Trattamento delle fobie

Le terapie comportamentali per le fobie specifiche prevedono interventi cognitivi e comportamentali volti a modificare le azioni e le convinzioni disfunzionali che contribuiscono allo sviluppo della sofferenza emotiva. Il principale metodo comportamentale utilizzato per trattare la fobia specifica è l’esposizione, integrata con altre componenti della CBT per affrontare diverse forme specifiche di fobia.

Terapia espositiva – Le tecniche basate sull’esposizione prevedono incontri ripetuti e sistematici con lo stimolo temuto, per consentire la riduzione della paura attraverso la soppressione e l’apprendimento inibitorio. I pazienti vengono esposti a eventi temuti ed evitati secondo una gerarchia che va da quelli meno temuti a quelli più temuti, definita in base alla loro valutazione di ciascuna situazione.

Nel corso del trattamento, la pratica dell’esposizione procede lungo la gerarchia, con una riduzione dell’ansia a ogni livello. La paura soggettiva viene valutata sulla base di quanto riferito dalla persona, generalmente su una scala da 0 a 100, dove 0 indica «nessuna sensazione di apprensione» e 100 «paura/ansia intensa». In generale, l’esposizione a un determinato livello dovrebbe proseguire fino a una riduzione significativa del punteggio della paura prima di passare al livello successivo della gerarchia. Le esposizioni mirano ad affrontare l’evitamento in vari contesti, mettere alla prova le convinzioni legate alla paura, ridurre al minimo ed eliminare i comportamenti protettivi e favorire l’acquisizione di nuovi modi di rispondere agli stimoli temuti. La paura soggettiva è un forte predittore dei comportamenti di evitamento dell’esposizione.

Per illustrare una gerarchia di esposizione, un paziente che ha paura dei serpenti inizierebbe pronunciando la parola «serpente» e poi guardando l’immagine di un serpente. Un livello di esposizione più accettabile consisterebbe nel rimanere entro circa 90 centimetri da una teca contenente un serpente vivo. Il livello massimo di esposizione per il paziente consisterebbe nel prendere in mano un serpente vivo.

Psicoeducazione – Fornire informazioni di base per affrontare attribuzioni o percezioni errate sulle situazioni fobiche è una componente fondamentale del trattamento quando viene associata all’esposizione. Per esempio, le persone che soffrono di fobie degli animali spesso credono che l’animale intenda far loro del male o attaccarle, mentre in realtà l’animale teme gli esseri umani e cerca di evitarli. Numerosi manuali di autoaiuto illustrano la natura e il trattamento di diverse fobie. I pazienti possono utilizzare questi materiali in un trattamento espositivo autogestito oppure assistito da un clinico.

Terapia cognitiva — La terapia cognitiva mira ad aiutare la persona a identificare convinzioni e giudizi disfunzionali che contribuiscono all’ansia fobica e la mantengono, favorendo pensieri e valutazioni più ragionevoli. Per esempio, una persona con una paura specifica degli ascensori può credere che la probabilità di rimanervi bloccata sia straordinariamente alta, pari al 90 per cento per ogni corsa, mentre in realtà è estremamente bassa. Nella propria esperienza, la persona può aver preso l’ascensore innumerevoli volte ed essere rimasta bloccata solo poche volte, o mai. Inoltre, può presumere che, se rimanesse bloccata, non sarebbe in grado di affrontare la situazione o non riuscirebbe mai a uscire. Affrontando questi errori cognitivi in terapia, i livelli di paura si riducono significativamente.

Una metanalisi di cinque studi sul trattamento della fobia specifica ha confrontato la sola terapia espositiva con la terapia espositiva associata a un intervento cognitivo, concludendo che la componente cognitiva non apportava benefici aggiuntivi. Questi dati presentano una notevole variabilità, indicando la necessità di ulteriori ricerche sull’argomento.

L’esposizione in realtà virtuale (VRE) associata a una componente cognitiva si è dimostrata più utile della sola VRE nel trattamento della paura di volare. In uno studio randomizzato che confrontava VRE, trattamento cognitivo e biblioterapia in 86 pazienti con fobia del volo, è emerso che sia il gruppo VRE sia il gruppo VRE più terapia cognitiva sperimentavano un’ansia molto inferiore rispetto al gruppo di biblioterapia. La dimensione dell’effetto osservata nel gruppo trattato con la sola VRE era significativamente inferiore rispetto a quella rilevata in studi precedenti sulla VRE associata al trattamento cognitivo.

Sebbene le terapie cognitive possano rendere l’esposizione più accettabile ai pazienti che inizialmente rifiutano il solo trattamento espositivo, il loro effetto sull’accettazione da parte del paziente non è stato valutato negli studi clinici. Il beneficio dell’integrazione della terapia espositiva in vivo con la terapia cognitiva può dipendere anche dal tipo di fobia. Per esempio, è stato dimostrato che la terapia cognitiva migliora gli effetti dell’esposizione in vivo nel trattamento della claustrofobia, ma non in quello della fobia degli animali. Queste differenze potrebbero essere spiegate da effetti tetto nell’efficacia della componente espositiva oppure dalla misura in cui i sintomi cognitivi costituiscono una componente fondamentale della fobia.

Uno studio clinico randomizzato ha valutato un protocollo di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) di 12 sedute rivolto a pazienti con una paura specifica di vomitare. La CBT, che comprendeva psicoeducazione, terapia cognitiva, terapia espositiva e modifica dei comportamenti protettivi, si è dimostrata superiore alla lista d’attesa negli indicatori di esito relativi alla fobia specifica del vomito: il 50% dei partecipanti trattati con CBT ha ottenuto un cambiamento clinicamente significativo, rispetto al 16% di quelli in lista d’attesa.

Gestione dell’ansia — Le tecniche che aiutano a ridurre una risposta eccessiva e irrazionale, come gli esercizi di respirazione, il rilassamento muscolare e il rilassamento introspettivo attraverso immagini mentali, vengono talvolta utilizzate insieme all’esposizione per le persone che presentano una sofferenza intensa tale da compromettere la capacità di partecipare al trattamento.

Sebbene vi siano pochi dati che confrontino l’esposizione con e senza tecniche di gestione dell’ansia nelle fobie specifiche, i dati relativi ad altri disturbi d’ansia indicano che la gestione dell’ansia non è una componente necessaria del trattamento. In assenza di un trattamento espositivo, le tecniche di gestione dell’ansia non sono generalmente considerate trattamenti efficaci.

Comportamenti protettivi — I comportamenti protettivi comprendono un insieme di strategie adottate dalle persone con una determinata fobia per affrontare lo stimolo fobico. Tra questi comportamenti rientrano:

• Distrazione mentale
• Soppressione del pensiero
• Portare con sé un oggetto che accresce il senso di sicurezza

Gli studi clinici che hanno esaminato gli effetti dei comportamenti protettivi sugli esiti della terapia espositiva hanno prodotto risultati discordanti. Alcuni studi hanno indicato che questi comportamenti possono compromettere gli esiti terapeutici consentendo di evitare gli eventi temuti nei contesti che provocano ansia. Altre ricerche, tuttavia, hanno rilevato che i comportamenti protettivi potrebbero non compromettere gli esiti del trattamento e potrebbero aumentare la disponibilità ad affrontare gli stimoli temuti a una distanza più ravvicinata.

Desensibilizzazione sistematica — Come preparazione all’esposizione in vivo, la desensibilizzazione sistematica utilizza l’esposizione immaginativa a una gerarchia di eventi temuti insieme al rilassamento muscolare progressivo, che si ipotizza inibisca la risposta di paura.

La ricerca clinica indica che la desensibilizzazione sistematica è più efficace di una condizione di controllo, ma meno efficace dell’esposizione in vivo nel trattamento di alcune fobie. Le attuali terapie espositive hanno in gran parte sostituito la desensibilizzazione sistematica. Quest’ultima rappresenta un’opzione terapeutica per le persone che rifiutano l’esposizione in vivo. Tuttavia, si raccomanda di utilizzare l’esposizione immaginativa o virtuale prima della desensibilizzazione sistematica, poiché richiedono meno tempo e non necessitano di un ulteriore addestramento nella componente di rilassamento. Inoltre, il rilassamento può agire come comportamento protettivo, impedendo al paziente di apprendere che la reazione ansiosa è innocua e tollerabile.