Trattamento psicologico e comportamentale individuale per le dipendenze, integrato con assistenza medica, psichiatrica, relazionale e orientata al recupero.
La dipendenza può limitare le possibilità di scelta di una persona molto prima che la sua vita appaia visibilmente fuori controllo. L’uso di sostanze o un comportamento compulsivo possono associarsi a stress, gratificazione, sonno, lavoro, relazioni, trauma, regolazione emotiva, situazioni sociali, dipendenza fisica o alla necessità di sottrarsi temporaneamente a uno stato interiore.
La consulenza per le dipendenze crea un contesto strutturato nel quale è possibile comprendere e modificare questi schemi. Il lavoro può riguardare motivazione, fattori scatenanti, craving, abitudini, regolazione emotiva, processi decisionali, rischio di ricaduta, relazioni, conseguenze e preparazione alla vita dopo il trattamento.
Presso THE BALANCE, la consulenza per le dipendenze non è considerata una conversazione settimanale generica né una cura a sé stante. È integrata in un piano basato sulla valutazione, che può comprendere anche assistenza psichiatrica, psicoterapia, trattamento medico, gestione dell’astinenza, farmaci, trattamento del trauma, lavoro con la famiglia, interventi sul sonno e sulla salute fisica e continuità assistenziale.
Ogni programma residenziale completamente privato è dedicato a un solo cliente. La consulenza può quindi essere adattata alla storia individuale di uso di sostanze, al quadro psicologico, alle responsabilità, alle esigenze di riservatezza, alle relazioni, all’ambiente e alla personale definizione di un recupero significativo.
Che cos’è la consulenza per le dipendenze?
Consulenza per le dipendenze è un termine ampio che indica un lavoro psicologico e comportamentale strutturato, finalizzato ad aiutare una persona a comprendere e modificare gli schemi associati all’uso di sostanze o a un altro comportamento di dipendenza.
L’obiettivo non consiste semplicemente nel dire a qualcuno di smettere. Una consulenza efficace esamina ciò che accade prima, durante e dopo il comportamento e ciò che continua a rinforzarlo.
A seconda della persona, il trattamento può approfondire:
- craving e fattori scatenanti;
- schemi abituali e routine;
- regolazione emotiva;
- stress e pressioni;
- trauma ed esperienze avverse, ove clinicamente rilevanti;
- gratificazione e impulsività;
- evitamento e strategie di coping;
- relazioni e dinamiche familiari;
- pressioni lavorative e legate alla performance;
- sonno e salute fisica;
- sintomi psichiatrici;
- contesti sociali;
- conseguenze dell’uso di sostanze;
- motivazione e ambivalenza rispetto al cambiamento;
- rischio di ricaduta e continuità assistenziale.
L’obiettivo è comprendere la funzione che la sostanza o il comportamento ha acquisito nella vita della persona e sviluppare alternative più sicure e sostenibili.
Comprendere la dipendenza
La dipendenza è più complessa di una mancanza di disciplina o forza di volontà. I disturbi da uso di sostanze possono comportare cambiamenti nei sistemi di gratificazione, motivazione, apprendimento, risposta allo stress, processo decisionale, comportamento e dipendenza fisica, e sono al contempo influenzati da fattori psicologici, sociali, evolutivi, genetici e ambientali.
Una persona può continuare a usare una sostanza nonostante conseguenze sempre più gravi. Può proporsi ripetutamente di ridurne o interromperne l’uso, trovando però difficile farlo; dedicare molto tempo a procurarsi le sostanze o a riprendersi dai loro effetti; avvertire un craving intenso; perdere il controllo sulla quantità o sulla frequenza; oppure continuare nonostante i danni alla salute, al lavoro, alle relazioni o ad altre priorità.
Con alcune sostanze possono verificarsi tolleranza e astinenza, ma nessuna delle due è necessaria per ogni diagnosi di disturbo da uso di sostanze. Analogamente, una persona può avere una dipendenza clinicamente significativa pur mantenendo un elevato livello di funzionamento in determinate aree della vita.
Per dirigenti, fondatori d’impresa, professionisti, personaggi pubblici e altre persone ad alto funzionamento, il successo esteriore può talvolta ritardare il riconoscimento della gravità del problema. La valutazione clinica si concentra quindi sul quadro complessivo, anziché verificare se una persona corrisponda a uno stereotipo della dipendenza.
Che cosa mira a cambiare la consulenza per le dipendenze
La consulenza per le dipendenze non consiste principalmente nell’individuare un singolo evento nascosto che avrebbe “causato” la dipendenza. Alcune persone presentano traumi identificabili, patologie psichiatriche, schemi familiari o fattori ambientali altamente rilevanti. Per altre, il quadro deriva da una combinazione più complessa di vulnerabilità biologica, esposizione ripetuta, rinforzo, stile di vita, stress, opportunità e comportamento appreso.
Il terapeuta sviluppa una formulazione clinica di lavoro, anziché presumere una spiegazione universale.
La consulenza può mirare ad aiutare il cliente a:
- comprendere gli schemi di consumo e le relative conseguenze;
- riconoscere più precocemente le situazioni ad alto rischio;
- rispondere diversamente al craving;
- accrescere la motivazione al cambiamento;
- sviluppare alternative all’uso di sostanze;
- gestire le emozioni difficili senza ritornare automaticamente al comportamento di dipendenza;
- individuare i rischi ambientali e interpersonali;
- rafforzare la capacità decisionale;
- ricostruire relazioni importanti, ove appropriato;
- prepararsi agli eventuali passi indietro senza trasformarli in un ritorno completo agli schemi precedenti;
- sviluppare un piano realistico di continuità assistenziale.
Motivazione, ambivalenza e disponibilità al cambiamento
Non è necessario iniziare il trattamento con una certezza assoluta rispetto al recupero.
L’ambivalenza è comune. Una persona può riconoscere conseguenze gravi e, al contempo, continuare a percepire la sostanza come gratificante, calmante, socialmente utile, capace di migliorare la performance o necessaria per affrontare le difficoltà.
Presso THE BALANCE, l’incertezza viene esplorata anziché essere interpretata come opposizione.
Il colloquio motivazionale può essere utilizzato per aiutare il cliente a esaminare, senza contrapposizioni, la discrepanza tra il comportamento attuale e le proprie priorità. Il terapeuta non cerca di umiliare o mettere sotto pressione la persona, né di indurla con la discussione ad accettare una diagnosi.
L’obiettivo è rafforzare le ragioni personali del cambiamento e tradurle in decisioni concrete.
Consulenza per le dipendenze e negazione
L’espressione “spezzare la negazione” è stata storicamente comune nel trattamento delle dipendenze, ma può favorire approcci inutilmente conflittuali.
Una persona può minimizzare l’uso di sostanze, sottovalutarne le conseguenze, proteggere la propria riservatezza, temere l’astinenza, preoccuparsi delle conseguenze professionali o familiari oppure interpretare sinceramente la situazione in modo diverso dalle persone che la circondano.
Un trattamento efficace cerca di comprendere tale posizione.
Il terapeuta può confrontare la percezione del cliente con informazioni osservabili, quali gli schemi di consumo, i riscontri medici, le conseguenze finanziarie o professionali, le preoccupazioni relazionali, i precedenti tentativi di interrompere l’uso, i sintomi di astinenza e altri elementi rilevanti.
La consapevolezza può svilupparsi gradualmente. Il trattamento non deve trasformarsi in una contesa su chi abbia “ragione”.
Terapia cognitivo-comportamentale per le dipendenze
La terapia cognitivo-comportamentale, o TCC, è uno degli approcci comunemente utilizzati nel trattamento dell’uso di sostanze.
La TCC esamina le relazioni tra situazioni, pensieri, emozioni, stati fisiologici e comportamento. Nel trattamento delle dipendenze, il lavoro può comprendere il riconoscimento delle situazioni ad alto rischio, l’individuazione degli schemi che precedono l’uso di sostanze, lo sviluppo di strategie di coping alternative e l’esercizio di risposte al craving o ai fattori scatenanti.
Per esempio, un cliente può riconoscere che l’uso di sostanze diventa più probabile in seguito a un particolare tipo di pressione professionale, un conflitto interpersonale, l’insonnia, un programma di viaggio, un evento sociale o un periodo di isolamento.
Il lavoro terapeutico procede quindi oltre la consapevolezza, esercitando ciò che la persona farà diversamente quando quella situazione si ripresenterà.
Prevenzione delle ricadute
La prevenzione delle ricadute mira a ridurre la probabilità e le conseguenze di un ritorno all’uso problematico di sostanze.
Ciò richiede più che dire a una persona di evitare alcol, droghe o ambienti scatenanti. Un piano utile identifica le situazioni che con maggiore probabilità metteranno alla prova il recupero e definisce in anticipo risposte specifiche.
A seconda della persona, ciò può comprendere:
- riconoscere i primi segnali di allarme;
- pianificare come affrontare il craving;
- gestire la privazione del sonno e lo stress;
- modificare l’accesso alle sostanze;
- riconsiderare determinati contesti sociali o professionali;
- favorire l’aderenza alla terapia farmacologica, ove pertinente;
- individuare chi contattare quando il rischio aumenta;
- proseguire la psicoterapia o l’assistenza psichiatrica;
- affrontare i conflitti relazionali;
- predisporre piani per viaggi, celebrazioni, eventi di lavoro o altre situazioni ad alto rischio;
- reagire rapidamente a un episodio isolato di consumo, anziché abbandonare il trattamento.
La pianificazione del recupero deve essere sufficientemente realistica da funzionare nella vita effettiva del cliente.
Consulenza individuale per le dipendenze
La consulenza individuale consente di concentrare interamente il lavoro sulla storia, sulle priorità, sulle esigenze di riservatezza e sugli obiettivi terapeutici di un solo cliente.
Ciò è particolarmente rilevante per il modello di THE BALANCE. Non chiediamo al cliente di divulgare informazioni personali all’interno di un gruppo residenziale di pari semplicemente perché la terapia di gruppo è convenzionale in molti programmi riabilitativi.
Le sedute individuali possono affrontare temi che il cliente non discuterebbe a proprio agio in un gruppo, tra cui rischi professionali, strutture familiari, finanze, sessualità, questioni legali, esposizione pubblica, trauma, relazioni, responsabilità di leadership o altre questioni sensibili.
La frequenza e l’intensità delle sedute dipendono dalla formulazione del trattamento, anziché da un calendario standardizzato.
La consulenza per le dipendenze comprende la terapia di gruppo?
Il trattamento di gruppo può essere utile per alcune persone con disturbi da uso di sostanze. Può offrire esperienze condivise, responsabilizzazione, apprendimento sociale e l’opportunità di esercitare competenze interpersonali.
Non è obbligatorio nel modello residenziale di THE BALANCE, dedicato a un solo cliente.
Qualora un gruppo di sostegno tra pari, un’associazione di mutuo aiuto o un intervento esterno di gruppo possa essere utile, la partecipazione può essere discussa con il cliente e integrata in modo selettivo. La decisione dipende dal valore clinico, dalla riservatezza, dalle preferenze, dalla disponibilità e dal piano terapeutico complessivo.
Lavoro con la famiglia e sulle relazioni
La dipendenza raramente coinvolge una sola persona in modo isolato. Partner, figli, genitori, colleghi o altre persone importanti possono aver adattato il proprio comportamento all’uso di sostanze.
Il lavoro con la famiglia o sulle relazioni può contribuire a chiarire confini, comunicazione, fiducia, aspettative, schemi di facilitazione involontaria, questioni finanziarie, genitorialità e preparazione al ritorno a casa del cliente.
Il coinvolgimento della famiglia non è automaticamente appropriato. Occorre considerare il consenso, la riservatezza, la sicurezza, la natura delle relazioni e la finalità clinica.
Quando indicato, la consulenza per le dipendenze può quindi raccordarsi con la terapia familiare o con altri interventi relazionali, anziché aspettarsi che un solo terapeuta affronti ogni aspetto del caso.
Consulenza per le dipendenze e disintossicazione
La consulenza e la gestione dell’astinenza hanno finalità differenti.
Alcune sostanze possono provocare un’astinenza clinicamente significativa o pericolosa. Alcol, benzodiazepine, oppioidi e altre sostanze possono richiedere una valutazione medica e un piano strutturato di gestione dell’astinenza, a seconda della sostanza, della quantità, della durata dell’uso, dell’anamnesi medica, di precedenti episodi di astinenza, dei farmaci assunti e di altri fattori di rischio.
La gestione dell’astinenza affronta le conseguenze fisiologiche immediate della riduzione o dell’interruzione di una sostanza. Da sola, non affronta i processi più ampi che mantengono la dipendenza.
La consulenza non deve necessariamente attendere la cessazione di ogni sintomo di astinenza. Il coinvolgimento psicologico può iniziare durante la stabilizzazione, quando il cliente è clinicamente e cognitivamente in grado di partecipare.
Quando la gestione dell’astinenza è indicata, dovrebbe collegarsi direttamente alla prosecuzione del trattamento delle dipendenze, anziché costituire un episodio isolato.
Consulenza per le dipendenze e farmaci
La consulenza non dovrebbe essere contrapposta alla terapia farmacologica.
A seconda della sostanza e del quadro individuale, i farmaci possono sostenere la gestione dell’astinenza, ridurre il craving, diminuire il rischio di ricaduta o overdose oppure trattare una condizione psichiatrica concomitante.
Per alcuni disturbi da uso di sostanze, i farmaci basati sulle evidenze costituiscono una componente importante del trattamento.
Il trattamento psicologico e quello farmacologico possono affrontare aspetti diversi della stessa condizione. Le decisioni sui farmaci spettano al medico o allo psichiatra responsabile.
Condizioni di salute mentale concomitanti
La dipendenza può presentarsi insieme a depressione, ansia, disturbi correlati al trauma, ADHD, disturbo bipolare, disturbi alimentari, difficoltà legate alla personalità, disturbi del sonno, dolore cronico o altre problematiche psichiatriche e mediche.
La relazione può svilupparsi in varie direzioni. Una condizione psichiatrica può contribuire all’uso di sostanze; l’uso di sostanze può aggravare i sintomi psichiatrici; l’astinenza può simulare o intensificare un quadro psichiatrico; oppure entrambe le condizioni possono derivare da vulnerabilità sovrapposte.
Per questo motivo, THE BALANCE non separa la consulenza per le dipendenze dal Modello clinico multidisciplinare.
Ove appropriato, psichiatri, psicologi, medici, terapeuti e altri professionisti contribuiscono a un’unica formulazione clinica di lavoro, anziché trattare ogni sintomo isolatamente.
Trauma e consulenza per le dipendenze
Il trauma è rilevante per alcune persone con dipendenza, ma non si dovrebbe presumere che sia la causa di ogni disturbo da uso di sostanze.
Quando il trauma è clinicamente rilevante, il trattamento considera attentamente i tempi e la stabilità. Esplorare immediatamente i ricordi traumatici non è necessariamente la prima priorità.
Il lavoro iniziale può invece concentrarsi su sicurezza, uso di sostanze, astinenza, sonno, regolazione emotiva, dissociazione, salute fisica e capacità della persona di tollerare un lavoro incentrato sul trauma.
Il trattamento del trauma può quindi essere integrato quando indicato, anziché utilizzare l’espressione “trovare la causa profonda” per giustificare una rivelazione prematura e forzata.
Il ruolo del terapeuta specializzato nelle dipendenze
Il terapeuta specializzato nelle dipendenze è un membro dell’équipe terapeutica, non l’unica persona responsabile del recupero.
Il ruolo del terapeuta può comprendere:
- sviluppare una relazione terapeutica fondata sulla fiducia e su confini chiari;
- valutare gli schemi associati all’uso di sostanze;
- esplorare motivazione e ambivalenza;
- attuare interventi psicologici e comportamentali appropriati;
- aiutare il cliente a riconoscere i fattori scatenanti e le situazioni ad alto rischio;
- sviluppare strategie di coping e prevenzione delle ricadute;
- coordinarsi con i professionisti psichiatrici e medici;
- affrontare, ove appropriato, i fattori relazionali o familiari;
- monitorare i progressi rispetto agli obiettivi concordati;
- preparare la continuità assistenziale.
I titoli professionali e i requisiti di abilitazione variano a seconda della giurisdizione. Chi fornisce la consulenza dovrebbe operare entro i limiti delle proprie qualifiche, del proprio ambito professionale e della governance clinica del piano terapeutico.
Consulenza riservata per le dipendenze destinata a dirigenti e personaggi pubblici
Alcuni clienti ritardano il trattamento non perché non riconoscano il problema, ma perché la divulgazione stessa comporta conseguenze significative.
Dirigenti, fondatori d’impresa, personaggi pubblici, celebrità, figure apicali di imprese familiari e clienti appartenenti alla categoria delle persone con patrimoni elevati (HNWI) o patrimoni molto elevati (UHNWI) possono preoccuparsi della reputazione, dell’esposizione mediatica, della responsabilità aziendale, della sicurezza, delle dinamiche familiari, della riservatezza o dell’impatto di un’assenza prolungata.
Il modello di THE BALANCE per il trattamento residenziale completamente privato è strutturato attorno a un solo cliente, anziché a un gruppo residenziale.
Ciò consente di organizzare con un elevato grado di discrezione la consulenza, gli appuntamenti psichiatrici, il trattamento medico, le comunicazioni con la famiglia, i contatti professionali, la programmazione, i trasporti e l’ambiente terapeutico.
La riservatezza non modifica gli standard clinici del trattamento delle dipendenze. Crea le condizioni nelle quali alcuni clienti riescono a partecipare in modo più onesto e costante.
La consulenza per le dipendenze nel modello di THE BALANCE
La consulenza per le dipendenze viene considerata nell’ambito della Valutazione e pianificazione del trattamento, anziché essere prescritta come pacchetto standard.
A seconda del cliente, il piano terapeutico più ampio può comprendere:
- valutazione psichiatrica e gestione della terapia farmacologica;
- valutazione medica e gestione dell’astinenza;
- consulenza individuale per le dipendenze;
- terapia cognitivo-comportamentale;
- colloquio motivazionale;
- trattamento incentrato sul trauma, quando indicato;
- terapia familiare o relazionale;
- trattamento dei disturbi del sonno;
- supporto nutrizionale e metabolico;
- movimento e riabilitazione fisica;
- tecniche neurobiologiche, ove clinicamente appropriate;
- pianificazione della prevenzione delle ricadute;
- continuità dell’assistenza psichiatrica e psicologica;
- preparazione al ritorno alla famiglia, al lavoro e alla vita quotidiana.
Non si presume che un singolo intervento sostenga l’intero piano terapeutico.
Che cosa accade nelle prime sedute di consulenza per le dipendenze?
Le prime sedute si concentrano sulla comprensione della persona, anziché esigere la rivelazione immediata di tutto ciò che è accaduto.
Il terapeuta può approfondire:
- quali sostanze o comportamenti sono coinvolti;
- frequenza, quantità e modalità di consumo;
- precedenti tentativi di ridurre o interrompere l’uso;
- sintomi di astinenza;
- craving e fattori scatenanti;
- circostanze nelle quali il controllo risulta più facile o più difficile;
- anamnesi medica e psichiatrica;
- farmaci;
- relazioni e preoccupazioni familiari;
- lavoro e stile di vita;
- trattamenti precedenti;
- ciò che il cliente desidera cambiare;
- ciò che il cliente non si sente ancora pronto a cambiare.
L’approccio terapeutico viene quindi perfezionato man mano che si sviluppa la valutazione complessiva.
Riservatezza e sincerità nella consulenza per le dipendenze
Una relazione terapeutica utile richiede un grado sufficiente di sincerità, ma pretendere una “sincerità completa” sin dal primo incontro può essere irrealistico.
La fiducia spesso si sviluppa nel tempo.
Il terapeuta dovrebbe spiegare chiaramente la riservatezza e i relativi limiti. Questi possono comprendere circostanze riguardanti la sicurezza immediata, la tutela delle persone vulnerabili, gli obblighi di legge o comunicazioni autorizzate con altri membri dell’équipe terapeutica.
L’obiettivo è creare un contesto nel quale il cliente possa discutere progressivamente informazioni che possono essere difficili, imbarazzanti, professionalmente sensibili o emotivamente dolorose, senza timore di giudizi morali.
Come vengono valutati i progressi
Il successo non si misura soltanto in base al fatto che una persona dica le cose giuste durante la terapia.
A seconda dell’obiettivo terapeutico, i progressi significativi possono comprendere:
- riduzione o interruzione dell’uso di sostanze;
- stabilizzazione clinica;
- riduzione del craving o migliore capacità di rispondervi;
- maggiore capacità di riconoscere i fattori scatenanti;
- maggiore partecipazione al trattamento;
- migliore regolazione emotiva;
- miglioramento del sonno e della routine quotidiana;
- riduzione dei comportamenti impulsivi o rischiosi;
- miglioramento delle relazioni e della comunicazione;
- miglioramento del funzionamento lavorativo o quotidiano;
- aderenza alla terapia farmacologica appropriata;
- un piano realistico di prevenzione delle ricadute;
- misure cliniche validate appropriate.
Gli obiettivi possono cambiare durante il trattamento man mano che il quadro clinico diventa più chiaro.
Prepararsi alla vita dopo il trattamento residenziale
Il trattamento residenziale crea distanza da alcuni degli stimoli e delle pressioni associati all’uso di sostanze. Il recupero deve infine poter funzionare al di fuori di tale ambiente protetto.
La pianificazione della continuità assistenziale inizia quindi prima delle dimissioni.
Il piano può considerare:
- prosecuzione della terapia;
- follow-up psichiatrico;
- gestione della terapia farmacologica;
- assistenza medica;
- lavoro con la famiglia o sulle relazioni;
- gruppi di sostegno tra pari o comunità orientate al recupero, ove appropriato;
- rischi legati al lavoro e ai viaggi;
- contesti sociali;
- accesso alle sostanze;
- sonno e routine quotidiana;
- risposte al craving o a episodi isolati di consumo;
- chi dovrebbe essere coinvolto se il rischio aumenta.
L’obiettivo non è rendere il cliente dipendente dal trattamento residenziale o da un singolo consulente. È creare un sistema sostenibile di recupero che possa proseguire nella vita ordinaria.
Risorse
- National Institute for Health and Care Excellence. (2007). Drug misuse in over 16s: Opioid detoxification (CG52).
- National Institute for Health and Care Excellence. (2007). Drug misuse in over 16s: Psychosocial interventionsu2014Recommendations.
- National Institute for Health and Care Excellence. (2011). Alcohol-use disorders: Diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependenceu2014Recommendations.
- National Institute for Health and Care Excellence. (2016). Coexisting severe mental illness and substance misuse: Community health and social care servicesu2014Recommendations.
- National Center for Biotechnology Information. (n.d.). Nbk565474.
