Bij een seksueel-masochismestoornis is sprake van aanhoudende opwinding door pijn of vernedering, in combinatie met klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren. Sommige mensen nemen tijdens seksuele contacten met wederzijdse instemming deel aan masochistische activiteiten. Deze stoornis wordt echter vastgesteld wanneer de verlangens lijdensdruk veroorzaken of het dagelijks functioneren verstoren.
Seksueel-masochistische interesses op zichzelf zijn geen psychische stoornis. Bij klinische beoordeling wordt onderscheid gemaakt tussen interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd en de daarmee samenhangende lijdensdruk of functioneringsproblemen. Ook veiligheid en andere psychische klachten worden beoordeeld.
Mensen die lijdensdruk, functioneringsproblemen of zorgen over hun veiligheid ervaren, kunnen terecht voor een klinische beoordeling zonder waardeoordeel.
Masochisme houdt in dat iemand seksuele bevrediging ervaart door te lijden of vernederd te worden. De term is afgeleid van Leopold von Sacher-Masoch, een Oostenrijkse schrijver uit de negentiende eeuw wiens verhalen werden gekenmerkt door de beschrijving van mannelijke onderwerping aan vrouwen. Buiten een seksuele context wordt de term ook breder gebruikt voor het beleven van plezier aan pijn of vernedering; dit gebruik staat niet gelijk aan een diagnose seksueel-masochismestoornis.
Wat is een seksueel-masochismestoornis?
Seksueel-masochistische interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd, vormen op zichzelf geen psychische stoornis. De American Psychiatric Association classificeert de seksueel-masochismestoornis als een parafiele stoornis en maakt onderscheid tussen atypische interesses en een diagnosticeerbare aandoening. Bij de beoordeling moeten persoonlijke lijdensdruk en de invloed op het dagelijks leven worden meegewogen; lijdensdruk die uitsluitend voortkomt uit maatschappelijke afkeuring is niet voldoende [1].
Hoe ontstaat masochisme?
Het ontstaan van seksueel-masochistische interesses is niet volledig bekend. Interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd, wijzen op zichzelf niet op een traumageschiedenis of een psychische stoornis [1, 2].
Verklaringen vanuit leertheorieën zijn hypothesen, geen vaststaande verklaringen voor het ontstaan van deze interesses bij een individu.
Er mag niet worden aangenomen dat historische psychoanalytische verklaringen rond schuldgevoel of zelfbestraffing een verklaring bieden voor seksuele interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd.
Seksueel masochisme versus masochistisch gedrag
Seksueel masochisme is specifieker: het betreft seksueel genot door pijn, lijden of vernedering. Dit kan onder meer bestaan uit het ontvangen van onderling overeengekomen slagen op de billen, zweepslagen, fixatie of verbale vernedering. Deze activiteiten kunnen plaatsvinden binnen BDSM met wederzijdse instemming, een verzamelterm voor bondage en discipline, dominantie en onderwerping, en sadisme en masochisme. Instemming is essentieel en deelname op zichzelf betekent niet dat er sprake is van een stoornis [1].
Zelfkritische gedachten en niet-seksueel gedrag waarmee iemand zichzelf benadeelt, zijn niet hetzelfde als seksueel masochisme en vormen geen bewijs voor deze stoornis.
Er mag niet worden aangenomen dat zelfbeschadiging of het blijven in een gewelddadige relatie duidt op seksueel masochisme of plezier in mishandeling. Deze situaties vragen om individuele ondersteuning en beoordeling van de veiligheid.
Voorbeelden van seksueel-masochistisch gedrag
Iemand met seksueel-masochistische interesses kan vrijwillig deelnemen aan praktijken zoals bondage of zweepslagen met een instemmende partner en daar seksueel genot aan beleven. In een gewelddadige relatie blijven betekent niet dat iemand van de mishandeling geniet. Angst, dwang, beperkte middelen en zorgen over de veiligheid kunnen het moeilijk maken om weg te gaan.
Onderzoek naar deelname aan BDSM moet worden onderscheiden van onderzoek naar seksueel-masochistische interesses en een vastgestelde seksueel-masochismestoornis.
Een in 2008 gepubliceerd onderzoek maakte gebruik van een representatieve Australische telefonische enquête die in 2001–2002 werd uitgevoerd onder mensen van 16–59 jaar. Het onderzocht zelfgerapporteerde deelname aan BDSM, niet de prevalentie van de seksueel-masochismestoornis [2].
In die Australische enquête rapporteerden mensen die aan BDSM deelnamen niet significant vaker ongelukkigheid of angst. Deze bevindingen beschrijven geen klinische populatie met een vastgestelde seksueel-masochismestoornis [2].
Voorgestelde verklaringen mogen niet worden verward met vastgestelde oorzaken van seksueel-masochistische interesses of de stoornis.
Psychologische mechanismen
De ervaringen van iemand en de betekenis van een interesse kunnen individueel worden onderzocht. Deelname aan BDSM met wederzijdse instemming mag niet worden gezien als bewijs voor eerder misbruik of psychische beschadiging [2].
Conditionering is een voorgestelde verklaring, maar daarmee staat niet vast dat patronen van aandacht of troost in de kindertijd masochistische interesses op volwassen leeftijd veroorzaken.
Schuldgevoel, schaamte of een laag zelfbeeld verdienen, wanneer aanwezig, afzonderlijke beoordeling; er mag niet worden aangenomen dat ze een seksuele interesse verklaren.
Sociale factoren en omgevingsfactoren
De sociale context kan beïnvloeden hoe mensen hun interesses begrijpen of bespreekbaar maken. Een bepaalde opvoedingsstijl is hier niet vastgesteld als oorzaak van seksueel masochisme.
Seksueel-masochistische interesses tonen geen afzonderlijke persoonlijkheidsstoornis aan en betekenen niet dat iemand mishandeling accepteert buiten onderling overeengekomen activiteiten.
Biologische en neurologische factoren
Een experimenteel onderzoek uit 2016 vond contextafhankelijke veranderingen in pijnbeoordelingen en hersenactiviteit bij deelnemers met masochistische interesses die niet voldeden aan het DSM-IV-criterium van lijdensdruk of functioneringsbeperkingen voor seksueel masochisme. Het onderzoek stelde gevoeligheid voor dopamine niet vast als oorzaak [3].
Deze bevindingen betreffen reacties op experimenteel opgewekte lichamelijke pijn. Ze tonen niet aan dat lichamelijke en emotionele pijn op identieke wijze worden verwerkt en stellen niet vast waarom seksueel-masochistische interesses ontstaan [3].
Vroege ervaringen
Vroege ervaringen kunnen tijdens een klinische beoordeling worden onderzocht, maar ingrijpende jeugdervaringen bewijzen niet wat de oorzaak van een seksuele interesse is en betekenen niet dat iemand mishandeling zoekt. De verantwoordelijkheid voor mishandeling ligt bij degene die schade toebrengt.
Blootstelling in de kindertijd aan verhalen of media waarin pijn wordt afgebeeld, mag niet worden gepresenteerd als een vastgestelde oorzaak van latere seksueel-masochistische interesses.
Bij de beoordeling worden het terugkerende opwindingspatroon en klinisch significante lijdensdruk of functioneringsbeperkingen onderzocht. De onderstaande onderdelen bespreken ook veiligheidskwesties en andere aandachtspunten die op zichzelf geen diagnostische criteria zijn.
Terugkerende en intense seksuele opwinding
Aanhoudende fantasieën: Fantasieën kunnen gaan over vernederd, geslagen of vastgebonden worden, of op een andere manier moeten lijden. Ze hoeven niet onvrijwillig te zijn en fantasieën op zichzelf betekenen niet dat er sprake is van een stoornis.
Seksuele aandrang: Er kan sprake zijn van terugkerende, intense aandrang. Controleverlies is niet vereist voor deze diagnose; daarmee samenhangende lijdensdruk of functioneringsbeperkingen moeten worden beoordeeld.
Uiting in gedrag: Iemand kan activiteiten blijven uitvoeren die pijn, vernedering of lijden veroorzaken om seksuele opwinding te ervaren. Risicovol seksueel gedrag vraagt om beoordeling, maar zelfbeschadiging of een gewelddadige partner vormt op zichzelf geen grond voor deze diagnose [1].
Lijdensdruk of functioneringsbeperkingen
Emotionele lijdensdruk: Iemand kan ongemak ervaren bij masochistische gevoelens. Er kunnen gevoelens van schaamte, schuld of verwarring zijn over de vraag waarom pijn of vernedering opwinding oproept. Angst, depressie of andere psychische klachten kunnen daarnaast bestaan en moeten afzonderlijk worden beoordeeld. Lijdensdruk die uitsluitend voortkomt uit maatschappelijke afkeuring mag niet gelijkgesteld worden aan een stoornis [1].
Verstoring van het dagelijks leven: De stoornis kan ertoe leiden dat iemand dagelijkse activiteiten niet kan uitvoeren. Zo kunnen er problemen ontstaan in persoonlijke relaties, op het werk of in sociale contacten door een sterke preoccupatie met masochistische fantasieën.
Relatieproblemen: Relatieproblemen kunnen voorkomen, maar zijn niet onvermijdelijk. Seksuele interesses impliceren geen dwang. Elke vorm van druk, mishandeling of gedrag zonder instemming vereist een afzonderlijke veiligheidsbeoordeling.
Risicovol of schadelijk gedrag
Zelfbeschadiging: Bij zelfverwonding moeten de functie ervan en de directe risico’s worden beoordeeld; deze mag niet automatisch aan seksueel masochisme worden toegeschreven. Ernstig letsel of direct gevaar vereist dringende medische hulp.
Gevaarlijke situaties aangaan: Sommige seksuele activiteiten brengen letselrisico’s met zich mee, ongeacht diagnose of instemming. Mishandeling meemaken betekent niet dat iemand dit wilde of ervan genoot.
Instemming negeren: Het negeren van instemming is geen bepalend kenmerk van een seksueel-masochismestoornis. Deelname moet vrijwillig zijn overeengekomen en instemming kan worden ingetrokken.
Psychische symptomen
Dwangmatigheid: Dwangmatig of zelfdestructief gedrag is niet vereist voor deze diagnose en mag niet worden verondersteld op basis van een seksuele interesse. De beoordeling richt zich op de samenhangende lijdensdruk, het functioneren en de veiligheid [1].
Voorkeursbronnen van seksuele opwinding: Een sterke voorkeur voor pijn of vernedering betekent op zichzelf niet dat er sprake is van een stoornis en staat een gezonde relatie met wederzijdse instemming niet in de weg [1].
Aanvullende overwegingen
Aanhoudend karakter en klinische context: Een behandelaar moet beoordelen hoe aanhoudend de klachten zijn, wat hun invloed is op het functioneren en of de lijdensdruk voortkomt uit de interesse zelf, maatschappelijke afkeuring, een andere aandoening of een onveilige situatie of mishandeling. Alleen een tijdsduur of symptoombeschrijving mag niet worden gebruikt voor zelfdiagnose.
Handelingen zonder instemming: Het is belangrijk te begrijpen dat een seksueel-masochismestoornis niet hetzelfde is als BDSM met wederzijdse instemming. Voor de stoornis is klinisch significante lijdensdruk of een beperking in het functioneren vereist die samenhangt met aanhoudende masochistische opwinding. Handelingen zonder instemming zijn geen alternatief diagnostisch criterium. Instemming is essentieel, maar neemt lichamelijke risico’s niet weg, waaronder letsel of overlijden door beperking van de ademhaling of de bloedtoevoer naar de hersenen. Er bestaat geen veilige manier om bij seksuele activiteiten druk op de hals uit te oefenen. Vraag na samendrukking van de hals medisch advies, ook zonder zichtbaar letsel, omdat ernstige complicaties later kunnen ontstaan. Problemen met ademhalen of slikken, stemveranderingen, verwardheid of bewustzijnsverlies vereisen spoedeisende medische zorg.
Een seksueel-masochismestoornis kan het dagelijks functioneren aanzienlijk beperken. Het is belangrijk behandeling te zoeken voor de symptomen en ter verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten. Het wetenschappelijke bewijs voor behandeling is beperkt. Een bevoegde behandelaar met deskundigheid op het gebied van seksuele gezondheid moet lijdensdruk, functioneren, instemming, veiligheid en bijkomende aandoeningen beoordelen; interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd, vereisen op zichzelf geen behandeling.
1. Psychotherapie
Psychotherapie kan worden overwogen om lijdensdruk, functioneringsproblemen, relatieproblemen of veiligheidskwesties aan te pakken. Bewijs voor de behandeling van een andere aandoening, zoals een angststoornis, toont geen werkzaamheid aan bij een seksueel-masochismestoornis.
Cognitieve gedragstherapie (CGT): CGT richt zich op gedachten en gedrag. Bij toepassing moeten doelen individueel worden overeengekomen; het beschikbare bewijs toont niet aan dat CGT de oorsprong van seksueel-masochistische interesses vaststelt of dat interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd, moeten verdwijnen.
Psychoanalytische therapie: Deze benadering onderzoekt persoonlijke betekenissen en ervaringen. Een specifiek voordeel bij een seksueel-masochismestoornis is hier niet aangetoond en trauma of zelfbeschadiging mag niet worden verondersteld.
Groepstherapie: Een groepssetting kan ondersteuning bieden als deze past bij de behoeften, voorkeuren en privacy van de persoon. Dit vormt geen bewijs voor een aangetoond behandeleffect bij een seksueel-masochismestoornis.
2. Medische behandelingen
Een specialist kan medicatie overwegen op basis van individueel beoordeelde behoeften. Een onvoldoende reactie op alleen psychotherapie betekent echter niet dat medicatie nodig is; het bewijs is beperkt. De hieronder aangehaalde richtlijn richt zich op volwassen mannen met parafiele stoornissen in bredere zin, onder wie mensen die zedendelicten hebben gepleegd, en mag niet worden veralgemeniseerd naar iedereen met een seksueel-masochismestoornis [4].
Medicatie: Bewijs over SSRI’s bij parafiele stoornissen in bredere zin toont geen voordeel aan voor specifiek de seksueel-masochismestoornis. Elk gebruik vereist een individuele specialistische beoordeling van het beoogde voordeel, bijwerkingen en bijkomende aandoeningen [4].
Hormonale behandelingen: Libidoverlagende hormonale geneesmiddelen zijn geen standaardbehandeling voor interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd. Elk gebruik vereist specialistische beoordeling, geïnformeerde toestemming en voortdurende controle, omdat ernstige bijwerkingen mogelijk zijn. Richtlijnen voor parafiele stoornissen in bredere zin mogen niet worden opgevat als bewijs dat deze geneesmiddelen geschikt zijn voor iedereen met een seksueel-masochismestoornis [4].
3. Veranderingen in leefstijl
Maatregelen voor het algemene welzijn kunnen een individueel behandelplan aanvullen, maar zijn geen bewezen behandelingen voor een seksueel-masochismestoornis.
Gezonde relaties ontwikkelen: Het is ook belangrijk relaties op te bouwen en te onderhouden die niet alleen op wederzijdse instemming berusten, maar ook gezond zijn. Mensen zouden moeten streven naar een relatie waarin eerlijkheid bestaat en beide partners elkaars grenzen begrijpen. Masochistische interesses maken iemand niet tot een pleger; dwang of mishandeling vereist een afzonderlijke aanpak gericht op veiligheid.
Omgaan met stress: Omgaan met stress kan het algemene welzijn ondersteunen. Het mag niet worden gepresenteerd als een bewezen manier om seksueel-masochistische interesses te onderdrukken of de stoornis te behandelen.
Triggers vermijden: Vermijding is niet standaard nodig bij interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd. Als bepaalde situaties verband houden met schade of functioneringsproblemen, bespreek dan met een behandelaar een veiligheidsplan dat in verhouding staat tot de risico’s.
Een steunnetwerk opbouwen: Vertrouwde mensen kunnen overeengekomen behandeldoelen ondersteunen als de persoon hen daarbij wil betrekken. Ondersteuning moet de privacy respecteren en mag niet vereisen dat interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd, worden onderdrukt.
Positieve activiteiten ondernemen: Plezierige, betekenisvolle activiteiten kunnen bijdragen aan het algemene welzijn; ze vervangen geen beoordeling en betekenen niet dat seksuele interesses die met wederzijdse instemming worden beleefd, moeten worden vervangen.
4. Controle en voortgezette zorg
Bij vervolgafspraken moeten lijdensdruk, functioneren, veiligheid, behandeldoelen en eventuele bijwerkingen van medicatie worden geëvalueerd. Het beloop en de behoefte aan voortgezette zorg verschillen per persoon; het voortbestaan van een seksuele interesse die met wederzijdse instemming wordt beleefd, betekent op zichzelf niet dat de behandeling is mislukt of de stoornis is teruggekeerd.
