Thérapie systémique et familiale

Une approche relationnelle qui examine les schémas, les rôles, la communication et le contexte élargi, sans réduire une personne au problème.

Qu’est-ce que la thérapie systémique et familiale ?

La thérapie systémique et familiale appréhende les difficultés psychologiques à la lumière des schémas et des contextes dans lesquels vit une personne. Elle prend en compte non seulement les symptômes chez un individu, mais aussi la communication, les relations, les rôles, les attentes, les transitions, la culture, le travail, la santé, les pertes et la manière dont les personnes réagissent les unes aux autres au fil du temps.

Le terme systémique ne signifie pas qu’une famille est à l’origine d’un trouble de santé mentale ou d’une addiction. Il signifie que les difficultés et les tentatives pour y répondre peuvent s’organiser au sein d’un système plus large. Par exemple, une personne peut dissimuler sa détresse pour protéger son partenaire, tandis que celui-ci intensifie sa surveillance parce qu’il perçoit un risque. Ces deux réactions peuvent être compréhensibles, mais ensemble, elles peuvent engendrer du secret, de la méfiance et une escalade des conflits.

La thérapie systémique peut concerner une personne, un couple, certains proches ou un autre réseau significatif. Le format est déterminé par l’objectif clinique. Une personne peut suivre une psychothérapie systémique sans faire participer des membres de sa famille aux séances, tandis que les séances réunissant plusieurs personnes exigent un consentement clair et des limites définies.

Considérer la personne dans son contexte

Un diagnostic peut être utile sur le plan clinique, mais il n’explique pas toute une vie. Le travail systémique s’interroge sur la manière dont le problème se manifeste dans différentes relations et différents contextes, sur le sens que les personnes lui attribuent, sur ce qui a changé et sur les réactions susceptibles d’entretenir involontairement la détresse.

Le thérapeute peut explorer l’histoire familiale, la migration, le deuil, la fortune, les fonctions de direction, le rôle d’aidant, la loyauté, la religion, la visibilité publique, la maladie, la parentalité, la succession ou les conflits entre attentes personnelles et collectives. Ce contexte ne vise pas à remplacer une évaluation psychiatrique ou médicale. Il sert à comprendre pourquoi un même symptôme peut avoir des fonctions et des conséquences différentes selon les personnes.

Une attention est également portée aux forces. Les familles disposent souvent de ressources, de connaissances et d’engagements susceptibles de soutenir le rétablissement, une fois reconnus et organisés plus efficacement.

Schémas, rôles et limites

Les systèmes familiaux développent des rôles et des règles, dont beaucoup ne sont jamais énoncés directement. Une personne peut devenir celle qui prend les décisions, une autre le médiateur, une autre encore le patient désigné, et une autre celle qui préserve le caractère privé des problèmes. Ces rôles ont pu autrefois être adaptatifs, puis devenir restrictifs.

La thérapie peut rendre visibles des séquences récurrentes : la critique suivie du retrait, l’anxiété suivie d’une recherche de réassurance, l’usage de substances suivi d’un sauvetage, ou le conflit suivi d’une réparation financière ou pratique sans que le problème sous-jacent soit abordé. L’objectif n’est pas de désigner un coupable. Il est de créer suffisamment de clarté pour que les participants puissent réagir différemment.

Les limites sont envisagées à plusieurs niveaux, notamment en ce qui concerne la vie privée, l’argent, le travail, la parentalité, le personnel de maison, les conseillers et les contacts pendant le traitement. Des limites saines ne correspondent ni à un isolement complet ni à un accès sans restriction. Elles sont explicites, proportionnées et compatibles avec la sécurité.

Qui participe à la thérapie familiale ?

La participation peut inclure les conjoints, partenaires, parents, enfants adultes, frères et sœurs ou d’autres personnes qui jouent un rôle important dans la vie du client. Dans certains cas, un professionnel ou un aidant de confiance peut apporter des informations factuelles ou participer à une discussion de planification définie, mais cela ne signifie pas qu’il devient participant à la thérapie.

La personne qui reçoit le traitement reste au centre. Un proche qui a initié ou financé les soins n’obtient pas automatiquement accès aux séances, aux dossiers ou aux décisions thérapeutiques. Chaque participant devrait comprendre l’objectif de la rencontre, ce que la confidentialité peut et ne peut pas signifier dans un travail réunissant plusieurs personnes, et si des informations peuvent être partagées en dehors de la séance.

Des entretiens séparés peuvent parfois être utiles sur le plan clinique. Ils ne devraient pas devenir un canal caché par lequel une personne cherche à amener le thérapeute à prendre parti. Le thérapeute devrait expliquer sa politique relative aux révélations individuelles et aux secrets avant le début du travail de fond.

La thérapie systémique dans le traitement des addictions

L’addiction affecte les relations, et les relations peuvent influencer le rétablissement. Les familles peuvent réagir en venant au secours de la personne, en la confrontant, en évitant le sujet, en exerçant une surveillance, en gardant le secret ou en gérant des crises à répétition. Ces réactions naissent souvent de la peur et de l’attention portée à l’autre, même lorsqu’elles ne sont plus utiles.

La thérapie systémique peut clarifier la manière dont l’usage de substances a modifié la confiance, les responsabilités, les finances, la parentalité, l’intimité et la communication. Elle peut soutenir l’élaboration d’accords relatifs à l’accès aux substances, aux réponses à apporter en urgence, aux contacts avec les professionnels, aux attentes au sein du foyer et aux signes avant-coureurs de rechute. Les membres de la famille peuvent également réfléchir au soutien dont ils ont eux-mêmes besoin.

Le travail avec la famille ne remplace pas la stabilisation médicale ou la prise en charge du sevrage, la médecine des addictions, les médicaments, la thérapie individuelle ou la prévention des rechutes. Il contribue à un plan plus large lorsque les schémas relationnels influencent de manière substantielle le risque ou le rétablissement.

Santé mentale, traumatisme et difficultés liées à l’alimentation

Les approches systémiques peuvent être pertinentes lorsque la dépression, l’anxiété, la psychose, le traumatisme, les troubles des conduites alimentaires ou d’autres préoccupations de santé mentale affectent les relations proches et sont affectés par elles. L’orientation varie selon la présentation clinique. Elle peut consister à réduire des accommodements peu utiles, à améliorer la communication, à renforcer le soutien ou à aider les proches à comprendre les symptômes et le traitement.

Le travail systémique tenant compte des traumatismes évite toute révélation forcée et reconnaît les différences de pouvoir, de mémoire et de sécurité. Un récit familial ne devrait jamais prévaloir sur celui du client ni être utilisé pour minimiser un préjudice. Lorsque des séances conjointes exposeraient une personne à l’intimidation ou à des représailles, un traitement séparé et une planification de la sécurité sont prioritaires.

Des traitements spécifiques à chaque trouble devraient rester disponibles. La thérapie familiale ne constitue pas un substitut universel aux médicaments, à la psychothérapie individuelle, à la réhabilitation nutritionnelle, aux traitements fondés sur l’exposition ou aux soins hospitaliers.

Travail systémique avec des familles en vue et multigénérationnelles

Au sein des familles à haut patrimoine et à très haut patrimoine, le traitement peut recouper la gouvernance familiale, la succession, les trusts, la propriété d’entreprises, les résidences multiples, la résidence internationale et des attentes de longue date en matière de confidentialité. Ces circonstances ne créent pas une psychologie différente, mais elles peuvent compliquer la question de savoir qui détient l’information et l’influence.

Un family office, un avocat, un trustee ou un conseiller peut aider à organiser le traitement. Son rôle pratique devrait être distinct de l’autorité clinique. Le financement des soins ne donne pas à une personne ou à une institution le droit d’orienter la thérapie ou d’obtenir des informations confidentielles sans fondement approprié.

Le travail systémique peut aider à distinguer la préoccupation du contrôle, le soutien du sauvetage, et la continuité familiale de la pression visant à préserver les apparences. Il peut également éviter que les proches ne soient considérés uniquement comme des prolongements du principal détenteur de la fortune ou de la personnalité publique.

Que se passe-t-il lors d’une séance ?

Un thérapeute systémique peut demander aux participants de décrire une difficulté selon différentes perspectives, de retracer une interaction récurrente, de considérer des transitions importantes ou d’explorer la manière dont chaque personne comprend le problème. Les questions visent à élargir la perspective plutôt qu’à prouver qu’un récit est correct.

Les méthodes peuvent inclure la cartographie des relations, l’examen d’une chronologie familiale, le recadrage d’un schéma, l’exercice d’une conversation différente, la clarification des limites ou l’élaboration d’un accord pratique. Les séances peuvent être émotionnellement exigeantes, en particulier lorsque la confiance a été entamée. Le thérapeute régule le rythme et veille à la participation, au silence et aux rapports de pouvoir.

Le travail devrait avoir un objectif défini. Les séances familiales ne sont pas ajoutées simplement parce que des proches sont disponibles, ni utilisées comme un élément cérémoniel de la sortie de soins.

Consentement, confidentialité et partage d’informations

La confidentialité devient plus complexe lorsque plusieurs personnes participent. Le thérapeute devrait expliquer qui est le client, qui détient le dossier, ce qui peut être consigné, comment sont traitées les communications individuelles et quelles limites s’appliquent en matière de risque, de protection et de droit.

Les participants ne devraient pas supposer que tout ce qui est révélé en privé peut rester secret vis-à-vis des autres lorsque cela affecte directement l’intégrité ou la sécurité du travail conjoint. Les services appliquent des politiques différentes ; la politique pertinente devrait être énoncée avant le début de la thérapie.

Lorsque des proches, des family offices ou des cliniciens déjà impliqués interviennent, les informations devraient être partagées dans un but explicite et avec les autorisations appropriées. La discrétion opérationnelle ne dispense pas des obligations professionnelles de documentation.

Lorsque le travail familial conjoint peut ne pas être approprié

Les séances conjointes peuvent être contre-indiquées ou reportées en cas de violence active, de contrôle coercitif, d’intimidation crédible, d’instabilité sévère, d’intoxication non prise en charge, de sevrage aigu, de risque suicidaire immédiat, de préoccupations sérieuses en matière de protection ou d’impossibilité de participer volontairement.

Dans ces circonstances, une évaluation séparée, des soins médicaux, une intervention de crise, une thérapie individuelle ou des mesures juridiques et de protection peuvent être nécessaires. Un thérapeute ne devrait pas présenter le refus d’un travail conjoint comme une résistance lorsque la personne protège sa sécurité.

Même lorsque la thérapie familiale est appropriée, la participation de chaque proche n’est pas nécessaire. Le plus petit groupe en mesure de répondre à l’objectif clinique est souvent préférable.

Données probantes et limites

Les interventions systémiques et familiales disposent de données probantes dans certains contextes, notamment dans certains parcours de soins liés à la psychose, aux troubles du comportement alimentaire, aux enfants et adolescents, aux couples et aux addictions. Les résultats dépendent de la population, du modèle, des compétences du thérapeute, de l’intensité du traitement et de la condition de comparaison.

Le terme de thérapie familiale recouvre de multiples approches ; les résultats ne doivent donc pas être appliqués indistinctement. Des données probantes soutenant une intervention familiale structurée pour un diagnostic donné ne démontrent pas que toute réunion familiale améliorera chaque trouble.

Il est également difficile d’attribuer les progrès à une seule méthode dans le cadre de soins multidisciplinaires. THE BALANCE devrait donc préciser l’objectif spécifique du travail systémique et évaluer s’il améliore la communication, la sécurité, l’adhésion au traitement ou le fonctionnement pratique.

Évaluation et pertinence

Avant de retenir une thérapie systémique ou familiale, l’équipe prend en compte les objectifs du client, les symptômes actuels, la structure familiale, la culture, les relations, le consentement, le risque, les traitements antérieurs, ainsi que les bénéfices et contraintes potentiels liés à l’implication d’autres personnes. L’évaluation précise également s’il s’agit d’une psychothérapie systémique individuelle, d’une thérapie de couple, d’une thérapie familiale ou d’une réunion de planification du traitement.

Le clinicien responsable devrait identifier tout conflit d’intérêts et définir qui est responsable de l’intervention. Le recours à des interprètes, la participation à distance et la présence de membres de la famille à l’international peuvent nécessiter des dispositions supplémentaires en matière de confidentialité et de technique.

Lorsqu’un membre de la famille a besoin de son propre traitement, il devrait bénéficier d’une évaluation indépendante plutôt que d’être traité de manière informelle dans le cadre du programme résidentiel d’une autre personne.

La thérapie systémique et familiale au sein du modèle THE BALANCE

Chez THE BALANCE, le travail systémique peut être envisagé dans le cadre de l’évaluation et de la planification du traitement et coordonné avec les soins psychiatriques, médicaux, psychologiques, liés aux addictions, nutritionnels et résidentiels. Il n’est pas proposé comme une réponse isolée à toutes les difficultés.

Dans le cadre d’un traitement résidentiel entièrement privé, le calendrier et la participation peuvent être organisés autour d’un seul client plutôt que d’un programme partagé. Cela peut permettre des réunions familiales soigneusement préparées, un soutien individuel du client avant et après une séance, ainsi qu’une collaboration avec les professionnels déjà impliqués lorsque celle-ci est autorisée.

Le modèle centré sur un seul client ne donne pas aux proches un accès illimité. Les droits du client, la sécurité clinique et l’objectif du traitement restent centraux, que la famille soit connue du public, mobile à l’international ou étroitement impliquée dans le financement et la logistique.

Planification des progrès et de la continuité des soins

Les progrès peuvent inclure une communication plus claire, une réduction de l’escalade, un soutien plus réaliste, de meilleures limites, une plus grande adhésion au traitement, une meilleure reconnaissance des signes d’alerte, ou la capacité d’une famille à tolérer les désaccords sans retomber dans des schémas de crise.

Avant la fin du traitement résidentiel, les accords utiles devraient être transposés dans la vie quotidienne. Le plan peut préciser qui communique avec les cliniciens, comment les responsabilités professionnelles et familiales reprennent, ce qui se passe si le risque augmente, et quel thérapeute local poursuivra le travail systémique ou familial.

La continuité des soins ne devrait pas entretenir une dépendance à l’équipe de traitement. Elle devrait établir une structure proportionnée pouvant être transférée à des professionnels dûment qualifiés dans la juridiction de résidence du client.

Questions fréquemment posées