Psykiatrisk polyfarmaci: genomgång av flera läkemedel

Psykiatrisk polyfarmaci innebär att man tar mer än ett psykofarmakon. En kombination kan vara motiverad, men den bör ha ett tydligt syfte och omprövas regelbundet. Antalet läkemedel i sig avgör inte om vården är lämplig; nytta, interaktioner, samlade biverkningar och personens' behandlingsmål har betydelse.

Identifiera syftet med varje läkemedel

En läkemedelsbehandling kan vara avsedd för flera tillstånd, otillräcklig behandlingseffekt eller en tillfällig övergång mellan behandlingar. Fråga vad varje preparat är avsett att göra och hur dess nytta har fastställts. Ett läkemedel som sattes in under en tidigare kris kanske inte har omprövats efter att omständigheterna förändrats.

Ta även med läkemedel som ordinerats av andra behandlare och receptfria preparat. En sederande antihistamin, ett smärtstillande läkemedel, ett kosttillskott eller en bensodiazepin som tas ibland kan påverka den samlade risken även om det inte räknas som en del av den psykiatriska behandlingen. En korrekt lista är utgångspunkten.

Kombinationer kan vara användbara men behöver motiveras

Vid vissa tillstånd och behandlingsresistenta situationer används evidensbaserade kombinationer. Andra läkemedelsbehandlingar utvecklas gradvis när nya symtom eller biverkningar uppstår. Att lägga till ett läkemedel för att behandla ett annat läkemedels' biverkning kan ibland vara rimligt, men det kan också skapa en förskrivningskaskad som behöver ses över.

Fråga om det ursprungliga läkemedlet fortfarande behövs och om ett annat tillvägagångssätt skulle kunna minska belastningen. Genomgången bör omfatta psykologiskt och praktiskt stöd såväl som läkemedel. En kombination bör inte fortsätta enbart för att en förändring upplevs som administrativt besvärlig.

Samlade risker att bedöma

Interaktionskontroller kräver mer än att räkna läkemedel

De exakta substanserna, doserna, beredningsformerna, tidpunkterna för intag, organfunktionen och andra substanser påverkar risken. Vissa kombinationer förändrar läkemedelsnivåerna; andra förstärker liknande effekter utan att koncentrationerna förändras. En farmaceut eller behandlande läkare bör gå igenom hela läkemedelsbehandlingen i stället för att förlita sig på en generell interaktionsvarning på nätet.

Nytillkommen förvirring, kraftig sedering, svimning, ovanliga rörelser eller uttalad agitation kan kräva skyndsam bedömning. Allvarliga symtom bör inte förutsättas bero på den underliggande psykiska sjukdomen. Förändringar efter att ett läkemedel lagts till är särskilt värdefull information.

Förenkling bör planeras och följas upp

Om ett läkemedel inte längre hjälper eller om belastningen överstiger nyttan kan en minskning med stöd vara lämplig. För antidepressiva, bensodiazepiner, antipsykotika och stämningsstabiliserande läkemedel skiljer sig övervägandena kring utsättningssymtom eller abstinens, återkomst av symtom och återinsättning åt. Om flera läkemedel sätts ut samtidigt kan det bli svårt att tolka symtomen.

Kom överens om vilken förändring som ska göras först, vilken nytta som förväntas och vilka mått som ska följas. Planen kan kräva provtagning, en långsammare minskning eller fortsatt medverkan av specialist. Ta inte på egen hand bort läkemedel för att listan verkar lång.

Använd gemensam dokumentation och tydlig ansvarsfördelning

Flera förskrivare ökar risken för dubbelmedicinering eller otydlig uppföljning. Klargör vem som ansvarar för genomgången, vem som förnyar recepten för varje läkemedel och hur förändringar förmedlas till apoteket och andra vårdteam. Vid överföring av vårdansvaret bör indikationer och behandlingseffekt ingå, inte bara namn och styrkor.

Vid uppföljningen bör symtom, funktionsförmåga, biverkningar och om läkemedelsbehandlingen är lättare att hantera bedömas. En lyckad förenkling kan innebära färre läkemedel, en bättre beredningsform eller en mer sammanhängande plan. Målet är effektiv behandling med en motiverad belastning, inte ett på förhand bestämt antal läkemedel.

Kartlägg hur läkemedelslistan har vuxit fram

En användbar genomgång undersöker när varje läkemedel sattes in, vilket problem det skulle behandla och vad som förändrades därefter. Vissa kombinationer är avsiktliga, medan andra uppstår när ordinationer från olika vårdgivare samlas på hög. Ett tillfälligt läkemedel för en kris, ett sömnproblem eller en övergång mellan behandlingar kan stå kvar på listan efter att det ursprungliga skälet har förändrats. Tidigare uppgifter kan klargöra om ett preparat fortfarande är till nytta. Om dokumentationen är ofullständig, berätta vad du minns i stället för att anta att varje långvarig ordination måste ha varit avsedd att vara permanent.

Ta med läkemedel som används vid behov, receptfria preparat och läkemedel som ordinerats för kroppsliga sjukdomar. Kontrollera om varumärkesnamn och generiska namn avser samma substans, särskilt efter utskrivning från sjukhus eller byte av apotek. Den faktiska användningen kan skilja sig från listan i datasystemet, så ta om möjligt med förpackningar eller en aktuell läkemedelslista från apoteket. Syftet är att få en korrekt utgångspunkt för ett kliniskt beslut. Antalet ordinationer kan inte visa om en läkemedelsbehandling är lämplig utan kunskap om dess syften, nytta, biverkningar och hur tillförlitligt den kan följas.

Skilj mellan tilläggsbehandling och behandling av en förskrivningskaskad

Tilläggsbehandling innebär att en behandling läggs till för att förbättra en otillräcklig behandlingseffekt, medan en förskrivningskaskad kan uppstå när ett läkemedels' biverkning behandlas som ett nytt tillstånd och ytterligare ett läkemedel sätts in. Dessa situationer kräver olika förklaringar. Fråga om ett nytt symtom kan vara behandlingsrelaterat och om det finns evidens för det föreslagna tillägget vid den ursprungliga sjukdomen. Ett andra läkemedel kan vara rimligt, men vårdteamet bör kunna beskriva dess roll och hur nyttan ska mätas.

Exempelvis kan sömnighet, rastlöshet eller sexuella svårigheter motivera en genomgång av den befintliga läkemedelsbehandlingen snarare än att ytterligare ett preparat automatiskt läggs till. Samtidigt bör en faktisk andra sjukdom inte förbises bara för att flera läkemedel redan har ordinerats. I översikten över antidepressiva och översikten över antipsykotika beskrivs behandlingarnas övergripande roller, men de kan inte avgöra om en viss kombination är motiverad. Kom överens om vad som ska räknas som ett lyckat resultat, hur länge behandlingsförsöket ska följas upp och vad som händer om tilläggsbehandlingen inte hjälper.

Bedöm samlade effekter och tillfällig läkemedelsanvändning

Direkta interaktioner är bara en del av bedömningen. Flera preparat kan tillsammans öka sedering, yrsel, förstoppning, viktrelaterade effekter eller annan belastning utan att ha samma verkningsmekanism. Läkemedel som tas vid behov kan göra att dessa effekter varierar, så anteckna när de faktiskt tas. Alkohol, kosttillskott och receptfria sömn- eller allergipreparat har också betydelse. En farmaceut kan hjälpa till att skilja mellan dubbelmedicinering med samma substans och två olika läkemedel med överlappande effekter samt identifiera vilka frågor som behöver bedömas av förskrivaren.

Beakta även den praktiska belastningen: flera doseringstillfällen, instruktioner om mat, datum för receptförnyelse eller uppföljningsbesök kan göra en läkemedelsbehandling svår att följa. Missade doser kan då misstas för utebliven behandlingseffekt. Fråga om ett enklare doseringsschema eller en annan beredningsform är lämplig innan man antar att ytterligare ett läkemedel behövs. Om bensodiazepinberoende eller utsättningssymtom eller abstinens från ett annat läkemedel är aktuellt kräver förenklingen en plan med stöd. Att ta bort ett preparat kan minska en risk men samtidigt medföra en annan, så den samlade nyttan och skadan behöver vägas mot varandra.

Planera en genomgång som leder till tydliga nästa steg

Ett besök för genomgång av polyfarmaci bör avslutas med en förklaring av vilka läkemedel som fortfarande är motiverade och vad som eventuellt ska ändras. Att fortsätta med en effektiv kombination kan vara ett välgrundat resultat. Om minskning eller byte föreslås, fråga vilket preparat som prioriteras och varför. Att ändra flera läkemedel samtidigt kan göra det svårt att skilja mellan utsättningssymtom eller abstinens, återfall och nya biverkningar. Den behandlande läkaren bör besluta om ett lämpligt tillvägagångssätt, ordna uppföljning och förklara hur problem ska hanteras mellan besöken.

Klargör vem som ska informera apoteket och andra förskrivare, och se till att den skriftliga listan stämmer med de läkemedel som faktiskt finns tillgängliga. Dokumentera skälen till förändringar så att en senare behandlare inte automatiskt återinsätter ett utsatt preparat. Uppföljningen bör omfatta symtom, funktionsförmåga i vardagen, biverkningar och om läkemedelsbehandlingen är lättare att hantera. Målet är varaktigt effektiv vård med en motiverad behandlingsbörda. Det kan innebära färre ordinationer, en bättre beredningsform eller bättre samordning, snarare än att uppnå ett fast numeriskt mål för läkemedelsanvändningen.

Gör nästa samtal om läkemedel användbart

Ta med en aktuell läkemedelslista till besöket med exakt preparat, ordinerade instruktioner, receptfria medel, kosttillskott och alla läkemedel som bara tas ibland. Berätta om listan i journalen skiljer sig från det du faktiskt använder. Att förstå skillnaden är mer användbart än att försöka ge ett svar som låter korrekt. Ett fotografi av förpackningen kan hjälpa till att identifiera ett obekant varumärke eller en beredningsform.

Välj två eller tre prioriterade frågor före besöket. Det kan vara ett kvarstående symtom, en biverkning som påverkar vardagen, ett resultat från uppföljningen eller oro kring fortsatt behandling. Beskriv när problemet började och om det uppstod efter en förändring av läkemedel, sjukdom, sömn eller substansbruk. Du behöver inte själv diagnostisera orsaken. En tydlig tidslinje hjälper behandlaren att överväga flera förklaringar utan att automatiskt tillskriva allt det psykiatriska tillståndet.

Lämna besöket med ett överenskommet nästa steg och ett datum för uppföljning. Om planen ändras, be om skriftliga instruktioner som förklarar vad varje läkemedel är avsett att göra och vem som ska kontaktas om ett problem uppstår. Kontrollera att apoteket och andra förskrivare har den uppdaterade planen. En användbar genomgång avslutas med en tydlig ansvarsfördelning, inte bara en rekommendation att följa situationen. Gemensamma beslut bör ta hänsyn till dina önskemål, tillgänglig evidens och de praktiska möjligheterna att genomföra planen.

Relaterade guider om läkemedel och behandling

• Förstå fysiskt beroende och beroendesyndrom vid bensodiazepinanvändning
• Vad är antipsykotika?
• Vad är antidepressiva?
• Utforska läkemedelsguiden