ADHD e dipendenze: valutazione e trattamento integrato

Quando le difficoltà di attenzione si intrecciano con l’uso di sostanze, può essere difficile capire quale problema affrontare per primo. Questa guida rivolta agli adulti illustra un percorso coordinato per l’ADHD e le dipendenze, comprese le problematiche legate all’alcol e alla cocaina. Spiega che cosa dovrebbe accertare la valutazione, come si integrano le scelte terapeutiche e quale spazio riservare alla sicurezza, al sostegno familiare e alla pianificazione del recupero.

Comprendere la relazione senza presumere un nesso causale

L’ADHD è un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da disattenzione persistente, iperattività, impulsività o una combinazione di queste manifestazioni. Esordisce nell’infanzia, anche se può essere riconosciuto molto più tardi. Le difficoltà nell’organizzarsi, ricordare gli impegni e rinunciare a gratificazioni immediate possono incidere sul funzionamento quotidiano. La nostra guida per comprendere l’ADHD descrive il disturbo in modo più approfondito. ^[1]

L’ADHD e i disturbi da uso di sostanze possono coesistere, ma nessuna delle due diagnosi spiega automaticamente l’altra. Una persona può riferire di bere per rilassarsi o di usare cocaina per mantenersi produttiva. È importante parlare di queste esperienze, ma l’affermazione secondo cui l’uso di sostanze tratterebbe in modo affidabile l’ADHD sottostante non è sostenuta da prove solide. ^[2]

Un utile punto di partenza è chiedersi che cosa accade prima, durante e dopo l’uso di sostanze. Una giornata lavorativa impegnativa porta a bere? Una scadenza non rispettata porta a usare cocaina? È utile portare questi esempi alla valutazione. L’obiettivo è comprendere lo schema senza ridurlo a pigrizia, scarsa capacità di giudizio o a un’unica spiegazione legata alla chimica cerebrale.

Basare la valutazione dell’ADHD sulla storia personale

La valutazione dell’ADHD nell’adulto richiede evidenze di sintomi comparsi prima dei 12 anni e presenti in più di un contesto. I clinici prendono in considerazione le esperienze dell’infanzia, il funzionamento attuale, i colloqui e le scale di valutazione. Le pagelle scolastiche e le informazioni fornite da chi conosceva la persona durante la crescita possono essere utili. Il risultato di un questionario, da solo, non consente di formulare la diagnosi. ^{[1], [2]}

Le sostanze complicano il quadro perché l’intossicazione e l’astinenza possono produrre manifestazioni simili a quelle dell’ADHD. Il clinico dovrebbe indagare l’andamento dell’attenzione e dell’impulsività prima dell’inizio dell’uso di sostanze e nei periodi di maggiore stabilità. Un documento di consenso di esperti del Regno Unito raccomanda di effettuare la valutazione dopo la stabilizzazione, anziché durante l’intossicazione o l’astinenza acuta. Si tratta di un consenso clinico, non di un intervallo di attesa validato universalmente. ^[2]

È utile preparare una breve cronologia di scuola, lavoro, relazioni, uso di sostanze e trattamenti precedenti. Si possono portare la documentazione relativa ai farmaci ed esempi di difficoltà persistenti anche quando non si assumevano sostanze. L’assenza di documentazione sull’infanzia va discussa, non nascosta. La nostra guida alla valutazione dell’ADHD nell’adulto include informazioni sul contesto assistenziale del Regno Unito; negli Stati Uniti i ruoli professionali e le modalità di invio possono differire.

Valutare la gravità della dipendenza e la sicurezza immediata

La valutazione dell’uso di sostanze è distinta da quella dell’ADHD, ma vi è collegata. Sono previste domande sulle sostanze utilizzate, sulla frequenza, sulla perdita di controllo, sul desiderio intenso di assumerle, sull’astinenza, sui tentativi non riusciti di ridurre il consumo e sulle conseguenze per la salute o gli impegni personali. Il disturbo da uso di alcol viene valutato in base a un insieme di sintomi e compromissioni, non semplicemente in base al fatto che una persona beva ogni giorno. ^[4]

È importante parlare apertamente di alcol, cocaina, cannabis, sedativi, oppioidi e farmaci assunti senza prescrizione. Vanno descritti anche i vuoti di memoria, i precedenti trattamenti dell’astinenza, le crisi convulsive e i periodi di forte sofferenza. Se si beve molto o si sono avuti sintomi di astinenza, occorre consultare un medico prima di interrompere bruscamente il consumo. L’astinenza da alcol può mettere a rischio la vita e la sola gestione dell’astinenza non costituisce un trattamento continuativo della dipendenza. ^[4]

Chiamare il 911 in caso di emergenza medica o pericolo fisico immediato. Un forte dolore toracico dopo l’uso di sostanze, crisi convulsive, collasso o difficoltà respiratorie richiedono un intervento d’emergenza, non un appuntamento per l’ADHD. Per una crisi di salute mentale o suicidaria negli Stati Uniti, chiamare o inviare un messaggio al 988. THE BALANCE non è un servizio di emergenza. ^{[3], [9]}

Prima dell’appuntamento, è utile annotare la preoccupazione più urgente. Per esempio: «Vorrei aiuto per ridurre il consumo di alcol, ma temo l’astinenza». Questo aiuta l’équipe a dare priorità alla sicurezza senza perdere di vista la questione diagnostica a più lungo termine.

Creare un unico percorso terapeutico coordinato

Il trattamento integrato implica che la cura dell’ADHD e quella della dipendenza si orientino reciprocamente, anziché procedere come piani scollegati. ASAM/AAAP raccomanda il trattamento concomitante del disturbo da uso di stimolanti e delle condizioni coesistenti, ricorrendo, quando disponibile, a un trattamento comportamentale integrato. La raccomandazione è forte, ma le prove a sostegno del trattamento integrato sono giudicate di certezza molto bassa. ^[3]

È opportuno chiedere chi coordina le cure, chi prescrive i farmaci e come i professionisti comunicheranno tra loro con il consenso della persona. Se sono coinvolti servizi diversi, occorre chiarire quale clinico gestisce le problematiche di astinenza, le domande sui farmaci, gli appuntamenti mancati e i cambiamenti nell’uso di sostanze. Non dovrebbe spettare alla persona risolvere indicazioni contrastanti tra un appuntamento e l’altro.

Vanno definiti obiettivi per ciascun problema. Per la dipendenza, potrebbero riguardare l’interruzione dell’uso di cocaina o il rispetto di un piano relativo all’alcol con supporto medico. Per l’ADHD, potrebbero riguardare il rispetto degli appuntamenti o il completamento delle attività lavorative essenziali. Una verifica condivisa può quindi valutare se i miglioramenti in un ambito aiutino anche l’altro.

Quando pertinenti, il piano dovrebbe affrontare anche depressione, ansia, sintomi bipolari, difficoltà legate a traumi e problemi del sonno concomitanti. Questi possono sovrapporsi ai sintomi dell’ADHD o a quelli legati alle sostanze e richiedono una valutazione specifica, anziché essere attribuiti automaticamente all’una o all’altra diagnosi. ^[2]

Adattare il trattamento della dipendenza alle esigenze legate ad alcol e cocaina

Alcol e cocaina non vanno trattati come problemi intercambiabili. Il trattamento per l’alcol può comprendere interventi comportamentali basati sulle prove, farmaci per il disturbo da uso di alcol approvati dalla FDA e gruppi di mutuo aiuto. Un clinico può aiutare a scegliere una combinazione in base alla salute, alle preferenze e agli obiettivi terapeutici della persona. Questa decisione è distinta dalla scelta del farmaco per l’ADHD. ^[5]

Per i disturbi da uso di cocaina e altri stimolanti, ASAM/AAAP identifica la gestione delle contingenze come una componente primaria del trattamento. Questo approccio utilizza incentivi strutturati per comportamenti concordati nell’ambito del trattamento. È utile chiedere ai potenziali fornitori di cure se propongano questo approccio o possano indirizzare a un servizio qualificato. La sua inclusione nelle linee guida non significa che ogni clinica lo offra. ^[3]

È importante parlare esplicitamente dell’uso di cocaina con il medico prescrittore, perché associarla a stimolanti prescritti può aumentare i rischi cardiaci e di crisi convulsive. Occorre anche informarsi sulla prevenzione del sovradosaggio, compreso il naloxone, perché gli stimolanti usati al di fuori di un contesto medico possono contenere oppioidi. Il naloxone contrasta il sovradosaggio da oppioidi, non la tossicità della cocaina in sé. ^{[2], [3]}

Se si usano sia alcol sia cocaina, è utile chiedere all’équipe di spiegare come verranno affrontate entrambe le modalità di consumo. Un piano che consideri solo la sostanza preferita può lasciare inesplorati rischi e fattori scatenanti importanti.

Mantenere le decisioni sui farmaci personalizzate e sotto supervisione

Una storia di dipendenza non esclude automaticamente i farmaci per l’ADHD. ASAM/AAAP raccomanda di considerarne benefici e rischi, comprese le opzioni non stimolanti quando i rischi degli stimolanti superano i benefici. Se vengono prescritti stimolanti, si possono considerare formulazioni a rilascio prolungato e un monitoraggio commisurato al profilo di rischio della persona'. ^[3]

Gli stimolanti soggetti a prescrizione possono essere usati impropriamente e causare dipendenza o sovradosaggio. Le indicazioni della FDA sottolineano l’importanza di assumerli esattamente come prescritto, non condividerli mai e conservarli in modo sicuro. Occorre riferire al medico prescrittore il desiderio intenso di assumere il farmaco, l’assunzione di quantità superiori a quelle prescritte o le pressioni di altre persone per condividerlo. Queste informazioni dovrebbero portare a una rivalutazione clinica. ^[7]

È utile mantenere un unico elenco accurato dei farmaci, accessibile a tutti i professionisti coinvolti nella prescrizione. Occorre chiedere quali cambiamenti nel sonno, nell’umore, nella salute fisica o nell’uso di sostanze richiedano un contatto. Non modificare autonomamente le dosi, non assumere farmaci prescritti ad altri e non usare cocaina per compensare presunte carenze del trattamento. Questa risorsa illustra il processo decisionale, senza confrontare farmaci né fornire istruzioni sui dosaggi.

Rendere la terapia accessibile quando l’attenzione è difficile

La terapia deve affrontare l’interazione tra le due condizioni. Per esempio, una bolletta non pagata potrebbe suscitare vergogna e portare a bere, mentre l’uso di cocaina potrebbe compromettere le attività previste per il giorno successivo'. Un terapeuta può aiutare a ricostruire questa sequenza e a sviluppare alternative adatte alle circostanze reali della persona. Per informazioni generali, si veda la nostra pagina sulla terapia cognitivo-comportamentale.

Gli adattamenti che tengono conto dell’ADHD possono comprendere riepiloghi scritti, promemoria, sedute più brevi o pause, un ordine del giorno chiaro ed esercizi suddivisi in passaggi gestibili. Questi adattamenti sono raccomandati dal consenso degli esperti, ma non è stata individuata la combinazione migliore per ogni paziente. È utile chiedere quali adattamenti il clinico possa offrire. ^[2]

Uno studio randomizzato su adulti con ADHD e disturbi da uso di sostanze ha confrontato la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) integrata con la CBT focalizzata sull’uso di sostanze. Il trattamento integrato ha prodotto un miglioramento aggiuntivo dei sintomi dell’ADHD subito dopo il trattamento. La differenza non era statisticamente significativa al controllo successivo e gli esiti relativi all’uso di sostanze non differivano in modo significativo. Lo studio sostiene un possibile beneficio, non garantisce esiti migliori nel percorso di recupero. ^[6]

Prima di concludere una seduta, può essere utile provare a spiegare con parole proprie il compito successivo. Occorre chiedere come comportarsi se lo si dimentica o non si riesce a completarlo. Un compito come esercitarsi in una conversazione per chiedere aiuto può essere più realizzabile di un’indicazione generica a «migliorare le strategie per affrontare le difficoltà».

Scegliere il contesto di cura in base alle esigenze cliniche

Avere due diagnosi non significa automaticamente aver bisogno di un trattamento residenziale. Le opzioni comprendono appuntamenti ambulatoriali regolari, assistenza ambulatoriale intensiva o in regime di ricovero parziale, programmi residenziali e servizi di ricovero con direzione medica. Questi contesti offrono livelli di supporto diversi. Un clinico dovrebbe aiutare a individuare il contesto adatto in base al rischio di astinenza, alle esigenze mediche, alla stabilità psichiatrica e alla situazione domestica. ^[8]

Prima di decidere, è opportuno porre domande concrete: la struttura può valutare entrambe le condizioni? Come viene gestito un peggioramento urgente? Chi gestisce le prescrizioni? Che cosa accade se il programma non può rispondere a un’esigenza specialistica? Il nostro confronto tra trattamento residenziale e ricovero ospedaliero spiega perché queste definizioni non sono intercambiabili.

THE BALANCE' presenta nella sua panoramica sul trattamento privato dell’ADHD nell’adulto il proprio contesto assistenziale europeo, che comprende Svizzera e Spagna. Per i residenti negli Stati Uniti che valutano cure all’estero, è importante discutere della continuità assistenziale con un clinico nel proprio Paese prima del viaggio. Occorre verificare direttamente l’idoneità alla valutazione, il supporto medico necessario, i costi e le modalità dei controlli successivi, senza presumere che ogni trattamento sia disponibile.

Includere il sostegno familiare senza limitare l’autonomia

Il coinvolgimento della famiglia dovrebbe essere discusso con la persona e rispettarne la riservatezza. Partner e familiari possono contribuire con osservazioni, aiutare negli aspetti organizzativi o partecipare a sedute appropriate. Meritano inoltre sostegno per gli effetti dell’uso di sostanze sulla loro vita. Le linee guida britanniche del NICE' affrontano esplicitamente queste esigenze distinte dei familiari. ^[10]

È preferibile concordare aiuti specifici anziché una supervisione generale. Si potrebbe apprezzare un passaggio agli appuntamenti, ma non il controllo ripetuto del telefono. Il partner potrebbe essere disposto a partecipare a una seduta di pianificazione, ma non essere in grado di assumersi la responsabilità di ogni promemoria. Queste preferenze vanno incluse nel confronto sulle cure.

L’ADHD può aiutare a spiegare alcune difficoltà, ma non cancella il danno arrecato né rende un’altra persona responsabile della gestione della dipendenza. È importante discutere i limiti relativi a denaro, guida, conflitti e responsabilità di accudimento. Se il coinvolgimento familiare viene vissuto come non sicuro o coercitivo, occorre parlarne privatamente con il clinico e considerare il sostegno di un’altra persona fidata.

Pianificare il recupero nella vita quotidiana e nelle fasi di passaggio

La pianificazione del recupero dovrebbe andare oltre il trattamento dell’astinenza o la conclusione di un programma. Le cure continuative possono comprendere trattamenti comportamentali, controlli della terapia farmacologica quando appropriati e gruppi di mutuo aiuto. Se un approccio non è adatto, è opportuno riesaminare le alternative anziché presumere che il trattamento nel suo complesso sia fallito. ^{[5], [8]}

Prima di cambiare contesto di cura, occorre individuare il clinico che proseguirà l’assistenza, il prossimo appuntamento, le modalità di prescrizione e il canale per ottenere indicazioni urgenti. È utile chiedere un piano scritto sintetico e facilmente reperibile. Questo dovrebbe includere ciò che si intende fare se riprende il consumo di alcol o cocaina, non solo ciò che si spera accada.

La routine deve essere realistica. Occorre scegliere dove annotare gli appuntamenti, come organizzare gli spostamenti e per quali responsabilità sia necessario un sostegno temporaneo. È utile mettere alla prova il piano durante una settimana ordinaria, comprese le giornate impegnative o stancanti, anziché soltanto all’interno di un programma molto strutturato.

La verifica non dovrebbe riguardare soltanto l’uso di sostanze. È importante discutere di sonno, regolarità della partecipazione, relazioni, lavoro e impegno necessario per gestire le attività quotidiane. Se i problemi persistono, occorre chiedere se sia necessario rivalutare il supporto per l’ADHD, la cura della dipendenza, un’altra diagnosi o l’intensità del trattamento. I progressi dovrebbero essere valutati rispetto agli obiettivi concordati, non alla promessa di tempi di recupero prestabiliti.