Självskadebeteende hos barn och tonåringar: bedömning och fortsatt stöd

Att upptäcka att ett barn eller en tonåring skadar sig själv kan vara skrämmande. Det viktigaste är att säkerställa den medicinska säkerheten, förstå barnets lidande och ordna stöd som fortsätter efter ett enstaka besök. Den här guiden förklarar vad unga och deras familjer kan efterfråga i vården. Vid omedelbar fara eller ett medicinskt nödläge i USA, ring 911. För krisstöd, ring eller skicka sms till 988. ^[2]

Att förstå självskadebeteende utan att skuldbelägga

Självskadebeteende innebär att avsiktligt skada eller förgifta sig själv, oavsett det till synes bakomliggande syftet. Det är inte automatiskt ett självmordsförsök. Icke-suicidalt självskadebeteende avser mer specifikt avsiktlig kroppsskada utan avsikt att dö. Att det saknas självmordsavsikt gör dock inte situationen ofarlig och innebär inte att en bedömning är onödig. ^{[1], [5]}

Undvik att dra slutsatsen att barnet är manipulativt, söker uppmärksamhet eller bara härmar andra. Börja med att fråga vad barnet vill att du ska förstå. Det kan vara svårt att förklara, och barnet kan vara osäkert på sina egna avsikter. En bra inledning är: ”Jag är glad att du berättade. Vi kan söka hjälp tillsammans.” Du behöver inte få fram en fullständig redogörelse innan du erbjuder stöd.

Den övergripande guiden från THE BALANCE om bedömning av självskadebeteende och fortsatt stöd ger bakgrund för vuxna och stödpersoner. Den här texten fokuserar på barn och tonåringar, vars vård kräver behandlare med åldersanpassad kompetens, familjens medverkan och samordning med skolan. Den innebär inte att THE BALANCE tar emot minderåriga.

Akuta skador, förgiftning och krisbedömning

I USA ska du ringa 911 vid omedelbar fara eller ett medicinskt nödläge. Vid en psykisk kris utan ett omedelbart medicinskt nödläge, ring eller skicka sms till 988. Fördröj inte akut vård medan du söker samtalsstöd eller väntar på svar från en privat vårdgivare. THE BALANCE är inte en akutmottagning eller larmtjänst. ^[2]

Kraftig eller okontrollerad blödning, förlust av känsel eller funktion, eller annan allvarlig skada kräver akut vård. Även andra skador kan behöva undersökas skyndsamt. Vårdpersonal kan bedöma läkning, infektion och vaccinationsbehov. Tilltagande rodnad, svullnad, smärta eller feber bör bedömas. ^[8]

Misstänkt avsiktlig förgiftning kräver skyndsam medicinsk bedömning även om den unga personen verkar må bra. Symtom kan uppträda senare. Ring omedelbart Poison Help på 1-800-222-1222 för instruktioner. Ring 911 vid allvarliga symtom eller omedelbar fara. Framkalla inte kräkning och använd inte huskurer. Ta med relevanta förpackningar om de finns till hands, utan att fördröja vården. ^[3]

Stanna hos den unga personen medan akut hjälp ordnas, om det är säkert att göra det. Lämna inte personen ensam om det finns risk att hen agerar på självmordstankar. Vår guide om att hantera självmordstankar innehåller spanska och europeiska kriskontakter, som inte ersätter amerikanska stödtjänster. ^[9]

Vad en bedömning av ett barn eller en ungdom bör omfatta

Bedömningen bör omfatta fysisk hälsa och omständigheterna kring händelsen. Räkna med frågor om tidigare självskador, självmordstankar, stämningsläge, sömn, substansbruk, relationer, mobbning och påfrestningar i skolan. Behandlaren bör också identifiera vuxna som barnet litar på och fråga om omsorgspersonerna kan bidra till säkerheten hemma. ^[6]

Be om en behandlare med erfarenhet av barn i den aktuella åldern och kompetens att möta barnets kommunikationsbehov. Ta med läkemedelsinformation, uppgifter om befintliga vårdkontakter och en kort beskrivning av förändringar den senaste tiden. Det kan handla om skolfrånvaro, att barnet dragit sig undan från aktiviteter eller svårigheter att tidigare få hjälp. En tonåring kan ta med en skriftlig anteckning eller be att få förklara något i enrum.

Ett screeningformulär kan hjälpa till att identifiera behov av ytterligare bedömning, men kan inte ensamt avgöra vilken vård som behövs. NICE avråder från att använda riskpoäng för att förutsäga framtida självskadebeteende eller besluta om behandling och utskrivning. Fråga i stället: ”Vad behöver uppmärksammas nu, vad kan förändras och vilket stöd kan möta dessa behov?” ^[1]

Be om en begriplig förklaring av nästa steg innan besöket avslutas. Om kommunikationen är svår, fråga om tolk, pauser, skriftlig information eller lämpliga anpassningar.

Samtycke, sekretess och skydd mot skada

Tonåringar bör normalt få möjlighet att tala enskilt med en behandlare. Behandlaren bör förklara sekretessen och dess gränser innan känsliga frågor ställs. Amerikanska regler om minderårigas samtycke, journalföring och informationsdelning varierar mellan delstater och verksamheter. Familjer bör därför fråga hur de lokala reglerna tillämpas i stället för att utgå från fullständig sekretess eller obegränsad insyn för föräldrar. ^[5]

När självmordsrisk kräver att omsorgspersoner involveras bör den unga personen så långt det är möjligt få vara delaktig i hur informationen delas. Hen kanske föredrar att tala med föräldern tillsammans med behandlaren, eller att behandlaren inleder samtalet. Att lämna ut information av säkerhetsskäl behöver inte innebära att varje privat detalj delas. ^[5]

Berätta enskilt för behandlaren om information till en viss omsorgsperson skulle kunna utsätta barnet för övergrepp eller repressalier. Fråga vilka som kan medverka på ett säkert sätt och hur barnskyddsmyndigheter eller en annan betrodd vuxen kan behöva involveras. NICE rekommenderar att frågor om barnets skydd beaktas och att berörda instanser samordnas. Det rättsliga ramverket är brittiskt och ersätter inte amerikanska krav. ^[1]

Att välja vård och uppmärksamma samtidiga behov

Den första uppgiften är att avgöra vilken vårdform som kan tillgodose de aktuella medicinska och psykiatriska behoven. Öppenvård, intensiv öppenvårdsbehandling, psykiatrisk dagvård och sjukhusvård har olika förutsättningar. Fråga om åldersgränser, bemanning, stöd mellan besöken och rutiner för att ordna akut vård. Ett behandlingsprograms namn eller bekväma omgivningar visar inte att verksamheten kan hantera en kris på ett säkert sätt. ^{[6], [9]}

Vid planerad vård, börja med barnläkaren eller kvalificerad vårdpersonal inom barn- och ungdomspsykiatri. Vår guide till att hitta lämpligt stöd för barn och ungdomar kan hjälpa till att formulera frågor. Varje remiss bör gå till en verksamhet som har förutsättningar och behörighet att behandla den unga personens åldersgrupp.

Bedömningen bör ta hänsyn till depression, ångest, substansbruk och förändringar i sömn eller aptit. Ta upp traumarelaterade besvär, ätsvårigheter, utvecklingsrelaterade behov eller ovanliga förändringar i tänkandet, i stället för att anta att allt förklaras av självskadebeteendet. ^[6]

Fråga hur identifierade tillstånd ska behandlas parallellt med självskadebeteendet. Vem samordnar besöken? Vad händer om väntetiderna efter remiss är långa? Vilket stöd finns under tiden? Låt inte flera osamordnade remisser bli hela vårdplanen.

Behandlingsalternativ och evidensens begränsningar

För unga med frekvent självskadebeteende och betydande svårigheter att reglera känslor rekommenderar NICE att dialektisk beteendeterapi anpassad för ungdomar, DBT-A, övervägs. Det är en specialistinsats som kräver lämplig utbildning och handledning, inte bara några arbetsblad med copingstrategier. ^[1]

En amerikansk randomiserad studie visade att DBT för ungdomar gav bättre resultat avseende självskadebeteende än stödjande terapi vid behandlingens slut. Under den efterföljande uppföljningsperioden var skillnaderna mellan grupperna inte längre statistiskt signifikanta. Deltagarna var utvalda ungdomar med hög risk, huvudsakligen flickor, så resultaten fastställer inte vilken behandling som är bäst för varje barn. ^[7]

Vår översikt över kognitiv beteendeterapi förklarar den bredare terapifamiljen. Det är inte en sida särskilt inriktad på behandling av självskadebeteende hos unga. Fråga hur en föreslagen terapi anpassas till barnets ålder, självskadeepisoder, önskemål och familjesituation, i stället för att en rekommendation för vuxna tillämpas oförändrad.

Evidensen är mer begränsad för yngre barn och för flera andra insatser. Läkemedel kan vara lämpliga för ett bedömt samtidigt tillstånd, men NICE rekommenderar dem inte specifikt för att minska självskadebeteende. Fråga vilka utfall som ska följas upp och när behandlingsupplägget ska omprövas. ^[10]

Att ta fram en säkerhetsplan tillsammans

En säkerhetsplan identifierar varningssignaler, realistiska sätt att hantera svåra stunder, stödpersoner, professionella kontakter och åtgärder för att minska tillgången till farliga föremål. Utforma den tillsammans med den unga personen och behandlaren, och involvera omsorgspersoner som är trygga för barnet. Ett löfte eller ett ”kontrakt om att inte begå självmord” ersätter inte denna praktiska plan. ^[9]

Använd formuleringar som går att använda när det är svårt. I stället för ”be om hjälp”, kom överens om en person och en fras, till exempel: ”Jag har det svårt och behöver att du stannar hos mig.” Ange vad som ska göras om personen inte är tillgänglig, om telefonen inte går att använda eller om måendet försämras under natten.

Vuxna bör ansvara för överenskomna säkerhetsåtgärder, däribland säker förvaring av läkemedel och skjutvapen. Fråga behandlaren eller en farmaceut hur tillgången till nödvändig ordinerad behandling kan upprätthållas samtidigt som åtkomst som kan äventyra säkerheten begränsas. Avsluta inte läkemedelsbehandling på egen hand. Minskad tillgång är en del av vården, inte ett bevis på att all fara är över. ^{[1], [9]}

Diskutera sätt att hantera svåra stunder som barnet faktiskt upplever som uthärdliga, till exempel stillsamt sällskap eller välbekant musik. Detta är tillfälligt stöd, inte en ersättning för skyndsam bedömning när säkerheten försämras.

Hur familjer kan bemöta barnet och själva få stöd

Lyssna utan att kräva att barnet rättfärdigar sitt beteende. Om du är orolig för självmord, fråga direkt och lugnt om barnet tänker på det. Att fråga ökar inte självmordstankar eller självmordsbeteende. Hjälp barnet att få kontakt med professionell vård och håll den kontakt ni kommit överens om efter en kris. ^[4]

Försök skilja din förståeliga rädsla från barnets berättelse. Undvik förmaningar, hot eller att göra barnet ansvarigt för att lugna alla andra. Du kan säga: ”Jag är orolig, men du har inte gjort något fel genom att berätta.” Erbjud praktiska val, till exempel om barnet vill ha hjälp att skriva ner frågor eller ordna transport.

Familjesamtal kan hjälpa till att tydliggöra kommunikation, ansvar och gränser. Vår översikt över systemisk terapi och familjeterapi förklarar arbetssättet. Att familjen involveras innebär dock inte att familjekonflikter har orsakat självskadebeteendet eller att enbart familjeterapi kommer att förhindra att det upprepas. Fråga vad det föreslagna familjearbetet är tänkt att uppnå.

Även omsorgspersoner behöver hjälp. Fråga teamet vilken tillsyn som behövs just nu och vad ni ska göra när ni inte kan ge den. Syskon ska inte få rollen som krisövervakare. Berätta ärligt för behandlarna om planen för hemmet överstiger familjens förmåga.

Samordning av skolstöd och återgång till undervisningen

Skolans stöd bör samordnas med den kliniska vården, inte ersätta den. NICE rekommenderar rutiner i skolan och en stödplan som tas fram tillsammans med relevanta yrkespersoner, eleven och familjen när det är lämpligt. Skolan bör också beakta behoven hos nära vänner och andra jämnåriga. Detta är brittiska rekommendationer som kan ligga till grund för samtal, inte amerikanska lagkrav. ^[1]

Ordna ett samtal med en utsedd skolkurator, skolsköterska eller annan ansvarig medarbetare. Användbara frågor är vart eleven kan gå när hen mår dåligt, vem som kontaktar omsorgspersonerna och vad som kräver akuta åtgärder. Kom överens om reservlösningar för dagar när den vanliga kontaktpersonen är frånvarande.

Diskutera praktiska anpassningar: missat skolarbete, vårdbesök, oro för mobbning och en hanterbar återgång efter frånvaro. Fråga barnet vilka delar av skoldagen som känns svårast. Undvik att sprida barnets historia brett när ett mer begränsat informationsutbyte kan stödja planen.

Vänner kan ge sällskap, men ska inte förväntas hålla farliga hemligheter eller ge ständig tillsyn. Uppmuntra dem att involvera en betrodd vuxen när de är oroliga. Se över skolans stöd om närvaron, kamratrelationerna eller säkerhetsbehoven förändras.

Uppföljning, återkommande självskador och långsiktig återhämtning

Bekräfta nästa kontakt, besök och instruktioner för hur hjälp ska sökas vid försämring innan vårdkontakten avslutas. NICE rekommenderar en första uppföljning inom 48 timmar efter den psykosociala bedömningen när oro för säkerheten kvarstår. Detta är brittisk vägledning, inte en garanterad tidsram för besök i USA. Vänta inte på planerad uppföljning om säkerheten försämras. ^[1]

Ta upp praktiska hinder vid uppföljningen. Var besöket tillgängligt? Hindrade försäkringsfrågor eller transportproblem deltagandet? Kunde barnet använda säkerhetsplanen i skolan? Om en remiss inte har lett till vård, kontakta det remitterande teamet och be om en plan för väntetiden i stället för att anta att någon annan följer situationen.

Om en ny episod inträffar, bedöm först skadan och den omedelbara säkerheten på nytt. Gå sedan igenom vad som föregick händelsen, vilket stöd som saknades och om vårdnivån fortfarande är lämplig. Täta episoder eller behandling som inte hjälper motiverar en samordnad genomgång. ^[1]

Mål för återhämtningen kan vara att be om hjälp tidigare, återuppbygga tillit, känna sig tryggare i skolan och återgå till meningsfulla aktiviteter. Kom överens med den unga personen om vilka förändringar som är viktiga för hen. Fortsatt vård bör uppmärksamma hela livssituationen, inte göra varje samtal till en kontroll av självskadebeteende.