Självskadebeteende: bedömning, stöd och förebyggande av återfall

Självskadebeteende kan vara svårt att prata om, särskilt om du är rädd för att bli dömd eller förlora inflytandet över beslut om din vård. Du har rätt till stöd som tar både fysisk säkerhet och psykiskt lidande på allvar. Den här guiden beskriver bedömning, behandlingsalternativ, närståendes delaktighet och uppföljning. Om du befinner dig i omedelbar fara eller har ett akut medicinskt tillstånd i USA, ring 911. För krisstöd, ring eller skicka sms till 988. ^[3]

Att förstå självskadebeteende utan etiketter eller skuld

Självskadebeteende, så som begreppet används i NICE:s riktlinjer, omfattar att avsiktligt skada eller förgifta sig själv, oavsett vilket syftet verkar vara. Icke-suicidal självskada är ett snävare begrepp: det avser avsiktlig, direkt skada på kroppsvävnad utan avsikt att dö, snarare än alla former av självskadebeteende utan suicidavsikt. Vissa personer har en avsikt att dö, blandade känslor eller är osäkra på vad de ville skulle hända. Dessa skillnader vägleder bedömningen; de avgör inte vem som har rätt till hjälp. ^{[1], [2], [12]}

Människor kan skada sig själva för att hantera överväldigande känslor, uttrycka lidande, straffa sig själva eller återfå en känsla av kontroll. Orsakerna kan förändras över tid. Bedömningen bör utforska individens skäl och omständigheter, i stället för att utgå från att självskadebeteende är ett beroende. Om du är osäker på hur du ska förklara det som händer, berätta även det för behandlaren. Du behöver inte välja en diagnostisk etikett innan du ber om stöd. ^[2]

Om detta gäller dig kan du fundera på vad du vill att en behandlare ska förstå utöver själva beteendet. Du kanske behöver hjälp med rädsla, känslomässig avtrubbning, konflikter, ensamhet eller något du ännu inte kan sätta ord på. Du kan börja där utan att behöva försvara eller rättfärdiga ditt lidande.

När du behöver söka akut eller skyndsam hjälp

I USA ska du ringa 911 eller åka till närmaste akutmottagning vid ett akut medicinskt tillstånd eller omedelbar fara. Det gäller bland annat allvarlig skada, misstänkt förgiftning eller om du inte kan hålla dig säker när du riskerar att agera på självmordstankar. Vid psykiskt lidande eller en psykisk kris kan du ringa eller skicka sms till 988 för att nå Suicide & Crisis Lifeline. Akut medicinsk vård ska inte fördröjas medan du söker samtalsstöd. ^[3]

Be någon du litar på att stanna hos dig medan hjälp ordnas, om personen kan göra det på ett säkert sätt. Minska tillgången till farliga föremål med personens hjälp, utan att utsätta någon för risk. Ett samtal, en distraktion eller en lugnande övning ger inte tillräckligt skydd när den omedelbara säkerheten är osäker. ^[7]

Läs mer i guiden om att hantera självmordstankar. Den interna guiden innehåller spanska och europeiska kriskontakter, som inte ersätter amerikanska stöd- och akuttjänster. THE BALANCE är inte en akutverksamhet. Vänta inte på svar på en förfrågan om privat behandling när en skyndsam bedömning behövs.

Vad en empatisk bedömning bör omfatta

En bedömning vid självskadebeteende omfattar både fysiska skador och den bredare känslomässiga och praktiska situationen. En behandlare kan fråga vad som hände före tillfället, hur du mådde efteråt, om du tror att du kommer att skada dig igen och om du har självmordstankar. Även relationer, boende, läkemedel, alkohol, andra droger och tidigare försök att få stöd kan tas upp. ^[4]

Förbered den information du känner dig bekväm med att dela: aktuella läkemedelsordinationer, befintliga vårdkontakter, förändringar den senaste tiden och vad som har hjälpt eller förvärrat situationen. Du kan fråga: ”Kan vi prata enskilt först?” eller ”Kan du förklara varför du frågar om det här?” Om kommunikationen är svår kan du be om tolk, skriftliga frågor, pauser eller någon annan lämplig anpassning.

Bedömningen bör knyta dina behov till en begriplig plan. Fråga vem som ska samordna vården, vad nästa steg är och vem du ska kontakta om omständigheterna förändras. En skada som ser liten ut säger inte allt om situationen, och en poäng på en riskskala bör inte avgöra om du får behandling eller skrivs ut. NICE avråder uttryckligen från sådan användning av riskskalor. ^[1]

Vård av skador och säker läkemedelsanvändning

Fysisk vård är viktig även när det psykiska lidandet har avtagit. Kraftig blödning eller blödning som inte går att stoppa, känselbortfall, nedsatt rörelseförmåga eller annan allvarlig skada kräver akut vård. Stora eller djupa sår behöver också bedömas skyndsamt av sjukvården. Tilltagande smärta, rodnad, svullnad eller feber kan tyda på infektion och bör bedömas. Vårdpersonal kan ge råd om sårvård, läkning och om stelkrampsskyddet behöver ses över. ^[10]

En läkemedelsgenomgång är en annan värdefull del av vården. Fråga förskrivaren eller apotekspersonalen om säker förvaring, tillgång till läkemedel på andra håll i hushållet och om mängden som lämnas ut behöver anpassas. Syftet är att minska risken och samtidigt bevara tillgången till nödvändig behandling, inte att straffa personen eller plötsligt ta bort nödvändiga läkemedel. ^[11]

Involvera om möjligt alla förskrivare i samtalet, även dem som behandlar kroppsliga sjukdomar. Nämn också receptfria produkter och bruk av alkohol eller andra substanser. Sluta inte med, ändra inte och trappa inte ned läkemedel på egen hand. NICE har rekommendationer om säkrare förskrivning som till stor del bygger på klinisk expertis, eftersom evidensgenomgången inte fann några studier som uppfyllde kriterierna och besvarade just den förskrivningsfrågan. ^[11]

Att välja rätt vårdnivå

Be den som gör bedömningen att förklara om öppenvårdsbesök ger tillräckligt stöd, om ett mer intensivt behandlingsprogram är lämpligt eller om sjukhusvård behövs. Användbara frågor är: ”Vad behöver följas upp?” ”Vilket stöd finns mellan besöken?” och ”Vad skulle göra att den här vårdmiljön inte längre är säker?” Svaret bör utgå från dina omständigheter snarare än från ett standardpaket. ^{[1], [4]}

Om en vårdgivare rekommenderar behandling i boendemiljö bör du ta reda på verksamhetens faktiska förutsättningar innan du fattar beslut. Fråga om klinisk bemanning, stöd nattetid, medicinsk övervakning, åtgärder vid kris och hur överföring till sjukhus hanteras. En bekväm miljö innebär inte att verksamheten kan ge akut vård. Vår guide om behandling i boendemiljö jämfört med sluten sjukhusvård förklarar varför dessa vårdformer inte bör betraktas som utbytbara.

THE BALANCE ger i sin översikt över behandling av psykisk ohälsa hos vuxna en beskrivning av privat vård i boendemiljö i Schweiz och Spanien, inte av akutsjukvård i USA. Lämpligheten kräver en individuell bedömning. En allmän beskrivning från en vårdgivare bekräftar inte att verksamheten säkert kan hantera den aktuella risken för självskada eller erbjuda alla specialistinsatser du kan behöva.

Behandling vid återkommande självskadebeteende

Behandlingen bör inriktas på de situationer och reaktioner som hänger samman med självskadebeteendet, inte bara gå ut på att be dig lova att sluta. För vuxna rekommenderar NICE en strukturerad, KBT-baserad insats som är särskilt anpassad till självskadebeteende, exempelvis kognitiv beteendeterapi (KBT) eller problemlösningsterapi. Fråga hur den föreslagna behandlingen ska arbeta med dina självskadetillfällen och hur utvecklingen ska följas upp. ^[1]

Dialektisk beteendeterapi (DBT) kan vara relevant för personer med emotionellt instabilt personlighetssyndrom av borderlinetyp. Det finns också evidens för ungdomsanpassad DBT för vissa ungdomar med återkommande självskadebeteende och betydande svårigheter att reglera känslor. I en amerikansk randomiserad studie gav DBT bättre utfall avseende självskadebeteende än stödjande terapi vid behandlingens slut, men skillnaderna var inte längre statistiskt signifikanta under den efterföljande uppföljningsperioden. Detta visar inte att behandlingen är bäst för alla. ^{[6], [9]}

Evidensen varierar mellan olika grupper och uppföljningsperioder. NICE fann begränsningar i hur KBT-baserade behandlingar hade grupperats och osäkerhet kring flera andra insatser. Läkemedel kan användas för att behandla ett samtidigt tillstånd som har identifierats vid bedömning, men rekommenderas inte specifikt som behandling för att minska självskadebeteende. Fråga vad som har stöd i forskning, vad som fortfarande är osäkert och vilka alternativ som passar dina önskemål. ^[5]

Att beakta samtidiga svårigheter

En bedömning kan identifiera depression, ångest, traumarelaterade symtom, en ätstörning, substansbruk eller någon annan svårighet som kräver vård. Remiss till specialist kan vara lämplig när behoven ligger utanför behandlingsteamets kompetensområde. Planen bör förklara hur behandlingen av dessa svårigheter hänger samman med stödet vid självskadebeteende, så att du inte lämnas ensam med att samordna separata rekommendationer. ^{[2], [4]}

Självskadebeteende innebär inte i sig att en person har emotionellt instabilt personlighetssyndrom av borderlinetyp (BPD). När BPD har diagnostiserats kan känsloreglering, relationer, dissociation och andra samtidiga svårigheter behöva uppmärksammas tillsammans. Vår tillståndsspecifika guide om BPD och självskadebeteende: bedömning och uppföljning ger en mer fördjupad genomgång. Den bör inte användas för att ställa en egen diagnos utifrån ett enskilt beteende. ^[9]

Om psykisk ohälsa och problem med substansbruk överlappar varandra, fråga vem som ansvarar för respektive del av vården och hur behandlarna ska kommunicera. THE BALANCE ger i sin översikt över behandling av samsjuklighet hos vuxna en beskrivning av samordnad bedömning inom sin vård i boendemiljö i Europa. Berätta för den som gör bedömningen om substansbruk påverkar din förmåga att delta, minnas händelser eller följa den föreslagna planen. ^[4]

Att skapa en säkerhetsplan som fungerar i praktiken

En säkerhetsplan är en praktisk överenskommelse som tas fram tillsammans med dig. Den anger varningssignaler, strategier för att hantera svåra stunder, personer som kan hjälpa, professionella kontakter och åtgärder för att göra miljön säkrare. Den bör vara tillgänglig under en kris och delas med lämpliga stödpersoner enligt den överenskomna planen. Den är ingen garanti för att ytterligare självskada inte kommer att inträffa. ^[1]

Gör detaljerna konkreta. I stället för ”kontakta någon”, ange vem du skulle kontakta och vad du skulle kunna säga. Fråga vad du ska göra om den personen inte är tillgänglig. I stället för att lista aktiviteter du inte tycker om, välj realistiska alternativ att diskutera med din behandlare, exempelvis att sitta tillsammans med någon som ger stöd, lyssna på välbekant musik eller använda en lugnande övning du redan kan.

Pröva planen mot faktiska hinder: en urladdad telefon, transportproblem, en otrygg hemmiljö, svårigheter att prata eller en verksamhet som är stängd nattetid. Be behandlaren om hjälp att undanröja hindren. En hanteringsstrategi får aldrig ersätta att söka mer akut hjälp när säkerheten försämras. NIMH betonar vikten av kontakt med hjälpinsatser och minskad tillgång till farliga medel, vid sidan av stödjande lyssnande. ^[7]

Hur familj och vänner kan stödja återhämtning

Börja med nyfikenhet snarare än ett förhör: ”Jag är glad att du berättade. Vad skulle hjälpa just nu?” Lyssna utan att döma och ta det personen berättar på allvar. Om du är orolig för självmord, fråga direkt om personen har sådana tankar. Forskning som NIMH har granskat tyder på att frågan inte ökar självmordstankar eller självmordsbeteende. ^[7]

Erbjud praktiskt stöd: att följa med till ett besök, hjälpa personen att framföra något som oroar eller höra av dig vid en överenskommen tid. Fråga innan du utgår från att du ska delta vid varje samtal eller få del av alla kliniska uppgifter. Familjens delaktighet kan vara både till hjälp och till skada, särskilt när relationerna är otrygga eller ansträngda. Diskutera samtycke, informationsdelning och lämpliga gränser med behandlaren. ^[5]

Även stödpersoner behöver gränser och hjälp. Du kan bry dig djupt utan att bli den enda som ansvarar för säkerheten. Fråga teamet vilka varningssignaler som kräver skyndsamma åtgärder, vilken din roll bör vara och var du kan få stöd. För barn eller tonåringar bör du söka lokala, åldersanpassade verksamheter. Den här artikeln innebär inte att THE BALANCE tar emot minderåriga.

Uppföljning, återfall och långsiktig återhämtning

Innan du lämnar en bedömnings- eller behandlingsverksamhet, be om en namngiven kontakt, tid för nästa besök och instruktioner för vad du ska göra om ditt psykiska mående försämras. Uppföljningen bör vara aktiv, inte bara bestå av en remiss som du måste hantera på egen hand. NICE rekommenderar en första uppföljande vårdinsats inom 48 timmar efter en psykosocial bedömning när oro för säkerheten kvarstår. Detta är brittiska riktlinjer, inte en allmän vårdgaranti i USA. ^{[1], [8]}

Använd uppföljningen för att undersöka om planen fungerade i vardagen. Hade du råd med besöken och kunde du ta dig dit? Kunde du använda säkerhetsplanen? Innebar en förändring i arbete, relationer eller boende nya påfrestningar? Det finns evidens som stöder skyndsam och förstärkt fortsatt vård, men studierna fastställer inte en enda idealisk form för alla. Be om anpassningar i stället för att vänta tills alla delar av planen slutar fungera. ^[8]

Om du skadar dig igen, ta först hand om skadan och den omedelbara säkerheten och återknyt sedan kontakten med vården. En genomgång kan utforska vad som föregick händelsen, vilket stöd som saknades och vad som behöver förändras. Mål för återhämtningen kan vara att be om hjälp tidigare, uttrycka psykiskt lidande, återuppbygga relationer och återgå till meningsfulla aktiviteter. Dessa mål ger dig och ditt team mer att diskutera än enbart antalet självskadetillfällen.