Una psicoterapia strutturata e focalizzata sul trauma che aiuta i clienti a esaminare i significati rigidi e i “punti di blocco” sviluppatisi dopo un’esperienza traumatica.
La Terapia di Elaborazione Cognitiva, o CPT, è un trattamento cognitivo-comportamentale strutturato sviluppato per il disturbo da stress post-traumatico. Si concentra sui significati che una persona ha attribuito al motivo per cui il trauma è avvenuto e su ciò che esso implica riguardo alla sicurezza, alla fiducia, al potere, al controllo, alla stima, all’intimità, alla responsabilità e al futuro.
Dopo un trauma, le convinzioni possono irrigidirsi in modi che mantengono senso di colpa, vergogna, evitamento, ipervigilanza, distacco o perdita di fiducia. La CPT le definisce “punti di blocco”. Il trattamento aiuta il cliente a identificarli ed esaminarli attraverso il dialogo e una pratica strutturata, senza richiedere al terapeuta di minimizzare quanto accaduto o di insistere su un’interpretazione positiva.
Presso THE BALANCE, la CPT può essere presa in considerazione quando il PTSD o i sintomi correlati al trauma sono centrali e la stabilità, le preferenze e la formulazione clinica del cliente supportano un trattamento cognitivo strutturato del trauma. Viene integrata con le esigenze psichiatriche, mediche, legate alle dipendenze, relazionali e di continuità assistenziale.
Cosa sono i punti di blocco?
I punti di blocco sono convinzioni concise che ostacolano la guarigione. Possono riguardare la causa del trauma, ad esempio un’eccessiva auto-colpevolizzazione, oppure conclusioni generalizzate formulate in seguito, quali “Non ci si può fidare di nessuno”, “Devo controllare tutto” o “Sono danneggiato in modo permanente”.
Alcune convinzioni assimilano il trauma a una visione del mondo già esistente alterando i fatti, spesso attraverso l’auto-colpevolizzazione. Altre sovra-adattano estendendo il trauma a conclusioni rigide su ogni situazione futura. La CPT mira a un adattamento equilibrato: riconoscere la realtà e l’impatto dell’evento senza permettere che definisca ogni relazione, scelta o identità.
Il terapeuta distingue un punto di blocco da un fatto, un’emozione, una domanda o una minaccia reale e attuale. Il trattamento non contesta che possano verificarsi eventi terribili e ingiustizie.
La struttura della CPT
La CPT viene solitamente erogata attraverso una sequenza definita di sedute e attività tra una seduta e l’altra. Il terapeuta fornisce informazioni sul PTSD, identifica l’evitamento e i punti di blocco, introduce metodi strutturati per esaminare le convinzioni e applica quanto appreso ai temi chiave associati al trauma.
I protocolli variano. Alcune versioni includono un resoconto scritto del trauma, mentre altre non richiedono una narrazione scritta dettagliata. Il professionista dovrebbe spiegare quale protocollo viene proposto ed evitare di dire al cliente che una versione sia universalmente necessaria.
La struttura favorisce chiarezza e aderenza al protocollo, ma dovrebbe comunque essere adattata alle esigenze linguistiche e cognitive, al livello di alfabetizzazione, alla disabilità, alla cultura e alla complessità clinica.
Dichiarazioni d’impatto e significato
Nelle fasi iniziali della CPT, il cliente può scrivere o discutere una dichiarazione d’impatto che descrive perché ritiene che il trauma sia avvenuto e in che modo abbia influenzato le convinzioni su di sé, sugli altri e sul mondo. Non si tratta di un esercizio volto a produrre un resoconto fattuale completo. Identifica significati che possono orientare il trattamento.
Il terapeuta ascolta alla ricerca di punti di blocco, convalidando al contempo l’impatto emotivo. Un cliente può attribuirsi la colpa perché l’auto-colpevolizzazione crea un’illusione di controllo, perché un’altra persona gli ha attribuito la colpa o perché, col senno di poi, le alternative appaiono evidenti. L’esame è attento e specifico.
La dichiarazione d’impatto può essere ripresa in seguito per valutare i cambiamenti nel significato, non per giudicare i progressi del cliente.
Esaminare pensieri e convinzioni
La CPT utilizza domande e schede di lavoro per esaminare prove, contesto, informazioni trascurate, schemi di pensiero e interpretazioni alternative. Il cliente impara a chiedersi se una convinzione si basi sui fatti disponibili al momento, se utilizzi il senno di poi, se estenda un singolo evento a ogni situazione e se confonda il sentimento con la responsabilità.
L’obiettivo non è ricevere rassicurazioni dal terapeuta. Il cliente sviluppa un metodo per valutare le convinzioni in modo autonomo. Il cambiamento emotivo può seguire gradualmente e non deve verificarsi immediatamente perché il lavoro cognitivo sia significativo.
Quando la pratica scritta diventa perfezionistica o opprimente, il terapeuta può adattarne il formato preservando l’obiettivo del trattamento.
Sicurezza, fiducia, potere, stima e intimità
Nelle fasi successive, il lavoro CPT esamina comunemente cinque temi. La sicurezza riguarda le convinzioni sul pericolo per sé e per gli altri. La fiducia comprende la sicurezza nel proprio giudizio e nelle altre persone. Potere e controllo riguardano la capacità di agire, l’influenza e i limiti. La stima riguarda il valore e la considerazione di sé e degli altri. L’intimità comprende la connessione con sé stessi e le relazioni strette.
Il trauma può aver influenzato ciascun tema in modo diverso. Una persona può diventare eccessivamente fiduciosa in un contesto e incapace di fidarsi in un altro. Può cercare il controllo attraverso il superlavoro, l’isolamento, le sostanze o schemi relazionali.
Il trattamento mira a convinzioni flessibili e basate sulle evidenze, anziché a un ritorno alle supposizioni precedenti al trauma o a una fiducia indiscriminata.
CPT per il senso di colpa e la vergogna
Il senso di colpa correlato al trauma può riguardare la responsabilità per un’azione, il non aver prevenuto un evento, la sopravvivenza o la percepita violazione dei propri valori personali. La vergogna spesso passa da “Ho fatto qualcosa di sbagliato” a “Sono sbagliato”. La CPT esamina la responsabilità effettiva, l’intenzione, le conoscenze, le opzioni disponibili, la coercizione e il contesto.
Il trattamento non dovrebbe eliminare un’appropriata assunzione di responsabilità né giustificare comportamenti dannosi. Quando sono presenti una lesione morale o una responsabilità effettiva, il lavoro può includere lutto, riparazione, valori e accettazione anziché contestare i fatti.
Una formulazione attenta distingue la responsabilità dell’autore, il senso di colpa del sopravvissuto, il bias del senno di poi e le situazioni complesse in cui coesistono più verità.
CPT a confronto con l’Esposizione Prolungata e l’EMDR
La CPT, l’esposizione prolungata e l’EMDR sono trattamenti distinti e focalizzati sul trauma, supportati dalle linee guida sul PTSD. La CPT pone l’accento sui significati e sulle convinzioni associati al trauma. L’esposizione prolungata utilizza l’esposizione strutturata ai ricordi e in vivo. L’EMDR combina l’elaborazione del trauma con la stimolazione bilaterale nell’ambito di un modello in otto fasi.
Nessun trattamento è il migliore per ogni cliente. La scelta può dipendere dalla configurazione dei sintomi, dalle preferenze, dalla risposta precedente, dalla dissociazione, dallo stile cognitivo, da fattori medici e psichiatrici, dalla competenza del terapeuta e dalla disponibilità.
Un professionista non dovrebbe affermare che la CPT eviti le emozioni o che l’esposizione e l’EMDR siano meno sofisticati. Tutti richiedono il coinvolgimento con materiale correlato al trauma in modi diversi.
CPT e trauma complesso o ripetuto
La CPT può essere utilizzata con persone che hanno vissuto traumi ripetuti o interpersonali, ma la formulazione può essere più complessa. I punti di blocco possono riguardare diversi eventi, relazioni di attaccamento, identità, vergogna e conseguenze persistenti. Il terapeuta identifica un evento indice praticabile o un insieme di temi senza forzare la storia in un’unica narrazione.
Alcuni clienti necessitano di stabilizzazione, trattamento per l’uso di sostanze, supporto per il sonno o gestione della dissociazione prima o parallelamente alla CPT. La preparazione dovrebbe essere proporzionata e non trasformarsi in un evitamento indefinito di un trattamento del trauma basato sulle evidenze.
Il piano di trattamento dovrebbe indicare come saranno gestiti le crisi, il contatto con la famiglia e la continuità assistenziale durante il lavoro strutturato sul trauma.
Possibili difficoltà e sicurezza
La CPT può aumentare temporaneamente il disagio, i ricordi, i sogni, il senso di colpa, la vergogna o la stanchezza. Gli incarichi scritti possono far sentire il cliente esposto. Il terapeuta monitora il rischio, la dissociazione, l’uso di sostanze, il funzionamento e la capacità del cliente di ristabilirsi dopo le sedute.
Una convinzione difficile non dovrebbe essere messa in discussione in modo aggressivo. Il questioning socratico è collaborativo e il cliente può indicare quando una formulazione risulta imprecisa o culturalmente insensibile. Il terapeuta non deve utilizzare la CPT per persuadere un sopravvissuto che un ambiente attualmente non sicuro sia sicuro.
Il rischio suicidario acuto, la psicosi, la mania, l’intossicazione grave o l’astinenza e l’instabilità medica possono richiedere un diverso livello o una diversa sequenza di cura.
Pratica tra una seduta e l’altra
La CPT include generalmente una pratica strutturata tra una seduta e l’altra, poiché il cliente sta imparando un modo ripetibile per esaminare i punti di blocco. Gli esercizi possono prevedere l’identificazione delle convinzioni, il completamento di domande, la revisione dei temi o l’osservazione di come un punto di blocco influenzi il comportamento e le relazioni.
La pratica viene riesaminata senza punizioni. Il mancato completamento può riflettere evitamento, vergogna, sovraccarico cognitivo, pressione del tempo, disaccordo o la necessità di adattare il formato. Il terapeuta utilizza queste informazioni per mantenere il coinvolgimento e l’aderenza al trattamento.
In un contesto residenziale privato, il tempo e il supporto possono essere tutelati, ma il cliente necessita anche di opportunità per applicare quanto appreso nella vita quotidiana e nelle relazioni.
Valutazione prima della Terapia di Elaborazione Cognitiva
Il nome di una terapia non è sufficiente per stabilirne l’appropriatezza. Prima di selezionare questo approccio, il clinico responsabile prende in considerazione i sintomi attuali del cliente, le diagnosi, il rischio, la salute fisica, i farmaci, l’uso di sostanze, il sonno, la storia traumatica, i trattamenti precedenti, la capacità cognitiva, le relazioni, la cultura, la lingua e le circostanze pratiche. La valutazione chiarisce inoltre cosa il cliente si aspetta dalla terapia e se tali aspettative siano realistiche.
Il clinico dovrebbe essere in grado diindicare il problema che il metodo intende affrontare, le evidenze e le incertezze pertinenti a tale problema, il formato e l’intensità proposti, nonché le alternative. Qualora un altro intervento disponga di un supporto più solido o di una sequenza più sicura, ciò dovrebbe essere spiegato. La preferenza del cliente è importante, ma non elimina la necessità di competenza professionale, consenso informato e decisioni appropriate sul livello di cura.
Prepararsi alla continuità assistenziale
Quanto appreso in un contesto residenziale privato deve infine poter funzionare nella vita quotidiana. Prima della conclusione della fase residenziale, il cliente e l’équipe individuano quali competenze, acquisizioni, pratiche o componenti del trattamento debbano proseguire; chi li fornirà; come verranno trasferiti la documentazione e la responsabilità; e cosa dovrebbe accadere qualora aumentino sintomi, rischio, craving o difficoltà relazionali.
La continuità assistenziale può coinvolgere uno psicoterapeuta locale, uno psichiatra, un medico, uno specialista delle dipendenze, il lavoro con la famiglia, una pratica strutturata o una riduzione pianificata dell’intensità del trattamento. La psicoterapia e la prescrizione farmacologica transfrontaliere dipendono dall’abilitazione professionale e dalla localizzazione fisica del cliente. THE BALANCE dovrebbe favorire un passaggio di consegne chiaro, anziché lasciare intendere che un contatto internazionale a tempo indeterminato sia sempre disponibile o clinicamente preferibile.
La CPT nel modello THE BALANCE
Presso THE BALANCE, la CPT viene considerata nell’ambito della cura informata sul trauma e della valutazione e pianificazione del trattamento. L’équipe esamina i sintomi del PTSD, la storia traumatica, la dissociazione, l’umore, l’uso di sostanze, il sonno, lo stato di salute fisica, il rischio e la preferenza del cliente per un approccio cognitivo strutturato.
Nel contesto del trattamento residenziale completamente privato, le sedute e le attività pratiche possono essere scandite in funzione di un singolo cliente e coordinate con psichiatria, farmacoterapia, cura delle dipendenze, lavoro con la famiglia e recupero tra una seduta e l’altra. L’ambiente residenziale non è un motivo per comprimere il protocollo o elaborare molteplici traumi troppo rapidamente.
Per dirigenti, personaggi pubblici, individui HNW e UHNW e famiglie di rilievo, i punti bloccanti possono interagire con responsabilità, fiducia, reputazione, sicurezza e leadership. Il trattamento rimane incentrato sulla persona, senza utilizzare lo status professionale come prova a favore o contro una convinzione.
Come viene valutato il progresso
Il progresso può essere valutato mediante misure del PTSD e della depressione, riduzione dell’evitamento e dell’autocolpevolizzazione, maggiore flessibilità nelle convinzioni, miglioramento delle relazioni, ripresa delle attività e migliore funzionamento. È inoltre rilevante la capacità del cliente di utilizzare autonomamente il metodo cognitivo.
La revisione del trattamento distingue l’acquisizione cognitiva dal cambiamento emotivo e comportamentale. Se il cliente è in grado di formulare affermazioni equilibrate ma rimane sempre più disregolato, evitante o non al sicuro, il piano necessita di adattamento.
