Abilità DBT per il disturbo borderline: il loro ruolo in un programma di trattamento completo

Le abilità DBT per il disturbo borderline di personalità sono strumenti pratici per i momenti difficili, ma apprendere un’abilità non equivale a ricevere un programma di trattamento completo. Questa guida illustra le quattro aree di abilità, come esercitarsi in modo realistico e quali domande porre nella scelta delle cure. L’autoaiuto può sostenere il trattamento, ma non può sostituire una valutazione individualizzata o il supporto nelle situazioni di crisi.

Perché le abilità DBT sono importanti nel disturbo borderline

Il disturbo borderline di personalità può comportare emozioni intense, paura dell’abbandono, impulsività, un senso di sé instabile e dinamiche relazionali dolorose. Le esperienze variano e non tutte le persone manifestano autolesionismo o pensieri suicidari. La terapia dialettico-comportamentale (DBT) è stata sviluppata per il disturbo borderline e insegna a rispondere in modo più efficace alle emozioni e alle situazioni difficili. ^[1]

Per chi si sente rifiutato dopo un messaggio rimasto senza risposta, l’obiettivo immediato potrebbe essere evitare di inviare una serie di messaggi pieni di rabbia. L’obiettivo a lungo termine potrebbe essere comprendere la paura, comunicare con chiarezza e costruire relazioni che consentano sia vicinanza sia indipendenza. Le abilità collegano questi obiettivi, ma non sostituiscono il lavoro sulle circostanze che alimentano il disagio.

Accettazione e cambiamento vanno di pari passo: il dolore merita di essere riconosciuto, e alcune risposte possono comunque richiedere un cambiamento. Per conoscere il modello terapeutico più ampio, si veda come funziona la terapia dialettico-comportamentale. Questa guida si concentra sull’applicazione delle abilità al disturbo borderline e sulla scelta del supporto che le accompagna.

La valutazione viene prima della scelta di un corso di abilità

Una valutazione utile esplora ciò che porta a cercare un trattamento, cosa si desidera cambiare e quali aspetti delle cure precedenti siano stati utili o trascurati. Dovrebbe considerare sintomi, salute fisica, storia farmacologica, relazioni, contesto culturale, funzionamento e sicurezza attuale. L’American Psychiatric Association raccomanda un piano di trattamento completo e centrato sulla persona, anziché una scelta terapeutica basata soltanto sulla diagnosi. ^[2]

È utile portare esempi della vita quotidiana: isolarsi dopo una critica, fare acquisti impulsivi, faticare a recarsi al lavoro o sentirsi incapaci di tollerare l’incertezza. Questi esempi aiutano a trasformare preoccupazioni generali in obiettivi terapeutici. È opportuno chiedere come il professionista distingue il disturbo borderline da altre condizioni e come spiegherà le proprie conclusioni.

Vanno discusse anche le difficoltà pratiche, tra cui orari, costi, trasporti, impegno richiesto dalla lettura e disagio nei gruppi. Sono aspetti da considerare nella pianificazione, non prove di una mancanza di volontà di stare meglio. La guida del sito alla valutazione e cura del disturbo borderline e della disregolazione emotiva descrive cure individualizzate per adulti; qualsiasi raccomandazione terapeutica specifica richiede comunque una valutazione.

DBT completa, training delle abilità con supporto clinico e autoaiuto

La DBT standard completa combina terapia individuale, training delle abilità, coaching tra le sedute e un gruppo di consultazione per i terapeuti. Le sedute individuali collegano le abilità agli obiettivi terapeutici; il coaching ne sostiene l’uso nella vita quotidiana; il gruppo di consultazione supporta i clinici nell’erogazione del trattamento. Un corso di abilità, da solo, non comprende tutte queste componenti. ^{[3], [4]}

Il training delle abilità con supporto clinico può essere offerto insieme a un altro piano di trattamento o a una gestione coordinata del caso. Una terapia ispirata alla DBT utilizza alcuni principi o tecniche senza necessariamente fornire una DBT completa. Libri, video e schede di lavoro sono risorse di autoaiuto. È opportuno chiedere ai professionisti di denominare con precisione l’approccio e di spiegare chi si occupa del rischio, dei problemi individuali e del coordinamento.

In uno studio randomizzato del 2015 su donne con disturbo borderline e alto rischio suicidario, i trattamenti che includevano il training delle abilità hanno prodotto un miglioramento maggiore dell’autolesionismo non suicidario e della depressione rispetto alla condizione DBT priva di tale training. Tutte le condizioni prevedevano professionisti formati che utilizzavano un protocollo di gestione del rischio suicidario. Non si trattava di uno studio sull’autoaiuto senza supporto clinico. ^[4]

I risultati sostengono l’importanza delle abilità come componente del trattamento, non rappresentano una garanzia per ogni paziente. Anche la DBT completa ha mostrato vantaggi rispetto ad alcuni esiti. La popolazione studiata, il supporto clinico, la durata del trattamento e l’esito misurato sono tutti elementi rilevanti nell’interpretare le affermazioni sull’efficacia. ^[4]

Mindfulness: distinguere l’esperienza dall’azione immediata

Nella DBT, la mindfulness consiste nel prestare attenzione all’esperienza presente anziché seguirla automaticamente. Si può osservare un’emozione, descrivere ciò che sta accadendo e riportare l’attenzione al compito che si sta svolgendo. Non richiede di svuotare la mente né di condividere i pensieri che provocano disagio. ^[5]

Per esempio, dopo l’annullamento di un impegno, si può provare a distinguere tre elementi da discutere con il terapeuta: l’evento, la propria interpretazione e l’impulso. L’evento è che qualcuno ha annullato un impegno. L’interpretazione potrebbe essere di non contare per quella persona. L’impulso potrebbe essere quello di interrompere subito la relazione. Tenere separati questi elementi crea lo spazio per considerare una risposta diversa.

Un obiettivo realistico di pratica potrebbe essere accorgersi della propria reazione prima di inviare un messaggio, anche se l’emozione rimane intensa. È opportuno chiedere al professionista di adattare gli esercizi che risultano eccessivamente gravosi o inadeguati. L’obiettivo è una consapevolezza utile, non sopportare il disagio soltanto per completare un esercizio.

Tolleranza della sofferenza: attraversare un momento difficile in sicurezza

La tolleranza della sofferenza si concentra sul superare il dolore emotivo senza aggiungere conseguenze dannose. È particolarmente rilevante quando una situazione non può essere modificata immediatamente. Non significa tollerare abusi, accettare circostanze pericolose o rimandare un aiuto medico necessario. ^[5]

È utile elaborare con il terapeuta una risposta breve e accessibile ai fattori scatenanti già noti. Di fronte a un messaggio doloroso, potrebbe significare sospendere la conversazione, spostarsi in un ambiente più tranquillo e ricorrere a un’attività concordata per calmarsi prima di decidere cosa dire. L’obiettivo immediato è un passo successivo più sicuro, non risolvere l’intera relazione.

Il piano di esercitazione dovrebbe distinguere il disagio ordinario da una crisi che richiede aiuto esterno. È importante evitare che la pratica delle strategie di gestione diventi una prova di resistenza. Se gli impulsi diventano più difficili da gestire, occorre ricorrere al proprio piano di sicurezza e contattare un supporto, anziché continuare a provare altre schede di lavoro. Le abilità favoriscono la sicurezza; non dimostrano che si possa affrontare ogni situazione da soli.

Regolazione emotiva: comprendere le emozioni e scegliere una risposta

La regolazione emotiva non è soppressione delle emozioni. Implica riconoscerle, comprenderne i messaggi e scegliere risposte adatte alla situazione. Le abilità comprendono la verifica dei fatti, la risoluzione dei problemi e la valutazione di quanto un impulso ad agire possa aiutare a raggiungere i propri obiettivi. ^[8]

Verificare i fatti significa esaminare ciò che si sa e ciò che si è dedotto. Se un amico non ha risposto, si sa che il messaggio è rimasto senza risposta. Potrebbe non esserne noto il motivo. Questa distinzione non cancella la paura o la delusione, ma può impedire che una supposizione diventi l’unica spiegazione.

L’azione opposta consiste nel rispondere diversamente da quanto suggerisce un impulso guidato dall’emozione, quando tale impulso non è efficace. Un terapeuta potrebbe aiutare a esercitarsi a rispondere con calma anziché urlare. Non è un invito a ignorare il pericolo, riprendere i contatti con una persona abusante o affrontare ricordi traumatici senza una guida professionale. ^[8]

Nel valutare la vulnerabilità emotiva, è utile discutere di sonno, abitudini alimentari, malattie fisiche e sovraccarico sensoriale. Un piano di esercitazione dovrebbe essere attuabile nelle reali condizioni di salute e di vita della persona, non diventare un altro insieme di regole per cui sentirsi in colpa. ^[8]

Efficacia interpersonale: richieste, confini e riparazione

Le abilità di efficacia interpersonale riguardano il chiedere ciò di cui si ha bisogno, dire di no, mantenere le relazioni e tutelare il rispetto di sé. Questi obiettivi possono entrare in conflitto. Ottenere una rassicurazione immediata, per esempio, potrebbe non coincidere con il costruire una relazione in cui entrambe le persone possano esprimere i propri bisogni. ^[5]

Per esercitarsi, si può sostituire un’accusa generica con una richiesta specifica: 'Quando i programmi cambiano, potresti avvisarmi il prima possibile?' È utile discutere di cosa si farebbe se la risposta fosse negativa. Una richiesta è più chiara quando non dipende dal far sentire in colpa un’altra persona o dal pretendere certezze che non può offrire.

Anche la riparazione merita di essere praticata. Si può riconoscere un comportamento poco utile senza condannare l’intera propria persona: 'Ho inviato messaggi offensivi perché avevo paura. Voglio affrontare la situazione in modo diverso.' Il professionista può aiutare a riflettere sulla responsabilità personale, sui confini e sulla sicurezza della relazione. Una comunicazione efficace non può garantire la collaborazione dell’altra persona.

Rendere realistica la pratica tra le sedute

Il training delle abilità prevede esercitazione e riesame, non soltanto l’ascolto di una spiegazione. I programmi DBT possono utilizzare schede diario per monitorare emozioni, impulsi, comportamenti e uso delle abilità. È utile portare in terapia anche i tentativi incompleti o non riusciti: possono aiutare a individuare dove il piano richiede un adattamento. ^[3]

È opportuno scegliere con il professionista una situazione gestibile, anziché iniziare dal fattore scatenante più travolgente. Occorre specificare quando esercitarsi, cosa provare e cosa si desidera imparare. Per esempio: 'Se noto l’impulso di inviare un altro messaggio per cercare rassicurazioni, mi fermerò e riesaminerò la richiesta che desidero davvero fare.'

In seguito, è utile annotare ciò che è successo con parole semplici. L’abilità è venuta in mente? Le istruzioni erano poco chiare? Sarebbe servito aiuto prima? Un progresso significativo potrebbe consistere nel chiedere supporto più tempestivamente o nel ridurre le conseguenze di una discussione, anziché nell’eliminare il disagio. Se gli esercizi tra le sedute risultano poco accessibili, è opportuno chiedere materiali più semplici o una prova guidata.

Condizioni concomitanti e altre opzioni di cura

Il disturbo borderline può coesistere con depressione, ansia, disturbo da stress post-traumatico, disturbi da uso di sostanze, disturbi dell’alimentazione, ADHD o disturbo bipolare. La sovrapposizione dei sintomi può complicare la valutazione. Un corso di abilità non dovrebbe diventare un motivo per trascurare un’altra condizione o presumere che ogni difficoltà faccia parte del disturbo borderline. ^[1]

È opportuno chiedere quali problemi richiedano un trattamento aggiuntivo, quale professionista ne sia responsabile e come verranno coordinate le cure. Le abilità di gestione del disagio possono favorire la partecipazione, ma non dimostrano che un trattamento specialistico per dipendenze, disturbi dell’alimentazione o traumi sia superfluo. Non si devono tentare esercizi di esposizione al trauma in autonomia.

La psicoterapia strutturata è centrale nella cura del disturbo borderline. Le indicazioni dell’APA sostengono approcci strutturati basati sulle evidenze e non identificano una psicoterapia come standard di riferimento universale. I farmaci non sostituiscono questo lavoro; qualsiasi prescrizione mirata al disturbo borderline dovrebbe avere uno scopo misurabile, essere limitata nel tempo e affiancare la psicoterapia. ^[2]

Se un farmaco tratta una condizione distinta, è opportuno discuterne l’indicazione e il monitoraggio con il prescrittore. È utile chiedere quale beneficio ci si attenda e quando il piano verrà riesaminato. Non bisogna interrompere i farmaci o modificarne le dosi autonomamente. ^[1]

Piano di sicurezza e scelta del livello assistenziale appropriato

È opportuno concordare con il professionista un piano di sicurezza scritto che includa segnali di allarme, strategie di gestione, contatti di supporto e modalità di accesso alle cure urgenti. Occorre chiarire cosa accade quando il terapeuta non è disponibile. Il coaching sulle abilità tra le sedute ha dei limiti e non si deve presumere che fornisca assistenza continuativa per le emergenze. ^{[3], [6], [7]} La guida alla valutazione dell’autolesionismo e alla pianificazione della sicurezza nel disturbo borderline può essere utilizzata per preparare domande su questi accordi.

Negli Stati Uniti, in presenza di pensieri suicidari o di una crisi legata alla salute mentale o all’uso di sostanze, chiamare o inviare un messaggio al 988. Chiamare il 911 in caso di pericolo fisico immediato o emergenza medica, comprese lesioni gravi. Quando è necessario un intervento di emergenza, non attendere un appuntamento ordinario o la risposta di una clinica privata. ^[7]

Le linee guida NICE del Regno Unito raccomandano di considerare alternative territoriali prima del ricovero psichiatrico per acuti. Prevedono la possibilità di valutare il ricovero per crisi che comportino un rischio significativo non gestibile altrove, oppure il ricovero obbligatorio ai sensi del Mental Health Act. Si tratta di raccomandazioni del Regno Unito, non di criteri di ricovero statunitensi. ^[6]

È opportuno chiedere cosa possa effettivamente offrire il contesto assistenziale proposto. La nostra guida al confronto tra trattamento residenziale privato e ricovero ospedaliero spiega le differenze nelle capacità assistenziali nel contesto delle cure private europee. THE BALANCE non è un servizio di emergenza e l’assistenza residenziale non deve essere considerata intercambiabile con un ospedale per acuti.

Supporto familiare, recupero e verifica dei progressi

Con il consenso della persona, i familiari o altre persone di fiducia possono imparare a sostenere gli obiettivi terapeutici. Si può valutare di concordare una risposta calma al disagio, confini coerenti e contatti chiari per le crisi. Anche chi offre supporto potrebbe aver bisogno di un proprio percorso di consulenza psicologica. Le evidenze che dimostrano specificamente i benefici della terapia familiare per il disturbo borderline rimangono limitate. ^[1]

Validare l’esperienza emotiva non significa necessariamente concordare con ogni interpretazione. Una persona di supporto potrebbe dire: 'Capisco che il cambiamento di programma ti abbia fatto soffrire,' mantenendo al contempo un confine sul modo in cui vengono gestiti i disaccordi. È utile chiedere quale supporto sia gradito, anziché trasformare i familiari in controllori degli esercizi da svolgere.

I progressi vanno riesaminati in termini significativi per la persona: modalità più sicure di affrontare le difficoltà, meno comportamenti destabilizzanti, relazioni più stabili o ripresa di attività importanti. È opportuno pianificare le transizioni prima della fine del trattamento, includendo gli appuntamenti successivi e le modalità per chiedere aiuto se le difficoltà aumentano. Il NICE raccomanda accordi espliciti per gestire il disagio e le crisi future e per riaccedere ai servizi. ^[6]

Per gli adulti che valutano cure all’estero, la panoramica di THE BALANCE sul trattamento del disturbo borderline in Europa descrive la pianificazione individualizzata di cure private. Alcuni principi o abilità DBT possono far parte di un piano; questo non dovrebbe essere presentato come DBT completa se non viene confermata la presenza di tutte le componenti necessarie.