Le trouble du masochisme sexuel associe une excitation persistante liée à la douleur ou à l’humiliation à une détresse ou à une altération du fonctionnement cliniquement significative. Certaines personnes peuvent participer à des activités masochistes lors de rapports sexuels consentis ; ce trouble est toutefois diagnostiqué lorsque les désirs provoquent une détresse ou perturbent le fonctionnement au quotidien.

Les intérêts sexuels masochistes ne constituent pas, à eux seuls, un trouble mental. L’évaluation clinique distingue les intérêts consentis de la détresse ou de l’altération du fonctionnement qui peuvent leur être associées, et prend en compte la sécurité ainsi que les autres problèmes de santé mentale.

Les personnes qui éprouvent une détresse, une altération du fonctionnement ou des inquiétudes concernant leur sécurité peuvent solliciter une évaluation clinique sans jugement.

Le masochisme désigne un état dans lequel une personne tire une satisfaction sexuelle du fait de souffrir ou d’être humiliée. Le terme vient de Leopold von Sacher-Masoch, écrivain autrichien du XIXe siècle dont les récits se caractérisaient par la représentation de la soumission masculine aux femmes. En dehors du contexte sexuel, ce terme est également employé, plus largement, pour désigner le fait de tirer du plaisir de la douleur ou de l’humiliation ; cet usage ne correspond pas à un diagnostic de trouble du masochisme sexuel.

Qu’est-ce que le trouble du masochisme sexuel ?

Les intérêts sexuels masochistes consentis ne suffisent pas à établir l’existence d’un trouble mental. L’American Psychiatric Association classe le trouble du masochisme sexuel parmi les troubles paraphiliques et distingue les intérêts atypiques d’une affection pouvant faire l’objet d’un diagnostic. L’évaluation doit prendre en compte la détresse personnelle et les répercussions sur la vie quotidienne ; une détresse fondée uniquement sur la désapprobation sociale ne suffit pas [1].

Comment le masochisme se développe-t-il ?

Le développement des intérêts sexuels masochistes n’est pas entièrement compris. Des intérêts consentis ne permettent pas de conclure à des antécédents traumatiques ou à un trouble mental [1, 2].

Les explications fondées sur l’apprentissage sont des hypothèses, et non des explications établies des raisons pour lesquelles une personne développe ces intérêts.

Il ne faut pas présumer que les explications psychanalytiques historiques faisant intervenir la culpabilité ou l’autopunition expliquent les intérêts sexuels consentis.

Masochisme sexuel et comportement masochiste

Le masochisme sexuel est, quant à lui, plus spécifique : il consiste à tirer un plaisir sexuel de la douleur, de la souffrance ou de l’humiliation. Il peut s’agir de recevoir des fessées, des coups de fouet, d’être entravé ou de subir une humiliation verbale, dans un cadre convenu de manière consensuelle. Ces activités peuvent s’inscrire dans des pratiques BDSM consenties, terme générique regroupant le bondage et la discipline, la domination et la soumission, ainsi que le sadisme et le masochisme. Le consentement est essentiel, et la participation à ces pratiques ne suffit pas à établir l’existence d’un trouble [1].

Les pensées autocritiques et les comportements non sexuels qui vont à l’encontre de ses propres intérêts ne sont pas équivalents au masochisme sexuel et ne prouvent pas l’existence de ce trouble.

Il ne faut pas supposer que l’automutilation ou le fait de rester dans une relation violente traduisent un masochisme sexuel ou un plaisir à subir des mauvais traitements. Ces situations nécessitent un soutien individualisé et une évaluation de la sécurité.

Exemples de comportements sexuels masochistes

Une personne ayant des intérêts sexuels masochistes peut choisir de participer à des pratiques telles que le bondage ou la flagellation avec un partenaire consentant, et en tirer un plaisir sexuel. Rester dans une relation violente ne signifie pas que la personne apprécie les violences subies. La peur, la contrainte, des ressources limitées et les préoccupations de sécurité peuvent rendre le départ difficile.

Il convient de distinguer les recherches sur la participation au BDSM de celles portant sur les intérêts sexuels masochistes et sur le trouble du masochisme sexuel diagnostiqué.

Une étude publiée en 2008 s’appuyait sur une enquête téléphonique représentative menée en Australie en 2001–2002 auprès de personnes âgées de 16 à 59 ans. Elle examinait la participation autodéclarée au BDSM, et non la prévalence du trouble du masochisme sexuel [2].

Dans cette enquête australienne, les personnes déclarant participer au BDSM n’étaient pas significativement plus susceptibles de signaler un sentiment de mal-être ou de l’anxiété. Ces résultats ne décrivent pas une population clinique ayant reçu un diagnostic de trouble du masochisme sexuel [2].

Les explications proposées ne doivent pas être confondues avec des causes établies des intérêts sexuels masochistes ou du trouble.

Mécanismes psychologiques

Les expériences d’une personne et la signification d’un intérêt peuvent être explorées individuellement. La participation à des pratiques BDSM consenties ne doit pas être considérée comme la preuve de violences passées ou d’atteintes psychologiques [2].

Le conditionnement est une explication proposée, mais cela ne démontre pas que les modalités d’attention ou de réconfort vécues dans l’enfance causent des intérêts masochistes à l’âge adulte.

La culpabilité, la honte ou une faible estime de soi, lorsqu’elles sont présentes, méritent une évaluation à part entière ; il ne faut pas présumer qu’elles expliquent un intérêt sexuel.

Facteurs sociaux et environnementaux

Le contexte social peut influencer la manière dont les personnes comprennent leurs intérêts ou en parlent. Aucun style éducatif parental particulier n’est établi ici comme une cause du masochisme sexuel.

Les intérêts sexuels masochistes ne permettent pas de conclure à un trouble de la personnalité distinct et n’impliquent pas qu’une personne accepte les mauvais traitements en dehors d’activités convenues de manière consensuelle.

Facteurs biologiques et neurologiques

Une étude expérimentale de 2016 a constaté des variations de l’évaluation de la douleur et de l’activité cérébrale selon le contexte chez des participants ayant des intérêts masochistes, mais ne répondant pas au critère de détresse ou d’altération du fonctionnement du DSM-IV pour le masochisme sexuel. Elle n’a pas établi que la sensibilité à la dopamine en était une cause [3].

Ces résultats concernent les réponses à une douleur physique induite expérimentalement. Ils ne montrent pas que la douleur physique et la douleur émotionnelle sont traitées de manière identique et n’établissent pas pourquoi les intérêts sexuels masochistes se développent [3].

Expériences précoces

Les expériences précoces peuvent être explorées au cours de l’évaluation clinique, mais l’adversité vécue dans l’enfance ne permet pas d’établir la cause d’un intérêt sexuel et ne signifie pas qu’une personne recherche des violences. La responsabilité des violences incombe à la personne qui les commet.

L’exposition, dans l’enfance, à des récits ou à des contenus médiatiques représentant la douleur ne doit pas être présentée comme une cause établie d’intérêts sexuels masochistes ultérieurs.

L’évaluation prend en compte le schéma d’excitation récurrent ainsi que la détresse ou l’altération du fonctionnement cliniquement significative. Les sections ci-dessous abordent également des questions de sécurité et d’autres préoccupations qui ne constituent pas en elles-mêmes des critères diagnostiques.

Excitation sexuelle récurrente et intense

Fantasmes persistants : Les fantasmes peuvent porter sur le fait d’être humilié, battu, attaché ou soumis à d’autres formes de souffrance. Ils ne sont pas nécessairement involontaires et ne suffisent pas, à eux seuls, à établir l’existence d’un trouble.

Envies sexuelles : Des envies récurrentes et intenses peuvent être présentes. La perte de contrôle n’est pas nécessaire pour poser ce diagnostic ; la détresse ou l’altération du fonctionnement associée doit être évaluée.

Mise en acte : La personne peut continuer à pratiquer des activités provoquant douleur, humiliation ou souffrance afin d’obtenir une excitation sexuelle. Les comportements sexuels à risque doivent être évalués, mais l’automutilation ou le fait d’avoir un partenaire violent ne suffisent pas, en soi, à établir ce diagnostic [1].

Détresse ou altération du fonctionnement

Détresse émotionnelle : La personne peut éprouver un malaise lorsqu’elle ressent des désirs masochistes. Elle peut éprouver de la honte, de la culpabilité ou de l’incompréhension face à l’excitation que lui procurent la douleur ou l’humiliation. Une anxiété, une dépression ou d’autres problèmes de santé mentale peuvent coexister et nécessiter une évaluation distincte. Une détresse résultant uniquement de la désapprobation sociale ne doit pas être assimilée à un trouble [1].

Répercussions sur la vie quotidienne : Le trouble peut empêcher la personne d’accomplir ses activités quotidiennes. Elle peut, par exemple, rencontrer des difficultés dans ses relations interpersonnelles, au travail ou dans ses interactions sociales en raison de la place qu’occupent ses fantasmes masochistes.

Difficultés relationnelles : Des difficultés relationnelles peuvent survenir, mais elles ne sont pas inévitables. Les intérêts sexuels n’impliquent pas de contrainte, et toute pression, violence ou conduite non consentie nécessite une évaluation distincte de la sécurité.

Comportements à risque ou préjudiciables

Automutilation : Les blessures auto-infligées nécessitent une évaluation de leur fonction et des risques immédiats ; elles ne doivent pas être automatiquement attribuées au masochisme sexuel. Une blessure grave ou un danger immédiat nécessite une aide médicale urgente.

Exposition à des situations dangereuses : Certaines activités sexuelles comportent des risques de blessure, indépendamment du diagnostic ou du consentement. Subir des violences ne signifie pas que la personne les souhaitait ou y prenait plaisir.

Non-respect du consentement : Le non-respect du consentement n’est pas une caractéristique définissant le trouble du masochisme sexuel. La participation doit être librement consentie, et le consentement peut être retiré.

Symptômes psychologiques

Compulsion : Un comportement compulsif ou autodestructeur n’est pas nécessaire pour poser ce diagnostic et ne doit pas être présumé à partir d’un intérêt sexuel. L’évaluation porte sur la détresse associée, le fonctionnement et la sécurité [1].

Sources privilégiées d’excitation sexuelle : Une préférence marquée pour la douleur ou l’humiliation ne suffit pas à établir l’existence d’un trouble et n’empêche pas une relation saine et consentie [1].

Considérations complémentaires

Persistance et contexte clinique : Un clinicien doit évaluer la persistance des difficultés, leurs effets sur le fonctionnement et déterminer si la détresse est liée à l’intérêt lui-même, à la désapprobation sociale, à un autre problème de santé ou à une situation dangereuse ou violente. Une durée ou une description de symptômes ne doit pas, à elle seule, servir à s’autodiagnostiquer.

Actes non consentis : Il est important de comprendre que le trouble du masochisme sexuel n’est pas la même chose que le BDSM consenti. Ce trouble nécessite une détresse ou une altération du fonctionnement cliniquement significative associée à une excitation masochiste persistante. Les actes non consentis ne constituent pas un critère diagnostique alternatif. Le consentement est essentiel, mais il ne supprime pas les risques physiques, notamment les blessures ou le décès dus à une restriction de la respiration ou de l’irrigation sanguine du cerveau. Il n’existe aucune manière sans danger d’exercer une pression sur le cou dans un contexte sexuel. Demandez un avis médical après une compression du cou, même en l’absence de blessure visible, car des complications graves peuvent se développer ultérieurement. Des difficultés à respirer ou à avaler, des modifications de la voix, une confusion ou une perte de connaissance nécessitent des soins médicaux d’urgence.

Le trouble du masochisme sexuel peut altérer considérablement le fonctionnement au quotidien. Il est essentiel de solliciter une prise en charge des symptômes afin d’améliorer la qualité de vie des patients. Les données sur les traitements sont limitées. Un clinicien qualifié en santé sexuelle doit évaluer la détresse, le fonctionnement, le consentement, la sécurité et les affections concomitantes ; les intérêts consentis ne nécessitent pas, à eux seuls, de traitement.

1. Psychothérapie

Une psychothérapie peut être envisagée pour aborder la détresse, l’altération du fonctionnement, les difficultés relationnelles ou la sécurité. Les données relatives au traitement d’une autre affection, comme un trouble anxieux, ne démontrent pas son efficacité dans le trouble du masochisme sexuel.

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : La TCC porte sur les pensées et les comportements. Si elle est utilisée, les objectifs doivent être convenus individuellement ; les données ne permettent pas d’établir qu’elle identifie les origines des intérêts sexuels masochistes ni que les intérêts consentis doivent être éliminés.

Thérapie psychanalytique : Cette approche explore les significations et les expériences personnelles. Aucun bénéfice spécifique pour le trouble du masochisme sexuel n’est établi ici, et il ne faut pas présumer l’existence d’un traumatisme ou d’une automutilation.

Thérapie de groupe : Un cadre collectif peut apporter un soutien s’il est adapté aux besoins, aux préférences et au respect de la vie privée de la personne. Cela ne constitue pas la preuve d’un effet thérapeutique démontré sur le trouble du masochisme sexuel.

2. Traitements médicaux

Un spécialiste peut envisager un traitement médicamenteux pour des besoins évalués individuellement, mais une réponse insuffisante à la psychothérapie ne suffit pas, à elle seule, à en établir la nécessité ; les données sont limitées. Les recommandations citées ci-dessous concernent les hommes adultes présentant des troubles paraphiliques au sens large, y compris des personnes ayant commis des infractions sexuelles, et ne doivent pas être généralisées à toutes les personnes présentant un trouble du masochisme sexuel [4].

Médicaments : Les données concernant les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) dans les troubles paraphiliques au sens large ne démontrent pas de bénéfice spécifique pour le trouble du masochisme sexuel. Toute utilisation nécessite une évaluation spécialisée individualisée du bénéfice recherché, des effets indésirables et des affections concomitantes [4].

Traitements hormonaux : Les médicaments hormonaux réduisant la libido ne constituent pas un traitement courant des intérêts consentis. Toute utilisation nécessite une évaluation spécialisée, un consentement éclairé et une surveillance continue, car des effets indésirables graves sont possibles. Les recommandations relatives aux troubles paraphiliques au sens large ne doivent pas être interprétées comme une preuve que ces médicaments conviennent à toute personne présentant un trouble du masochisme sexuel [4].

3. Changements du mode de vie

Des mesures favorisant le bien-être général peuvent compléter un programme de soins individualisé, mais elles ne constituent pas des traitements établis du trouble du masochisme sexuel.

Développer des relations saines : Il est également essentiel de nouer et de maintenir des relations qui soient non seulement consenties, mais aussi saines. Il convient de rechercher une relation fondée sur l’honnêteté et la compréhension réciproque des limites de chacun. Avoir des intérêts masochistes ne fait pas d’une personne un auteur d’infractions ; la contrainte ou les violences nécessitent une réponse distincte en matière de sécurité.

Gestion du stress : La gestion du stress peut soutenir le bien-être général. Elle ne doit pas être présentée comme une méthode démontrée pour supprimer les intérêts sexuels masochistes ou traiter le trouble.

Éviter les éléments déclencheurs : L’évitement n’est pas systématiquement nécessaire pour les intérêts consentis. Si certaines situations sont associées à un préjudice ou à une altération du fonctionnement, discutez d’un plan de sécurité proportionné avec un clinicien.

Constituer un réseau de soutien : Des personnes de confiance peuvent soutenir les objectifs de soins convenus lorsque la personne souhaite les impliquer. Ce soutien doit respecter la vie privée et ne doit pas exiger la suppression des intérêts consentis.

S’investir dans des activités positives : Des activités agréables et porteuses de sens peuvent contribuer au bien-être général ; elles ne remplacent pas une évaluation et n’impliquent pas l’obligation de substituer d’autres activités aux intérêts sexuels consentis.

4. Suivi et poursuite des soins

Le suivi doit réévaluer la détresse, le fonctionnement, la sécurité, les objectifs thérapeutiques et les éventuels effets indésirables des médicaments. L’évolution et le besoin de poursuivre les soins varient ; la persistance d’un intérêt sexuel consenti ne signifie pas, à elle seule, que le traitement a échoué ou que le trouble a récidivé.

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