Psicosi e uso di sostanze: cure precoci e continuità del recupero

La psicosi e l’uso di sostanze possono sovrapporsi in modi che spaventano e sono difficili da spiegare. Non è necessario determinarne la causa prima di chiedere aiuto. Questa guida illustra che cosa dovrebbe considerare una valutazione precoce, come vengono prese le decisioni terapeutiche e come le persone adulte e le loro famiglie possono prepararsi a proseguire il percorso di recupero. La priorità è un’assistenza sicura e coordinata, non la ricerca di colpe o la promessa di una rapida risoluzione.

Riconoscere la psicosi senza affrettare una diagnosi

La psicosi comporta difficoltà nel distinguere ciò che è reale da ciò che non lo è. I sintomi possono comprendere sentire voci che gli altri non sentono, convinzioni profondamente radicate che non corrispondono alla realtà condivisa o un linguaggio che diventa difficile da seguire. Cambiamenti nel sonno, nella cura di sé, nei contatti sociali e nel rendimento lavorativo possono comparire prima di sintomi più riconoscibili. Questi cambiamenti meritano una valutazione, non la supposizione che la persona sia semplicemente sotto l’effetto di sostanze o si stia comportando male. ^[1]

Psicosi non è sinonimo di schizofrenia. Può manifestarsi in presenza di disturbo bipolare, depressione grave, malattie fisiche, determinati farmaci, privazione di sonno o uso di sostanze. In una stessa persona possono contribuire più fattori. La prima domanda utile, quindi, non è 'Qual è l’etichetta corretta?' ma 'Quali cure sono necessarie adesso e quali informazioni aiuteranno a chiarire la causa?' ^[1]

Quando si chiede aiuto, è utile descrivere cambiamenti specifici. 'Ha dormito pochissimo e crede che i colleghi lo stiano sorvegliando' è più informativo di 'Non è più lui.' È importante indicare quando è iniziato il cambiamento e se sta peggiorando. Non è necessario stabilire la diagnosi prima di contattare un professionista sanitario.

Quando l’assistenza urgente sul posto ha la precedenza

Chiamare il 911 o recarsi al pronto soccorso più vicino in caso di pericolo immediato o di un problema medico potenzialmente letale. Negli Stati Uniti, chiamare o inviare un messaggio al 988 in caso di crisi legata alla salute mentale o all’uso di sostanze, compresi i pensieri suicidari. Non ritardare una valutazione urgente mentre si organizza un’ammissione in una struttura privata o un viaggio internazionale. ^[1]

Convulsioni, grave confusione, febbre, allucinazioni in presenza di una sospetta astinenza da alcol o un battito cardiaco irregolare richiedono una valutazione d’emergenza. Il delirium da astinenza è un’emergenza medica, non una condizione che una famiglia dovrebbe cercare di gestire soltanto con rassicurazioni o riposo. Informare i sanitari dell’emergenza del consumo elevato di alcol e di quando l’assunzione è cambiata. ^[5]

Mentre si cerca aiuto, usare un tono di voce calmo, ridurre i rumori non necessari ed evitare che più persone circondino la persona rivolgendole domande. Non entrare in polemica sulle convinzioni insolite, non cercare di immobilizzare fisicamente la persona e non mettersi in pericolo. Se non ci si sente al sicuro, allontanarsi e contattare i servizi di emergenza. ^{[10], [11]}

THE BALANCE non è un servizio di emergenza né un’unità psichiatrica ad accesso controllato. Questa guida, dedicata alle persone adulte, aiuta a prendere decisioni informate sulle cure dopo che sono state affrontate le esigenze immediate di sicurezza.

Psicosi indotta da sostanze o disturbo indipendente?

L’ipotesi di un’origine indotta da sostanze dipende dal rapporto tra esposizione, astinenza e sintomi, insieme agli elementi che suggeriscono altre cause. I clinici devono sapere se la psicosi si è manifestata prima dell’uso di sostanze, è comparsa durante l’uso, è proseguita successivamente o si è ripresentata in periodi senza uso. Una diagnosi iniziale formulata durante un’emergenza dovrebbe essere riesaminata, anziché considerata definitivamente acquisita. ^[2]

È importante parlare apertamente di cannabis, stimolanti, alcol, farmaci prescritti e combinazioni di sostanze. Spiegare che cosa si ritiene di aver assunto, riconoscendo eventuali incertezze sulla composizione. La valutazione non è una prova di onestà o di carattere. Le informazioni mancanti rendono più difficile scegliere cure sicure.

Un miglioramento non elimina la necessità di controlli successivi. Uno studio basato su registri norvegesi ha rilevato che alcune persone con diagnosi di psicosi indotta da sostanze hanno successivamente ricevuto una diagnosi di disturbo dello spettro della schizofrenia o di disturbo bipolare. Accessi ripetuti con ricovero in emergenza erano associati a un rischio maggiore di disturbi dello spettro della schizofrenia. Questa ricerca osservazionale non può stabilire il futuro di una singola persona né distinguere tutti i percorsi causali. ^[4]

La nostra guida su sintomi indotti da sostanze e disturbo mentale primario approfondisce questa incertezza diagnostica. L’obiettivo pratico è una spiegazione provvisoria che possa cambiare man mano che la storia clinica diventa più chiara.

Che cosa dovrebbe chiarire una valutazione approfondita

La valutazione dovrebbe considerare sintomi psichiatrici, rischi, farmaci e sostanze assunti con o senza prescrizione, anamnesi, esame obiettivo, traumi, relazioni, situazione abitativa e funzionamento quotidiano. I sintomi dell’umore sono importanti perché la psicosi associata a mania o depressione grave può richiedere un percorso terapeutico diverso. Gli accertamenti dovrebbero essere guidati dai riscontri clinici, non dalla promessa che un singolo esame di diagnostica per immagini o risultato di laboratorio spiegherà tutto. ^[6]

Se possibile, preparare una cronologia. Includere le prime esperienze insolite, i cambiamenti nel sonno, l’uso di sostanze, i tentativi di interromperlo, le modifiche dei farmaci e gli episodi precedenti. Portare le lettere di dimissione e un elenco dei farmaci, compresi gli integratori. Se concentrarsi è difficile, chiedere a una persona di fiducia di aiutare a organizzare le informazioni, senza che si sostituisca alla persona durante la visita.

Chiedere al clinico di spiegare che cosa è noto, che cosa resta incerto e quando verrà riesaminata la diagnosi. I test per rilevare l’uso di sostanze possono contribuire alle cure, ma non sostituiscono l’anamnesi e l’esame clinico. Il NICE raccomanda di concordare questi test con la persona nell’ambito del suo piano assistenziale, anziché usarli come screening di routine per l’uso di sostanze. ^[2]

Prima di andare via, chiedere indicazioni chiare sul passo successivo: chi ne è responsabile, quando avverrà il prossimo incontro e quali cambiamenti richiedono un contatto urgente. Un elenco di possibili diagnosi senza un piano accessibile per i controlli successivi non è sufficiente.

Scegliere tra cure ospedaliere, ambulatoriali o residenziali

Il contesto appropriato dipende dalla sicurezza attuale e dalle effettive capacità terapeutiche del servizio. L’agitazione o la psicosi associate a stimolanti, se gravi o in peggioramento, richiedono una valutazione medica e psichiatrica, anche per stabilire se siano necessarie cure ospedaliere. Una residenza confortevole non può sostituire una valutazione d’emergenza, un monitoraggio medico continuo o la capacità di gestire una crisi psichiatrica acuta. ^[3]

Per gli esordi psicotici negli Stati Uniti, informarsi sull’assistenza specialistica coordinata. Questo approccio di équipe integra trattamento psichiatrico, psicoterapia, psicoeducazione familiare, coordinamento pratico dell’assistenza e sostegno al lavoro o allo studio. La ricerca RAISE del NIMH ha rilevato risultati migliori rispetto alla consueta assistenza territoriale in diverse misure cliniche e funzionali. Le evidenze riguardano popolazioni con psicosi all’esordio, non costituiscono una garanzia per ogni episodio indotto da sostanze. ^[7]

Le cure ambulatoriali possono essere adatte quando la persona può rimanere al sicuro e presentarsi regolarmente agli appuntamenti. Si può prendere in considerazione un contesto più strutturato quando il piano terapeutico non può essere attuato a casa. Chiedere con precisione che cosa dovrebbe ottenere una maggiore intensità di cura e quali progressi giustificherebbero il passaggio a un livello meno intensivo.

Consultare la nostra guida per adulti alla scelta del livello di cura per confrontare capacità assistenziali e passaggi tra servizi. THE BALANCE opera in un contesto europeo di assistenza residenziale, distinto dai servizi ospedalieri e territoriali statunitensi. Qualsiasi proposta di cure transfrontaliere richiede una valutazione di appropriatezza e un passaggio di consegne realistico ai servizi negli Stati Uniti.

Trattare insieme psicosi e uso di sostanze

Il trattamento dovrebbe affrontare entrambi i problemi, anziché richiedere alla persona di completare le cure per la dipendenza prima di ricevere assistenza psichiatrica. Il trattamento integrato coordina gli interventi per la salute mentale e per l’uso di sostanze, includendo, quando necessario, il raccordo con altri clinici. Non significa che un solo professionista debba erogare tutti i trattamenti specialistici. ^[9]

Per la psicosi indotta da stimolanti, le linee guida ASAM/AAAP raccomandano un trattamento antipsicotico, con urgenza e durata determinate dalla causa e dai sintomi. Quando i sintomi sono in remissione, qualsiasi decisione di ridurre i farmaci spetta al prescrittore. Non esistono una durata universale o uno schema sicuro di sospensione da seguire autonomamente. ^[3]

Prima di accettare un piano, chiedere quale cambiamento si intende ottenere con ciascun trattamento. Chiarire chi prescrive, chi si occupa dell’uso di sostanze e come comunicano questi clinici. Se un servizio modifica i farmaci, gli altri non dovrebbero continuare a lavorare sulla base di un elenco non aggiornato.

La nostra risorsa sulla valutazione integrata della doppia diagnosi e sul piano assistenziale condiviso spiega come organizzare le responsabilità. Chiedere di definire le priorità, anziché ricevere un elenco indiscriminato di interventi: stabilizzazione immediata, obiettivi terapeutici raggiungibili e momenti di rivalutazione espliciti.

Cure psicologiche e bisogni concomitanti

La terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sulla psicosi è un adattamento specialistico, non un esercizio per convincere una persona che ogni suo pensiero sia sbagliato. Il NICE raccomanda la terapia cognitivo-comportamentale individuale e l’intervento familiare nell’assistenza per psicosi e schizofrenia. La guida generale alla terapia cognitivo-comportamentale illustra questa famiglia di terapie; non è una pagina dedicata al trattamento della psicosi. ^[6]

Anche il trattamento dell’uso di sostanze richiede un approccio basato sulle evidenze. Per il disturbo da uso di stimolanti, la gestione delle contingenze gode di un sostegno scientifico particolarmente solido e utilizza incentivi strutturati per comportamenti concordati nell’ambito del trattamento. Queste evidenze non dovrebbero essere presentate come prova che gli incentivi, da soli, trattino la psicosi. Chiedere ai servizi che si stanno valutando come affrontano entrambe le condizioni e adattano le sedute alla capacità di concentrazione e ai sintomi attuali. ^[3]

Depressione, ansia, traumi, difficoltà di attenzione e problemi di salute fisica non dovrebbero scomparire dal piano una volta identificata la psicosi. Segnalare le proprie preoccupazioni anche quando sembrano meno urgenti. Chiedere quali possono essere affrontate ora, quali necessitano di ulteriori valutazioni e quali richiedono uno specialista esterno.

Non si dovrebbe dover iniziare un lavoro psicologico impegnativo soltanto perché compare nel calendario di un programma. Discutere dei tempi, del consenso e di ciò che rende una seduta sostenibile. Gli obiettivi del recupero dovrebbero rimanere comprensibili alla persona, non soltanto ai professionisti.

Sicurezza nell’uso di sostanze e farmaci durante il recupero

Non affrontare l’astinenza senza assistenza quando potrebbe essere presente una dipendenza fisica. L’astinenza da alcol può diventare grave e chi assume regolarmente benzodiazepine non dovrebbe interromperle bruscamente senza supervisione clinica. La valutazione dell’astinenza è distinta dalla decisione sulla necessità di un trattamento della dipendenza a più lungo termine. ^{[5], [8]}

Chiedere al prescrittore o al farmacista di riesaminare l’elenco completo di farmaci e sostanze. Discutere dei benefici, degli effetti indesiderati, delle dosi dimenticate e delle difficoltà nell’ottenere le prescrizioni. Non nascondere gli effetti collaterali per timore di perdere l’accesso alle cure. Chiedere quali siano le alternative e come verrà monitorata qualsiasi modifica.

Il colloquio di dimissione dovrebbe affrontare anche il rischio di overdose se riprende l’uso di sostanze, soprattutto dopo la riduzione o l’interruzione dell’uso di oppioidi. Il NICE include espressamente questa avvertenza nella pianificazione delle dimissioni per le persone con psicosi e uso problematico di sostanze. ^[2]

Rendere le istruzioni concretamente utilizzabili. Richiedere un elenco scritto dei farmaci, il nome del clinico responsabile delle prescrizioni e un recapito per le domande tra un appuntamento e l’altro. Se viene proposto un viaggio, chiedere come verranno garantite la disponibilità dei farmaci e la responsabilità prescrittiva tra giurisdizioni diverse.

Aiutare le famiglie senza colpevolizzazioni o scontri

Le famiglie possono contribuire con osservazioni, trasporto, sostegno per gli appuntamenti e conoscenza del funzionamento abituale della persona. L’assistenza specialistica coordinata include la psicoeducazione familiare sulla psicosi, sulla comunicazione, sulle strategie per affrontare le difficoltà e sulla risoluzione dei problemi. L’obiettivo è offrire sostegno, non trasformare i familiari in un gruppo informale di sorveglianza. ^[7]

Cercare di distinguere la sofferenza della persona dal disaccordo sulla spiegazione che ne dà. Si può riconoscere che un’esperienza è spaventosa senza avallare una convinzione che non si condivide. Proporre un passo concreto, come chiamare insieme il clinico, anziché pretendere che la persona ammetta immediatamente che la sua convinzione è falsa. ^[11]

Concordare i limiti della condivisione delle informazioni quando la persona è in grado di partecipare. Chiedere all’équipe clinica come i familiari possano segnalare le proprie preoccupazioni e quali informazioni possano ricevere in risposta. Non presumere che sostenere i costi delle cure dia a un familiare accesso a ogni colloquio clinico.

La nostra guida alla terapia sistemica e familiare offre un inquadramento relazionale. L’intervento familiare specifico per la psicosi richiede competenze pertinenti e non dovrebbe suggerire che la famiglia abbia causato la malattia. Anche chi presta assistenza dovrebbe individuare le proprie fonti di sostegno e i propri limiti, soprattutto quando la paura ha compromesso il sonno o la vita quotidiana.

Proseguire il recupero dopo l’episodio acuto

La continuità assistenziale dovrebbe prevedere un referente identificato e un piano che affronti sia la psicosi sia l’uso di sostanze. I controlli successivi sono particolarmente importanti quando la diagnosi iniziale è stata formulata durante una crisi o rimane incerta. Il miglioramento dovrebbe portare a una transizione pianificata, non a un’interruzione inspiegata dei contatti. ^[2]

Prima della dimissione, richiedere appuntamenti confermati, non soltanto un elenco di professionisti o servizi suggeriti. Stabilire chi si occuperà delle prescrizioni, quale documentazione verrà trasferita e chi contattare se un appuntamento salta. In caso di trattamento in Europa seguito dal rientro negli Stati Uniti, verificare prima del viaggio chi assumerà la responsabilità clinica sul posto.

Preparare con l’équipe curante un breve piano sui segnali di allarme. Annotare i cambiamenti che hanno preceduto questo episodio, la persona da contattare e il momento in cui diventa necessaria una valutazione urgente. Includere le preoccupazioni relative all’uso di sostanze, senza trasformare la loro comunicazione in un motivo di punizione o dimissione.

Il recupero può comprendere un lavoro significativo, relazioni e autonomia anche quando i sintomi talvolta ricompaiono. Il sostegno all’inserimento lavorativo e allo studio fa parte dell’assistenza specialistica coordinata perché la vita quotidiana conta insieme al miglioramento dei sintomi. ^[7]

Se i progressi si arrestano, consultare la nostra guida alla rivalutazione di un trattamento che non ha funzionato per preparare domande mirate. Riesaminare che cosa è stato utile, che cosa è rimasto irrisolto e che cosa cambierà in seguito. Una battuta d’arresto richiede valutazione e adeguamenti, non la conclusione che il recupero sia impossibile.