van RAD verdwijnen niet vanzelf naarmate iemand ouder wordt. Zelfs met de meest effectieve therapie kan iemand levenslang symptomen van hechtingsproblemen blijven houden. Omdat diegene als kind geen veilige hechtingsstijl heeft kunnen ontwikkelen, kan er sprake zijn van angstige of vermijdende hechtingspatronen, die invloed kunnen hebben op huidige en toekomstige relaties.
Afhankelijk van de specifieke omstandigheden die de vroege ontwikkeling van het kind hebben beïnvloed, vertoont een kind met een reactieve hechtingsstoornis verschillende tekenen en symptomen. Voorbeelden van mogelijke symptomen bij deze kinderen zijn:
Lichamelijke symptomen:
- Niet in gewicht kunnen aankomen
- Nooit glimlachen
- Een depressieve, neerslachtige of vreugdeloze indruk maken
- Een lusteloze indruk maken
Gedragssymptomen:
- Niet in staat zijn tot oogcontact of dit bewust vermijden
- Geen contact aangaan met leeftijdsgenoten.
- Rustig zijn wanneer het kind alleen is, in tegenstelling tot wanneer anderen aanwezig zijn.
- Zichzelf kalmeren met handelingen zoals de eigen armen strelen of herhaaldelijk heen en weer wiegen
- Het gezicht afwenden of zich afkeren van iemand die genegenheid probeert te tonen
- Nauwelijks reageren op anderen
Psychosociale symptomen:
- Moeilijk te troosten zijn of niet gerustgesteld en getroost kunnen worden
- Aanhoudende gevoelens van angst of onveiligheid
- Een uiterst laag gevoel van eigenwaarde
- Gevoelens van innerlijke leegte
- Het gevoel onbeduidend te zijn
- Anderen niet kunnen vertrouwen
- Geen gevoel van identiteit en verbondenheid hebben
- Zich niet welkom voelen
- Aanhoudend en overweldigend verdriet
- Aanhoudende en overweldigende angst
Cognitieve symptomen:
- Cognitieve beperkingen
- Taalproblemen
- Een bijkomende ontwikkelingsachterstand
- Vertraagd reageren op prikkels
Omdat een reactieve hechtingsstoornis weinig voorkomt, is onderzoek naar deze aandoening schaars. Er zijn dan ook geen eenduidige oorzaken en risicofactoren die verklaren waarom sommige kinderen RAD ontwikkelen en andere niet. Wel zijn de volgende kenmerken geïdentificeerd als factoren die mogelijk van invloed zijn op het ontstaan van een reactieve hechtingsstoornis:
Genetisch: Hoewel er geen specifiek genetisch verband is met het ontstaan van een reactieve hechtingsstoornis, worden genetische veranderingen genoemd als een belangrijke factor bij de ontwikkeling van andere hechtingsstoornissen. Veel deskundigen veronderstellen daarom dat genetische factoren ook invloed hebben op de ontwikkeling van een reactieve hechtingsstoornis.
Omgeving: De meeste deskundigen op het gebied van psychologie beschouwen de omstandigheden waarin een kind opgroeit als de voornaamste oorzaak van het ontstaan van een reactieve hechtingsstoornis. Een kind een emotionele, gezonde en zorgzame band met een verzorger onthouden, kan de psychische ontwikkeling aanzienlijk belemmeren. Bovendien ervaren kinderen die opgroeien in een gezin waar zij worden mishandeld, angst als hun overheersende emotie. Zij zijn niet vertrouwd met hechting en vermijden daarom onbewust situaties die de ontwikkeling daarvan kunnen bevorderen.
Lichamelijk: De manier waarop baby’s en hun moeders of andere verzorgers communiceren, heeft rechtstreeks invloed op de ontwikkeling van de hersenen. Wanneer emotionele betrokkenheid ontoereikend is of ontbreekt, verandert de hersenontwikkeling, wat de persoonlijkheidsvorming kan beïnvloeden. Dit beïnvloedt hoe een kind interpersoonlijke relaties waarneemt en ervaart en kan mede bepalen of RAD ontstaat.
Risicofactoren:
- Sociaal aan het lot overgelaten worden
- Opgroeien in een residentiële instelling (bijvoorbeeld een weeshuis)
- Tussen verschillende pleeggezinnen verhuizen
- Gedwongen uit huis geplaatst worden wegens mishandeling of verwaarlozing
- Een moeder hebben met een zeer ernstige postpartumdepressie
- Verdere pijnlijke verliezen of grote veranderingen rond een primaire verzorger meemaken
Jonge kinderen en baby’s met een reactieve hechtingsstoornis lopen op lange termijn aanzienlijke risico’s, met gevolgen voor hun volwassen leven. Volwassenen met een reactieve hechtingsstoornis kunnen moeite hebben zich op verschillende levensgebieden aan te passen. Volwassenen met RAD hebben een laag gevoel van eigenwaarde en weinig vertrouwen in hun eigen kunnen, omdat zij als kind nooit genegenheid of aanmoediging hebben gekregen. Dit geldt vooral voor mensen met een reactieve hechtingsstoornis die geen behandeling hebben gekregen.
Misschien liggen de grootste risico’s voor volwassenen met een reactieve hechtingsstoornis op het gebied van relaties. De eerste hechtingsrelatie is cruciaal als basis voor latere relaties. Wanneer iemand geen band met een volwassen verzorger heeft kunnen opbouwen, heeft diegene vaak moeite om langdurige sociale en romantische relaties aan te gaan en/of te onderhouden.
Volwassenen met een reactieve hechtingsstoornis zijn ook vatbaar voor andere psychische problemen. Mensen met een reactieve hechtingsstoornis of andere hechtingsproblemen hebben vaak last van depressieve stoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en dissociatieve stoornissen.
Symptomen van een reactieve hechtingsstoornis bij volwassenen
RAD kan tot in de volwassenheid blijven bestaan als het kind niet wordt begeleid of als therapie of behandeling niet honderd procent effectief is. De gevolgen van RAD op volwassen leeftijd kunnen aanzienlijk zijn en het vermogen beperken om relaties ten volle te beleven, een positief zelfbeeld te hebben en psychisch gezond te blijven. Enkele symptomen van RAD bij volwassenen zijn:
- Dissociatie of afstandelijkheid
- Zich terugtrekken uit relaties
- Belangrijke platonische of romantische relaties niet kunnen onderhouden
- Geen genegenheid of emoties kunnen uiten
- Terughoudend zijn om genegenheid te aanvaarden
- Problemen rond controle
- Moeite met het omgaan met boosheid
- Impulsief gedrag
- Wantrouwend zijn
- Gevoelens niet volledig kunnen begrijpen
- Een gevoel van leegte of verlatenheid
- Geen gevoel van verbondenheid hebben
Een reactieve hechtingsstoornis is een psychische aandoening die voorkomt bij ongeveer 1 procent van de adolescenten en kinderen. Omdat de waarneembare symptomen van een reactieve hechtingsstoornis en een autismespectrumstoornis bij kinderen op elkaar lijken, vereist het stellen van de juiste diagnose zorgvuldigheid. Doorgaans zijn symptomen en risicofactoren van een reactieve hechtingsstoornis vóór de leeftijd van vijf jaar zichtbaar.
Binnen het spectrum van psychische aandoeningen dat bekendstaat als hechtingsstoornissen, is de reactieve hechtingsstoornis de ernstigste stoornis.
Een reactieve hechtingsstoornis wordt gekenmerkt door het onvermogen om relaties aan te gaan met belangrijke anderen. Dit wordt veroorzaakt door het niet vervullen van de emotionele behoeften van het kind in de eerste levensjaren, of door ernstige mishandeling of verwaarlozing. Daardoor kan het kind op die jonge leeftijd geen passende hechtingsrelaties met verzorgers of ouders vormen, wat tot blijvende psychische schade kan leiden.
Verschillende factoren kunnen bijdragen aan een reactieve hechtingsstoornis:
- Een ouder die worstelt met een stoornis in het middelengebruik of een psychische stoornis kan daardoor mogelijk geen hechtingsrelatie met het kind opbouwen. Deze problemen beperken het vermogen van een ouder om het kind genegenheid en normale relaties te bieden.
- Een ouder kan zijn overleden, waardoor het jonge kind het natuurlijke proces van verbondenheid opbouwen mist.
- Sommige kinderen wisselen vaak van pleegzorgomgeving of pleeggezin, waardoor zij geen stabiele relaties met verzorgers kunnen opbouwen.
- Sommige jonge kinderen die in instellingen zijn opgegroeid, hebben geen warmte en lichamelijk contact gekend.
- Sommige jonge kinderen worden seksueel misbruikt of lichamelijk mishandeld door een verzorger.
- Al deze ervaringen in de vroege kindertijd dragen bij aan het ontstaan van hechtingsproblemen, een diep gevoel van wantrouwen en een gebrek aan emotionele veiligheid, wat tot een reactieve hechtingsstoornis kan leiden.
Een psychiater of psycholoog die gespecialiseerd is in kinderen kan uitgebreid en diepgaand onderzoek verrichten om een reactieve hechtingsstoornis vast te stellen.
Het onderzoek bij uw kind kan het volgende omvatten:
- Directe observatie van de interacties met ouders of verzorgers en het kind
- Informatie over het verloop van het gedrag in de tijd
- Het gedrag van het kind wordt geïllustreerd met veel voorbeelden uit de praktijk.
- Informatie over contacten met verzorgers of ouders en anderen
- Vragen over de thuis- en leefomstandigheden sinds de geboorte
- Een beoordeling van opvoedmethoden en verzorgingsvaardigheden
De behandelaar van uw kind zal ook andere psychiatrische aandoeningen willen uitsluiten en nagaan of er andere psychische problemen zijn, zoals:
- Een verstandelijke beperking
- Aanpassingsstoornissen
- Depressieve stoornissen
- Autismespectrumstoornis
- Posttraumatische stressstoornis
De behandelaar van uw kind kan gebruikmaken van de diagnostische criteria voor een reactieve hechtingsstoornis in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), uitgegeven door de American Psychiatric Association. Doorgaans wordt de diagnose niet vóór de leeftijd van negen maanden gesteld. Tekenen en symptomen ontstaan doorgaans vóór de leeftijd van vijf jaar.
De normen en richtlijnen van de DSM-5 voor de diagnose omvatten:
- Een patroon van emotioneel afstandelijk gedrag tegenover verzorgers, dat tot uiting komt in het zelden zoeken van of reageren op troost wanneer het kind overstuur is.
- Aanhoudende emotionele en sociale problemen, waaronder nauwelijks reageren op anderen, geen positieve reactie op contacten, of onverklaarbare prikkelbaarheid, verdriet of angst tijdens interacties met verzorgers.
- Het aanhoudend niet vervullen door verzorgers van emotionele behoeften aan troost, stimulering en genegenheid, of veelvuldige wisselingen van primaire verzorgers die de mogelijkheden om stabiele hechtingsrelaties op te bouwen beperken, of verzorging in een omgeving die de mogelijkheden om hechtingsrelaties te vormen sterk belemmert (zoals een instelling)
- Geen diagnose autismespectrumstoornis
Inzicht in de drijfveren achter ongewenst gedrag helpt u om grenzen te stellen op een manier die past bij RAD. Deze kinderen overtreden regels, zijn ongehoorzaam of misdragen zich omdat zij worden beheerst door onzekerheid en angst, niet met hun emoties kunnen omgaan en niet om hulp kunnen roepen of vragen. Het doel van begrenzen is uw kinderen te helpen zich veilig en op hun gemak te voelen.
Vertrouwen, een band opbouwen, hechting, verbondenheid en liefde zijn de belangrijkste elementen van begrenzing bij kinderen met RAD. Zonder een gevoel van veiligheid kunnen de andere doelen van begrenzing echter niet worden bereikt. Bovendien zal uw kind geen belang hechten aan verbondenheid, een band opbouwen en liefde totdat het u kent en vertrouwt. Manieren om in de veiligheidsbehoeften van uw kind te voorzien zijn onder meer:
Grenzen en beperkingen stellen om de wereld van uw kind minder beangstigend en voorspelbaarder te maken
Vaste gewoonten ontwikkelen om uw kind meer grip te laten ervaren
Wees open en duidelijk over wat u van uw kind verwacht, welk gedrag ongepast is en welke consequenties ongewenst gedrag heeft.
Als primaire verzorger van een kind met RAD moet u geborgenheid, veiligheid, vertrouwen, transparantie en voorspelbaarheid vooropstellen. Wanneer u uw kind met een reactieve hechtingsstoornis vanuit dit perspectief begrenst, helpen uw gevoelens en handelingen u om daarbij kalm te blijven.
Een kind met RAD begeleiden: strategieën voor begrenzing
Kinderen met RAD hebben een manier van straffen nodig die is afgestemd op hun specifieke behoeften en de gevolgen van het ontbreken van hechting aan een verzorger. Deze adviezen en technieken helpen u om uw kind te begrenzen en tegelijkertijd de emotionele reacties van uw kind te verminderen.
- Blijf kalm in het contact. Uw kind zal zich onzeker en bang voelen en u daardoor niet kunnen vertrouwen als u emotioneel wordt (schreeuwt, woede toont en een boze houding aanneemt).
- Maak na een correctie een nieuwe start. Zo laat u uw kind zien dat u er altijd voor hem of haar zult zijn, wat er ook gebeurt.
- Handhaaf grenzen vastberaden maar vriendelijk.
- Gebruik logische consequenties. Uw kind kan de schoollunch eten of honger hebben tot het avondeten als het ervoor kiest om geen eigen maaltijd van huis mee te nemen.
- Alle consequenties moeten verband houden met de situatie. Consequenties die dagenlang aanhouden zijn niet effectief en kunnen kinderen met RAD het idee geven dat zij voor onbepaalde tijd worden ‘gestraft’. Daardoor zullen zij zich waarschijnlijk afsluiten en het vertrouwen ondermijnen dat u met zoveel moeite hebt opgebouwd.
Met deze uitgangspunten als leidraad kunt u uw grenzen en consequenties bepalen voor een constructieve manier van begrenzen.
