Tratamiento de las fobias

Las terapias conductuales para las fobias específicas utilizan intervenciones cognitivas y conductuales para modificar las acciones y creencias desadaptativas que contribuyen al desarrollo del malestar emocional. El principal método conductual utilizado para tratar la fobia específica es la exposición, que se complementa con otros componentes de la TCC para abordar distintas formas específicas de fobia.

Terapia de exposición: las técnicas basadas en la exposición implican encuentros repetidos y sistemáticos con el estímulo temido para permitir la reducción del miedo mediante la supresión y el aprendizaje inhibitorio. Los pacientes se exponen a situaciones temidas y evitadas siguiendo una jerarquía que va de menor a mayor miedo, según su propia valoración de cada situación.

A lo largo del tratamiento, la práctica de exposición avanza por la jerarquía y cada nivel da lugar a una disminución de la ansiedad. El miedo subjetivo se evalúa mediante el autoinforme de la persona, habitualmente en una escala de 0 a 100, donde 0 indica «ninguna sensación de temor» y 100, «miedo o ansiedad intensos». En general, la exposición en un determinado escalón debe practicarse hasta que la puntuación de miedo disminuya de forma considerable antes de avanzar al siguiente. Las exposiciones buscan abordar la evitación en distintos entornos, poner a prueba las creencias asociadas al miedo, reducir y eliminar las conductas de seguridad y favorecer la adquisición de nuevas formas de responder a los estímulos temidos. El miedo subjetivo es un importante factor predictivo de la evitación de la exposición.

Como ejemplo de una jerarquía de exposición, un paciente con miedo a las serpientes empezaría pronunciando la palabra «serpiente» y después mirando una fotografía de una serpiente. Un nivel de exposición más aceptable consistiría en permanecer a menos de tres pies de un recinto con una serpiente viva. La exposición máxima para el paciente sería sujetar una serpiente viva.

Psicoeducación: proporcionar información de contexto para abordar atribuciones incorrectas o percepciones erróneas sobre las situaciones fóbicas es un componente esencial del tratamiento cuando se combina con la exposición. Por ejemplo, las personas con fobias a animales suelen creer que el animal tiene intención de hacerles daño o atacarlas, cuando en realidad el animal teme a los seres humanos y trata de evitarlos. Numerosos manuales de autoayuda explican la naturaleza y el tratamiento de distintas fobias. Los pacientes pueden utilizar estos materiales en un tratamiento de exposición autoguiado o con ayuda de un profesional clínico.

Terapia cognitiva: se centra en ayudar a la persona a identificar las creencias y valoraciones desadaptativas que contribuyen a la ansiedad fóbica y la mantienen, para fomentar pensamientos y valoraciones más razonables. Por ejemplo, una persona con miedo específico a los ascensores puede creer que la posibilidad de quedar atrapada es extraordinariamente alta (un 90 por ciento de probabilidad en cada trayecto), cuando en realidad la probabilidad es extremadamente baja. En su propia experiencia, puede haber utilizado el ascensor innumerables veces y haberse quedado atrapada solo en unas pocas ocasiones, si es que alguna vez le ha ocurrido. Además, puede suponer que, si se queda atrapada, no podrá afrontar la situación o nunca podrá salir. Al abordar estos errores cognitivos en terapia, los niveles de miedo disminuyen considerablemente.

Un metaanálisis de cinco estudios sobre el tratamiento de la fobia específica comparó la terapia de exposición por sí sola con la exposición acompañada de una intervención cognitiva y concluyó que el componente cognitivo no aportaba beneficios adicionales. Estos datos muestran una variación considerable, lo que indica la necesidad de seguir investigando este tema.

Se ha demostrado que la exposición mediante realidad virtual (ERV) con un componente cognitivo resulta más beneficiosa que la ERV por sí sola para tratar el miedo a volar. En un estudio aleatorizado que comparó la ERV, el tratamiento cognitivo y la biblioterapia en 86 pacientes con fobia a volar, se observó que tanto el grupo de ERV como el de ERV más terapia cognitiva experimentaron mucha menos ansiedad que el grupo de biblioterapia. El tamaño del efecto observado en el grupo que recibió solo ERV fue significativamente menor que en ensayos anteriores que examinaban la ERV combinada con tratamiento cognitivo.

Aunque las terapias cognitivas pueden hacer que la exposición resulte más aceptable para los pacientes que inicialmente rechazan el tratamiento de exposición por sí solo, su efecto sobre la aceptación del paciente no se ha evaluado en ensayos clínicos. El beneficio de añadir terapia cognitiva a la exposición en vivo también puede depender del tipo de fobia. Por ejemplo, se ha demostrado que la terapia cognitiva mejora los efectos de la exposición en vivo para tratar la claustrofobia, pero no la fobia a los animales. Estas diferencias podrían explicarse por un efecto techo en la eficacia del componente de exposición o por el grado en que los síntomas cognitivos constituyen un componente fundamental de la fobia.

Una investigación clínica aleatorizada evaluó un protocolo de terapia cognitivo-conductual (TCC) de 12 sesiones dirigido a pacientes con miedo específico a vomitar. La TCC, que incluía psicoeducación, terapia cognitiva, terapia de exposición y modificación de las conductas de seguridad, resultó superior a la lista de espera en las medidas de resultados de la fobia específica a vomitar: el 50% de quienes recibieron TCC alcanzó un cambio clínicamente significativo, frente al 16% de quienes estaban en lista de espera.

Manejo de la ansiedad: las técnicas que ayudan a reducir una respuesta excesiva e irracional, como la respiración, los ejercicios de relajación muscular y la relajación introspectiva (imágenes mentales), se utilizan ocasionalmente junto con la exposición en personas cuyo malestar intenso dificulta su capacidad para participar en el tratamiento.

Aunque escasean los datos que comparan la exposición con y sin técnicas de manejo de la ansiedad en las fobias específicas, los datos de otros trastornos de ansiedad indican que el manejo de la ansiedad no es un componente necesario del tratamiento. En ausencia de tratamiento de exposición, estas técnicas generalmente no se consideran tratamientos eficaces.

Conductas de seguridad: son un conjunto de métodos que adoptan las personas con una fobia determinada para afrontar el desencadenante fóbico. Entre ellas se encuentran las siguientes:

• Distracción mental
• Supresión del pensamiento
• Llevar un objeto que aumente la sensación de seguridad

Las investigaciones clínicas sobre los efectos de las conductas de seguridad en los resultados de la terapia de exposición han mostrado resultados dispares. Algunos ensayos indicaron que estas conductas pueden perjudicar los resultados terapéuticos al permitir la evitación de situaciones temidas en entornos que provocan ansiedad. Sin embargo, otras investigaciones observaron que podrían no perjudicar los resultados y sí aumentar la disposición a acercarse a los estímulos temidos.

Desensibilización sistemática: como paso previo a la exposición en vivo, utiliza la exposición imaginada a una jerarquía de situaciones temidas junto con relajación muscular progresiva, que, según se plantea, suprime la respuesta de miedo.

La investigación clínica indica que la desensibilización sistemática es más eficaz que una condición de control, pero menos eficaz que la exposición en vivo para tratar determinadas fobias. Las terapias de exposición actuales han desplazado en gran medida a la desensibilización sistemática. Esta sigue siendo una opción terapéutica para quienes se resisten a la exposición en vivo. Sin embargo, se recomienda utilizar la exposición imaginada o virtual antes que la desensibilización sistemática, ya que requieren menos tiempo y no precisan formación adicional en el componente de relajación. Además, la relajación puede actuar como una conducta de seguridad e impedir que el paciente aprenda que la reacción de ansiedad es inofensiva y tolerable.