Valutazione dell’uso di sostanze: screening, diagnosi e pianificazione del trattamento

Un’autovalutazione può aiutare a riconoscere motivi di preoccupazione relativi all’uso di alcol, droghe o farmaci. Da sola, non può stabilire una diagnosi né il contesto di trattamento appropriato. Una valutazione dell’uso di sostanze porta le esperienze personali, la salute, i rischi attuali e gli obiettivi all’interno di un colloquio clinico. Comprendere questo percorso può aiutare a prepararsi, porre domande utili e partecipare alle decisioni senza sentirsi ridotti a un punteggio.

Screening, diagnosi e pianificazione del trattamento sono processi diversi

Lo screening verifica se l’uso di alcol o droghe meriti un approfondimento. La diagnosi verifica se sia presente un disturbo da uso di sostanze definito. La pianificazione del trattamento individua quale sostegno sarebbe sicuro, utile e realistico per quella persona. Questi passaggi sono collegati, ma non sono intercambiabili. Un risultato positivo allo screening per l’alcol dovrebbe portare a domande sulle modalità di consumo e sui sintomi del disturbo, non all’attribuzione automatica di un’etichetta. ^[1]

La valutazione può anche individuare un uso a rischio senza diagnosticare un disturbo. Una persona, per esempio, può aver bisogno di indicazioni sulle interazioni tra alcol e farmaci pur non soddisfacendo i criteri diagnostici. Viceversa, una persona con un disturbo può aver bisogno di un trattamento continuativo anziché di un singolo colloquio breve. ^[1]

L’American Society of Addiction Medicine distingue una valutazione iniziale del livello assistenziale da una valutazione più completa per la pianificazione del trattamento e dalle successive rivalutazioni. Ciò significa che una raccomandazione iniziale può opportunamente cambiare quando diventano disponibili maggiori informazioni. È utile chiedere se l’appuntamento consista in un primo colloquio di accoglienza, una valutazione diagnostica o un incontro di pianificazione completo. ^[4]

Che cosa possono e non possono indicare le autovalutazioni

Tra gli strumenti di screening validati figurano l’AUDIT-C per l’alcol e il Tobacco, Alcohol, Prescription Medication, and Other Substance Use, generalmente chiamato TAPS. La validazione indica che uno strumento è stato studiato per una determinata finalità e popolazione. Non significa che ogni questionario online con domande simili disponga delle stesse evidenze. ^{[1], [2]}

In uno studio primario condotto in cinque ambulatori di assistenza primaria per adulti, il TAPS ha individuato forme di uso problematico clinicamente rilevanti, ma le prestazioni variavano a seconda della sostanza. Lo strumento era meno sensibile nell’individuare i disturbi da uso di sostanze rispetto all’uso problematico e alcune stime erano limitate dal numero ridotto di partecipanti che utilizzavano determinate droghe. Quella ricerca non dimostra prestazioni equivalenti per un questionario modificato su un sito web o per ogni popolazione in trattamento. ^[2]

Prima di interpretare un’autovalutazione, è importante verificarne il nome, la popolazione a cui è destinata, il periodo di riferimento, la spiegazione del punteggio e la ricerca a sostegno. Se queste informazioni mancano, il risultato va considerato uno spunto per un colloquio. È utile annotare le esperienze alla base delle risposte, come tentativi non riusciti di ridurre l’uso o responsabilità trascurate. Un risultato rassicurante non deve ritardare la richiesta di aiuto in presenza di un concreto problema di sicurezza.

Che cosa avviene durante una valutazione clinica

Ci si può aspettare domande su tutte le sostanze, compresi alcol, cannabis, droghe, medicinali soggetti a prescrizione, nicotina e relative combinazioni. Tra i dettagli utili rientrano la frequenza, le quantità approssimative, la modalità di assunzione, l’ultimo utilizzo, i cambiamenti nel tempo e ciò che accade quando si interrompe o si riduce l’uso. È importante descrivere sia le giornate abituali sia gli episodi di consumo più elevato, anziché fornire soltanto una media.

È utile portare un elenco dei farmaci, la documentazione pertinente, le sintesi dei trattamenti precedenti e informazioni su eventuali episodi di astinenza o overdose. Vanno inclusi sia i farmaci assunti secondo prescrizione sia quelli ottenuti altrove. Se non si ricorda una quantità o una data, è bene dirlo. Una stima ragionevole, accompagnata dall’indicazione della sua incertezza, è più utile di un’ipotesi presentata come certa.

La valutazione dovrebbe considerare anche la salute fisica, i sintomi emotivi, le funzioni cognitive, le relazioni, la situazione abitativa, il lavoro, il sostegno disponibile e le priorità personali. Una valutazione biopsicosociale integra questi ambiti anziché considerare soltanto il consumo. ^[4] Si potrebbe spiegare, per esempio, che l’obiettivo immediato è dormire in sicurezza, tutelare una relazione o capire se l’uso di farmaci sia diventato problematico. Queste preoccupazioni offrono al professionista un punto di partenza concreto.

Come vengono stabilite la diagnosi e la gravità

Negli Stati Uniti, i professionisti clinici utilizzano comunemente i criteri del DSM-5-TR. Questi riguardano la compromissione del controllo, la compromissione del funzionamento sociale, l’uso rischioso e gli adattamenti legati alla sostanza. Alcuni esempi sono l’uso ripetuto di quantità superiori a quelle previste, i tentativi non riusciti di ridurre il consumo, il desiderio intenso della sostanza, le responsabilità trascurate e la prosecuzione dell’uso nonostante i danni. La diagnosi richiede un’interpretazione specifica per la sostanza, non il semplice conteggio di ogni esperienza spiacevole. ^[3]

Per molti disturbi da uso di sostanze, due o tre criteri indicano una gravità lieve, quattro o cinque una gravità moderata e sei o più una gravità severa. Il quadro diagnostico valuta i sintomi che si manifestano nell’arco di 12 mesi. La tolleranza e l’astinenza che insorgono durante un trattamento medico appropriato non concorrono automaticamente alla diagnosi di un disturbo. ^{[1], [3]}

La gravità diagnostica e il pericolo immediato rispondono a domande diverse. Un livello di gravità non sostituisce la valutazione dell’astinenza in corso, dell’intossicazione, delle patologie mediche o del sostegno disponibile a casa. ^[4] È utile chiedere al professionista di spiegare separatamente la diagnosi, i rischi attuali e il contesto assistenziale raccomandato. Mantenere distinte queste spiegazioni rende più facile comprendere perché venga proposto un determinato trattamento.

Il contributo dell’esame obiettivo e degli esami di laboratorio

A seconda del problema, la valutazione può includere un esame obiettivo, la rilevazione dei parametri vitali o accertamenti mirati. È utile chiedere a quale quesito clinico debba rispondere ciascun esame. I marcatori di laboratorio correlati all’alcol possono contribuire alla valutazione o al monitoraggio, ma non sostituiscono l’anamnesi del consumo di alcol. ^[1]

I test tossicologici rilevano determinate sostanze o i loro metaboliti entro una finestra temporale limitata. I risultati dipendono dal campione, dalle sostanze ricercate, dalle soglie di rilevazione e dal momento del prelievo. Un risultato positivo non diagnostica un disturbo da uso di sostanze e uno negativo non lo esclude. Talvolta, risultati di screening inattesi richiedono una conferma più specifica prima di prendere decisioni con conseguenze rilevanti. ^[5]

Gli esami dovrebbero sostenere il percorso di cura, non diventare un’accusa. L’ASAM raccomanda di rispondere ai risultati con un approccio terapeutico e non conflittuale. ^[5] Prima degli esami, è utile chiedere come verranno interpretati i risultati e chi li riceverà. Occorre informare il professionista dei medicinali assunti, sia su prescrizione sia da banco. Se un risultato è in contrasto con quanto riferito, è opportuno chiedere una spiegazione dei limiti del test e se sia appropriato un esame di conferma.

Valutare la salute mentale e gli altri bisogni concomitanti

L’uso di sostanze e i sintomi psichici possono interagire in diversi modi. L’uso di sostanze può contribuire a cambiamenti cerebrali che aumentano il rischio di altri disturbi mentali; le difficoltà di salute mentale possono contribuire all’uso di sostanze; entrambe le condizioni possono inoltre condividere vulnerabilità di fondo, compresi fattori genetici e ambientali. La valutazione dovrebbe quindi considerare entrambi gli aspetti, senza presumere che una sola spiegazione sia valida per tutti. ^[11]

È utile descrivere se depressione, ansia, sintomi legati a traumi, problemi di sonno o esperienze insolite siano iniziati prima dei cambiamenti nell’uso di sostanze. Occorre spiegare che cosa accade nei periodi di consumo ridotto e quali trattamenti precedenti siano stati d’aiuto. Non è necessario stabilire quale condizione abbia causato l’altra prima di chiedere aiuto.

L’assistenza integrata coordina gli interventi sull’uso di sostanze e sulla salute mentale, compresi gli invii appropriati ad altri professionisti o servizi. ^[6] Per le problematiche che interessano entrambi gli ambiti, la panoramica sul trattamento della doppia diagnosi offre un ulteriore inquadramento. È utile chiedere chi coordinerà il piano e come potranno contribuire i professionisti già coinvolti. L’obiettivo è una spiegazione coerente delle priorità, non raccomandazioni contrastanti da parte di professionisti che non comunicano mai tra loro. Anche il dolore, il sonno e i trattamenti prescritti devono continuare a far parte di questo confronto.

Questioni di sicurezza che non possono aspettare

Occorre informare chi conduce la valutazione di precedenti crisi convulsive, astinenza grave, overdose, difficoltà respiratorie o combinazioni pericolose di farmaci. L’astinenza da alcol può mettere a rischio la vita. Anche le benzodiazepine possono causare un’astinenza pericolosa se interrotte bruscamente o ridotte troppo rapidamente, anche quando la dipendenza fisica si è sviluppata durante un trattamento prescritto. Prima di apportare cambiamenti bruschi, è necessario consultare un medico. ^{[8], [7]} Negli Stati Uniti, in caso di crisi convulsiva o grave confusione durante una sospetta astinenza, chiamare il 911 o rivolgersi ai servizi di emergenza. Al di fuori degli Stati Uniti, contattare i servizi di emergenza locali. Non attendere un appuntamento ordinario. ^{[7], [8]}

Se non si riesce a svegliare una persona o la sua respirazione è lenta o anomala, chiamare il 911 negli Stati Uniti oppure contattare i servizi di emergenza locali negli altri Paesi. Se si sospetta un’overdose da oppioidi ed è disponibile naloxone, somministrarlo seguendo le relative istruzioni e restare con la persona fino all’arrivo dei soccorsi. Il naloxone non sostituisce l’assistenza medica d’emergenza. ^[9]

Per una crisi di salute mentale o legata all’uso di sostanze negli Stati Uniti, chiamare o inviare un messaggio al 988. Un pericolo fisico immediato o un’emergenza medica richiedono il 911 o il pronto soccorso. THE BALANCE non è un servizio di emergenza. ^[10]

La guida alla disintossicazione medica all’estero, incentrata sull’Europa, spiega perché il rischio di astinenza possa rendere la stabilizzazione sul posto più appropriata di un viaggio. Non prenotare un viaggio presumendo che la riservatezza o un contesto residenziale rendano sicura l’astinenza.

Scegliere il livello assistenziale appropriato

Le opzioni assistenziali possono includere le cure primarie, il trattamento specialistico ambulatoriale, servizi diurni più intensivi, l’assistenza residenziale e il trattamento ospedaliero. La decisione dovrebbe considerare i bisogni complessivi della persona e la sua capacità di partecipare in sicurezza, non soltanto quanto consuma. Il modello dell’ASAM sostiene la valutazione prima dell’inserimento nel contesto assistenziale e la rivalutazione al mutare dei bisogni. ^{[4], [8]}

È utile chiedere perché sia necessario il contesto raccomandato e che cosa mancherebbe in un’alternativa meno intensiva. Occorre anche chiedere chi prescrive i farmaci, quale monitoraggio sia disponibile, come vengano gestiti i problemi notturni e quando sarebbe necessario un trasferimento. Una camera privata, una residenza gradevole o una retta elevata non rispondono a queste domande.

Il confronto tra trattamento residenziale privato e ricovero ospedaliero aiuta a distinguere la sistemazione dalle capacità cliniche. Se si sta valutando un trattamento all’estero, scegliere un centro privato per il trattamento delle dipendenze in Europa è una guida specificamente europea, non una descrizione delle autorizzazioni o degli accordi assicurativi statunitensi. Qualsiasi programma proposto da THE BALANCE richiede una valutazione individuale dell’idoneità e la conferma dei servizi necessari; potrebbe essere necessario ricorrere altrove a cure specialistiche o ospedaliere.

Dai risultati della valutazione al piano di trattamento

Un piano utile spiega i problemi principali, le azioni immediate per la sicurezza, le opzioni terapeutiche, i professionisti responsabili e le modalità di revisione. È utile chiedere le ragioni di ogni raccomandazione. Se viene proposto un farmaco, occorre chiedere quale sia il suo obiettivo, come verranno valutati gli effetti e chi continuerà a prescriverlo dopo un passaggio assistenziale.

Per il disturbo da uso di alcol, le cure basate sulle evidenze possono includere trattamenti comportamentali, farmaci e mutuo sostegno. Queste opzioni possono essere combinate secondo bisogni e preferenze. La valutazione non dovrebbe presumere che ogni persona abbia bisogno dello stesso insieme di interventi o che il trattamento psicologico renda superflui i farmaci. ^[8]

Quando le modalità di gestione delle difficoltà sono rilevanti, la terapia cognitivo-comportamentale può aiutare ad affrontare situazioni e risposte associate al consumo problematico di alcol. La pagina generale dedicata a questa terapia ne spiega l’approccio; la valutazione specifica per la sostanza ne determina il ruolo nel piano individuale. ^[8]

Gli obiettivi devono essere sufficientemente concreti da poter essere verificati. Anziché limitarsi a dire «stare meglio», è utile discutere di un uso più sicuro dei farmaci, della riduzione dei danni legati alle sostanze, del miglioramento del sonno o del recupero del funzionamento quotidiano. La guida agli obiettivi di recupero basati sull’astinenza o sulla riduzione dell’uso propone domande da approfondire con il professionista curante, non un motivo per gestire l’astinenza senza indicazioni mediche.

Coinvolgimento della famiglia, controlli successivi e recupero

È utile chiedere come potrebbe contribuire una persona di fiducia e concordare quali informazioni possano essere condivise. Si può desiderare di svolgere una parte del colloquio da soli. È preferibile portare osservazioni specifiche anziché etichette contrapposte: che cosa è cambiato, quando è accaduto e come ha influito sulla sicurezza o sulla vita quotidiana. Occorre chiedere al servizio di spiegare la riservatezza e i suoi limiti, anziché presumere una segretezza assoluta.

Anche i familiari possono aver bisogno di sostegno per il proprio benessere. Non sono responsabili della gestione della malattia di un’altra persona adulta. ^[8] Per un problema legato all’alcol, la scheda per preparare un colloquio in famiglia aiuta a organizzare l’apertura del dialogo, un’osservazione, le domande, un’offerta di sostegno e un limite. È un ausilio alla conversazione, non uno strumento diagnostico.

La valutazione prosegue durante il recupero. Nuovi sintomi, cambiamenti nelle circostanze o difficoltà nel seguire il piano dovrebbero portare a una revisione, non a un’attribuzione automatica di colpa. La rivalutazione può orientare i cambiamenti terapeutici e i passaggi tra livelli assistenziali. ^[4]

Lo strumento per elaborare un piano di prevenzione delle ricadute organizza fattori scatenanti, segnali precoci di allarme, azioni e contatti di sostegno. È una scheda originale di pianificazione, non una valutazione validata. È importante rivederne i contenuti con l’équipe curante e concordare contatti di riferimento nominativi per il proseguimento delle cure prima di lasciare il trattamento.