Rabbia, minacce e violenza: quando serve aiuto immediato

La rabbia è un’emozione. Minacce, intimidazioni e violenza sono comportamenti che possono richiedere protezione immediata e un intervento professionale. Se qualcuno è in pericolo fisico immediato negli Stati Uniti, chiamare il 911. Per una crisi di salute mentale o legata all’uso di sostanze senza pericolo fisico immediato, chiamare il 988 o inviare un SMS allo stesso numero. Questa guida spiega come distinguere gli interventi di emergenza dalle cure a lungo termine, senza giustificare gli abusi né attribuire ai familiari la responsabilità di prevenirli. ^{[1], [2]}

Quando il pericolo immediato richiede una chiamata al 911

Negli Stati Uniti, chiamare il 911 se qualcuno sta aggredendo un’altra persona, formula una minaccia che appare imminente, minaccia con un’arma oppure impedisce di allontanarsi minacciando di fare del male. Anche una lesione grave, un’overdose o un’altra emergenza medica richiedono soccorsi di emergenza. Non è necessario accertare una diagnosi psichiatrica prima di chiamare. La SAMHSA distingue il pericolo fisico immediato dalle crisi per le quali il primo intervento può essere un colloquio di sostegno. ^[1]

Se possibile, allontanarsi dalla persona e chiamare da un luogo più sicuro. Comunicare all’operatore dove ci si trova, che cosa sta accadendo, se ci sono feriti e se sono presenti armi. Segnalare la presenza di minori o adulti non autosufficienti che potrebbero essere a rischio. Seguire quanto indicato dall’operatore, anziché tentare di intervenire fisicamente.

Non tentare di disarmare qualcuno, immobilizzarlo o accompagnarlo in auto in ospedale se questo espone a un pericolo. Proteggersi non significa abbandonare una persona che ha bisogno di cure. THE BALANCE non è un servizio di emergenza; contattare un centro di trattamento o attendere una risposta sulla richiesta di ammissione non deve sostituire i soccorsi di emergenza.

Quando servono sostegno per la crisi o una valutazione in giornata

Chiamare il 988 o inviare un SMS allo stesso numero quando si sta vivendo una crisi di salute mentale o legata all’uso di sostanze senza pericolo fisico immediato, oppure quando la sta vivendo qualcuno che si conosce. È possibile contattare il servizio per una persona cara e non è necessario avere pensieri suicidari. Gli operatori possono ascoltare, aiutare a ridurre la tensione e discutere i passi successivi. Se emerge un pericolo fisico, chiamare il 911. ^{[1], [2]}

Richiedere tempestivamente una valutazione clinica quando l’agitazione è intensa, persistente o accompagnata da pensieri di fare del male a sé o ad altri. Uno stato confusionale di nuova insorgenza o un cambiamento dello stato di vigilanza richiedono assistenza medica urgente, perché il delirium può avere una causa medica. Non presumere che un improvviso cambiamento della personalità sia semplicemente una questione di cattivo carattere. ^[6]

Quando si contatta un professionista sanitario, descrivere direttamente il comportamento: 'Ha minacciato di farmi del male', oppure 'Temo di poter mettere in atto i miei pensieri di fare del male a qualcuno'. Spiegare che cosa è cambiato e se al momento qualcuno è in pericolo. Una richiesta di appuntamento ordinario indicata soltanto come 'problemi di rabbia' potrebbe non comunicare l’urgenza.

La rabbia è un’emozione; l’abuso è un comportamento dannoso

La rabbia può emergere in relazione a frustrazione, perdita, conflitto o ingiustizie percepite. Può comportare tensione, battito accelerato o pensieri ostili. Queste esperienze sono diverse dalla scelta di comportamenti che spaventano, feriscono o controllano un’altra persona. La nostra guida per comprendere la rabbia approfondisce l’emozione in sé; questo articolo affronta il momento in cui la sicurezza e l’invio a servizi appropriati diventano prioritari. ^[8]

Non è necessaria una lesione visibile perché si configuri un abuso. Il CDC include lo stalking e l’aggressione psicologica nella violenza da parte del partner. Una comunicazione finalizzata a ferire emotivamente qualcuno o a esercitare controllo non è soltanto un problema comunicativo. Minacce, intimidazioni e limitazioni imposte al partner nella sua libertà non devono essere normalizzate come una scarsa regolazione emotiva. ^[7]

Evitare di attribuire alla persona che subisce il danno la responsabilità di trovare le parole giuste, prevenire gli scoppi d’ira o considerare il trattamento seguito dall’altra persona una prova che la situazione sia sicura. Stress, intossicazione, trauma o una condizione diagnosticata possono richiedere cure, ma nessuno di questi elementi rende accettabile l’abuso. Un piano di cura deve affrontare il comportamento dannoso insieme a qualsiasi condizione clinica.

Che cosa fare quando la tensione aumenta

Se è sicuro comunicare, usare poche parole e mantenere un tono di voce fermo. Evitare di discutere sulle colpe, assumere atteggiamenti di sfida o stare troppo vicino alla persona. Lasciare spazio fisico e mantenere disponibile una via d’uscita. Si tratta di misure di sicurezza limitate, non di una garanzia che la violenza possa essere prevenuta. Non è necessario continuare a parlare quando ci si sente in pericolo. Le indicazioni britanniche del NICE sottolineano l’importanza di una de-escalation rispettosa e non conflittuale da parte di personale formato. ^[9]

Se si sta assumendo un comportamento minaccioso, interrompere l’interazione e prendere le distanze senza seguire, mettere alle strette o bloccare nessuno. Non inviare messaggi minacciosi e non pretendere che l’altra persona rimanga ad ascoltare le proprie spiegazioni. Dire chiaramente a un operatore di sostegno nelle crisi o a un professionista sanitario che si teme di fare del male a qualcuno.

Gli esercizi di respirazione o una pausa concordata possono sostenere il normale percorso di gestione della rabbia, ma non sono sufficienti quando il pericolo è imminente. Una pausa non deve trasformarsi in punizione, sorveglianza o nella pretesa che qualcuno torni prima di sentirsi al sicuro. Non usare alcol, droghe o farmaci prescritti ad altri per cercare di calmare la situazione. ^{[6], [8]}

Che cosa dovrebbe esplorare una valutazione del rischio di violenza

La valutazione dovrebbe esaminare comportamenti specifici, anziché basarsi su quanto una persona appare calma durante un appuntamento. I professionisti sanitari considerano precedenti episodi di violenza, minacce attuali, uso problematico di sostanze, sintomi e il contesto della persona. Esplorano inoltre i fattori protettivi e acquisiscono informazioni da altre fonti quando opportuno. Il VA raccomanda di andare oltre la diagnosi di disturbo da stress post-traumatico (PTSD), svolgendo un esame strutturato dei fattori di rischio e di protezione. ^[5]

Prepararsi a discutere che cosa è accaduto, chi è stato minacciato o ha subito danni, con quale frequenza si verificano gli episodi e che cosa è cambiato di recente. Informare il professionista sanitario dell’accesso ad armi e dell’eventuale presenza di una persona specifica che si teme di poter ferire. Descrivere il sonno, l’uso recente di sostanze, i cambiamenti nella terapia farmacologica ed eventuali convinzioni o esperienze insolite.

Un questionario non può certificare che una persona non rappresenti un pericolo. La valutazione del rischio sostiene le decisioni e deve essere riesaminata quando cambiano le circostanze. Se si segnala un abuso, chiedere di parlare separatamente dalla persona coinvolta. Le indicazioni sulla violenza domestica del NICE raccomandano percorsi di sostegno separati per le persone che subiscono abusi e per quelle che li perpetrano. ^{[4], [9]}

Condizioni concomitanti e cause mediche

L’agitazione può accompagnare l’intossicazione da alcol o droghe, l’astinenza, gli effetti dei farmaci, le infezioni e altri problemi medici. Può verificarsi anche in presenza di ansia, depressione, mania, demenza o schizofrenia. Il trattamento dipende dall’identificazione della causa. La valutazione può comprendere anamnesi, esame obiettivo, parametri vitali e accertamenti mirati, anziché presumere che ogni episodio abbia un’origine psicologica. ^[6]

La psicosi può comportare allucinazioni, deliri, eloquio confuso e difficoltà nel distinguere la realtà dalla fantasia. Sintomi nuovi o in peggioramento richiedono un aiuto professionale. Il NIMH osserva che la psicosi può avere diverse cause, tra cui disturbi mentali, privazione del sonno, farmaci e uso problematico di sostanze. Curare la psicosi è diverso dall’iscrivere qualcuno a un corso generico sulla gestione della rabbia. ^[10]

Anche la rabbia legata a un trauma richiede una valutazione individualizzata. La maggior parte delle persone con PTSD non ha precedenti di violenza e la sola diagnosi non può determinare il rischio. Scoppi d’ira ricorrenti possono far considerare un possibile disturbo esplosivo intermittente, ma una descrizione online non può stabilire questa diagnosi. Può essere necessario affrontare l’uso di sostanze e le dipendenze parallelamente alle cure per la salute mentale. ^{[5], [6]}

Scegliere tra assistenza di emergenza, ambulatoriale e residenziale

La valutazione di emergenza ha la precedenza quando non è possibile mantenere la sicurezza o è necessaria una valutazione medica urgente. I medici ospedalieri possono valutare le cause fisiche e psichiatriche, gestire i sintomi acuti e stabilire il livello assistenziale successivo. L’obiettivo rimane l’approccio sicuro meno restrittivo possibile. Le indicazioni britanniche del NICE riservano gli interventi restrittivi alle situazioni in cui gli approcci preventivi non hanno funzionato e permane la possibilità di danni. ^{[6], [11]}

Una volta superato il pericolo immediato, chiedere al professionista che ha effettuato la valutazione se un trattamento ambulatoriale possa soddisfare in sicurezza le esigenze della persona. Discutere le minacce persistenti, l’ambiente domestico, l’uso di sostanze e chi dovrebbe fornire sostegno. Non presumere che un partner o un genitore possa rendere praticabile un piano di dimissione altrimenti non sicuro.

La possibilità di pernottare non dimostra che una struttura sia in grado di gestire le emergenze. Prima di considerare un trattamento residenziale, chiedere informazioni sul monitoraggio medico, sulla presenza di personale psichiatrico, sui criteri di esclusione e sulle procedure di trasferimento. Il nostro confronto tra trattamento residenziale privato e ricovero ospedaliero propone domande per verificarne le capacità assistenziali. I lettori statunitensi dovrebbero distinguere i requisiti degli Stati Uniti da qualsiasi contesto assistenziale o giuridico europeo descritto nelle guide interne.

Il trattamento dopo aver stabilito condizioni di sicurezza

Il trattamento dovrebbe affrontare i problemi emersi dalla valutazione, non soltanto la parola 'rabbia'. Gli approcci basati sulla terapia cognitivo-comportamentale possono aiutare a riconoscere i segnali di allarme, esaminare le interpretazioni ostili e sviluppare risposte non violente. La SAMHSA propone un modello di trattamento della rabbia condotto da un professionista sanitario per persone con concomitanti difficoltà legate all’uso di sostanze o alla salute mentale. La nostra risorsa sulla gestione della rabbia illustra il sostegno a lungo termine; non è un intervento di crisi. ^[8]

Se sono presenti abusi, l’invio a servizi specialistici deve affrontare l’assunzione di responsabilità e la sicurezza dei partner e dei figli coinvolti. Un lavoro generico sulla rabbia non dovrebbe essere presentato come un’alternativa adeguata. Il NICE raccomanda di collegare gli interventi rivolti agli autori di abusi a un sostegno indipendente e a una pianificazione della sicurezza per le persone che li subiscono. Si tratta di raccomandazioni britanniche, non di affermazioni sulla disponibilità di servizi negli Stati Uniti. ^[4]

Le evidenze hanno dei limiti. Una riduzione dei punteggi relativi alla rabbia non dimostra necessariamente una riduzione della violenza. Il VA osserva che, nelle popolazioni con PTSD, sono necessarie ulteriori ricerche che misurino direttamente il comportamento violento prima e dopo il trattamento della rabbia. I farmaci possono essere appropriati per una condizione identificata, ma il trattamento non offre una garanzia generale di sicurezza e non ristabilisce automaticamente la fiducia. ^{[5], [10]}

Proteggere i familiari e le persone che subiscono abusi

I familiari hanno bisogno di un sostegno proprio, non soltanto di istruzioni per aiutare la persona che li minaccia. Negli Stati Uniti, la National Domestic Violence Hotline è raggiungibile al numero 1-800-799-7233 oppure inviando un SMS con la parola START al numero 88788. Un operatore specializzato può aiutare a valutare le opzioni. In caso di pericolo immediato, chiamare invece il 911. ^[3]

Chiedere colloqui riservati con i professionisti e spiegare qualsiasi timore di ritorsioni. Non considerare i colloqui congiunti come la risposta predefinita alla coercizione o alla violenza. Valutazione e sostegno separati consentono alle persone coinvolte di descrivere quanto accade senza che ci si aspetti da loro di negoziare la sicurezza con chi causa il danno. ^[4]

I bambini non dovrebbero mediare nelle discussioni né ricevere la responsabilità di sorvegliare un adulto. Informare i soccorritori se sono presenti minori o se questi vengono minacciati. Per sospetti abusi o trascuratezza nei confronti di minori, USAGov indirizza alle agenzie statali di protezione dell’infanzia, indicando il 911 per le emergenze. Un bambino o un adolescente con comportamenti minacciosi ha bisogno di una valutazione locale adeguata all’età, non di un inserimento dato per scontato in una struttura residenziale per adulti. ^{[3], [9]}

Il recupero richiede un piano di sicurezza continuativo

Dopo una crisi, elaborare un piano scritto con l’équipe curante. Annotare i primi segnali di allarme, chi contattare, quando servono soccorsi di emergenza e come si svolgeranno i controlli successivi. Includere i cambiamenti nell’uso di sostanze, nei sintomi o nelle condizioni di vita che dovrebbero richiedere una nuova valutazione. La pianificazione della sicurezza dovrebbe coinvolgere il paziente quando possibile, senza attribuire responsabilità ai familiari in pericolo. ^{[5], [9]}

Concordare con i professionisti sanitari chi coordinerà gli appuntamenti nel tempo, come i familiari potranno cercare un sostegno separato e quali cambiamenti richiederanno una nuova valutazione. Nuove minacce non dovrebbero essere trattate come una normale battuta d’arresto da gestire a casa. Definire chiaramente quando il piano precedente non è più sufficiente e chi contattare quando cambiano le condizioni di sicurezza.

Gli obiettivi del recupero dovrebbero includere comportamenti osservabili: assenza di minacce e intimidazioni, rispetto della separazione e dei confini personali, partecipazione sincera al percorso di cura. Per chi ha subito un danno, il recupero può significare ricevere sostegno indipendente anziché riconciliarsi. Il trattamento offre un percorso verso il cambiamento, ma perdonare, riprendere i contatti e tornare a casa non devono mai essere condizioni imposte per il recupero altrui.