När behandlingen inte fungerar: se över diagnos, genomförande och stöd

När behandling för psykisk ohälsa eller beroende inte har hjälpt tillräckligt kan det vara svårt att ställas inför ännu ett beslut. Uteblivna framsteg betyder inte automatiskt att du har misslyckats, att tillståndet inte går att behandla eller att du behöver en längre behandling i boendemiljö. Den här guiden för vuxna beskriver hur diagnos, behandlingens genomförande, samsjuklighet och stöd kan ses över, för att sedan komma överens om ett mer konkret nästa steg utan att förlora de framsteg som faktiskt har gjorts.

Börja med säkerheten innan behandlingsplanen ses över

Om du har självmordstankar eller befinner dig i en känslomässig kris i USA, ring eller skicka ett sms till 988. Ring 911 vid omedelbar fara eller en livshotande nödsituation. Vänta inte på en ny medicinsk bedömning, inskrivning i privat vård eller en utlandsresa när akut hjälp behövs där du befinner dig. THE BALANCE är inte en akutmottagning. ^[3]

Kontakta din behandlare snarast om ditt tillstånd försämras, särskilt efter en förändring av behandlingen. Beskriv konkreta förändringar i stället för att vänta tills du kan förklara orsaken. Berätta till exempel om du inte längre klarar att sköta måltiderna, har slutat gå till arbetet eller känner dig betydligt mindre trygg.

En planerad uppföljning och en akut bedömning har olika syften. Uppföljningen undersöker varför vården inte har hjälpt tillräckligt. En akut bedömning avgör vilket skydd och vilken behandling som behövs just nu. Be ditt vårdteam förklara vilka förändringar som bör leda till kontakt samma dag och vad du ska göra utanför mottagningstid.

Definiera vad ”inte fungerar” betyder för dig

Börja med att skilja mellan utebliven förbättring, delvis förbättring, oönskade effekter och förbättring som inte höll i sig. Dessa erfarenheter väcker olika frågor. Kanske har paniken minskat, men undvikandet hindrar dig fortfarande från att resa. Kanske har substansbruket minskat medan depressionen fortfarande kraftigt begränsar din funktionsförmåga. Att slutföra ett behandlingsprogram är inte detsamma som att nå de mål som fick dig att söka dig dit.

Ta med två eller tre konkreta exempel till uppföljningen. Jämför hur du har det nu med tiden före behandlingen: vad klarar du nu, vad är fortfarande svårt och vad har blivit sämre? Fråga om de ursprungliga målen var tillräckligt tydliga för att kunna utvärderas. Om ingen definierade vad framsteg skulle innebära kan besvikelsen spegla både behov som inte har tillgodosetts och otydliga förväntningar.

Diskutera symtomen tillsammans med hur vardagen fungerar, behandlingens belastning och dina prioriteringar. Riktlinjer för delat beslutsfattande rekommenderar att behandlingsmålen kopplas till individens övergripande mål och att nytta, risker och osäkerhet förklaras. NICE ger brittiska riktlinjer, inte en beskrivning av krav på vårdverksamheter i USA. ^[6]

Kartlägg vilken behandling du faktiskt har fått

Sammanställ en kort behandlingshistorik i stället för att nöja dig med ”jag har provat allt”. Anteckna vilka problem som behandlades, ungefärliga datum, terapiformer, läkemedelsförsök, avbrott, positiva effekter och skäl till att behandlingen avslutades. Ta med sjukhusvistelser eller behandling i boendemiljö och vad som hände efter utskrivningen. Be tidigare vårdgivare om sammanfattningar om viktiga uppgifter saknas.

Skilj mellan behandling som erbjöds och behandling som faktiskt gavs. Ställdes besök in? Var en rekommenderad insats inte tillgänglig? Hindrade biverkningar dig från att delta? Upphörde försäkringsskyddet före den planerade uppföljningen? Frågorna handlar om genomförande och tillgång till vård, inte om skuld.

Vid depression som inte har svarat på behandling rekommenderar NICE att praktiska, sociala, miljömässiga och hälsorelaterade hinder samt hinder för att följa behandlingen diskuteras innan man går vidare till ytterligare behandling. Om behandlingssvaret fortfarande uteblir efter att dessa problem har åtgärdats bör diagnosen omprövas. Dessa riktlinjer gäller specifikt depression och ska inte betraktas som en generell tidsplan för alla psykiska tillstånd eller beroendetillstånd. ^[1]

Se över diagnosen och den preliminära förklaringsmodellen

En förnyad bedömning bör undersöka om den ursprungliga diagnosen fortfarande förklarar hela bilden. Kroppsliga sjukdomar och läkemedel kan ge symtom som liknar depression. Depression kan också förekomma som en del av bipolär sjukdom. Dessa möjligheter kräver en klinisk bedömning, inte en checklista på nätet eller en slutsats utifrån en enda behandling som inte har lyckats. ^[2]

Beskriv hur dina svårigheter har utvecklats, inklusive perioder då du inte kände dig som vanligt, förändringar i sömn eller energi samt sambandet mellan symtom och substansbruk. Berätta om kroppsliga symtom, smärta och eventuella tidigare utredningar. Fråga om en undersökning, provtagning eller en annan yrkesutövares bedömning skulle kunna besvara en specifik olöst fråga.

Be också om en preliminär förklaring till vad som vidmakthåller svårigheterna. En diagnos benämner ett tillstånd; förklaringen bör koppla dina symtom, omständigheter, styrkor och hinder till den föreslagna planen. Fråga: ”Vad förklarar den här modellen, vad är fortfarande osäkert och vilken ny information skulle förändra den?” Att ompröva en förklaringsmodell bör inte innebära att värdefullt arbete som redan har gjorts går förlorat.

Granska behandlingens lämplighet, genomförande och behandlingsrelationen

Fråga vad varje insats var tänkt att förändra och om innehållet motsvarade det målet. En terapiforms namn säger inte i sig vad som hände under samtalen. Be om tydlighet kring behandlarens relevanta utbildning, behandlingens struktur och hur metoden anpassades till dina behov. Vår guide till kognitiv beteendeterapi ger bakgrund till denna grupp av terapier och är inte en separat sida för varje specialiserad anpassning.

Diskutera relationen öppet. Kände du att du kunde säga emot, berätta om substansbruk eller säga att en övning kändes övermäktig? Tog man hänsyn till språk, funktionsnedsättning, koncentrationssvårigheter eller kulturella frågor? Fråga om ett annat format, ett annat tempo eller en annan behandlare skulle kunna göra det lättare att delta.

Det finns vetenskapligt stöd för att en tilläggsbehandling kan hjälpa när läkemedel inte har hjälpt tillräckligt. Den brittiska randomiserade CoBalT-studien visade större förbättring av depressiva symtom när KBT lades till sedvanlig vård, som innefattade antidepressiva läkemedel. Studien omfattade vuxna med kvarstående depression i primärvården, inte alla diagnoser eller modeller för behandling i boendemiljö. Deltagare och behandlare visste vilken behandling som hade tilldelats, och förbättring innebar inte att alla återhämtade sig. ^[7]

Uppmärksamma samsjuklighet och frågor om läkemedel

Symtom på psykisk ohälsa och substansbruk kan överlappa, vilket gör en heltäckande bedömning viktig. NIMH beskriver integrerad vård som samordnad behandling av båda problemen, vilket kan omfatta beteendeinriktad behandling, läkemedel och samordning av vårdinsatser. Man bör inte utgå från att behandling av det ena problemet löser det andra. ^[3]

Fråga vem som samordnar planen när flera yrkesutövare är involverade. Känner din terapeut till förändringar i läkemedelsbehandlingen? Känner förskrivaren till alkohol, andra substanser, kosttillskott och biverkningar? Be om en tydlig förklaring av behandlingens prioriteringar så att du inte själv behöver försöka få motstridiga instruktioner att gå ihop.

En läkemedelsgenomgång bör undersöka nytta, tolerabilitet, interaktioner och behov av uppföljning utan att bli ett experiment på egen hand. Sluta inte med, återinsätt inte, trappa inte ned och kombinera inte läkemedel på egen hand. FDA varnar för att abrupt utsättning eller snabb dosminskning av bensodiazepiner kan orsaka livshotande krampanfall; förändringar kräver en individuellt anpassad klinisk plan. ^[5]

Var öppen om kostnader, dåsighet, rädsla för beroende eller annan oro har påverkat hur du tar läkemedlen. Be om hjälp att lösa hindret. Korrekt information ger behandlaren ett bättre underlag för att avgöra om behandlingen saknade effekt, tolererades dåligt eller var svår att följa regelbundet.

Anpassa vårdformen efter det som saknas

Mer intensiv vård är inte automatiskt bättre vård. Vid beroende rekommenderar ASAM en flerdimensionell bedömning av medicinska, psykologiska och sociala behov, med regelbundna ombedömningar för att avgöra om en annan vårdnivå är lämplig. Den relevanta frågan är vilken kompetens och vilka resurser du behöver, inte bara hur många timmar eller nätter ett program erbjuder. ^[4]

Om öppenvårdsbehandlingen inte har fungerat väl, fråga vad som skulle förändras med intensiv öppenvård, dagvård, behandling i boendemiljö eller sjukhusvård. Skulle bedömningen bli mer samordnad, tillgången till besök enklare eller stödet omfatta sådant som inte finns i hemmet? Vår guide till att välja vårdnivå hjälper till att strukturera dessa frågor. Kontrollera vilken kompetens och vilka resurser den föreslagna verksamheten faktiskt har.

Innan du överväger en europeisk vårdgivare kan du använda vår Europainriktade guide till klinisk styrning och patientsäkerhet för att granska ansvar, bemanning och rutiner för överföring till annan vård. Den är inte en guide till amerikansk lagstiftning om tillstånd för vårdverksamheter. Fråga vilka behov vårdgivaren behandlar direkt och vilka som kräver externa specialister. Man bör inte utgå från att THE BALANCE erbjuder alla specialistinsatser eller vård på sjukhusnivå.

Förstå när specialistkompetens behöver kopplas in

Att gå vidare till specialist innebär att få tillgång till kunskap eller behandlingsresurser utöver det nuvarande teamets kompetensområde. Det kan innebära en konsultation medan den befintliga vården fortsätter, överföring till en verksamhet som är specialiserad på tillståndet eller bedömning i en vårdmiljö med större medicinska resurser. Be din behandlare precisera den obesvarade frågan och vilken specialist som är bäst lämpad att besvara den.

Vid kvarstående depression kan en specialistbedömning överväga ytterligare läkemedelsstrategier eller hjärnstimuleringsbehandlingar som elektrokonvulsiv behandling eller repetitiv transkraniell magnetstimulering. Dessa är alternativ som leds av behandlande kliniker och har egna indikationer, risker och bedömningskrav, inte en meny som alla bör gå igenom. ^[2]

Be om att specialistkompetens kopplas in när diagnosen fortfarande är osäker, teamet inte kan genomföra den föreslagna behandlingen eller upprepade uppföljningar inte leder till en genomförbar plan. Be om en skriftlig remissfrågeställning och uppgifter om tidigare behandling. Ta reda på vem som har fortsatt ansvar under väntetiden, inklusive läkemedelsbehandling och akuta frågor.

Det vetenskapliga underlaget pekar inte ut ett enda bästa nästa steg för alla. NICE konstaterar att det finns betydande kunskapsluckor i forskningen om fortsatt behandling när psykologisk behandling inte har hjälpt vid depression. En rekommendation kan bygga på både forskning och klinisk bedömning, så fråga vad som ligger till grund för den och hur osäkerheten ska följas upp. ^[8]

Inkludera familj och praktiskt stöd utan att lägga skuld

Välj om och hur du vill involvera någon du litar på. Personen kan hjälpa till att minnas samtalet, beskriva förändringar som du vill att teamet ska förstå eller ordna transport. Riktlinjer för delat beslutsfattande rekommenderar att man frågar om individens önskemål om att involvera närstående, vänner, omsorgsgivare eller stödpersoner. ^[6]

Kom överens om vilken information som får delas och vilka uppgifter som är realistiska. En närstående som kan hjälpa till vid ett besök kanske inte kan ge ständig tillsyn. Vår guide till stöd för familjen utforskar hållbara roller utan att göra någon annan ansvarig för din återhämtning.

Ta upp praktiska hinder direkt: en osäker boendesituation, en otrygg relation, omsorgsansvar, behandlingskostnader eller opålitliga transportmöjligheter. Fråga vilka hinder vårdteamet kan hjälpa till med och vilka som kräver en annan verksamhet. En reviderad terapiplan är ofullständig om de omständigheter som hindrade närvaro är oförändrade.

Familjer kan uttrycka oro utan att dra slutsatsen att utebliven behandlingseffekt bevisar en ovilja att återhämta sig. Beskriv iakttagelser och fråga vad som skulle hjälpa. Om samtal om substansbruk återkommande blir konfrontativa erbjuder vår guide till att prata om beroende en struktur med fokus på samtycke, lyssnande och praktiska nästa steg.

Lämna uppföljningen med en plan som går att använda

Be om en skriftlig sammanfattning av den preliminära diagnosen, olösta frågor, överenskomna förändringar, ansvariga behandlare och datum för nästa uppföljning. Precisera hur en förbättring skulle märkas och vad som skulle föranleda en tidigare ombedömning. Du bör veta om planen justeras, ersätts eller kompletteras och varför.

Om vården ska överföras, skilj mellan att en remiss har skickats och att en mottagande verksamhet har accepterat dig som patient. Bekräfta bokade besök, förskrivningsansvar, journalöverföring och stöd under ett eventuellt glapp. NICE:s riktlinjer för vårdövergångar stöder samordnad planering utifrån kliniska och praktiska behov; de brittiska juridiska och organisatoriska förhållandena är inte krav som gäller i USA. ^[9]

Vid behandling i Europa som följs av återresa till USA, fråga båda teamen före resan hur överlämningen ska fungera. Bekräfta arrangemangen för läkemedel och lokal uppföljning i stället för att utgå från att en behandlare utomlands kan fortsätta ansvara för alla delar av vården.

Återhämtning kan innebära stabilare rutiner, bättre relationer eller ökad förmåga att hantera ansvar innan alla symtom har gått över. Behåll värdefulla framsteg från tidigare behandling samtidigt som kvarstående behov tas om hand. Målet är varken ändlös upprepning eller ständiga byten, utan en tydligare, samordnad plan som kan omprövas när ny information tillkommer.