La théorie polyvagale en thérapie

Un cadre éclairé par le système nerveux, utilisé de manière sélective pour soutenir la conscience de soi, la régulation et la sécurité relationnelle dans le cadre d’un plan de traitement plus large.

La théorie polyvagale est un cadre développé par Stephen Porges pour expliquer comment le système nerveux autonome peut influencer les expériences de sécurité, de connexion, de mobilisation et de repli. Son vocabulaire est désormais largement employé en thérapie du trauma, dans les pratiques somatiques, l’éducation et les discussions populaires sur la régulation du système nerveux.

Certains clients trouvent ce cadre utile parce qu’il fournit un langage compréhensible pour décrire des expériences qui peuvent autrement sembler déroutantes : se sentir soudainement activé, se replier, ressentir un engourdissement, perdre l’accès à la parole ou éprouver des difficultés à établir un lien même en l’absence de danger immédiat.

La théorie polyvagale n’est pas équivalente à la physiologie autonome établie, et plusieurs de ses principales affirmations anatomiques et évolutionnistes restent scientifiquement contestées. Chez THE BALANCE, certains concepts polyvagaux peuvent être utilisés comme métaphores cliniques ou à des fins de psychoéducation lorsqu’ils sont utiles à la personne. Ils ne sont pas présentés comme un test diagnostique, une explication complète du trauma, ni comme la preuve qu’un exercice a « réinitialisé » le système nerveux.

Chaque programme résidentiel entièrement privé est consacré à un seul client. Le travail axé sur la régulation peut donc être adapté à la présentation psychiatrique, aux antécédents traumatiques, à la dissociation, à la santé physique, aux préférences sensorielles, au contexte culturel et à la réponse de la personne.

Qu’est-ce que la théorie polyvagale ?

La théorie polyvagale a été introduite dans les années 1990 pour rendre compte de la façon dont le nerf vague et le système nerveux autonome au sens large sont liés aux émotions, aux comportements défensifs, à l’engagement social et à l’adaptation face à une menace perçue.

La théorie souligne que les réponses humaines ne sont pas déterminées uniquement par la pensée délibérée. Elle utilise le terme de neuroception pour désigner la détection proposée de la sécurité ou du danger en dehors de la conscience. La fréquence cardiaque, la respiration, la tension musculaire, l’attention, la voix et le comportement social peuvent changer rapidement en réponse au contexte.

Le système nerveux autonome participe clairement au stress et à la régulation. La théorie polyvagale ajoute à ces processus une hiérarchie et une interprétation évolutionniste spécifiques ; c’est cette interprétation qui fait l’objet d’une grande partie du débat scientifique.

Le système nerveux autonome

Le système nerveux autonome contribue à la régulation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la respiration, de la digestion, de la température, de la réponse pupillaire et d’autres fonctions. Il comprend des voies sympathiques et parasympathiques qui interagissent de manière dynamique plutôt que de fonctionner comme de simples opposés.

Le nerf vague est un nerf crânien majeur comportant des voies sensorielles et motrices reliant le cerveau à des structures du cou, du thorax et de l’abdomen. Il contribue à la régulation parasympathique, mais ni la vie émotionnelle ni le trauma ne peuvent être réduits au seul nerf vague.

Un client peut ressentir des palpitations cardiaques, une respiration superficielle, un engourdissement, des changements digestifs, un figement ou un retrait social pour de nombreuses raisons. Des symptômes psychiatriques, les médicaments, le sommeil, la consommation de substances, la douleur, des troubles endocriniens, des facteurs cardiovasculaires, une affection neurologique et le contexte peuvent tous être pertinents.

Le modèle à trois états

La pratique éclairée par la théorie polyvagale décrit souvent trois grands schémas :

• Vagal ventral ou socialement engagé. Un état associé, dans la théorie, à une sécurité relative, à la connexion, à la flexibilité, à l’expression faciale et à la communication.
• Mobilisation sympathique. Un état associé à une augmentation de l’énergie nécessaire à l’action, y compris au combat, à la fuite, à l’urgence, à l’agitation ou à l’anxiété.
• Vagal dorsal ou immobilisé. Un état associé, dans la théorie, à l’économie d’énergie, au retrait, à l’engourdissement, à l’effondrement ou au repli.

Ces descriptions peuvent aider un client à repérer des schémas, mais l’activité autonome réelle est plus complexe. Les personnes peuvent connaître des états mixtes, et un même comportement peut avoir différentes causes. Le calme n’est pas nécessairement un repli, une énergie accrue n’est pas nécessairement un signe de danger, et l’engagement social ne prouve pas la sécurité physiologique.

Le modèle à trois états devrait donc être utilisé comme une carte souple plutôt que comme un système de classification objectif.

Corégulation et sécurité relationnelle

La corégulation décrit les façons dont les personnes peuvent influencer mutuellement leurs états émotionnels et physiologiques par la voix, l’expression, la proximité, le rythme, la prévisibilité, le toucher et la relation.

L’importance plus large des relations de soutien n’est pas propre à la théorie polyvagale. L’alliance thérapeutique, l’attachement, le soutien social et la régulation interpersonnelle sont des domaines bien établis de la recherche psychologique.

En pratique, le thérapeute peut prêter attention au rythme, au ton, à l’autorisation, aux limites, à la distance et à la capacité du client à dire non. L’objectif n’est pas de rendre le thérapeute responsable du contrôle du système nerveux du client. Il est de créer des conditions dans lesquelles le client dispose de davantage de choix et d’une sécurité suffisante pour s’engager dans le traitement.

Comment les concepts polyvagaux peuvent être utilisés en thérapie

Le travail éclairé par la théorie polyvagale consiste généralement en de la psychoéducation et des pratiques axées sur la régulation, intégrées à une autre approche thérapeutique.

Une séance peut inclure :

• l’identification des changements d’activation, d’énergie, d’attention et de connexion sociale ;
• l’observation des signaux associés à une sécurité relative ou à une menace ;
• l’orientation visuelle ou auditive vers l’environnement actuel ;
• l’expérimentation de la posture, du mouvement ou de la distance ;
• le recours à la respiration uniquement lorsqu’elle est confortable et cliniquement appropriée ;
• la reconnaissance de la séquence qui précède la panique, le repli, la colère ou la consommation de substances ;
• le développement de plusieurs façons de revenir au présent ;
• l’examen de la manière dont les relations influencent la régulation ;
• la mise en lien de la conscience corporelle avec la psychothérapie et les comportements quotidiens.

Le clinicien devrait expliquer quelles parties relèvent de pratiques thérapeutiques établies et lesquelles sont décrites à travers une perspective polyvagale.

La régulation n’est pas un calme permanent

Un système nerveux régulé n’est pas un système qui reste calme en permanence.

La mobilisation peut être adaptative lorsqu’une personne a besoin d’énergie, de protection, de concentration ou d’affirmation de soi. Un retrait temporaire peut permettre une récupération ou réduire les stimulations. L’objectif est une plus grande flexibilité : reconnaître ce qui se passe, répondre de façon proportionnée et revenir d’un état d’activation lorsque la situation change.

La thérapie ne devrait pas apprendre aux clients à interpréter toute augmentation de la fréquence cardiaque comme une dysrégulation, ni toute émotion inconfortable comme la preuve que le système nerveux n’est pas en sécurité.

Théorie polyvagale et trauma

Les expériences traumatiques peuvent modifier l’attention portée à la menace, la réactivité physiologique, l’évitement, le sommeil, la mémoire, les émotions et les relations. Le langage polyvagal peut aider certains clients à comprendre pourquoi leurs réactions semblent automatiques et pourquoi le raisonnement seul ne les modifie pas immédiatement.

Cependant, la théorie polyvagale ne permet pas de diagnostiquer un trauma et ne devrait pas remplacer une évaluation établie des traumatismes et du TSPT.

Le travail axé sur la régulation peut soutenir la préparation à une psychothérapie centrée sur le trauma, mais il n’est pas équivalent à des traitements tels que l’EMDR ou la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma. Une personne peut apprendre à reconnaître les états du système nerveux tout en ayant encore besoin d’un traitement direct des souvenirs intrusifs, de l’évitement, des croyances, du deuil, des relations ou de l’addiction.

Théorie polyvagale, dissociation et repli

L’engourdissement, le détachement, l’immobilité, la réduction de la parole, la fatigue ou la déconnexion sont parfois décrits comme un repli vagal dorsal. Ce langage peut trouver un écho auprès d’un client, mais ces expériences peuvent également refléter une dissociation, une dépression, les effets de médicaments, un manque de sommeil, des affections neurologiques ou d’autres facteurs.

Une étiquette ne devrait pas remplacer une évaluation.

Lorsqu’une dissociation est présente, les pratiques qui intensifient l’attention interne peuvent aggraver les symptômes. Le thérapeute peut privilégier l’orientation vers l’extérieur, le mouvement, les yeux ouverts, des limites temporelles claires et le choix actif, plutôt qu’une immobilité prolongée ou une attention tournée vers l’intérieur.

Concepts polyvagaux dans le traitement de l’addiction

Certains clients utilisent l’alcool, les drogues, la nourriture, le sexe, les jeux d’argent, le travail ou d’autres comportements afin de modifier un état interne. Une substance peut temporairement réduire l’activation, créer une stimulation, interrompre l’engourdissement ou faciliter la connexion sociale.

La psychoéducation éclairée par la théorie polyvagale peut aider la personne à reconnaître plus tôt ces fonctions. Cela ne signifie pas que l’addiction est simplement un trouble du nerf vague.

Un traitement complet peut encore nécessiter une prise en charge du sevrage, des médicaments, un accompagnement en addiction, la prévention des rechutes, des soins psychiatriques, un changement de l’environnement et la poursuite desoutien.

Respiration, son, mouvement et pratiques sensorielles

Les programmes inspirés de la théorie polyvagale peuvent inclure des exercices de respiration, de son, de mouvement, de toucher ou de stimulation sensorielle. Ceux-ci peuvent influencer l’attention ou le niveau d’activation chez certaines personnes, mais les affirmations selon lesquelles ils « tonifieraient directement le vague » ou réinitialiseraient le système nerveux sont souvent plus fortes que ne le permettent les données probantes.

La respiration, le son, le toucher et l’exposition au froid peuvent également être inconfortables, activants ou physiquement inadaptés. Chez THE BALANCE, une pratique n’est choisie que lorsqu’elle a un objectif clair et produit une réponse utile pour la personne.

Débat scientifique et limites

La théorie polyvagale compte des défenseurs influents et jouit d’une popularité clinique considérable. Porges et ses collègues continuent de développer et de défendre ce cadre, notamment l’importance qu’il accorde à l’état autonome, à l’engagement social et à la sécurité.

D’autres neuroscientifiques spécialistes du système nerveux autonome ont contesté des propositions concernant l’évolution vagale, la hiérarchie proposée, les distinctions entre les voies vagales et l’interprétation de mesures telles que la variabilité de la fréquence cardiaque. Une mesure de VFC obtenue par un dispositif portable ne permet pas de diagnostiquer un traumatisme, la sécurité ou un état polyvagal. De récentes critiques d’experts soutiennent que plusieurs affirmations fondamentales sont en contradiction avec l’anatomie comparée et la physiologie actuelle.

Ce débat ne signifie pas que toute observation clinique associée à la pratique polyvagale est inutile. Il signifie en revanche que des métaphores utiles ne devraient pas être présentées comme des faits biologiques établis.

THE BALANCE distingue trois niveaux :

• les connaissances établies concernant la régulation autonome et la physiologie du stress ;
• des observations cliniquement utiles sur l’état, la relation et la régulation ;
• les affirmations propres à la théorie qui restent controversées ou insuffisamment étayées.

Sécurité, choix et pratique tenant compte des traumatismes

Le travail centré sur la régulation doit être collaboratif. Le client doit être libre de changer de position, d’ouvrir les yeux, d’arrêter un exercice, de refuser le toucher ou de choisir un autre point d’ancrage attentionnel.

Les difficultés potentielles comprennent la panique, les étourdissements, la dissociation, le débordement émotionnel, la honte de ne pas parvenir à se « réguler », l’inconfort physique ou une surveillance excessive des sensations corporelles.

Un thérapeute ne devrait pas insister pour qu’un client reste dans un état accablant au motif que le système nerveux aurait besoin d’achever un cycle biologique. Une aggravation significative est évaluée cliniquement plutôt que d’être automatiquement requalifiée en libération.

Les principes plus larges sont décrits dans Soins tenant compte des traumatismes.

Comment les progrès sont évalués

Les progrès ne sont pas mesurés en affirmant que le client est entré de manière permanente dans un état vagal ventral.

L’équipe examine si le travail contribue à des changements significatifs tels que :

• une reconnaissance plus précoce de l’activation ou de l’arrêt ;
• une plus grande capacité à rester présent durant la thérapie ;
• des réponses plus souples au stress ;
• une diminution de l’évitement automatique ou des comportements impulsifs ;
• une amélioration de la communication et des limites relationnelles ;
• une meilleure récupération après des situations déclenchantes ;
• une moindre dépendance aux substances ou aux comportements compulsifs pour se réguler ;
• une amélioration du sommeil ou du fonctionnement quotidien ;
• des progrès selon des mesures cliniques appropriées.

Si ce cadre accroît la confusion, l’autosurveillance ou la détresse sans améliorer le fonctionnement, il est adapté ou retiré du plan.

Travail inspiré de la théorie polyvagale au sein du modèle THE BALANCE

Certains concepts polyvagaux peuvent être intégrés à travers l’Évaluation et planification du traitement et le Modèle clinique multidisciplinaire.

Selon le client, le travail centré sur la régulation peut soutenir :

• la psychothérapie individuelle ;
• l’EMDR ou un autre traitement centré sur les traumatismes ;
• l’évaluation psychiatrique et la gestion médicamenteuse ;
• le traitement des addictions et la prévention des rechutes ;
• les approches somatiques et axées sur le corps ;
• le soutien concernant le sommeil, la nutrition, le mouvement et la santé physique ;
• la thérapie familiale ou relationnelle ;
• la planification de la continuité des soins.

Ce cadre n’est conservé que lorsqu’il améliore la compréhension ou le traitement. Il n’est pas imposé comme explication principale de chaque symptôme.

Traitement entièrement privé des traumatismes à Majorque et à Zurich

THE BALANCE propose un traitement résidentiel entièrement privé à Majorque et à Zurich, chaque résidence et programme étant dédiés à un seul client.

Pour les dirigeants, fondateurs, personnalités publiques, célébrités, familles mobiles à l’international et clients HNWI ou UHNWI, le travail centré sur la régulation peut être relié aux situations qui comptent : pression liée au leadership, voyages, interactions familiales, exposition publique, sommeil, prise de décision et reprise des responsabilités.

La distinction premium ne réside pas dans une technique particulière appliquée au système nerveux. Elle réside dans la capacité à coordonner, autour d’une personne, la confidentialité, le cadre, le rythme, l’implication des professionnels et la pratique quotidienne, tout en maintenant les mêmes normes cliniques.

Préparer la continuité des soins

L’objectif n’est pas que le client dépende d’un thérapeute pour identifier chaque état du système nerveux.

Avant la sortie, l’équipe précise quels concepts ou pratiques ont été utiles, lesquels ne l’ont pas été, comment ils s’articulent avec la formulation clinique plus large et qui poursuivra le traitement lorsque cela est nécessaire.

Les apprentissages utiles sont transposés à des situations ordinaires telles que les conflits, la pression professionnelle, les voyages, les envies impérieuses, les perturbations du sommeil, les contacts sociaux et les premiers signes de surcharge.

Questions fréquemment posées

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