Depression och suicidrisk: säkerhetsplanering i samarbete och uppföljning

Depression och självmordstankar behöver bemötas med medkännande vård som förenar omedelbar säkerhet med fortsatt behandling. Den här guiden för vuxna förklarar vad en gemensam bedömning och säkerhetsplan bör leda till, hur vårdinsatser väljs och varför uppföljning är viktig. Ingen skattningspoäng, inget löfte och ingen skriftlig plan kan garantera säkerheten. Sök akut hjälp nu om faran är omedelbar.

När säkerheten inte kan vänta

I USA ska du ringa 911 eller ta dig till närmaste akutmottagning om du riskerar att agera på självmordstankar, har skadat dig själv allvarligt eller befinner dig i omedelbar fysisk fara. Vid självmordstankar eller psykisk påfrestning kan du ringa eller skicka sms till 988 för att få kontakt med en krisrådgivare. Du kan också kontakta 988 om du är orolig för någon annan. Utanför USA ska du använda lokala akut- och krisstödstjänster. ^[1]

Be om möjligt någon du litar på att stanna hos dig medan hjälp ordnas. Håll avstånd till farliga föremål och tala om för hjälppersonalen var du befinner dig. Den som ger stöd bör undvika konfrontationer och allt som utsätter hen för fara. Dessa steg hjälper dig att få kontakt med vården; de ersätter inte professionell hjälp vid en akut kris. ^{[2], [3]}

Vänta inte på svar på en förfrågan om privat behandling, ett inbokat terapisamtal eller researrangemang när den omedelbara säkerheten är osäker. THE BALANCE är inte en akuttjänst. Vår gemensamma guide till krisstöd och säkerhetsplanering ger närliggande information, men läsning på en webbplats får aldrig fördröja akut hjälp där du befinner dig.

Att förstå självmordstankar vid depression

Depression kan innebära hopplöshet, skuldkänslor, förlust av förmågan att känna glädje, sömnstörningar och tankar på döden eller självmord. En person kan fortsätta arbeta eller ta hand om andra trots ett betydande psykiskt lidande. Att någon utåt sett fungerar ersätter inte att fråga hur personen mår och om hen är trygg. Vår guide till depressionssymtom och bedömning beskriver tillståndet i ett bredare perspektiv. ^[7]

Självmordstankar kan innebära en önskan om att livet ska ta slut, att inte vakna igen eller tankar på att agera. Dessa beskrivningar kan inleda ett samtal, men de skapar ingen tillförlitlig gräns mellan säkerhet och fara. En kliniker behöver förstå personens upplevelse, aktuella avsikter och förändringar den senaste tiden. ^[2]

Du behöver inte hitta de perfekta orden för att berätta vad som händer. Du kan säga: ”Jag har önskat att jag inte skulle vakna igen, och jag behöver hjälp att förstå hur säker min situation är.” Om det känns svårt att prata kan du skriva ned det eller be någon följa med. Ett viktigt budskap i vår europeiska guide till att hantera självmordstankar är att dessa tankar inte är ett personligt misslyckande. Läsare i USA bör använda amerikanska kriskontakter i stället för numren för Spanien och EU i den guiden.

Bedömning är ett samtal, inte en poäng som förutsäger framtiden

En bedömning bör omfatta frågor om hur ofta självmordstankar förekommer och hur starka de är, aktuell avsikt, eventuella förberedelser, tillgång till farliga medel, tidigare försök och självskada. Den tar också hänsyn till sömn, agitation, substansbruk, belastningar, relationer och vilket stöd som faktiskt finns tillgängligt. Var tydlig med vad som har förändrats sedan det senaste besöket. ^[2]

Screeningformulär kan visa att ytterligare bedömning behövs. De kan inte fastställa om en enskild person kommer att göra ett självmordsförsök eller inte. NICE:s riktlinjer avråder uttryckligen från att använda riskskalor eller övergripande kategorier som låg, medelhög och hög risk för att förutsäga självmord eller besluta om behandling och utskrivning efter självskada. NICE är brittiska kliniska riktlinjer, inte en amerikansk juridisk standard eller försäkringsstandard. ^[4]

Be klinikern förklara sin bedömning med vanliga ord: ”Vad gör situationen mindre säker just nu, vilket stöd behöver jag och vad skulle göra att planen ändras?” Ta upp hinder som annars kan förbli osynliga, till exempel en otrygg hemmiljö, brist på transport eller rädsla för att förlora arbetet. En användbar bedömning ska leda till åtgärder, inte bara ge dig en etikett.

Att utarbeta en säkerhetsplan tillsammans

En säkerhetsplan är en kort, personligt anpassad överenskommelse om vad som ska göras när lidandet eller självmordstankarna tilltar. Den bör ange dina varningssignaler, genomförbara strategier för att hantera svårigheter, personer eller miljöer som ger kontakt med andra, personer som kan hjälpa direkt, professionella kontakter och akutkontakter samt åtgärder för att minska tillgången till farliga medel. Den ska utarbetas tillsammans med dig, inte lämnas över som ett standardformulär. ^[4]

Formulera planen tillräckligt konkret för att den ska gå att använda när koncentrationen är nedsatt. Ange vem du kan kontakta och vad du kan säga i stället för att bara skriva ”ta kontakt”. Namnge en aktivitet som du har upplevt som uthärdlig, till exempel att lyssna på välbekant musik eller sitta tillsammans med någon som ger stöd, i stället för att skriva ”använd strategier”. Be om en kopia i ett format som du enkelt kommer åt.

Gå igenom praktiska hinder tillsammans. Vad händer om den första personen inte svarar? Om skammen gör det svårt att förklara? Vilken verksamhet är tillgänglig utanför kontorstid? Aktiviteter för att hantera svårigheter är alternativ, inte prov som du måste klara innan du söker akut hjälp. En plan får aldrig kräva att du går igenom varje steg medan faran ökar. Ett löfte om att inte göra ett självmordsförsök är ingen fullgod ersättning. ^[2]

Att göra miljön säkrare utan att skuldbelägga

Att minska tillgången till medel med hög dödlighet är en viktig del av suicidprevention. Tala öppet med det kliniska teamet om skjutvapen, läkemedel och andra relevanta riskkällor. Syftet är att skapa avstånd och tid under en kris, inte att straffa personen eller antyda att hen inte går att lita på. Kom överens om genomförbara åtgärder och vem som ska hjälpa till att genomföra dem. ^{[3], [4]}

När det gäller läkemedel kan du fråga förskrivaren eller apotekspersonalen hur säker förvaring, utlämning och tillgång kan ordnas utan att nödvändig behandling avbryts. Om flera kliniker förskriver läkemedel bör du be om samordning i stället för att anta att alla känner till hela läkemedelslistan. Sluta inte med nödvändiga läkemedel, dela inte receptbelagda läkemedel med andra och ändra inte doser på egen hand för att hantera säkerhetsproblem. ^{[6], [7]}

Stödpersoner kan hjälpa till att genomföra överenskomna åtgärder, men bör inte hantera ett skjutvapen eller en farlig situation som de inte kan hantera säkert. Berätta för klinikern om ett förslag skapar konflikt, begränsar tillgången till nödvändig behandling eller bygger på hjälp från någon som inte är tillgänglig. Fråga när tillfälliga lösningar ska omprövas och hur personen fortsatt ska vara delaktig i besluten.

Att välja behandling och rätt vårdnivå

Behandling av depression och åtgärder mot suicidrisk bör ske parallellt. Beroende på bedömningen kan vården omfatta psykoterapi, till exempel kognitiv beteendeterapi när den bedöms lämplig, läkemedel, praktiskt stöd och specialistbehandling. Fråga hur självmordstankar ska tas upp under behandlingen, vem som följer förändringar och vad som händer mellan besöken. En plan som enbart fokuserar på ett depressionsformulär kan missa en viktig säkerhetsfråga. ^{[6], [7]}

Öppenvård kan vara lämplig när säkerheten kan upprätthållas med stöd utanför sjukhus. Mer intensiva insatser kan behövas när det stödet inte räcker. Akut bedömning eller sjukhusvård kan vara nödvändig när den omedelbara säkerheten eller den fysiska hälsan inte kan upprätthållas. Beslutet bör utgå från aktuella behov och verksamhetens faktiska förutsättningar. ^{[2], [6]}

Vår jämförelse mellan privat behandling i boendemiljö och sjukhusbaserad slutenvård förklarar varför dessa vårdformer inte är utbytbara. Fråga vårdgivaren om nattbemanning, akuta insatser, läkemedelsansvar och rutiner för överföring till annan vård. THE BALANCE:s översikt över depressionsbehandling i Europa handlar om planerad privat vård, inte om ett alternativ till akut bedömning i USA. Utgå inte från att en verksamhet som erbjuder behandling i boendemiljö har kontinuerlig övervakning på sjukhusnivå eller erbjuder alla specialistinsatser.

Läkemedelsändringar kräver en tydlig uppföljningsplan

När depressionsbehandling inleds eller ändras behöver uppföljningen diskuteras, inte bara nästa recept. Rapportera snarast nya eller förvärrade självmordstankar, uttalad rastlöshet, agitation eller ovanliga förändringar i stämningsläget. NICE rekommenderar att suicidalitet följs upp en vecka efter insättning av ett antidepressivt läkemedel eller doshöjning hos vuxna mellan 18 och 25 år eller personer som bedöms ha förhöjd suicidrisk. Fortsatt uppföljning bör utgå från individuella behov. ^[6]

Fråga vilka symtom som bör leda till kontakt samma dag, hur du når förskrivaren och vad du ska göra utanför kontorstid. Berätta om biverkningar som gör det svårt att följa behandlingen. Vänta inte på ett rutinbesök om din säkerhet försämras, och utgå inte från att en planerad uppföljning innebär att du ska stå ut med förvärrade symtom fram till dess.

Om behandlingen inte har hjälpt kan du ta med anteckningar om vad som har förändrats, vad som fortfarande är svårt och vad som har hindrat vården. Be klinikern ompröva den preliminära diagnosen, bedöma om behandlingen har varit tillräcklig och gå igenom hinder för att få vård. Fortsatta beslut kräver en individuell bedömning; den här artikeln rekommenderar inte något läkemedel, någon dosändring eller nedtrappning. ^[6]

Samtidiga tillstånd och omständigheter har betydelse

Bedömningen bör omfatta mer än den aktuella depressionsdiagnosen. Berätta för klinikern om perioder med ovanligt ökad energi eller minskat sömnbehov, ångest, traumarelaterade symtom, kroppslig sjukdom, långvarig smärta samt förskrivna och icke förskrivna substanser. Bipolär sjukdom omfattar depressiva episoder, och medicinska tillstånd eller läkemedel kan bidra till depressionsliknande symtom. Dessa möjligheter kan påverka behandlingsbesluten. ^[7]

Alkohol- och droganvändning hör hemma i samtalet om säkerhet, inklusive eventuell ökning den senaste tiden och om användningen hänger samman med psykiskt lidande. Var ärlig om vad du tar för att sova eller klara situationen. Om fysiskt beroende kan föreligga bör du söka medicinsk rådgivning innan du gör abrupta förändringar. Vår guide till när alkoholabstinens inte kan hanteras säkert i öppenvård förklarar varför avgiftning på egen hand kan vara olämplig. ^{[2], [10]}

Beskriv också omständigheter som gör planen svår att följa: osäker boendesituation, våld i nära relationer, skulder, belastning av att vårda en närstående eller isolering. Fråga om teamet kan förmedla kontakt med relevanta praktiska stödinsatser. Behandlingen bör inte omvandla dessa svårigheter till ett påstående om att du bara behöver tänka mer positivt eller anstränga dig mer.

Hur familj och betrodda stödpersoner kan hjälpa

Fråga direkt och lugnt om du är orolig: ”Har du tankar på självmord?” Forskning som sammanfattas av NIMH visar att frågan inte ökar självmordstankar eller suicidalt beteende. Lyssna utan att diskutera om personens liv objektivt sett är bra. Tacka för att personen berättar och hjälp till att skapa kontakt med lämplig vård. Undvik skuldbeläggande uttalanden om vad ett självmord skulle innebära för familjen. ^[3]

För stöd i vardagen är det bättre att komma överens om konkreta uppgifter än att ge vaga löften om ständig tillgänglighet. Du kan erbjuda skjuts, hjälp att boka ett besök eller kontakt vid en överenskommen tid. Fråga personen vilka delar av säkerhetsplanen hen vill dela. Berätta för teamet om du inte kan ge det stöd som planen förutsätter.

En betrodd stödperson behöver inte vara en släkting. Diskutera alternativ om familjerelationerna är otrygga eller mycket konfliktfyllda. Även stödpersoner behöver gränser och eget stöd. Ingen bör bli ensam ansvarig för att förebygga självmord. Be teamet klargöra vem du ska kontakta om oron ökar och hur relevanta iakttagelser kan förmedlas.

Uppföljning, vårdövergångar och återhämtning

Be om en tydlig plan för uppföljning innan du lämnar akutmottagning, sjukhus eller annan vård med högre intensitet. Klargör vem som är ansvarig kliniker, när nästa kontakt ska ske, hur läkemedelsbehandlingen ska fortsätta utan avbrott och vad som händer om ett besök inte blir av. NICE rekommenderar en första eftervårdsinsats inom 48 timmar efter den psykosociala bedömningen efter självskada om oro för säkerheten kvarstår. Denna brittiska rekommendation stöder skyndsam planering, men är inte en allmän garanti om vård i USA. ^[5]

Det finns evidens som stöder att säkerhetsplanering kombineras med fortsatt kontakt. En kohortstudie från 2018 inom Veterans Health Administration fann att säkerhetsplanering tillsammans med telefonuppföljning var förknippad med färre suicidala beteenden och större deltagande i öppenvård än sedvanlig vård. Studien var inte randomiserad, omfattade främst män och undersökte personer för vilka sjukhusinläggning inte bedömdes vara indicerad. Resultaten bevisar inte att en skriftlig plan ensam förebygger självmord och kan inte förutsäga utfallet för en enskild person. ^[8]

Även studien ED-SAFE 2 fann förbättrade suicidrelaterade utfall efter att akutmottagningar hade infört ett bredare paket för förbättrad vård, där gemensam säkerhetsplanering ingick. Eftersom flera förändringar infördes samtidigt kan resultaten inte särskilja effekten av en enskild komponent. ^[9]

Följ upp både säkerhet och vardagsfunktion under återhämtningen. Berätta för teamet vad som gör det svårt att äta, sova, komma på besök eller återknyta kontakten med andra. Revidera säkerhetsplanen när kontakter eller omständigheter förändras. Återkommande tankar är ett skäl att söka stöd och ompröva vården, inte ett bevis på att tidigare framsteg var meningslösa.