En låg återfallsfrekvens kan låta som ett starkt skäl att välja en behandling. Utan en definition kan den säga mycket lite. Vilka följdes upp? Vad räknades som återfall? Pågick observationen i en månad eller ett år? En större depressionsstudie illustrerar varför dessa uppgifter hör hemma intill procentsatsen, inte i en oläst fotnot.
Viktigaste resultaten
478: patienter i primärvården som randomiserades i ANTLER-studien av långvarig underhållsbehandling med antidepressiva jämfört med utsättning.
39 % jämfört med 56 %: deltagare som fick återfall under 52 veckor i gruppen med underhållsbehandling respektive gruppen med utsättning.
17 procentenheter: den absoluta skillnaden mellan dessa publicerade procentsatser för grupperna.
2021: året då studien rapporterades. Detta är historiska resultat från en utvald grupp patienter med depression, inte en aktuell återfallsfrekvens vid beroende eller en prognos för en enskild persons behandling. [1]
En studie, två strategier, ett år
Jämförelsen gäller två definierade läkemedelsstrategier, inte två kliniker. Källa: ANTLER-rapporten. [1]
Deltagarna mådde tillräckligt bra för att överväga att avsluta långvarig behandling med antidepressiva. I studien tilldelades 238 deltagare underhållsbehandling och 240 utsättning, som innebar gradvis dosminskning följd av placebo.
Resultatet är informativt eftersom patientgruppen, strategierna och observationsperioden anges. Det är inte en allmängiltig återfallsfrekvens för depression. Det kan inte heller fastställa vad som skulle hända med alla olika utsättningsscheman eller bland patienter med en annan behandlingshistorik.
Samma resultat kan ge tre olika rubriker
| Beskrivning | Beräkning | Innebörd |
|---|---|---|
| Absolut skillnad | 56 % minus 39 % = 17 procentenheter | Skillnaden mellan gruppernas procentsatser |
| Relativ ökning | 17 delat med 39, cirka 44 % | Utsättning jämfört med underhållsbehandling |
| Relativ minskning | 17 delat med 56, cirka 30 % | Underhållsbehandling jämfört med utsättning |
Ökningen på 44 % och minskningen på 30 % beskriver samma två procentsatser med olika referenspunkter. Ingen av dem är en skillnad på 44 eller 30 procentenheter.
Dessa enkla beräkningar använder avrundade publicerade värden. De ersätter inte studiens statistiska modeller eller skattningar av osäkerhet. När en relativ siffra används bör de absoluta frekvenserna också vara synliga.
Den principen gäller även marknadsföring av behandling. Ett påstående om att ett behandlingsprogram minskar återfall bör ange vad jämförelsen görs med, vilken patientgrupp det gäller och vilken tidsperiod som avses. Utan dessa uppgifter kan rubriken leda till en slutsats som underlaget kanske inte stöder.
Återfall och utsättningssymtom kräver olika frågor
ANTLER rapporterade fler utsättningssymtom i gruppen med utsättning, liksom en skillnad i återfall. NICE rekommenderar att utsättningssymtom övervägs när symtom uppstår efter dosminskning eller utsättning av ett antidepressivt läkemedel. Bedömning och en individuellt anpassad plan med uppföljning är viktiga. [1] [2]
En rubrik kan inte avgöra vilken förklaring som gäller för en enskild person. Att automatiskt beteckna varje symtom efter en behandlingsändring som återfall kan ge en missvisande klinisk bild. Att automatiskt avfärda det som utsättningssymtom vore ett annat misstag.
Den här artikeln är inte ett skäl att ändra medicineringen på egen hand. Den som överväger en ändring bör diskutera fördelar, risker, önskemål och behandlingshistorik med förskrivaren. Studien säger inte att alla ska fortsätta eller att alla ska sluta.
Ett enstaka tillfälle och en varaktig återgång är inte samma utfallsmått
Studier om substansbruk kan mäta ett första tillfälle av substansbruk, återupptaget omfattande bruk, dagar utan substansbruk eller ett mer långvarigt mönster. Varje mått besvarar en annan fråga. En rapport bör förklara både vilken händelse som avses och hur den identifierades.
En översikt om fortsatt vård beskriver varierande utfall, bland annat dagar utan substansbruk, riskfyllt drickande och återgång till behandling. Den variationen är ett skäl att inte acceptera en allmängiltig återfallsstatistik. [3]
En enstaka händelse kan ändå medföra allvarlig risk. Dess betydelse beror på substansen och personens omständigheter. Att definiera ett utfallsmått korrekt är inte detsamma som att förringa det.
Längre uppföljning kan höja siffran utan att visa att vården är sämre
En frekvens över en månad och en frekvens över ett år beskriver olika möjligheter att observera återfall. Att jämföra dem som om de använde samma tidsperiod kan gynna den verksamhet som följde upp under kortare tid.
Även startpunkten spelar roll. Observationen kan börja vid inskrivning, utskrivning, initial förbättring eller slutet av en underhållsfas. En rättvis jämförelse utgår från motsvarande perioder eller använder en lämplig analys av tiden till en händelse.
För den som återgår till en ledande befattning eller till ansvar inom familjen är den relevanta frågan om studien omfattar livet efter behandlingen. Ett resultat vid utskrivning kan vara användbart även om den senare perioden inte har observerats.
Vilka som ingår i nämnaren kan förändra bilden
Vissa frekvenser omfattar alla som skrivits in. Andra omfattar endast dem som slutfört behandlingen, personer som först uppnått remission eller dem som besvarat en senare enkät. Varje mått kan vara giltigt om det beskrivs korrekt. De kan inte utan förklaring användas som ersättning för varandra.
När uppföljning saknas är utfallet okänt. Det är varken bevis för återfall eller belägg för fortsatt återhämtning. En användbar rapport anger hur många som uppfyllde kriterierna, hur många som faktiskt bedömdes och hur saknade utfall hanterades.
Även svårighetsgraden vid start och tidigare behandling spelar roll. En verksamhet som tar emot patienter med mer komplex problematik bör inte bedömas enbart mot en ojusterad procentsats från en snävt utvald grupp. Nämnaren beskriver det kliniska sammanhanget, inte bara matematiken.
Att återvända till vården kan vara rätt åtgärd
Fortsatt vård kan syfta till att identifiera förnyade behov och sätta in åtgärder tidigare. I en sådan modell kan ändamålsenliga behandlingskontakter öka samtidigt som de samlade resultaten förbättras. Att räkna varje återgång som ett misslyckande skulle kunna missgynna den avsedda åtgärden.
För en patient som rör sig mellan länder bör planen ange en kontaktperson, en väg till utökade vårdinsatser och, där det är relevant, den behandlare som tar över. Benämningen eftervård räcker inte för att visa att dessa arrangemang finns.
Arrangemangen behöver fortfarande utvärderas. En skriftlig plan bevisar inte att den följdes, precis som fler kontakter inte garanterar nytta. Uppföljningen bör undersöka personens förlopp, inte enbart räkna besök.
Vad förmögna familjer bör efterfråga
Deltagarna i ANTLER rekryterades inte som ett urval av chefer eller personer med stora förmögenheter. Studiens procentsatser bör inte presenteras som återfallsrisken för förmögna yrkesverksamma.
Lärdomen för den som söker behandling handlar om att kunna göra ett informerat val. Ett privat behandlingsprograms miljö, diskretion och avgift förklarar inte hur dess resultatprocent beräknades. Be om uppgifter om den faktiska patientgruppen och uppföljningen bakom varje påstådd fördel.
| Uppgift som redovisas | Fråga som besvaras |
|---|---|
| Definition av händelsen | Vad räknades som återfall? |
| Patientgrupp | Vilka uppfyllde kriterierna och vilka inkluderades? |
| Behandling | Vad fick varje grupp? |
| Tidsperiod | När började och slutade observationen? |
| Bedömning | Hur identifierades händelserna? |
| Saknad information | Vilka gick inte att nå och hur hanterades det? |
| Osäkerhet | Hur precis är jämförelsen? |
Detta är ett föreslaget ramverk för redovisning, inte en validerad rangordning av kliniker. Det gäller THE BALANCE liksom andra vårdgivare.
Vad siffrorna inte kan säga oss
Studien jämför inte offentliga och privata kliniker, mäter inte återhämtning från beroende och förutsäger inte ett individuellt utfall. Dess beräkningar fastställer inte effekten av varje läkemedelsschema. En skillnad mellan publicerade frekvenser från olika vårdgivare skulle kräva en egen, välgrundad jämförelse.
Ett utfall bör inte heller bli en identitet. Den som får förnyade symtom behöver bedömning och lämpligt stöd. Korrekt rapportering kan uppmärksamma en svår händelse utan att beteckna personen som misslyckad.
Slutsatsen
Fråga vad en återfallsprocent omfattar innan du frågar om den är låg. Patientgrupp, behandling, definition och uppföljning är delar av resultatet. Den mest användbara vårdgivaren är inte nödvändigtvis den som marknadsför den lägsta siffran, utan den som förklarar den och har en tydlig plan för hur ytterligare vårdbehov ska hanteras.
För journalister
Central jämförelse: 39 % jämfört med 56 % återfall under 52 veckor i ANTLER-studien från 2021, en absolut skillnad på 17 procentenheter.
Viktig reservation: utvalda patienter med depression i primärvården, inte statistik om beroende eller ett urval av personer med stora förmögenheter.
Föreslagen källangivelse: THE BALANCE och dess analys av publicerade ANTLER-resultat och definitioner av utfall.
Metod och källor
Denna narrativa analys använder publicerade studieresultat, kliniska riktlinjer och en översikt om fortsatt vård. Relativa förändringar beräknas utifrån avrundade publicerade procentsatser. Inget nytt patientmaterial och ingen jämförelse mellan vårdgivare analyserades.
- Antidepressiva läkemedel för att förebygga återfall i depression i primärvården: den randomiserade kontrollerade ANTLER-studien. 2021.
- NICE NG222. Depression hos vuxna, inklusive utsättning av antidepressiva läkemedel.
- McKay. Den fortsatta vårdens betydelse för återhämtning vid substansbrukssyndrom. 2021.
